{"id":67016,"date":"2012-08-27T13:31:25","date_gmt":"2012-08-27T11:31:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67016"},"modified":"2022-04-01T11:35:14","modified_gmt":"2022-04-01T09:35:14","slug":"consideraciones-de-la-infeccion-urinaria-en-el-embarazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/consideraciones-de-la-infeccion-urinaria-en-el-embarazo\/","title":{"rendered":"Consideraciones de la infecci\u00f3n urinaria en el embarazo"},"content":{"rendered":"

Consideraciones de la infecci\u00f3n urinaria en el embarazo<\/strong><\/span><\/p>\n

La infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) es un proceso inflamatorio determinado por la invasi\u00f3n y multiplicaci\u00f3n de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el ri\u00f1\u00f3n, es una complicaci\u00f3n m\u00e9dica com\u00fan del embarazo. Por lo que requiere orientaci\u00f3n y atenci\u00f3n especializada. <\/span><\/p>\n

Dr. Jos\u00e9 Jaime Miranda Albert. Especialista Ginecolog\u00eda Obstetricia y Perinatolog\u00eda. MSc. Atenci\u00f3n a la mujer
\nDra. Carmen Rosa Fuentes Paisan. Especialista Ginecolog\u00eda Obstetricia y Perinatolog\u00eda. MSc. Atenci\u00f3n a la mujer
\nDra. Raquel Elena L\u00f3pez Falc\u00f3n. Especialista Ginecolog\u00eda Obstetricia y Perinatolog\u00eda. MSc. Atenci\u00f3n a la mujer
\nDr. Yovani Echemendia Cabadilla. Especialista Medicina Familiar y Comunitaria.<\/span><\/p>\n

Centro m\u00e9dico Teknon, Barcelona Espa\u00f1a<\/p>\n

La infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) es un proceso inflamatorio determinado por la invasi\u00f3n y multiplicaci\u00f3n de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el ri\u00f1\u00f3n, es una complicaci\u00f3n m\u00e9dica com\u00fan del embarazo. Por lo que requiere orientaci\u00f3n y atenci\u00f3n especializada. Entre el 3-8% de mujeres embarazadas, a\u00fan sin exhibir s\u00edntomas presentan en la orina un n\u00famero significativo de bacterias (bacteriuria asintom\u00e1tica). Cerca de un 40 % de mujeres embarazadas no tratadas portadoras de una bacteriuria asintom\u00e1tica pueden desarrollar infecciones sintom\u00e1ticas en vejiga o ri\u00f1ones (cistitis aguda o pielonefritis), ambas son encontradas en aproximadamente un 1% de embarazadas.<\/p>\n

Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, mult\u00edpara, y de bajo nivel socioecon\u00f3mico pero sobre todo en aquellas con historia previa de infecci\u00f3n urinaria.<\/p>\n

La mortalidad fetal m\u00e1s alta se presenta cuando la infecci\u00f3n ocurre durante los 15 d\u00edas que anteceden al parto.<\/p>\n

Por los planteamientos anteriores el diagn\u00f3stico precoz y terap\u00e9utica temprana deben ser alta prioridad con el objetivo de disminuir la morbimortalidad materno-perinatal.<\/span><\/p>\n

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA INFECCI\u00d3N URINARIA<\/p>\n

\u2022 Bacteriuria asintom\u00e1tica
\n\u2022 Historia de infecci\u00f3n urinaria de repetici\u00f3n
\n\u2022 Litiasis renal
\n\u2022 Malformaciones uroginecol\u00f3gicas
\n\u2022 Enfermedades neurol\u00f3gicas (vaciado incompleto, vejiga neur\u00f3gena\u2026)
\n\u2022 Reflujo vesicoureteral
\n\u2022 Insuficiencia renal.
\n\u2022 Enfermedades sist\u00e9micas (Diabetes mellitus)
\n\u2022 Infecci\u00f3n por Chlamydia trachomatis
\n\u2022 Multiparidad
\n\u2022 Nivel socioecon\u00f3mico bajo<\/p>\n

