{"id":66992,"date":"2012-08-28T16:40:42","date_gmt":"2012-08-28T14:40:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=66992"},"modified":"2022-04-01T10:55:14","modified_gmt":"2022-04-01T08:55:14","slug":"existe-el-riesgo-de-sangrado-asociado-con-el-tratamiento-con-extracto-estandarizado-de-ginkgo-biloba-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/existe-el-riesgo-de-sangrado-asociado-con-el-tratamiento-con-extracto-estandarizado-de-ginkgo-biloba-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"\u00bfExiste el riesgo de sangrado asociado con el tratamiento con extracto estandarizado de ginkgo biloba? A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

\u00bfExiste el riesgo de sangrado asociado con el tratamiento con extracto estandarizado de ginkgo biloba? A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/span><\/p>\n

Var\u00f3n de 57 a\u00f1os que acude a urgencias de un centro de salud por presentar epistaxis unilateral izquierda profusa desde hace 45 minutos que no cede a la digitopresi\u00f3n. No refiere manipulaci\u00f3n digital previa al inicio del sangrado.<\/span><\/p>\n

M\u00aa Soledad Cont\u00edn Pescacen (M\u00e9dico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang\u00fcesa, Navarra).
\nEva Arana Alonso (M\u00e9dico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang\u00fcesa, Navarra).
\nTania Arina Ojer (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang\u00fcesa, Navarra).
\nAmaya P\u00e9rez Echeverr\u00eda (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang\u00fcesa, Navarra)
\nNatalia Lafuente Larra\u00f1eta (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sang\u00fcesa, Navarra)
\nNerea Bandr\u00e9s Vital (Enfermera Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Sang\u00fcesa, Navarra)<\/span><\/p>\n

Palabras clave: Ginkgo biloba, hemorragia, hierbas medicinales.
\nKeywords: Ginkgo biloba, bleeding, herbal medicines.<\/p>\n

Resumen:<\/p>\n

Ginkgo biloba es un suplemento de hierbas ampliamente utilizado para una variedad de indicaciones, y los pacientes y los profesionales de la salud no son conscientes de los efectos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios que se producen, ya sea como efectos farmacol\u00f3gicos previsibles o efectos secundarios adversos de los medicamentos a base de hierbas. Una evaluaci\u00f3n estructurada de los informes de los casos publicados sugiere una posible asociaci\u00f3n entre el uso de ginkgo y eventos de sangrado. Los pacientes que usan el ginkgo, particularmente aquellos con riesgo de hemorragia conocidos, deben ser asesorados acerca de un posible aumento en el riesgo de sangrado.<\/p>\n

Abstract:<\/p>\n

Ginkgo biloba is a herbal remedy widely used for a variety of indications, and both patients and health care practitioners are often unaware of the anticoagulant and antiplatelet effects that occur as either predictable pharmacologic effects or adverse side effects of herbal medicines.A structured assessment of published case reports suggests a possible causal association between using ginkgo and bleeding events. Patients using ginkgo, particularly those with known bleeding risks, should be counseled about a possible increase in bleeding risk.<\/p>\n

\u00bfEXISTE EL RIESGO DE SANGRADO ASOCIADO CON EL TRATAMIENTO CON EXTRACTO ESTANDARIZADO DE GINKGO BILOBA? A PROP\u00d3SITO DE UN CASO.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

El extracto de ginkgo biloba se obtiene tras la desecaci\u00f3n de las hojas del \u00e1rbol del Ginkgo o \u00e1rbol (figura 1) de los cuarenta escudos. La procedencia de la palabra \u201cginkgo\u201d se cree que procede del chino \u201cyah-chio\u201d que se traduce pie de pato, por la forma de sus hojas. Este nombre se convirti\u00f3 en japon\u00e9s en \u201cginkyo\u201d. Otros estudios parecen sugerir que el nombre procede del japon\u00e9s \u201cYinkuo\u201d que significa albaricoque de oro y hace referencia a las nueces que aparecen en el interior de su falso fruto.<\/p>\n

El extracto de ginkgo biloba es un suplemento extra\u00eddo de las hojas del \u00e1rbol de ginkgo, una de las especies de \u00e1rbol m\u00e1s antiguas existentes. Se sabe que desde hace casi 5.000 a\u00f1os el \u00e1rbol de ginkgo era considerado como sagrado por los monjes chinos y que ya en aquel entonces era utilizado para preservar las funciones mentales.<\/p>\n

