{"id":66875,"date":"2012-09-21T17:58:02","date_gmt":"2012-09-21T15:58:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66875"},"modified":"2022-03-30T10:02:41","modified_gmt":"2022-03-30T08:02:41","slug":"fascitis-necrotizante-como-complicacion-de-varicela-en-ninos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fascitis-necrotizante-como-complicacion-de-varicela-en-ninos\/","title":{"rendered":"Fascitis necrotizante como complicaci\u00f3n de varicela en ni\u00f1os"},"content":{"rendered":"

Fascitis necrotizante como complicaci\u00f3n de varicela en ni\u00f1os<\/strong><\/span><\/p>\n

Presentamos el caso de 4 pacientes pedi\u00e1tricos con fascitis necrotizante secundaria a una infecci\u00f3n con varicela, en los cuales el diagn\u00f3stico se realiz\u00f3 en base a las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, en un periodo comprendido entre el 2008 y el 2012…<\/span><\/p>\n

Santino Figueroa \u00c1ngel *, Venecia Romero Flores **<\/span><\/p>\n

* M\u00e9dico Especialista Adscrito al servicio de Cirug\u00eda pl\u00e1stica y reconstructiva del Hospital Infantil de M\u00e9xico Federico G\u00f3mez HIMFG. M\u00e9xico DF. Hospital Regional Licenciado Adolfo L\u00f3pez Mateos, M\u00e9xico, DF
\n** M\u00e9dico Residente de Cirug\u00eda General. Hospital Regional Licenciado Adolfo L\u00f3pez Mateos. M\u00e9xico DF<\/p>\n

RESUMEN:<\/p>\n

La varicela es una simple y com\u00fan enfermedad infecciosa en los ni\u00f1os, pero en ocasiones, se puede complicar con una fascitis necrotizante, la cual se presenta como una infecci\u00f3n de tejidos blandos r\u00e1pidamente progresiva, y que puede ser fatal. En este art\u00edculo se presenta el caso de 4 ni\u00f1os con el diagn\u00f3stico de varicela, complicados con fascitis necrotizante. Presentamos una descripci\u00f3n de datos cl\u00ednicos como su edad, sexo, presentaci\u00f3n de la enfermedad, historia de consumo de AINES, s\u00edntomas a su ingreso, manejo quir\u00fargico y complicaciones.<\/p>\n

La fascitis necrotizante afecta a ni\u00f1os en una forma diferente a la cual lo hace con los adultos, ya que usualmente se presenta en ni\u00f1os sin antecedentes patol\u00f3gicos en su historia cl\u00ednica. Su diagn\u00f3stico oportuno y manejo m\u00e9dico quir\u00fargico temprano, es esencial para una buena recuperaci\u00f3n y buen pron\u00f3stico.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: Fascitis Necrotizante, Varicela Zoster.<\/p>\n

NECROTISING FASCIITIS AS A COMPLICATION OF VARICELLA IN CHILDREN.<\/p>\n

ABSTRACT<\/p>\n

Varicella is a common and simple infectious disease in children, but necrotising fasciitis sometimes can be a complication, presenting as a rapidly progressive soft tissue infection that can be lethal. In this article, we present 4 children that had been diagnosed with varicella and complicated with necrotising fasciitis. We describe their clinical characteristic as their age, sex, the presentation of the disease, location of the infection, history of NSAID consume, symptoms at time of admission, surgical treatments and complications.<\/p>\n

Necrotising fasciitis affects children differently than it does to adults. It is usually present in healthy children with a relatively unremarkable medical history. Early diagnosis and prompt medical and surgical treatment is essential to improve recovery and outcome.<\/p>\n

Keywords: Necrotising fasciitis; Varicella zoster,<\/p>\n

FASCITIS NECROTIZANTE COMO COMPLICACI\u00d3N DE VARICELA, EN NI\u00d1OS.<\/p>\n

Aunque la varicela es una enfermedad infecciosa menor, auto-limitada, y superficial el ni\u00f1os; esta puede presentar varias complicaciones, y algunas de ellas pueden ser severas (1). Las infecciones de piel y tejidos blandos es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de la varicela en ni\u00f1os, y es frecuentemente causada por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes (2,3). Las infecciones bacterianas ocurren por invasi\u00f3n directa, usualmente despu\u00e9s de un traumatismo (4).<\/p>\n

