{"id":66757,"date":"2022-03-28T10:47:47","date_gmt":"2022-03-28T08:47:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66757"},"modified":"2024-04-18T08:37:36","modified_gmt":"2024-04-18T06:37:36","slug":"fractura-subcondral-por-insuficiencia-de-la-rodilla-una-entidad-cada-vez-mas-frecuente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fractura-subcondral-por-insuficiencia-de-la-rodilla-una-entidad-cada-vez-mas-frecuente\/","title":{"rendered":"Fractura subcondral por insuficiencia de la rodilla: una entidad cada vez m\u00e1s frecuente"},"content":{"rendered":"

Fractura subcondral por insuficiencia de la rodilla: una entidad cada vez m\u00e1s frecuente<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carlota Mar\u00eda Bello Franco<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 6; 224<\/p>\n

Subchondral fracture due to knee insufficiency: an increasingly frequent entity.<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/02\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/03\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 6 \u2013 Segunda quincena de Marzo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 6; 224<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Carlota Mar\u00eda Bello Franco1<\/sup>, Leticia Moreno Caballero1<\/sup>, Laura Ses\u00e9 Lac\u00e1mara1<\/sup>,Mar\u00eda Pilar Guiral Foz1<\/sup>, Laura For\u00e9s Lisbona1, <\/sup>Carmen Aguir\u00e1n Esquej2<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Hospital Cl\u00ednico universitario Lozano Blesa, Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Hospital de Alca\u00f1iz, Teruel. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    INTRODUCCI\u00d3N:<\/p>\n

    Las fracturas por insuficiencia subcondral son secundarias a un mecanismo de sobrecarga mantenido y progresivo en ausencia de traumatismo agudo sobre las superficies de apoyo articular. Predominan en adultos mayores de 55 a\u00f1os, y es m\u00e1s frecuente en las mujeres posmenopausicas con osteoporosis.<\/p>\n

    Palabras clave: Fractura subcondral, dolor, Fractura de rodilla, Caso cl\u00ednico<\/p>\n

    INTRODUCTION:<\/p>\n

    Subchondral insufficiency fractures are secondary to a sustained and progressive overload mechanism in the absence of acute trauma to the joint support surfaces.<\/p>\n

    They predominate in adults over 55 years of age, and are more common in postmenopausal women with osteoporosis.<\/p>\n

    Keywords: Subchondral fracture, pain, Knee fracture, Clinical case<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO:<\/p>\n

    Paciente de 71 a\u00f1os, con Lupus menor como \u00fanico antecedente de inter\u00e9s. Presenta cuadro de un mes de evoluci\u00f3n de gonalgia derecha de aumento progresivo, con empeoramiento durante la deambulaci\u00f3n y limitaci\u00f3n parcial para la misma con pobre respuesta a analgesia oral. Empeoramiento nocturno del dolor que le impide el descanso.<\/p>\n

    La exploraci\u00f3n f\u00edsica muestra una rodilla derecha con una flexi\u00f3n a 90 \u00ba completa pero dolorosa. Y dolor a la palpaci\u00f3n de interlinea medial y lateral. Discreto derrame articular y maniobras meniscales negativas. La radiograf\u00eda simple (A) \u00fanicamente muestra una condrocalcinosis meniscal y pinzamiento de la interl\u00ednea medial.<\/p>\n

    Ante el aumento progesivo del dolor que dificulta casi por completo la deambulaci\u00f3n y discordancia cl\u00ednico-radiol\u00f3gica, la paciente es sometida a un estudio de resonancia magn\u00e9tica. La secuencia T2 STIR con saturaci\u00f3n de grasa (B) muestra una lesi\u00f3n osteocondral en el platillo tibial interno compatible con fractura subcondral por insuficiencia, condropat\u00eda degenerativa generalizada con focos de condropat\u00eda grado 4 (con edema \u00f3seo subcondral) en zonas m\u00e1s localizadas y extrusi\u00f3n del menisco interno con desgarro complejo en cuerpo y cuerno posterior del mismo.<\/p>\n