\n

\"sangrado_ginkgo_biloba\/hojas_planta_hoja\"<\/p>\n

\"sangrado_ginkgo_biloba\/arbol_planta_arboles\"<\/p>\n

Figura 1. Hojas y \u00e1rbol de ginkgo<\/p>\n

El ginkgo biloba de uso terap\u00e9utico farmacol\u00f3gico debe ser estandarizado para poder cumplir con las normativas mundiales y se le ha designado el n\u00famero EGb-761 como indicador de calidad farmac\u00e9utica. Los productos que no porten esta nomenclatura deben ser considerados de dudosa calidad y procedencia.<\/p>\n

La preparaci\u00f3n est\u00e1ndar del extracto de la hoja del ginkgo contiene 2 componentes bioactivos principales, gluc\u00f3sidos flavonoides (24%) y lactonas de terpeno (6%), junto con el \u00e1cido ginkg\u00f3lico tipo A, B y C, que se ha descrito que en ocasiones, act\u00faa como un al\u00e9rgeno. Se ha documentado que el extracto de la hoja del Ginkgo tiene propiedades de neuroprotecci\u00f3n, anticancer\u00edgenas, cardioprotecci\u00f3n; que mejora la ansiedad y la memoria y efectos posibles en ciertos padecimientos geri\u00e1tricos y des\u00f3rdenes psiqui\u00e1tricos.<\/p>\n

Se ha sugerido que los mecanismos terap\u00e9uticos de acci\u00f3n del extracto de la hoja del ginkgo se deben a su acci\u00f3n antioxidante, antiagregante plaquetario, antihip\u00f3xico, antied\u00e9mico y hemorreol\u00f3gico; as\u00ed como una acci\u00f3n sobre la microcirculaci\u00f3n, donde los flavonoides y los terpenoides pudieran actuar de manera complementaria.<\/p>\n

El extracto de ginkgo biloba se utiliza en pacientes con insuficiencia circulatoria cerebral, cuando se detecta v\u00e9rtigo, ac\u00fafenos y desordenes afectivos. Tambi\u00e9n est\u00e1 indicado en secuelas de accidentes cerebrovasculares y traumatismos craneoencef\u00e1licos. Suele emplearse tambi\u00e9n en casos de trastornos vasculares perif\u00e9ricos como el s\u00edndrome de Raynaud. Su uso tambi\u00e9n est\u00e1 extendido en casos de disminuci\u00f3n de la memoria y atenci\u00f3n. En el tratamiento de la isquemia cerebral y m\u00e1s recientemente en el tratamiento de la fibrosis pulmonar.<\/p>\n

El extracto de ginkgo biloba, por su acci\u00f3n antioxidante neutraliza los radicales libres de ox\u00edgeno e hidroxilo que se ven aumentados en la isquemia de los tejidos. Las membranas vuelven a ser permeables para permitir a las neuronas cumplir con su acci\u00f3n de la captaci\u00f3n de glucosa, se normaliza el consumo de ox\u00edgeno y se aumenta la s\u00edntesis de ATP. Se ha detectado que el extracto de ginkgo biloba mejora la microcirculaci\u00f3n cerebral.<\/p>\n

Los ginkg\u00f3lidos del tipo B, conocidos como BN 52021 poseen un gran efecto antagonista del receptor del Factor Activador de las Plaquetas, un glicerofosf\u00f3lipido, lo que inhibe la agregaci\u00f3n plaquetaria normalizando la viscosidad sangu\u00ednea y as\u00ed evitar la formaci\u00f3n de trombos en los lechos de la microcirculaci\u00f3n. Esta acci\u00f3n ben\u00e9fica se ha visto tambi\u00e9n en la isquemia renal y en ri\u00f1ones trasplantados para evitar la agregaci\u00f3n plaquetaria.<\/p>\n

Tras la administraci\u00f3n oral se absorbe un 60% del f\u00e1rmaco y llega a un pico de concentraci\u00f3n m\u00e1xima a los 30 minutos. Se absorbe v\u00eda g\u00e1strica e intestinal. El extracto de ginkgo biloba se distribuye en todos lo tejidos, sin embargo existe preferencia por el tejido nervioso. Se han encontrado trazas del f\u00e1rmaco en hipocampo, cerebelo, cuerpo estriado y corteza y tallo cerebral. Adem\u00e1s existe afinidad por vasos sangu\u00edneos, piel y pulmones. La eliminaci\u00f3n es por ventilaci\u00f3n pulmonar (38%), por las heces (29%) y la orina (22%).<\/p>\n

