{"id":66711,"date":"2022-03-25T09:41:30","date_gmt":"2022-03-25T08:41:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66711"},"modified":"2024-04-18T08:38:44","modified_gmt":"2024-04-18T06:38:44","slug":"tercera-etapa-del-parto-el-alumbramiento-manejo-y-complicaciones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tercera-etapa-del-parto-el-alumbramiento-manejo-y-complicaciones\/","title":{"rendered":"Tercera etapa del parto: el alumbramiento. Manejo y complicaciones"},"content":{"rendered":"

Tercera etapa del parto: el alumbramiento. Manejo y complicaciones <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ana Mar\u00eda Mart\u00edn Jim\u00e9nez<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 6; 227<\/p>\n

Third stage of labor: delivery. Management and complications<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/02\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/03\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 6 \u2013 Segunda quincena de Marzo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 6; 227<\/p>\n

Autoras:<\/u><\/p>\n

    \n
  1. Ana Mar\u00eda Mart\u00edn Jim\u00e9nez. Matrona Hospital Universitario San Sebasti\u00e1n, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Mar\u00eda Caballero Rodr\u00edguez. Matrona Hospital Universitario San Sebasti\u00e1n, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Olga Roc\u00edo Rold\u00e1n Matrona Hospital Universitario Donostia. San Sebasti\u00e1n, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos.<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Resumen:<\/u> La tercera y \u00faltima etapa del trabajo de parto es lo que conocemos como alumbramiento. Esta etapa se inicia con la salida completa del beb\u00e9 y abarca el tiempo que transcurre hasta la expulsi\u00f3n completa de la placenta y los anejos ovulares. Tal y como sucede en las etapas anteriores, este debe producirse en un tiempo limitado y no est\u00e1 exenta de aparici\u00f3n de complicaciones. En este art\u00edculo hablaremos de la fisiolog\u00eda del proceso (los tipos de manejo, tipos de alumbramientos, manejo y signos de desprendimiento) y de las complicaciones que pueden aparecer, as\u00ed como su abordaje y manejo, ya que estas pueden generar una emergencia obst\u00e9trica.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/u>\u00a0tercera etapa del parto, hemorragia postparto, alumbramiento, oxitocina.<\/p>\n

    Summary: <\/u>The third and final stage of labor is what we know as delivery. This stage begins with the complete delivery of the baby and covers the time that elapses until the complete expulsion of the placenta and ovular appendages. As in the previous stages, this must occur in a limited time and is not exempt from the appearance of complications. In this article we will talk about the physiology of the process (the types of management, types of delivery, management and signs of detachment) and the complications that may appear, as well as their approach and management, since these can generate an obstetric emergency.<\/p>\n

    Keywords:<\/u>\u00a0third stage of labor, Postpartum Hemorrhage, delivery, oxytocin,<\/span><\/p>\n

    TERCERA ETAPA DEL PARTO: EL ALUMBRAMIENTO. MANEJO Y COMPLICACIONES.<\/u><\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    El proceso de trabajo de parto se puede dividir en tres etapas bien diferenciadas: una primera etapa denominada dilataci\u00f3n (fase latente y fase activa), seguida de la fase de expulsivo (pasivo y activo) y finalizando con la etapa de alumbramiento.<\/p>\n

    En este art\u00edculo nos centraremos en la tercera y \u00faltima fase del parto. No por ser la \u00faltima es menos importante, ya que en esta etapa se pueden producir una serie de complicaciones graves que afectar\u00edan al estado de salud materno.<\/p>\n

    La etapa de alumbramiento se inicia con la salida completa del reci\u00e9n nacido y abarca el tiempo que transcurre hasta la expulsi\u00f3n completa de la placenta y los anejos ovulares (formados por el corion, el amnios y el cord\u00f3n umbilical).<\/p>\n

    Durante esta fase suceden una serie de fen\u00f3menos que tienen como objetivo final el desprendimiento, descenso y expulsi\u00f3n \u00edntegra de la placenta y sus membranas. M\u00e1s adelante explicaremos detalladamente la fisiolog\u00eda del proceso.<\/p>\n