    Paciente de 71 a\u00f1os con Lupus menor. Presenta cuadro de un mes de gonalgia derecha de aumento progresivo que empeora durante la deambulaci\u00f3n con pobre respuesta a analgesia oral .La rodilla derecha muestra una flexi\u00f3n dolorosa, dolor a la palpaci\u00f3n de interlinea medial y lateral.<\/p>\n

    La radiograf\u00eda simple (A) muestra una condrocalcinosis meniscal.<\/p>\n

    Ante el aumento progesivo del dolor y discordancia cl\u00ednico-radiol\u00f3gica, la paciente es sometida a un estudio de resonancia magn\u00e9tica. La secuencia T2 STIR con saturaci\u00f3n de grasa (B) muestra una lesi\u00f3n osteocondral en el platillo tibial interno compatible con fractura subcondral por insuficiencia, condropat\u00eda degenerativa grado 4 (con edema \u00f3seo subcondral) en zonas m\u00e1s localizadas y extrusi\u00f3n del menisco interno con desgarro complejo en cuerpo y cuerno posterior del mismo. (Fig 1).<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

    Las fracturas por insuficiencia son causadas por un estr\u00e9s fisiol\u00f3gico en un hueso con deficiencia mineral o disminuci\u00f3n de la resistencia el\u00e1stica. Resultan de la combinaci\u00f3n de los siguientes factores: disminuci\u00f3n de la resistencia \u00f3sea, disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n protectora del cart\u00edlago o meniscos y\/o aumento de la actividad f\u00edsica.<\/p>\n

    Adem\u00e1s del hueso osteopor\u00f3tico, otros factores predisponentes descritos son el uso de esteroides, artritis reumatoide, diabetes mellitus, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, raquitismo, la osteog\u00e9nesis imperfecta, factores nutricionales (d\u00e9ficit de vitamina D y calcio) y tras radioterapia.<\/p>\n

    Cl\u00ednicamente suele presentarse con dolor atraum\u00e1tico y repentino con hinchaz\u00f3n\/derrame.<\/p>\n

    La radiolog\u00eda simple muestra una caracterizaci\u00f3n limitada de lesiones tempranas. Por esta raz\u00f3n, la RM ha surgido como el gold est\u00e1ndar para la caracterizar esta entidad. En la regi\u00f3n de la rodilla, se presentan como una fractura de placa subcondral rodeada de edema \u00f3seo perifocal que puede extenderse m\u00e1s all\u00e1 de la ep\u00edfisis adyacente.<\/p>\n

    Sigue sin estar claro mediante las pruebas de imagen qu\u00e9 pacientes progresar\u00e1n a la osteonecrosis subcondral franca y cuales progresar\u00e1n a la resoluci\u00f3n o disminuci\u00f3n de la cl\u00ednica. Se ha demostrado que el pron\u00f3stico de este proceso depende de factores como el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n, la ubicaci\u00f3n, lateralidad del desgarro meniscal, y grado de extrusi\u00f3n meniscal.<\/p>\n

    Las lesiones con colapso suelen ser irreversibles. El pron\u00f3stico de este proceso depende de factores como el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n, la ubicaci\u00f3n o la afectaci\u00f3n meniscal. La lesi\u00f3n puede sanar con tratamiento conservador o progresar hacia el colapso articular; estas \u00faltimas\u00a0 suelen ser irreversibles.<\/p>\n

    Factores de riesgo:<\/p>\n

    Suele afectar m\u00e1s frecuentemente a mujeres (>60 a\u00f1os) postmenop\u00e1usicas, y suele ser ser causada, como ya hemos comentado, por un estr\u00e9s normal sobre un hueso anormal o debilitado en un contexto osteopor\u00f3tico (tabla 1). Adem\u00e1s existe la combinaci\u00f3n de los siguientes factores: disminuci\u00f3n de la resistencia \u00f3sea, disminuci\u00f3n de la funci\u00f3n protectora del cart\u00edlago o meniscos y\/o aumento de la actividad f\u00edsica.<\/p>\n

    Cl\u00ednica:<\/p>\n

    Suele debutar como un cuadro de dolor agudo sin aparente antecedente de traumatismo. A menudo los pacientes recuerdan un momento preciso en que comenzaron los s\u00edntomas. A veces cl\u00ednica tiene un curso m\u00e1s insidioso (dolor, tumefacci\u00f3n, hinchaz\u00f3n progresiva\u2026) y la exploraci\u00f3n f\u00edsica puede resultar anodina, de ah\u00ed la importancia del diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico.<\/p>\n