Los signos tempranos de la fascitis necrotizante (FN) son edema y eritema; y al progresar la infecci\u00f3n, aparecen bulas con l\u00edquido claro que se va transformando en hemorr\u00e1gico. La infecci\u00f3n es r\u00e1pidamente progresiva y se extiende por los planos de las fascias, m\u00e1s all\u00e1 de los m\u00e1rgenes del eritema, con la subsecuente proliferaci\u00f3n del pat\u00f3geno microbiano en la fascia superficial, donde se liberan enzimas, toxinas y citocinas end\u00f3genas que producir\u00e1n una necrosis licuefactiva (5-9).<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS:<\/p>\n

Presentamos el caso de 4 pacientes pedi\u00e1tricos con fascitis necrotizante secundaria a una infecci\u00f3n con varicela, en los cuales el diagn\u00f3stico se realiz\u00f3 en base a las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, en un periodo comprendido entre el 2008 y el 2012, tratados por el servicio de Cirug\u00eda Pl\u00e1stica y Reconstructiva del \u201cHospital Infantil de M\u00e9xico Federico G\u00f3mez\u201d y \u201cHospital Regional Licenciado Adolfo L\u00f3pez Mateos\u201d, en la ciudad de M\u00e9xico, D.F.<\/p>\n

RESULTADOS:<\/p>\n

Este estudio incluye a 4 pacientes pedi\u00e1tricos, 3 ni\u00f1as y un ni\u00f1o, con edades comprendidas entre los 2 y 12 a\u00f1os, sin presentar antecedentes en su historia cl\u00ednica de importancia. El tiempo de duraci\u00f3n desde la aparici\u00f3n de las ves\u00edculas de la varicela, a la presentaci\u00f3n cl\u00ednica de la fascitis necrotizante vari\u00f3 entre los 4 y 7 d\u00edas. El sitio anat\u00f3mico afectado fue diferente para cada uno de los pacientes.<\/p>\n

Cada paciente al momento de su ingreso, presentaba signos de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica y presentaba datos cl\u00ednicos de fascitis necrotizante que inclu\u00edan desde bullas, discrom\u00edas, y necrosis de piel y tejidos blandos. Solo dos pacientes presentaban una descarga purulenta y f\u00e9tida.<\/p>\n

Una marcada leucocitosis se encontraba presente en todos los pacientes. Solo el paciente que se presenta en el caso cl\u00ednico n\u00famero 1 y 2, mostraron alteraciones en su funci\u00f3n renal, en relaci\u00f3n a una elevaci\u00f3n de urea y creatinina; y se encontraban hipotensos al ingreso, pero tuvieron una respuesta adecuada a la resucitaci\u00f3n h\u00eddrica con l\u00edquidos intravenosos. El paciente presentado en el caso cl\u00ednico n\u00famero 1, adem\u00e1s mostraba alteraciones en relaci\u00f3n a hiperglucemia, trombocitosis, elevaci\u00f3n de la bilirrubina total a 1.4 mg\/dL siendo bilirrubina directa de 1.25 mg\/dL.<\/p>\n

Leyendas de Figuras.<\/p>\n

Figura 1: Paciente correspondiente al caso cl\u00ednico n\u00famero 1, en quir\u00f3fano, antes de la toma y aplicaci\u00f3n de injerto cut\u00e1neo de espesor total en unidades est\u00e9ticas, tomado de la regi\u00f3n inguinal derecha (d\u00eda 21).<\/p>\n

\"fascitis_necrotizante_varicela\/injerto_cutaneo_total\"<\/p>\n

Figura 2: Paciente correspondiente al caso cl\u00ednico n\u00famero 2, en su primera evaluaci\u00f3n al momento de su ingreso. Note las \u00e1reas de necrosis y exudado.<\/p>\n