    Al igual que la primera y segunda etapa del parto, el alumbramiento tambi\u00e9n cuenta con un tiempo limitado, en el que se debe producir la expulsi\u00f3n completa de la placenta y los anejos. La duraci\u00f3n para considerar un alumbramiento normal depender\u00e1 del tipo de manejo elegido para hacer frente a esta tercera y \u00faltima fase del parto.<\/p>\n

    Asimismo, se establecen l\u00edmites respecto a la hemorragia que provocar\u00e1 el desprendimiento de la placenta, consider\u00e1ndose normal una p\u00e9rdida hem\u00e1tica menor a 500 ml en partos vaginales y 1000 ml en ces\u00e1reas.<\/p>\n

    FISIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    Tras el nacimiento completo del reci\u00e9n nacido contin\u00faan produci\u00e9ndose contracciones uterinas. Estas se deben a la enorme sensibilidad que tiene el miometrio a la oxitocina durante el parto, as\u00ed como a la producci\u00f3n de prostaglandinas end\u00f3genas y locales y el uso de f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos durante la fase de dilataci\u00f3n y\/o alumbramiento.<\/p>\n

    Estas contracciones provocan la retracci\u00f3n del miometrio, haciendo que la placenta se separe del endometrio subyacente. Al disminuir la superficie de \u00e1rea la placenta se separa y es impulsada hacia el segmento uterino inferior.<\/p>\n

    A su vez la din\u00e1mica uterina produce un segundo mecanismo de separaci\u00f3n a trav\u00e9s de la formaci\u00f3n de un hematoma retroplacentario. Esto se debe a la oclusi\u00f3n venosa y a la exposici\u00f3n de las arterias espirales al lecho placentario al producirse el despegamiento de la placenta.<\/p>\n

    Evoluci\u00f3n y signos de desprendimiento<\/strong><\/p>\n

    Durante esta fase suceden una serie de fen\u00f3menos sucesivos que iremos identificando a medida que va evolucionando el desprendimiento y descenso de la placenta.<\/p>\n

    Tras el nacimiento, con la placenta a\u00fan adherida al endometrio, la altura uterina se localiza por encima del nivel umbilical. Una vez que esta se desprende, el \u00fatero se contrae y desciende por debajo del ombligo.<\/p>\n

    Signos <\/u><\/p>\n

      \n
    • Salida de sangre oscura a trav\u00e9s de la vagina, sangre procedente del hematoma retroplacentario.<\/li>\n<\/ul>\n
        \n
      • Signo de Schr\u00f6eder o signo de m\u00e1ximo ascenso, en el que el \u00fatero se lateraliza hacia la derecha cuando se desprende la placenta, volviendo luego a su posici\u00f3n central por debajo del nivel umbilical.<\/li>\n<\/ul>\n

        Signos segmentarios o de descenso<\/u><\/p>\n

        Provocados por la llegada de la placenta al segmento inferior del \u00fatero, consiguiendo distensi\u00f3n y elevaci\u00f3n m\u00e1xima del fondo uterino:<\/p>\n

          \n
        • Al presionar sobre la s\u00ednfisis del pubis se producir\u00e1 un retroceso del cord\u00f3n si la placenta a\u00fan est\u00e1 Es lo que conocemos como signo de K\u00fcstner.<\/li>\n<\/ul>\n
            \n
          • El desprendimiento placentario provocar\u00e1 descenso espont\u00e1neo del cord\u00f3n Es lo que describe el signo de Ahlfeld o de descenso del cord\u00f3n.<\/li>\n
          • Signo de Con la placenta a\u00fan adherida, la presi\u00f3n realizada sobre el fondo uterino se transmite a la mano que sujeta el cord\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n
              \n
            • Signo de Fabre o del pescador (es inverso al signo de Strassmann). Situamos una mano en el fondo uterino y con la otra realizamos una leve tracci\u00f3n del cord\u00f3n. Si la placenta a\u00fan no se ha desprendido, la tracci\u00f3n del cord\u00f3n no ser\u00e1 percibida por la mano colocada en el fondo uterino.<\/li>\n<\/ul>\n