CAMBIOS FISIOL\u00d3GICOS DURANTE EL EMBARAZO FAVORECEN LA INFECCI\u00d3N URINARIA<\/p>\n

\u2022 Dilataci\u00f3n de los ur\u00e9teres y pelvis renales
\n\u2022 Disminuci\u00f3n de la peristalsis ureteral
\n\u2022 Aumento del volumen urinario en los ur\u00e9teres (de 2-4 ml, a m\u00e1s de 50 ml). Este fen\u00f3meno produce una columna l\u00edquida continua que ayuda a la propagaci\u00f3n de la infecci\u00f3n desde vejiga hasta ri\u00f1\u00f3n
\n\u2022 Disminuci\u00f3n del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga, aumento capacidad vesical y disminuci\u00f3n de su vaciamiento. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestaci\u00f3n.
\n\u2022 Hipertrofia de la musculatura longitudinal del ur\u00e9ter
\n\u2022 El pH urinario est\u00e1 elevado durante el embarazo, especialmente por la excreci\u00f3n aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicaci\u00f3n bacteriana<\/p>\n

PATOGENIA<\/p>\n

La v\u00eda urinaria es est\u00e9ril desde el glom\u00e9rulo hasta el tercio medio de la uretra. Desde un punto de vista te\u00f3rico, las bacterias pueden invadir el tracto urinario empleando tres mecanismos:<\/p>\n

1. Ruta ascendente. Es el principal mecanismo de infecci\u00f3n y fue demostrado por primera vez por el m\u00e9dico chileno Ennio Vivaldi, profesor de la Universidad de Concepci\u00f3n. El punto de partida es la flora perineal, vaginal y uretral residente, desde donde los g\u00e9rmenes migran hacia las porciones m\u00e1s proximales de la uretra, vejiga y ur\u00e9teres. La mayor frecuencia de infecci\u00f3n urinaria en la mujer destaca la importancia de este mecanismo la uretra femenina es m\u00e1s corta y anat\u00f3micamente vecina del \u00e1rea vulvar y perineal. Un cateterismo vesical aislado provoca infecci\u00f3n urinaria s\u00f3lo en el 1% de los pacientes ambulatorios, en cambio casi el 100% de los pacientes con sonda vesical a permanencia desarrolla infecci\u00f3n 3-4 d\u00edas despu\u00e9s.<\/p>\n

2. Diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena. Es much\u00edsimo m\u00e1s rara, observ\u00e1ndose en pacientes con bacteriemia o endocarditis infecciosa, los que desarrollan abscesos m\u00faltiples por microorganismos como Staphylococcus Aureus.<\/p>\n

3. Diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica. No existe evidencia suficiente para asignarle un rol fundamental.<\/p>\n

Virulencia bacteriana.<\/p>\n

S\u00f3lo algunos serotipos de Escherichia coli, denominados uropat\u00f3genos, causan la mayor\u00eda de las infecciones. Estos tienen algunos factores de virulencia espec\u00edfica mayor adherencia al epitelio vaginal y v\u00eda urinaria, resistencia a la acci\u00f3n bactericida del suero producci\u00f3n de hemolisina (facilita la invasi\u00f3n tisular), presencia de aerobactina cromosomal (sider\u00f3foro) y una mayor cantidad de ant\u00edgeno K capsular (inhibidor de la fagocitosis). Estos factores est\u00e1n presentes especialmente en las cepas que infectan individuos previamente sanos. En cambio, los pacientes con alteraciones estructurales o funcionales de la v\u00eda urinaria (como ni\u00f1os con reflujo vesicoureteral), las cepas infectantes pueden carecer de los factores encontrados en las uropat\u00f3genas.<\/p>\n

Defensas del hu\u00e9sped.<\/p>\n

Peque\u00f1as cantidades de bacterias sueles llegar a la vejiga, pero s\u00f3lo en algunas ocasiones se establece la infecci\u00f3n. Los mecanismos responsables de eliminar en forma efectiva a los microorganismos son el buen vaciamiento vesical y factores que inhiben el crecimiento bacteriano. Estos \u00faltimos son la elevada osmolaridad urinaria, la alta concentraci\u00f3n de urea y el pH urinario bajo, Tambi\u00e9n participan la actividad inhibitoria de las secreciones de la pr\u00f3stata y la prote\u00edna de Tamm-Horsfall. Esta \u00faltima contiene abundantes residuos de manosa, que se unen (neutralizan) a adhesinas de las enterobacterias, reduciendo su uni\u00f3n a c\u00e9lulas epiteliales.<\/p>\n