\"fascitis_necrotizante_varicela\/necrosis_exudado_inguinal\"<\/p>\n

La primera desbridaci\u00f3n se realiz\u00f3 en menos de 12 horas a su ingreso en la mayor\u00eda de los pacientes, y el m\u00e1ximo de desbridaciones subsecuentes realizadas fueron 4. Se mantuvieron cuidados locales de las heridas a diario, y se mantuvo tratamiento con antibi\u00f3ticos de amplio espectro intravenoso, siendo necesaria la administraci\u00f3n de anti-f\u00fangico en una paciente por presentar hemocultivo positivo para Candida parapsilosis. Solo 3 de 4 los cultivos que se tomaron, resultaron positivos: 2 para Streptococcus pyogenes, y uno para Staphylococcus aureus.<\/span><\/p>\n

Figura 3: Paciente correspondiente al caso cl\u00ednico n\u00famero 2, tres semanas despu\u00e9s de su ingreso y primera evaluaci\u00f3n, mostrando que la lesi\u00f3n se extendi\u00f3, y ahora presenta tejido de granulaci\u00f3n sano, listo para recibir un injerto.<\/p>\n

\"fascitis_necrotizante_varicela\/tejido_granulacion_necrosis\"<\/span><\/p>\n

Figura 4: Paciente correspondiente al caso cl\u00ednico n\u00famero 3, mostrando su lesi\u00f3n pectoral derecha a la tercera semana de ingreso, listo para recibir un injerto.<\/span><\/p>\n

\"fascitis_necrotizante_varicela\/fascitis_necrosante_pectoral\"<\/span><\/p>\n

Figura 5: Paciente correspondiente al caso cl\u00ednico n\u00famero 4, en la tercera semana de ingreso, ahora mostrando como la infecci\u00f3n ha cedido. Note las m\u00faltiples cicatrices puntiformes que permanecer\u00e1n como secuelas.<\/span><\/p>\n

\"fascitis_necrotizante_varicela\/cicatrices_secuelas_necrosis\"<\/span><\/p>\n

La intervenci\u00f3n quir\u00fargica final fue la aplicaci\u00f3n de un injerto de espesor total en un paciente, injerto de espesor parcial mallado en otro paciente, un injerto de espesor parcial en un tercero, y finalmente, avance de colgajos cut\u00e1neos. Solo el paciente descrito en el caso cl\u00ednico n\u00famero 1 requiri\u00f3 de dos intervenciones quir\u00fargicas, la segunda, necesaria para remodelar una retracci\u00f3n del p\u00e1rpado superior.<\/span><\/p>\n

TABLA 1: CARACTER\u00cdSTICAS CL\u00cdNICAS DE LOS PACIENTES<\/p>\n

Caracter\u00edsticas PACIENTE 1<\/p>\n

EDAD (a\u00f1os): 12
\nSexo: Femenino
\nComorbilidad o inmunocompromiso: No
\nHistoria de AINES: Paracetamol<\/p>\n

Presentaci\u00f3n: 5 d\u00edas tras el inicio de varicela, present\u00f3 edema hemifacial derecho, dolor y eritema peri-orbitario derecho, que progres\u00f3 a ulceraci\u00f3n en 48 horas.<\/p>\n

Al ingreso: Celulitis, necrosis parcial de piel y tejidos blandos, con crepitaci\u00f3n y descarga purulenta y f\u00e9tida
\n\u00c1rea afectada: Regi\u00f3n periorbitaria derecha y temporal derecha
\nSignos y s\u00edntomas al ingreso: Fiebre, malestar general, hipotensi\u00f3n, taquicardia y taquipnea.<\/p>\n

Primera desbridaci\u00f3n desde el ingreso: < 8 horas
\nAntibi\u00f3ticos utilizados: Vancomicina, Meropenem, Metronidazol, Fluconazol.
\nBacteria aislada del cultivo: Ninguna<\/p>\n

Cirug\u00eda reconstructiva: Injerto de espesor total. Remodelaci\u00f3n de p\u00e1rpado superior.
\nComplicaciones: Hemocultivo positivo para candida parapsilosis y cicatrices.
\nHospital: Hospital Regional Licenciado Adolfo L\u00f3pez Mateos<\/p>\n

Caracter\u00edsticas PACIENTE 2<\/p>\n

EDAD (a\u00f1os): 7
\nSexo: Femenino
\nComorbilidad o inmunocompromiso: No
\nHistoria de AINES: Paracetamol, Ibuprofeno<\/p>\n

