{"id":66891,"date":"2012-09-20T17:19:11","date_gmt":"2012-09-20T15:19:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66891"},"modified":"2022-03-30T10:22:06","modified_gmt":"2022-03-30T08:22:06","slug":"farmacos-antifibrinoliticos-coste-versus-beneficios","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/farmacos-antifibrinoliticos-coste-versus-beneficios\/","title":{"rendered":"F\u00e1rmacos antifibrinol\u00edticos. Coste versus beneficios"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\" align=\"justify\"><span style=\"font-family: Arial; font-size: small;\"><strong>F\u00e1rmacos antifibrinol\u00edticos. Coste versus beneficios<\/strong><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\" align=\"justify\"><span style=\"font-family: Arial; font-size: small;\">Cuando se produce un episodio hemorr\u00e1gico como consecuencia de alg\u00fan problema espec\u00edfico de la hemostasia, el evidente objetivo terap\u00e9utico consiste en corregir ese problema (por ejemplo, factor VIII en pacientes hemof\u00edlicos). <\/span><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\" align=\"justify\"><span style=\"font-family: Arial; font-size: small;\">Luque Oliveros, Manuel. Adscrito a la Unidad de Calidad y Gesti\u00f3n Cl\u00ednica del Bloque Quir\u00fargico del AH \u201cVirgen Macarena\u201d<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cNo solo cuesta la vida de un paciente sano. Hay que invertir en mejorarla\u201c<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Belmonte. Junio 2012<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cSe necesita investigaci\u00f3n adicional para determinar si los f\u00e1rmacos antifibrinol\u00edticos pueden reducir la hemorragia y salvar vidas despu\u00e9s de una lesi\u00f3n\u201c<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Roberts I et al<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando se produce un episodio hemorr\u00e1gico como consecuencia de alg\u00fan problema espec\u00edfico de la hemostasia, el evidente objetivo terap\u00e9utico consiste en corregir ese problema (por ejemplo, factor VIII en pacientes hemof\u00edlicos). Sin embargo, no siempre es posible un tratamiento espec\u00edfico, debido a que la hemorragia puede ser debida a defectos m\u00faltiples o a problemas no identificados. En tales condiciones, se recurre a medicamentos con propiedades antifibrinol\u00edticas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">APROTININA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aprotinina (Trasylol) es un inhibidor de la proteasa derivado del pulm\u00f3n bovino que inhibe la tripsina, quimotripsina, plasmina, activador del plasmin\u00f3geno, y kalicre\u00edna. Aunque la aprotinina fue estudiada en la d\u00e9cada de los \u00b460, se ha evaluado su uso en bajas dosis para tratar la hemorragia luego de la cirug\u00eda card\u00edaca m\u00e1s que para prevenirla. Sin embargo, hasta finales de los \u00b480 no hubo ning\u00fan estudio sobre su uso como profil\u00e1ctico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 1987 Van Oeveren describe una disminuci\u00f3n del 47% de p\u00e9rdida de sangre en aquellos pacientes que recib\u00edan aprotinina durante la cirug\u00eda coronaria. Royston desarroll\u00f3 un m\u00e9todo farmacol\u00f3gico en 22 pacientes que iban a ser reoperados con oxigenador de burbuja, en un intento de inhibir la respuesta inflamatoria al by-pass cardiopulmonar. Administraba una dosis de cebado de 2 millones de unidades luego de la intubaci\u00f3n, y segu\u00eda con una infusi\u00f3n cont\u00ednua de 500.000 unidades\/hora, con una dosis de cebado en bomba de 2 millones de unidades. Este comenz\u00f3 a llamarse r\u00e9gimen de altas dosis o r\u00e9gimen de Hammersmith.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los pacientes que recib\u00edan aprotinina el drenaje tor\u00e1cico mostraba 286 ml comparado con los 1509 ml del grupo control.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un estudio hecho a continuaci\u00f3n en 80 pacientes intervenidos por primera vez de cirug\u00eda card\u00edaca, aquellos que hab\u00edan recibido aprotinina sangraban un 46% menos que los del grupo control, recib\u00edan menos unidades de sangre en transfusi\u00f3n (13 vs 75 unidades, aprotinina vs placebo), y no presentaban tiempo de hemorragia significativamente alargados, lo que suger\u00eda que la aprotinina preservaba la actividad plaquetaria independientemente de sus propiedades antifibrinol\u00edticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Muchos otros estudios han confirmado la eficacia de la aprotinina. Dietrich demostr\u00f3 menor p\u00e9rdida de sangre en pacientes bajo by-pass aortocoronario primario que recib\u00edan aprotinina cuando se comparaban con aquellos que recib\u00edan placebo (738 ml vs 1431 ml).