Existen dos tipos de presentaciones farmac\u00e9uticas: Soluci\u00f3n en gotas conteniendo 40 mg. por ml. o comprimidos conteniendo 60 mg. por comprimido.<\/p>\n

La dosificaci\u00f3n var\u00eda en funci\u00f3n de la patolog\u00eda a tratar:<\/p>\n

\u2022 Para los s\u00edndromes de demencia: se usa una dosis de 120-240 mg. de extracto de hojas de ginkgo por d\u00eda dividida en 2 o 3 dosis.
\n\u2022 Para mejorar la funci\u00f3n cognitiva en la gente joven y sin patolog\u00eda: se usan dosis de 120-600 mg. por d\u00eda.
\n\u2022 Para la enfermedad de Raynaud: se usa una dosis de 360 mg. por d\u00eda extracto de hojas de ginkgo dividida en 3 dosis.
\n\u2022 Para aliviar el dolor al caminar en las personas con mala circulaci\u00f3n de la sangre (claudicaci\u00f3n, enfermedad vascular perif\u00e9rica): se usa una dosis diaria de 120-240 mg de extracto de hojas de ginkgo, dividida en 2 o 3 dosis; sin embargo, la dosis m\u00e1s alta puede ser m\u00e1s eficaz.
\n\u2022 Para el v\u00e9rtigo: se usan dosis de 120-160 mg diarias de extracto de hojas de ginkgo, dividida en 2 o 3 dosis.
\n\u2022 Para el s\u00edndrome premenstrual se usa 80 mg dos veces al d\u00eda, empezando el d\u00eda 16 del ciclo menstrual y continuando hasta el quinto d\u00eda del ciclo siguiente.
\n\u2022 Para el tratamiento del glaucoma de tensi\u00f3n normal: se usa 40 mg de extracto de hojas de ginkgo tres veces al d\u00eda por hasta 4 semanas.<\/span><\/p>\n

MATERIAL:<\/p>\n

Historia cl\u00ednica:<\/p>\n

Var\u00f3n de 57 a\u00f1os que acude a urgencias de un centro de salud por presentar epistaxis unilateral izquierda profusa desde hace 45 minutos que no cede a la digitopresi\u00f3n. No refiere manipulaci\u00f3n digital previa al inicio del sangrado. Refiere que hace 10 d\u00edas ha comenzado tratamiento con unas pastillas compuestas por extracto de ginkgo biloba para el tratamiento de ac\u00fafenos.<\/p>\n

Antecedentes personales:<\/p>\n

Hipercolesterolemia en tratamiento con dieta. Hipertensi\u00f3n arterial en tratamiento con IECAS.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n y pruebas complementarias:<\/p>\n

Tensi\u00f3n arterial: 145\/92. Frecuencia cardiaca: 89 latidos por minuto. Temperatura: 35,7\u00ba. INR: 4,2. Rinoscopia anterior: Epistaxis profusa en fosa nasal izquierda sin evidenciarse punto de sangrado.<\/p>\n

Procedimientos:<\/p>\n

Se procede a la colocaci\u00f3n de Merocell en fosa nasal izquierda bajo visualizaci\u00f3n con rinoscopia anterior. Tras 15 minutos, ha cedido el sangrado anterior y no se evidencia sangrado posterior.<\/p>\n

Se suspende la ingesta de los comprimidos de extracto de ginkgo biloba.<\/p>\n

Juicio cl\u00ednico:<\/p>\n

Epistaxis anterior unilateral izquierda en paciente con tratamiento de extracto de ginkgo biloba.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

Los suplementos diet\u00e9ticos incluyendo el ginkgo biloba, el ajo, jengibre, ginseng, aceite de pescado y la vitamina E, que interfieren con la hemostasis, son componentes comunes de la dieta en Europa. Se ha sugerido que algunos suplementos podr\u00edan afectar negativamente a la coagulaci\u00f3n cuando se toman solos o en combinaci\u00f3n con medicamentos antiplaquetarios.<\/p>\n

Los suplementos pueden alterar la hemostasis por una variedad de mecanismos, tales como la reducci\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria o inhibir el \u00e1cido araquid\u00f3nico. Moderados a graves efectos adversos, tales como hematoma epidural espinal, hemorragia intracerebral espont\u00e1nea, hemorragia retrobulbar, la hemorragia subaracnoidea, hifema espont\u00e1nea, y el sangrado postoperatorio, en ocasiones han sido anecd\u00f3ticamente asociados con el consumo de suplementos diet\u00e9ticos. Sin embargo, el n\u00famero de estudios controlados en la literatura es demasiado limitado para demostrar consistentes efectos anticoagulantes de los suplementos diet\u00e9ticos por s\u00ed solos o en combinaci\u00f3n con la terapia con medicamentos.<\/p>\n