Presentaci\u00f3n: Al 4\u00aa d\u00eda del diagn\u00f3stico de varicela, present\u00f3 peque\u00f1as \u00falceras y eritema que r\u00e1pidamente progres\u00f3 a un \u00e1rea necr\u00f3tica en d\u00edas.<\/p>\n

Al ingreso: Necrosis de piel, tejidos blandos y aponeurosis, con descarga purulenta f\u00e9tida color gris.
\n\u00c1rea afectada: Pared abdominal baja y regi\u00f3n inguinal.
\nSignos y s\u00edntomas al ingreso: Fiebre, irritabilidad, malestar general, hipotensi\u00f3n, taquicardia y taquipnea.<\/p>\n

Primera desbridaci\u00f3n desde el ingreso: < 12 horas
\nAntibi\u00f3ticos utilizados: Penicilina, Clindamicina, Gentamicina
\nBacteria aislada del cultivo: Streptococcus pyogenes y Escherichia coli<\/p>\n

Cirug\u00eda reconstructiva: Injerto mallado de espesor parcial.
\nComplicaciones: Cicatriz hipertr\u00f3fica
\nHospital: Hospital Infantil de M\u00e9xico Federico G\u00f3mez<\/p>\n

Caracter\u00edsticas PACIENTE 3<\/span><\/p>\n

EDAD (a\u00f1os): 8
\nSexo: Femenino
\nComorbilidad o inmunocompromiso: No
\nHistoria de AINES: Metamizol<\/p>\n

Presentaci\u00f3n: 7 d\u00edas tras la aparici\u00f3n de las ves\u00edculas, presenta discrom\u00edas y ulceraciones confluentes en el tronco, que progres\u00f3 a un \u00e1rea cruenta.<\/p>\n

Al ingreso: Necrosis de piel y aponeurosis, sin descarga.
\n\u00c1rea afectada: \u00c1rea pectoral derecha.
\nSignos y s\u00edntomas al ingreso: Dolor, malestar general y anorexia.<\/p>\n

Primera desbridaci\u00f3n desde el ingreso: < 16 horas
\nAntibi\u00f3ticos utilizados: Penicilina, Clindamicina.
\nBacteria aislada del cultivo: Streptococcus pyogenes<\/p>\n

Cirug\u00eda reconstructiva: Injerto de espesor parcial.
\nComplicaciones: Cicatrices m\u00ednimas.
\nHospital: Hospital Infantil de M\u00e9xico Federico G\u00f3mez<\/p>\n

Caracter\u00edsticas PACIENTE 4<\/p>\n

EDAD (a\u00f1os): 2
\nSexo: Masculino
\nComorbilidad o inmunocompromiso: No
\nHistoria de AINES: Metamizol<\/p>\n

Presentaci\u00f3n: 4 d\u00edas despu\u00e9s del inicio de la varicela, present\u00f3 fiebre, malestar general, eritema y edema de espalda baja, con la formaci\u00f3n de bullas que se transformaron en hemorr\u00e1gicas.<\/p>\n

Al ingreso: Discrom\u00edas y bullas hemorr\u00e1gicas, con necrosis de tejidos blandos y descarda serohem\u00e1tica.
\n\u00c1rea afectada: Espalda baja.
\nSignos y s\u00edntomas al ingreso: Fiebre, irritabilidad, y malestar general.<\/p>\n

Primera desbridaci\u00f3n desde el ingreso: < 12 horas
\nAntibi\u00f3ticos utilizados: Penicilina, Clindamicina.
\nBacteria aislada del cultivo: Staphylococcus aureus<\/p>\n

Cirug\u00eda reconstructiva: Avance de colgajos cut\u00e1neos.
\nComplicaciones: Cicatrices m\u00ednimas.
\nHospital: Hospital Infantil de M\u00e9xico Federico G\u00f3mez<\/p>\n

AINES: Antiinflamatorios no esteroideos<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

La fascitis necrotizante se presenta com\u00fanmente en adultos con comorbilidades, pero a diferencia, en los ni\u00f1os se puede presentar en pacientes sanos, con una historia de trauma en piel. Los casos agudos muestran una progresi\u00f3n de los signos y s\u00edntomas en d\u00edas (10), y todos nuestros pacientes se consideraron casos agudos. La identificaci\u00f3n temprana, impregnaci\u00f3n antibi\u00f3tica, y tratamiento quir\u00fargico con desbridaciones; son necesarias para evitar complicaciones fatales (11). Algunos autores sugieren como primer l\u00ednea de antibi\u00f3ticos el uso de penicilina G a dosis altas, o cefalosporinas + clindamicina o metronidazol, con o sin un aminogluc\u00f3sido (12,13).<\/p>\n