              Signos vaginales o de expulsi\u00f3n<\/u><\/p>\n

                \n
              • Signo placentario. La mujer percibe sensaci\u00f3n de pujo cuando la placenta ocupa la vagina.<\/li>\n<\/ul>\n
                  \n
                • Signo de m\u00e1ximo descenso, con el que se alcanza la menor altura del fondo uterino.<\/li>\n<\/ul>\n
                    \n
                  • Signo de Pinard o globo de seguridad. El desprendimiento placentario provoca una fuerte contracci\u00f3n del \u00fatero, formando el globo de seguridad de Pinard. En este momento podemos palpar el \u00fatero como un cuerpo bien delimitado de consistencia El objetivo es producir la oclusi\u00f3n de los vasos sangu\u00edneos uterinos expuestos tras la separaci\u00f3n de la placenta y evitar as\u00ed una hemorragia.<\/li>\n<\/ul>\n

                    El tiempo estimado desde que nace el RN hasta que se produce la salida total de la placenta y los anejos est\u00e1 comprendido entre los 30 y los 60 minutos, teniendo esta fase una duraci\u00f3n media de 5-15 minutos. El l\u00edmite depender\u00e1 del tipo de manejo que utilicemos para afrontar esta tercera etapa del parto, siendo 30 minutos en el manejo activo y 60 minutos en el alumbramiento espont\u00e1neo. Si sobrepasamos estos tiempos, consideraremos la placenta retenida y la soluci\u00f3n ser\u00e1 una extracci\u00f3n manual de la misma.<\/p>\n

                    Cumplir estos tiempos es importante, ya que la prevalencia de hemorragias postparto se incrementa progresivamente a medida que aumenta la duraci\u00f3n del alumbramiento.<\/p>\n

                    La tasa de mayor morbimortalidad asociada al alumbramiento se registra entre las 1 y 4 horas posteriores a la expulsi\u00f3n de la placenta. Por ello, durante este tiempo es crucial vigilar la aparici\u00f3n de posibles complicaciones.<\/p>\n

                    Tipos de alumbramiento<\/strong><\/p>\n

                      \n
                    1. Espont\u00e1neo. No requiere intervenci\u00f3n m\u00e9dica. El tiempo m\u00e1ximo establecido es de 60 minutos tras el nacimiento del beb\u00e9. Una vez que se desprenda la placenta usaremos la maniobra de Dublin: torsi\u00f3n continuada de la placenta y sus membranas a favor de la gravedad, evitando as\u00ed un desgarro y retenci\u00f3n de las mismas.<\/li>\n<\/ol>\n
                        \n
                      1. Uso exclusivo de f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos, sin maniobras adicionales, con el fin de estimular la din\u00e1mica uterina y la retracci\u00f3n del miometrio. Se recomienda en mujeres con factores de riesgo de HPP (hemorragia postparto) en particular y para todas las mujeres en general. Suele utilizarse oxitocina, ya que se asocia a menor aparici\u00f3n de efectos secundarios. La dosis recomendada por la OMS es de 10 UI oxitocina intramuscular, aunque tambi\u00e9n se acepta en bolo intravenoso. Se administrar\u00e1 el agente uterot\u00f3nico tras la salida del hombro anterior o el nacimiento del beb\u00e9.<\/li>\n<\/ol>\n
                          \n
                        1. Es una combinaci\u00f3n del alumbramiento espont\u00e1neo con alguna maniobra externa, entre las que podemos encontrar: maniobra de Cred\u00e9, Maniobra de Freund, Tracci\u00f3n controlada del cord\u00f3n\u2026<\/li>\n
                        2. Se utiliza una vez que se han excedido los l\u00edmites de tiempo establecidos. Consiste en un desprendimiento y descenso manual.<\/li>\n<\/ol>\n

                          Mecanismos de desprendimiento<\/p>\n

                          \u2022 Mecanismo de Baudelocque-Schultze – Es el m\u00e1s com\u00fan, produci\u00e9ndose en el 85% de los casos. Lo primero que se desprende es el centro, avanzando hacia los bordes gracias a la formaci\u00f3n de un hematoma retroplacentario. El sangrado es tard\u00edo, y la placenta muestra la cara fetal al ser expulsada. Se relaciona con inserciones altas de la placenta.<\/p>\n