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Demostr\u00f3 tambi\u00e9n menor formaci\u00f3n de trombina, fibrina, productos de degradaci\u00f3n y D-d\u00edmeros en los que recib\u00edan aprotinina. Estudios separados de Blauhut, Havel, Lemmer, y Marx tambi\u00e9n han confirmado disminuci\u00f3n del sangrado en aquellos pacientes que recib\u00edan aprotinina a altas dosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aprotinina tambi\u00e9n reduc\u00eda las p\u00e9rdidas hem\u00e1ticas entre un 49-75% y los requerimientos de transfusi\u00f3n en un 49-77% en tres estudios realizados en pacientes que tomaban aspirina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 117 pacientes reoperados de by-pass aortocoronario, Cosgrove describi\u00f3 los efectos de: altas dosis de aprotinina (dosis de Hammersmith), dosis bajas de aprotinina (mitad de dosis de Hammersmith), o placebo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Demostraron que tanto las dosis de aprotinina altas como las bajas eran efectivas en disminuir las p\u00e9rdidas sangu\u00edneas y los requerimientos de transfusi\u00f3n sangu\u00ednea. Levy tambi\u00e9n estudi\u00f3 su uso en 287 pacientes, divididos en cuatro grupos de tratamiento, bajo reoperaciones de cirug\u00eda card\u00edaca<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La transfusi\u00f3n de RBC\u00b4s alog\u00e9nico fue significativamente menor en los pacientes tratados con aprotinina si se comparaban con el grupo placebo (altas dosis: 1.6 unidades, bajas dosis: 1.6 unidades, cebado de bomba solo: 2.5 unidades, placebo: 3.4 unidades). No hab\u00eda diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en la incidencia de infarto perioperatorio, y la incidencia de s\u00edncope era menor en los pacientes tratados con aprotinina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No est\u00e1n claros a\u00fan ni el mecanismo de acci\u00f3n ni la dosis \u00f3ptima de la aprotinina para reducir las p\u00e9rdidas de sangre y las transfusiones. Se necesitan futuros estudios para revelar como esta droga disminuye las p\u00e9rdidas de sangre en los pacientes bajo circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea. Cosgrove suger\u00eda una tendencia a tener una mayor incidencia de infarto de miocardio en los grupos tratados con aprotinina, aunque esto no era estad\u00edsticamente significativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros estudios, no han encontrado diferencias significativas en la incidencia de estas complicaciones. Potencialmente cualquier droga que disminuya el sangrado y los requerimientos transfusionales tienen el peligro potencial de afectar la permeabilidad del injerto. Bidstrup, Havel, y Lemmer no encontraron diferencias significativas en la permeabilidad de los injertos cuando los observaron postoperatoriamente. Recientemente, un gran estudio multic\u00e9ntrico de pacientes bajo cirug\u00eda coronaria primaria realizado en los EEUU, ha demostrado que no existen diferencias en cuanto a permeabilidad del injerto ni a la incidencia de infarto de miocardio, cuando se comparan los grupos tratados con aprotinina con el grupo placebo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">AMINO\u00c1CIDOS ANTIFIBRINOL\u00cdTICOS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Act\u00faan uni\u00e9ndose de forma reversible al plasmin\u00f3geno, bloqueando la uni\u00f3n de \u00e9ste a la fibrina, lo que impide su transformaci\u00f3n en plasmina (el principal fibrinol\u00edtico fisiol\u00f3gico) y la acci\u00f3n de \u00e9sta, fragmentando la red de fibrina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En t\u00e9rminos cl\u00ednicos, el fundamento de la eficacia est\u00e1 en la inhibici\u00f3n de la fibrinolisis tisular y la consiguiente estabilizaci\u00f3n de los co\u00e1gulos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En t\u00e9rminos moleculares, el plasmin\u00f3geno se une a la fibrina a trav\u00e9s de una zona de ligaz\u00f3n que contiene un resto de lisina. Tras ello, el plasmin\u00f3geno se transforma en plasmina, la cual act\u00faa degradando a la fibrina. Los \u00e1cidos aminocaproico y tranex\u00e1mico son an\u00e1logos de la lisina y act\u00faan bloqueando justamente la zona de ligaz\u00f3n de lisina, en el plasmin\u00f3geno, que es esencial para la uni\u00f3n a la fibrina. Con ello, se impide la transformaci\u00f3n del plasmin\u00f3geno en plasmina y, consecuentemente, la de fibrina en productos de degradaci\u00f3n de la misma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00e1cido