La fascitis necrotizante se puede presentar en cualquier parte del cuerpo, pero es m\u00e1s probable en la pared abdominal, las extremidades y perineo. El involucro periorbitario es raro, y autores como Luksich y col. recomiendan un tratamiento conservador si es que la infecci\u00f3n no muestra signos de extensi\u00f3n hacia la \u00f3rbita (16). Algunos autores recomiendan que todos los pacientes sin datos cl\u00ednicos de sepsis, pueden ser tratados con manejo m\u00e9dico para permitir que las \u00e1reas de necrosis se auto- demarquen, y posteriormente, desbridar el tejido necr\u00f3tico como sea necesario (17).<\/p>\n

El diagnostico de la fascitis necrotizante es cl\u00ednico, La resonancia magn\u00e9tica es \u00fatil para la diferenciaci\u00f3n entre el tejido blando necr\u00f3tico y el edematoso (18), pero el tratamiento no debe ser retrasado para la obtenci\u00f3n de este estudio.<\/p>\n

En un estudio que se realiz\u00f3 durante 13 meses en Inglaterra e Irlanda, se report\u00f3 que 12 de 112 ni\u00f1os con varicela, se complicaron con una infecci\u00f3n de tejidos blandos, siendo una fascitis necrotizante en 7 pacientes. De los cultivos que se tomaron, solo se pudo confirmar a un agente microbiano espec\u00edfico en 6 de ellos, siendo el m\u00e1s frecuente un Estreptococo del grupo A (19). En nuestro reporte, solo obtuvimos 3 cultivos positivos, siendo igualmente, el agente bacteriano m\u00e1s frecuente un Estreptococo del grupo A.<\/p>\n

Son 3 los factores de riesgo que predicen mortalidad en pacientes con fascitis necrotizante: edad avanzada, inmunocompromiso, y s\u00edndrome de choque t\u00f3xico estafiloc\u00f3cico (20). Ninguno de nuestros pacientes presentaba dichos factores de riesgo, y todos tuvieron un manejo temprano tanto m\u00e9dico como quir\u00fargico, y no se reporta ninguna complicaci\u00f3n fatal.<\/p>\n

Algunos autores sugieren la posible asociaci\u00f3n entre el uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos y el incremento del riesgo de presentar fascitis necrotizante asociada a varicela, aunque esta asociaci\u00f3n a\u00fan se considera en controversia (21). En M\u00e9xico el uso de paracetamol y metamizol en ni\u00f1os es muy frecuente, y de hecho se encontraba presente en el historial cl\u00ednico de nuestros pacientes, pero no podemos afirmar la asociaci\u00f3n de su uso y la presencia de fascitis necrotizante.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/p>\n

Es esencial realizar un diagn\u00f3stico oportuno de fascitis necrotizante y comenzar un tratamiento adecuado con antibi\u00f3ticos y soluciones intravenosas, as\u00ed como desbridaci\u00f3n quir\u00fargica. En ocasiones, varias desbridaciones pueden ser necesarias, especialmente si son realizadas de forma temprana, puesto que la necrosis puede progresar. Algunos pacientes pueden presentar choque s\u00e9ptico que amerite un tratamiento agresivo para evitar complicaciones fatales. Si el paciente se encuentra estable y sin sepsis, el primer desbridamiento quir\u00fargico se puede retrasar para permitir que el tejido necr\u00f3tico se demarque. Existen m\u00faltiples t\u00e9cnicas para la reconstrucci\u00f3n posterior, y depender\u00e1n del \u00e1rea, di\u00e1metro, y estado cl\u00ednico del paciente. Cada t\u00e9cnica para la reconstrucci\u00f3n debe ser individualizada en cada paciente.<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N:<\/p>\n

No existen conflictos de inter\u00e9s
\nNo existe una fuente de financiamiento externo.<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS:<\/strong><\/span><\/p>\n

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