                          \u2022 Mecanismo de Baudelocque- Duncan – Se produce solo en el 15-20% de los casos. El sangrado es precoz, ya que primeramente se desprende el borde inferior, complet\u00e1ndose el desprendimiento gracias a las contracciones. La placenta aparece en la vagina exponiendo la cara materna. Est\u00e1 relacionado con inserciones de la placenta cercanas al segmento inferior.<\/p>\n

                          Tipos de manejos
                          \n– Expectante
                          \no No se administran uterot\u00f3nicos
                          \no No se toca ni se corta el cord\u00f3n, como m\u00ednimo hasta que deja de latir, siendo lo ideal hasta que se desprenda espont\u00e1neamente.
                          \no La placenta se expulsa por efecto de la gravedad, aunque a veces son necesarios los pujos maternos.
                          \n– Activo
                          \no Requiere la administraci\u00f3n rutinaria de f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos, tras el desprendimiento de los hombros o hasta un minuto despu\u00e9s del nacimiento del beb\u00e9.
                          \no Pinzamiento temprano del cord\u00f3n, pudiendo esperar hasta un minuto, pero no hasta que deja de latir.
                          \no Tracci\u00f3n controlada del cord\u00f3n para desprender la placenta
                          \no Evaluaci\u00f3n abdominal precoz para un diagn\u00f3stico temprano de aton\u00eda uterina en todas las mujeres, y en especial en aquellas que presentan factores de riesgo de HPP.
                          \no Masaje uterino tras la expulsi\u00f3n para asegurar la contracci\u00f3n uterina y la formaci\u00f3n del globo de seguridad.<\/p>\n

                          COMPLICACIONES M\u00c1S FRECUENTES<\/strong><\/p>\n

                          Hemorragia postparto <\/u><\/p>\n

                          Se define como la p\u00e9rdida hem\u00e1tica superior a 500 cc en partos vaginales y 1000 cc en ces\u00e1reas durante las primeras 24 horas. Pueden ser internas (peritoneales) o externas (visibles a trav\u00e9s de los genitales externos).<\/p>\n

                          Las causas principales se pueden clasificar seg\u00fan la regla nemot\u00e9cnica de las 4T (TEJIDO placentario retenido, TRAUMATISMOS del canal del parto, disminuci\u00f3n del TONO uterino o alteraciones de la coagulaci\u00f3n, TROMBINA).<\/p>\n

                          La inercia uterina (o falta de contractilidad uterina) es la causa de m\u00e1s del 50% de las hemorragias postparto graves. El tratamiento ser\u00e1: masaje uterino, f\u00e1rmacos oxit\u00f3cicos y\/o extracci\u00f3n manual de placenta.<\/p>\n

                          Tiene una incidencia del 5-10%. Representa un 25% del total de las muertes maternas, de las cu\u00e1les, m\u00e1s del 50% se producen en las 4 primeras horas del postparto.<\/p>\n

                          Una de las manifestaciones m\u00e1s comunes es la ca\u00edda significativa de la tensi\u00f3n arterial. Cuando la p\u00e9rdida de sangre ya es considerable se puede producir un shock hemorr\u00e1gico, manifestado por la aparici\u00f3n de los siguientes s\u00edntomas: taquicardia y taquipnea, hipotensi\u00f3n, palidez y sudoraci\u00f3n.<\/p>\n

                          El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico: hemorragia externa por desprendimientos parciales, tono uterino relajado, ausencia de contracciones y \u00fatero globuloso por acumulaci\u00f3n de sangre.<\/p>\n

                          Para el manejo de la HPP debemos:<\/p>\n

                            \n
                          • Comprobar si el \u00fatero est\u00e1 correctamente contra\u00eddo (globo de seguridad) y administrar f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos si consideramos necesario.<\/li>\n
                          • Revisi\u00f3n del canal blando del parto y reparar correcta de desgarros, episiotom\u00edas y laceraciones sangrantes.<\/li>\n
                          • Revisi\u00f3n manual de la cavidad uterina, para comprobar si existe retenci\u00f3n de tejido placentario.<\/li>\n<\/ul>\n