Los suplementos de hierbas son ampliamente utilizados para una variedad de indicaciones, y los pacientes y los profesionales de la salud no son conscientes de los efectos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios que se producen, ya sea como efectos farmacol\u00f3gicos previsibles o efectos secundarios adversos de los medicamentos a base de hierbas. Adem\u00e1s, el uso de los pacientes de estos suplementos a base de hierbas es por lo general no revelada a los proveedores de cuidado de la salud.<\/p>\n

La gran variedad de productos alternativos de atenci\u00f3n de salud (las hierbas medicinales no prescritas) se toman por los pacientes para una gran cantidad de razones. Desafortunadamente estos recursos auto-prescritos rara vez son considerados por el paciente como medicamentos y como resultado se ha observado que el 70 por ciento de los pacientes no revelan el uso de hierbas a su m\u00e9dico de familia o m\u00e9dicos del hospital.<\/p>\n

El r\u00e1pido crecimiento de esta base de plantas auto-terapia tiene implicaciones importantes para la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda. Se inform\u00f3 de un caso de hemorragia post-colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica tras la toma de ginkgo biloba. Este suplemento ha sido considerado como causante de hemorragias espont\u00e1neas y puede interactuar con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.<\/p>\n

Otras hierbas medicinales tambi\u00e9n se han asociado con sangrado incluyendo el ajo, la matricaria, jengibre y ginseng… Es de vital importancia para los cirujanos que se le informara de todas las sustancias ingeridas por los pacientes, al ser consciente de sus posibles efectos adversos e interacciones medicamentosas, y estar familiarizado con la modalidad terap\u00e9utica, todo lo cual contribuir\u00e1 a optimizar los enfoques terap\u00e9uticos y mejorar los resultados del paciente.<\/p>\n

Algunos autores sostienen que la combinaci\u00f3n de ginkgo biloba con f\u00e1rmacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios representa un riesgo grave para la salud. Estas preocupaciones se basan principalmente en el supuesto de que el Ginkgo tiene actividad antiplaquetaria cl\u00ednicamente relevante, as\u00ed como los casos de los episodios de sangrado asociadas con el consumo de ginkgo…<\/p>\n

Para investigar si estos episodios hemorr\u00e1gicos tienen una base farmacodin\u00e1mica, idiosincrasia o una coincidencia, una revisi\u00f3n de estudios cl\u00ednicos controlados e informes de casos se llev\u00f3 a cabo. Los resultados de estudios controlados indican consistentemente que el ginkgo no afecta significativamente a la hemostasia, ni afectan negativamente a la seguridad de la aspirina o warfarina si se coadministra.<\/p>\n

La mayor\u00eda de estos estudios se llevaron a cabo utilizando EGb 761, un extracto bien definido de ginkgo biloba. Por el contrario, EGb 761 en general no ha sido implicado en los informes de casos. En general, la calidad de estos informes de casos es baja.. No obstante, la posibilidad de un evento de hemorragia idiosincr\u00e1sica debido al uso de ginkgo no puede excluirse sobre la base de la informaci\u00f3n disponible. Sin embargo, existe escasa informaci\u00f3n respecto de los informes de casos o ensayos cl\u00ednicos controlados para apoyar la sugerencia de que el ginkgo potencia los efectos de los f\u00e1rmacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios; actualmente no hay apoyo de evidencia disponible.<\/p>\n

Se han publicado cerca de 20 informes detallados de hemorragias (generalmente cerebrales, oculares o en post-operatorio) en pacientes que han consumido extracto de ginkgo biloba. Un tercio de estos pacientes tambi\u00e9n estaban tomando medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado (anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios).) Algunas sustancias contenidas en ginkgo biloba han mostrado tener un efecto antiplaquetario. En la pr\u00e1ctica, los pacientes con factores de riesgo de sangrado (tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, cirug\u00eda, etc.) deben evitar el uso de extractos de ginkgo biloba.<\/p>\n

Para determinar el efecto de extractos estandarizados de ginkgo biloba hoja (GBE) sobre los par\u00e1metros de los resultados de la hemostasia asociada con el riesgo de sangrado se realiz\u00f3 un meta-an\u00e1lisis de 18 ensayos controlados aleatorios.<\/p>\n