    Pruebas de imagen:<\/p>\n

    Radiograf\u00eda simple: La radiograf\u00eda simple suele ser\u00a0 la primera prueba que se solicita a estos pacientes. Las radiograf\u00edas son normales antes del desarrollo de la formaci\u00f3n de callo o del colapso de la superficie articular. Puede haber signos sutiles dif\u00edciles de apreciar por el radi\u00f3logo sin experiencia, como una osteopenia o esclerosis subcondral lineal o en parches que represente una fractura, aunque habitualmente hasta en el 70% de los casos no se encuentran hallazgos significativos, Si el dolor persiste y existe una alta sospecha cl\u00ednica se puede realizar TC o RM.<\/p>\n

    Tomograf\u00eda computarizada multidetector (TCMD):\u00a0 Es superior a la Rx, pues los permite valorar la esclerosis \u00f3sea y la reacci\u00f3n peri\u00f3stica\/ fractura. En las fracturas por insuficiencia p\u00e9lvica enpacientes oncol\u00f3gicos permite descartar enfermedad metast\u00e1sica a distancia.<\/p>\n

    Gammagraf\u00eda con TC 99<\/sup>: Esta prueba tiene una sensibilidad cercana al 100% en el diagn\u00f3stico, con captaci\u00f3n precoz del radiotrazador a las 48-72 horas del inicio de los s\u00edntomas.<\/p>\n

    Resonancia Magn\u00e9tica: Tiene muy alta Sensibilidad. La RM tiene una sensibilidad superior a las radiograf\u00edas y al TC en las fases iniciales, al demostrar precozmente el edema de la m\u00e9dula \u00f3sea y de las partes blandas adyacentes y con una mayor resoluci\u00f3n espacial que\u00a0 la gammagraf\u00eda. Adem\u00e1s permite el diagn\u00f3stico diferencial con las fracturas patol\u00f3gicas (tumor, infecci\u00f3n).<\/p>\n

    Localizaci\u00f3n:<\/p>\n

    Las regiones m\u00e1s frecuentes son:<\/p>\n

    Vertebrales: osteopor\u00f3ticas, por compresi\u00f3n<\/p>\n

    Pelvis: t\u00edpica en pacientes que han recibido radioterapia en a pelvis, y habitualmente durante los 12 meses siguientes tras finalizar el tratamiento (sacro, ramas pubianas, s\u00ednfisis y regiones supraacetabulares).<\/p>\n

    EEII: cabeza y cuello del f\u00e9mur, supracond\u00edlea del f\u00e9mur, y met\u00e1fisis tibial proximal.<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico diferencial:<\/p>\n

    Un defecto osteocondral puede ocurrir de forma aguda o desarrollarse como resultado de varias condiciones cr\u00f3nicas que incluyen: la separaci\u00f3n del fragmento osteocondral causada por una lesi\u00f3n traum\u00e1tica aguda o como resultado final de un fragmento inestable en la osteocondritis disecante (OCD), la impactaci\u00f3n osteocondral aguda del hueso con la consiguiente deformidad del contorno, y un colapso del hueso subcondral en una fractura por insuficiencia subcondral (SIF) o necrosis avascular (AVN) o un colapso \u00f3seo que descubre un gran quiste subcondral en casos de osteoartritis.<\/p>\n

      \n
    1. Fractura osteocondral aguda<\/li>\n<\/ol>\n

      Es t\u00edpica de pacientes j\u00f3venes y activos. El mecanismo de acci\u00f3n se debe a la aplicaci\u00f3n de fuerzas de alto impacto sobre un hueso normal que ha sufrido una lesi\u00f3n aguda. \u00a0Por lo tanto se produce un contacto de un hueso con un hueso vecino durante el evento traum\u00e1tico.<\/p>\n

      Estos pacientes refieren un inicio agudo de dolor tras una historia clara de traumatismo y suele estar asociada a un derrame inmediato.<\/p>\n