                            Retenci\u00f3n de placenta y anejos ovulares<\/u><\/p>\n

                            Consideramos que la placenta est\u00e1 retenida cuando se exceden los l\u00edmites de tiempo establecidos para el desprendimiento y expulsi\u00f3n de la placenta y sus membranas. Este tiempo depender\u00e1 del tipo de manejo usado para afrontar la tercera etapa del parto. Ser\u00e1 30 minutos en el manejo activo y 60 minutos si el manejo es espont\u00e1neo.<\/p>\n

                            La retenci\u00f3n puede ser parcial (membranas o restos placentarios) o total.<\/p>\n

                            Las retenciones totales se asocian a distocias din\u00e1micas (anillo de contracci\u00f3n, produciendo el \u201cencarcelamiento\u201d de la placenta) o anat\u00f3micas (adherencia anormal de la placenta, tambi\u00e9n conocido como acretismo placentario). La causa general es el uso excesivo de f\u00e1rmacos sedantes. Como causas particulares encontramos las siguientes: obesidad, multiparidad, edad materna >35 a\u00f1os, trabajos de parto prolongados, malformaciones cong\u00e9nitas, distensi\u00f3n uterina, corioamnionitis, fibrosis uterina por cicatrices anteriores, alumbramientos manuales incompletos, EPI (Enfermedad P\u00e9lvica Inflamatoria), placenta previa, miomatosis, membranas friables o retenci\u00f3n de cotiledones aberrantes.<\/p>\n

                            Debemos sospechar de un acretismo cuando la placenta est\u00e1 retenida y el \u00fatero cuenta con alguna cicatrizaci\u00f3n previa (miomectom\u00eda, ces\u00e1reas\u2026)<\/p>\n

                            El diagn\u00f3stico ser\u00e1 cl\u00ednico: ausencia total o parcial del alg\u00fan componente de la placenta al examinarla y\/o hemorragia externa intermitente.<\/p>\n

                            Como consecuencia de una retenci\u00f3n total o parcial pueden producirse hemorragias severas e infecciones durante el puerperio. Por ello puede ser necesario tratamiento farmacol\u00f3gico (antibioterapia, uterot\u00f3nicos) y\/o quir\u00fargico (legrado uterino evacuador, histerectom\u00eda).<\/p>\n

                            El manejo ser\u00e1 el siguiente:<\/p>\n

                            – Asegurarnos de que la vejiga est\u00e1 vac\u00eda para favorecer el desprendimiento de la placenta y la involuci\u00f3n uterina.<\/p>\n

                            – Administrar a trav\u00e9s de la vena umbilical soluci\u00f3n salina isot\u00f3nica y oxitocina si el sangrado es m\u00ednimo.<\/p>\n

                            – Si los pasos anteriores no resultan efectivos se proceder\u00e1 a la extracci\u00f3n manual bajo medidas as\u00e9pticas, con un nivel de analgesia acorde a la urgencia que suponga la situaci\u00f3n. Se administrar\u00e1 perfusi\u00f3n de oxitocina a medida que retiramos la mano para estimular la contracci\u00f3n uterina y la formaci\u00f3n del globo de seguridad. Posteriormente se realizar\u00e1 un masaje uterino y se revisar\u00e1 la integridad de la placenta y sus membranas, por si fuese necesario realizar un legrado posterior.<\/p>\n

                            – Suele recomendarse profilaxis antibi\u00f3tica posterior a la extracci\u00f3n manual.<\/p>\n

                            Inversi\u00f3n uterina<\/u><\/p>\n

                            Se considera una emergencia obst\u00e9trica, caracterizada por la invaginaci\u00f3n del \u00fatero dentro de s\u00ed mismo, protruyendo hacia la vagina o incluso al exterior a trav\u00e9s del introito. Ocurre en 1 de cada 20.000-50.000 partos.<\/p>\n