Un total de 1985 adultos se inscribieron para recibir ya sea ginkgo biloba hoja (GBE) o placebo, 87% eran pacientes con demencia, la enfermedad arterial perif\u00e9rica o diabetes mellitus, 13% eran voluntarios sanos. Los siguientes par\u00e1metros de resultados de la hemostasia se evaluaron: el flujo sangu\u00edneo, la viscosidad sangu\u00ednea, la agregaci\u00f3n de plaquetas adenosina 5′-difosfato (ADP)-inducida, la concentraci\u00f3n de fibrin\u00f3geno, tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), y el tiempo de protrombina (TP).<\/p>\n

Los an\u00e1lisis de subgrupos mostraron una reducci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa en el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) para los subgrupos que reciben altas dosis de ginkgo biloba hoja (GBE) de 240 mg \/ d\u00eda o m\u00e1s y para estudios que inclu\u00edan s\u00f3lo a pacientes (no voluntarios sanos); sin embargo ambos resultados no fueron cl\u00ednicamente relevantes. Sobre la base de meta-an\u00e1lisis de los resultados de la hemostasia, la comparaci\u00f3n de diferencia de medias o de cambio de referencia entre los grupos tratamiento y placebo no indican un mayor riesgo de hemorragia asociado con ginkgo biloba hoja (GBE) estandarizado. Estos resultados contribuyen en \u00faltima instancia a una evaluaci\u00f3n informada del uso de ginkgo biloba.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/span><\/p>\n

En nuestra opini\u00f3n, a pesar de la controversia de los estudios publicados, las pruebas en los informes de casos sugieren una posible asociaci\u00f3n causal entre el ginkgo biloba y eventos de sangrado. Junto con la evidencia previa que muestra que el ginkgo conduce a la inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria, creemos que el ginkgo biloba puede incrementar los tiempos de hemorragia. Dado el uso generalizado de esta hierba y la gravedad de los hechos denunciados, se necesitan m\u00e1s estudios controlados. Los pacientes que usan el ginkgo, particularmente aquellos con riesgo de hemorragia conocidos, deben ser asesorados acerca de un posible aumento en el riesgo de sangrado.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/span><\/p>\n

1. Anticoagulant activity of select dietary supplements.Stanger MJ, Thompson LA, Young AJ, Lieberman HR. Nutr. Rev. 2012 Feb; 70 (2):107-17.
\n2. An examination of the bleeding complications associated with herbal supplements, antiplatelet and anticoagulant medications. Spolarich AE, Andrews L. J Dent Hyg. 2007 Summer;81(3):67. Epub 2007 Jul 1
\n3. Gingko biloba: a case report of herbal medicine and bleeding postoperatively from a laparoscopic cholecystectomy. Fessenden JM, Wittenborn W, Clarke L. Am Surg. 2001 Jan;67(1):33-5.
\n4. Potential interaction of Ginkgo biloba leaf with antiplatelet or anticoagulant drugs: what is the evidence? Bone KM. Mol Nutr Food Res. 2008 Jul;52(7):764-71.
\n5. Is there a risk of bleeding associated with standardized Ginkgo biloba extract therapy? A systematic review and meta-analysis. Kellermann AJ, Kloft C. Pharmacotherapy. 2011 May;31(5):490-502.
\n6. Spontaneous bleeding associated with ginkgo biloba: a case report and systematic review of the literature: a case report and systematic review of the literature.Bent S., Goldberg H., Padula A., Avins AL.J Gen Intern Med de julio de 2005; 20 (7):. 657-661. 7. Ginkgo biloba for Prevention of Dementia. A Randomized Controlled Trial. Steven T. DeKosky, MD; Jeff D. Williamson, et al. JAMA. 2008;300(19):2253-2262. 8. Fatal seizures due to potential herb-drug interactions with Ginkgo biloba. Kupiec T, Raj V. J Anal Toxicol 2005:755-8.<\/p>\n

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Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[126,180],"tags":[692,15975,5456,8135,2692],"class_list":["post-66992","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-familiar-atencion-primaria","category-otorrinolaringologia","tag-caso-clinico","tag-ginkgo-biloba","tag-hemorragia","tag-hierbas-medicinales","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\n\u00bfExiste el riesgo de sangrado asociado con el tratamiento con extracto estandarizado de ginkgo biloba? A prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"\u00bfExiste el riesgo de sangrado asociado con el tratamiento con extracto estandarizado de ginkgo biloba? 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