      L\u00ednea de fractura curvil\u00ednea hipointensa en T1 e hiperintensa o hipointensa en secuencias sensibles a los fluidos y rodeada de se\u00f1al similar a la de la m\u00e9dula \u00f3sea que rompe la superficie articular\/depresi\u00f3n de la placa \u00f3sea subcondral , fragmentaci\u00f3n, o una combinaci\u00f3n de estas caracter\u00edsticas.Suele afectan al cart\u00edlago articular y la placa \u00f3sea subcondral.<\/p>\n

        \n
      1. Necrosis avascular (AVN)<\/li>\n<\/ol>\n

        Suele darse en pacientes adultos 40-50 a\u00f1os. La cl\u00ednica es variable, pues algunos refieren un dolor insidioso o bien se mantienen asintom\u00e1ticos asintom\u00e1tico hasta el desarrollo de una fractura subcondral.<\/p>\n

        Entre los factores de riesgo m\u00e1s importantes destacan los traumatismos, corticoides, alcoholismo.anemia de c\u00e9lulas falciformes,y enfermedad vascular del col\u00e1geno.<\/p>\n

        En funci\u00f3n de la localizaci\u00f3n tiene distinta denominaci\u00f3n; as\u00ed, nos referimos a infarto \u00f3seo cuando se da en la metadi\u00e1fisis o bien necrosis avascular si afecta al hueso epifisario.<\/p>\n

        En la RM se muestra como una zona de m\u00e9dula necr\u00f3tica que contiene m\u00e9dula grasa (o m\u00e9dula roja en pacientes <1 a\u00f1o de edad) delimitada por un claro borde de esclerosis. Este borde, t\u00edpicamente hipointenso en la RM, es una interfaz reactiva entre el hueso necr\u00f3tico y el viable, que a menudo alcanza la placa \u00f3sea subcondral.<\/p>\n

        En T2\u00a0 se evidencia el \u00absigno de doble l\u00ednea\u00bb, una banda interna de alta intensidad de se\u00f1al\u00a0 (tejido de granulaci\u00f3n vascularizado, o la \u00abzona de sustituci\u00f3n\u00bb) y una de baja intensidad de se\u00f1al (hueso nuevo escler\u00f3tico). La interfaz representa la reacci\u00f3n del tejido vivo y, a diferencia de una l\u00ednea de fractura, es completa y rodea la zona infartada sin interrupci\u00f3n.<\/p>\n

          \n
        1. Osteocondritis disecante (OCD)<\/li>\n<\/ol>\n

          Es una patolog\u00eda t\u00edpica de la preadolescencia. La causa es desconocida, aunque \u00faltimamente se cree que los traumas cr\u00f3nicos repetitivos en los ni\u00f1os activos, ser deportista de alto nivel y la obesidad pueden ser factores predisponentes de esta enfermedad.<\/p>\n

          En cuanto a la cl\u00ednica, los pacientes describen un dolor poco localizado durante m\u00e1s de un a\u00f1o que puede exacerbarse durante el ejercicio o bien relatar s\u00edntomas mec\u00e1nicos causados por el desprendimiento del fragmento.<\/p>\n

          La localizaci\u00f3n cl\u00e1sica es la cara lateral del c\u00f3ndilo femoral medial.<\/p>\n

          El mecanismo causal de esta afecci\u00f3n es m\u00e1s bien desconocido, aunque se cree que una lesi\u00f3n incierta\u00a0 provoca una alteraci\u00f3n de una peque\u00f1a zona de la placa de crecimiento epifisario, lo que provoca un retraso localizado o el cese de la osificaci\u00f3n normal. El segmento epifisario en la zona de la alteraci\u00f3n permanece cartilaginoso, mientras que el resto de la ep\u00edfisis sigue osific\u00e1ndose y expandi\u00e9ndose de forma centr\u00edfuga, creando un cr\u00e1ter radiol\u00facido que corresponde a la zona de osificaci\u00f3n del cart\u00edlago.<\/p>\n