                            En la etiolog\u00eda podemos encontrar varias causas: predisponentes (aton\u00eda uterina) o determinantes (atenci\u00f3n inadecuada al alumbramiento por tracci\u00f3n\/ presi\u00f3n incontrolada sobre el \u00fatero y el cord\u00f3n umbilical).<\/p>\n

                            El cuadro cl\u00ednico asociado es el siguiente: dolor agudo en hipogastrio, ausencia de cuerpo uterino a la palpaci\u00f3n, hemorragia, \u00fatero visible en vagina y\/o introito y shock.<\/p>\n

                            El tratamiento consistir\u00e1 en tratar el shock y reposici\u00f3n precoz del \u00fatero invertido. Manejo:<\/p>\n

                              \n
                            • Retirar f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos<\/li>\n
                            • No traccionar de la placenta ni el cord\u00f3n<\/li>\n
                            • Asegurar un acceso intravenoso adecuado para reposici\u00f3n agresiva de l\u00edquidos y componentes sangu\u00edneos.<\/li>\n
                            • Formar un cono con la uni\u00f3n de la punta de los dedos y colocarlos sobre el fondo del \u00fatero invertido., ejerciendo suave presi\u00f3n hacia arriba para disminuir el riesgo de perforaci\u00f3n Tras la recolocaci\u00f3n del \u00fatero debemos realizar un masaje vigoroso y administrar f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos.<\/li>\n<\/ul>\n

                              Infecciones<\/u><\/p>\n

                              En la mayor\u00eda de casos son polimicrobianas. Con frecuencia el agente causal es estreptococo, asociado a estafilococo, gonococo, klebsiella, chlamydias o microorganismos anaerobios.<\/p>\n

                              Entre los factores predisponentes encontramos: falta de asepsia, exploraciones vaginales repetidas, heridas (quir\u00fargicas, desgarros, episiotom\u00edas), trabajo de parto prolongado, rotura prematura de membranas, hemorragias e intervencionismo por parte de los profesionales.<\/p>\n

                              Se clasifican en localizadas (vaginitis, cervicitis, endometritis, infecciones de la mama) y propagadas (salpingitis, peritonitis, septicemia puerperal)<\/p>\n

                              La m\u00e1s frecuente es la endometritis. Generalmente los s\u00edntomas se inician al 3-4\u00ba d\u00eda postparto y se manifiesta mal estado general, fiebre alta acompa\u00f1ada de taquicardia y escalofr\u00edos, \u00fatero doloroso aumentado de tama\u00f1o y loquios f\u00e9tidos y\/o purulentos. Se realizar\u00e1 tratamiento con f\u00e1rmacos uterot\u00f3nicos y antibioterapia.<\/p>\n

                              BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                                \n
                              1. World Health WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 2012. WHO: Ginebra, Suiza.<\/li>\n
                              2. Gulmezoglu AM et Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012; March 6, 2012.<\/li>\n
                              3. Sistema Nacional de Salud. Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica sobre la Atenci\u00f3n al Parto Normal. Vitoria-Gasteiz: Ministerio de Sanidad y Pol\u00edtica Social; 2010.<\/li>\n
                              4. Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Recomendaciones sobre la asistencia al parto. SEGO; 2008. Disponible en; http:\/\/www.sego.es\/Content\/pdf\/20080117recomendacionalparto.pdf.<\/li>\n
                              5. Sistema Andaluz de Salud. Proceso asistencial integrado de embarazo, parto y puerperio: Consejer\u00eda de Igualdad, Salud y Pol\u00edticas Tercera edici\u00f3n; 2014.<\/li>\n
                              6. Mart\u00ednez-Galiano Prevenci\u00f3n de las hemorragias posparto con el manejo activo del alumbramiento. Matronas Prof. 2009; 10 (4): 20-26<\/li>\n
                              7. Segura Fern\u00e1ndez, , Guerra P\u00e9rez, V., Le\u00f3n Cid, I., Rodr\u00edguez Iglesias, G., Arpa G\u00e1mez, AM. Influencia del alumbramiento activo sobre la morbilidad materna por hemorragia postparto. Revista Cubana de Medicina Militar 2013;42(3):258-367.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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