tranex\u00e1mico es unas diez veces m\u00e1s potente que el \u00e1cido aminocaproico y adem\u00e1s tiene una semivida de eliminaci\u00f3n m\u00e1s larga. Ambos son eficaces como hemost\u00e1ticos incluso en condiciones donde no existe una excesiva fibrinolisis. Sin embargo, no en todas las posibles indicaciones terap\u00e9uticas su eficacia ha sido claramente demostrada. En la tabla 1 se recogen aquellas m\u00e1s contrastadas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 1. Indicaciones mejor contrastadas para los amino\u00e1cidos antifibrinol\u00edticos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Indicaciones: Menorragia primaria<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Efectos cl\u00ednicos observados: Reducci\u00f3n del 40-50% de p\u00e9rdida de sangre.<br \/>\nTipo de evidencia: Ensayos cl\u00ednicos controlados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Indicaciones: Hemorragia digestiva superior<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Efectos cl\u00ednicos observados: Reducciones del 20-30% en recurrencia de hemorragias, del 30-40% en necesidad de cirug\u00eda y del 40% en mortalidad<br \/>\nTipo de evidencia: Ensayos cl\u00ednicos controlados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Indicaciones: Hemorragia en el tracto urinario<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Efectos cl\u00ednicos observados: Reducci\u00f3n del 50% de p\u00e9rdida de sangre tras prostatectom\u00eda. Sin embargo, no afecta a los requerimientos de transfusiones ni a la mortalidad.<br \/>\nTipo de evidencia: Ensayos cl\u00ednicos controlados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Indicaciones: Profilaxis antihemorr\u00e1gica en extracciones dentales en pacientes con trastornos de la coagulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Efectos cl\u00ednicos observados: Reducci\u00f3n de la hemorragia en pacientes hemof\u00edlicos y en la cantidad de factor VIII utilizado. Reducci\u00f3n de la hemorragia en pacientes sometidos a terapia anticoagulante cr\u00f3nica.<br \/>\nTipo de evidencia: Ensayos cl\u00ednicos controlados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Indicaciones: Hemorragia en pacientes con trombocitopenia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Efectos cl\u00ednicos observados: Detenci\u00f3n de la hemorragia en mucosas y enc\u00edas. Sin embargo, no afecta a los requerimientos de transfusiones.<br \/>\nTipo de evidencia: Estudios no controlados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\" align=\"justify\"><span style=\"font-family: Arial; font-size: xx-small;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u2022 Henry D, Carless P, Moxey A, O&#8217;Connell D, Stokes B, Fergusson D, Ker K. Uso de antifibrinol\u00edticos para reducir la necesidad de transfusi\u00f3n sangu\u00ednea alog\u00e9nica perioperatoria. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 1. Art. No.: CD001886. DOI: 10.1002\/ 14651858.CD001886<br \/>\n\u2022 Levy JH: Antifibrinolytics: e-Aminocaproic acid, Tranexamic Acid and Aprotinin. The Internet Journal of Anesthesiology 1997; Vol1 N2:<br \/>\nhttp:\/\/www.ispub.com\/journals\/IJA\/Vol1N2\/antifibr.htm<br \/>\n\u2022 Verstraete M: Clinical applications of inhibitors of fibrinolysis. Drugs 1982; 29: 236-261.<br \/>\n\u2022 Vander Salm TJ, Ansell JE, Okike ON: The role of epsilon-aminocaproic acid in reducing bleeding after cardiac operation: A double-blind randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 538-542.<br \/>\n\u2022 Del Rossi AJ, Cernaianu AC, Botros S: Prophylactic treatment of postperfusion bleeding using EACA. Chest 1989; 96: 27-30.<br \/>\n\u2022 Vander Salm TJ, Kaur S, Lancey RA et al.: Reduction of bleeding after heart operation through the prophylactic use of EACA. J Cardiovasc Surg 1996; 112: 1098-1107.<br \/>\n\u2022 Horrow J, Hlavacek J, Strong M et al.: Prophylactic tranexamic acid decreases bleeding after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 70-74.<br \/>\n\u2022 Horrow J, Van Riper DF, Strong MD: The hemostatic effect of tranexamic acid and desmopressin during cardiac surgery. Circulation 1991; 84: 2063-2070.<br \/>\n\u2022 Horrow JC, Van Riper DF, Strong MD, Gruenewald KE, Parmet JL: The dose-response relationship of tranexamic acid. Anesthesiology 1995; 82: 383-392.<br \/>\n\u2022 Royston D, Taylor KM, Bidstrup BP, Sapsfort RN: Effect of aprotinin on need for blood transfusion after repeat open-heart surgery. Lancet 1987; ii: 1289-1291.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>F\u00e1rmacos antifibrinol\u00edticos. 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