          La caracter\u00edstica \u00fanica de de esta afecci\u00f3n es que la separaci\u00f3n y el desprendimiento del fragmento osteocondral culminan el proceso que originalmente se inicia en la profundidad de la de la superficie articular y posteriormente el cart\u00edlago articular del borde perif\u00e9rico de la lesi\u00f3n: un mecanismo \u00abde dentro a fuera\u00bb. En comparaci\u00f3n, la lesi\u00f3n osteocondral traum\u00e1tica aguda, que afecta primero al cart\u00edlago articular y luego con una magnitud de fuerza suficiente, procede a a la alteraci\u00f3n del hueso subcondral, un mecanismo \u00aboutside-in\u00bb. mecanismo \u00abde fuera a dentro\u00bb.<\/p>\n

          En la resonancia magn\u00e9tica se puede observar Alteraci\u00f3n focal idiop\u00e1tica del hueso subcondral con riesgo de inestabilidad y alteraci\u00f3n del cart\u00edlago articular adyacente que puede dar lugar a una osteoartritis prematura.<\/p>\n

            \n
          1. Osteoartritis<\/li>\n<\/ol>\n

            Afecci\u00f3n t\u00edpica de adultos mayores en las superficies de carga.<\/p>\n

            Los pacientes refieren cl\u00e1sicamente dolor cr\u00f3nico.<\/p>\n

            Los hallazgos en RM son la degradaci\u00f3n y p\u00e9rdida de cart\u00edlago seguida de cambios \u00f3seos (lesiones edema-like localizadas) esclerosis \u00f3sea y quistes subcondrales. Zona subcondral no qu\u00edstica de hiperintensidad mal definida en secuencias sensibles a los fluidos e hipointensidad en T1.<\/p>\n

            Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

            BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

              \n
            1. Ochi J, Nozaki T, Nimura A, Yamaguchi T, Kitamura N. Subchondral insufficiency fracture of the knee: review of current concepts and radiological differential diagnoses. Jpn J Radiol [Internet]. 2021 [citado el 16 de febrero de 2022]; Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/34843043\/<\/li>\n
            2. Sayyid S, Younan Y, Sharma G, Singer A, Morrison W, Zoga A, et\u00a0al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: grading, risk factors, and outcome. Skeletal Radiol [Internet]. 2019 [citado el 16 de febrero de 2022];48(12):1961\u201374. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/31250037\/<\/li>\n
            3. Pareek A, Parkes CW, Bernard C, Camp CL, Saris DBF, Stuart MJ, et\u00a0al. Spontaneous osteonecrosis\/subchondral insufficiency fractures of the knee: High rates of conversion to surgical treatment and arthroplasty. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 2020 [citado el 16 de febrero de 2022];102(9). Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/32379123\/<\/li>\n
            4. Wilmot AS, Ruutiainen AT, Bakhru PT, Schweitzer ME, Shabshin N. Subchondral insufficiency fracture of the knee: A recognizable associated soft tissue edema pattern and a similar distribution among men and women. Eur J Radiol [Internet]. 2016 [citado el 16 de febrero de 2022];85(11):2096\u2013103. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/27776664\/<\/li>\n
            5. Gorbachova T, Melenevsky Y, Cohen M, Cerniglia BW. Osteochondral lesions of the knee: Differentiating the most common entities at MRI. Radiographics. 2018;38(5):1478\u201395.<\/li>\n
            6. Nomenclature of Subchondral Nonneoplastic Bone Lesions. Gorbachova et al. AJR:213, November 2019.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

              Fractura subcondral por insuficiencia de la rodilla: una entidad cada vez m\u00e1s frecuente Autora principal: Carlota Mar\u00eda Bello Franco Vol. XVII; n\u00ba 6; 224<\/p>\n","protected":false},"author":851,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[15913,426,1822,15911,15910,15912],"class_list":["post-66757","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-traumatologia","tag-condrocalcinosis","tag-dolor","tag-factores-de-riesgo","tag-fractura-de-rodilla","tag-fractura-subcondral","tag-fracturas-por-insuficiencia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nFractura subcondral por insuficiencia de la rodilla: una entidad cada vez m\u00e1s frecuente<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Fractura subcondral por insuficiencia de la rodilla: una entidad cada vez m\u00e1s frecuente Autora principal: Carlota Mar\u00eda Bello Franco Vol. XVII; 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