Establecida la infecci\u00f3n, el hu\u00e9sped monta una respuesta inflamatoria, con la llegada de macr\u00f3fagos y polimorfonucleares que fagocitan las bacterias. Esta respuesta es responsable de los s\u00edntomas de la cistitis.
\nLa infecci\u00f3n urinaria que coincide con la gestaci\u00f3n o aparece en la evoluci\u00f3n de ella, puede presentar formas agudas y cr\u00f3nicas. Adem\u00e1s, pueden estar precedidas por bacteriuria asintom\u00e1tica al principio de la gestaci\u00f3n.<\/p>\n

Forma o fase aguda. Aparece bruscamente y se caracteriza por la presencia de fiebre, escalofr\u00edos, v\u00f3mitos, dolor lumbar unilateral o bilateral, disuria, oliguria, orinas turbias con presencia de hemat\u00edes en algunos casos, as\u00ed como tambi\u00e9n polaquiuria y dolor en la uretra. Al practicar el examen f\u00edsico aparecen puntos pielorrenoureterales dolorosos.<\/p>\n

Forma o fase cr\u00f3nica. Puede ser asintom\u00e1tica o referirse astenia, hematuria, cefalea, y en ocasiones, hallazgos de hipertensi\u00f3n, albuminuria persistente y piuria intermitente. A veces pueden presentarse brotes febriles recurrentes.<\/p>\n

Debemos considerar 5 formas cl\u00ednicas:<\/p>\n

\u2022 Anemizante: Asociada con infecci\u00f3n urinaria cr\u00f3nica.
\n\u2022 Emetizante: Puede confundirse con la hiper\u00e9mesis grav\u00eddica al principio de la gestaci\u00f3n.
\n\u2022 Gravidot\u00f3xica: Acompa\u00f1ada de deshidrataci\u00f3n e ictericia.
\n\u2022 Hipertensiva: Asociada con infecci\u00f3n urinaria cr\u00f3nica.
\n\u2022 Neurol\u00f3gica: Asociada con shock.<\/p>\n

Por su importancia y repercusi\u00f3n incluiremos la bacteriuria asintom\u00e1tica y la infecci\u00f3n urinaria sintom\u00e1tica<\/p>\n

BACTERIURIA ASINTOM\u00c1TICA.<\/p>\n

Se define como bacteriuria asintom\u00e1tica (BA) a dos ex\u00e1menes de urocultivo positiva consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000\/ml, en ausencia de sintomatolog\u00eda.
\nLa mayor\u00eda de bacteriurias asintom\u00e1ticas aparecen en el primer trimestre de la gestaci\u00f3n.
\nSu incidencia es del 3 – 7%, dependiendo del nivel socioecon\u00f3mico de las pacientes.
\nSe piensa que el origen de las bacterias ser\u00eda el ri\u00f1\u00f3n. Alrededor del 30-40% de las pacientes con bacteriuria asintom\u00e1tica no tratada desarrollan pielonefritis aguda.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/span><\/p>\n

Se llevara a cabo un interrogatorio cuidadoso explorando los antecedentes que nos orienten hacia el diagnostico entre los que se encuentran sintomatolog\u00eda urinaria de la infancia, s\u00edndromes febriles sin etiolog\u00eda no precisada, constipaci\u00f3n, litiasis renal, inmunodepresi\u00f3n, antecedentes de parto prematuro, Reci\u00e9n nacidos de bajo peso, rotura prematura de las membranas o infecciones urinarias en embarazos anteriores.<\/p>\n

Ante la sospecha de infecci\u00f3n en cualquiera de sus formas se indicara examen microsc\u00f3pico directo del sedimento urinario para comprobar bacteriuria o leucocituria.<\/p>\n

Se impone la toma de muestra de orina para Urocultivo, Es el \u00fanico que define la bacteriuria asintom\u00e1tica<\/p>\n

CISTITIS AGUDA.<\/p>\n

Llamada tambi\u00e9n infecci\u00f3n urinaria baja, se caracteriza por sintomatolog\u00eda de polaquiuria, disuria y dolor p\u00e9lvico de grado variable, en ausencia de fiebre y\/o dolor costolumbar.
\nAparece en el 1.3% de las gestaciones. La mayor\u00eda de cistitis agudas se presentan en el segundo trimestre del embarazo.
\nEl cultivo de orina es el examen que certifica esta infecci\u00f3n, aunque hay controversia con respecto al n\u00famero de colonias.
\nEl tratamiento es similar al de la bacteriuria asintom\u00e1tica.<\/p>\n

PIELONEFRITIS AGUDA<\/p>\n

La pielonefritis aguda, o infecci\u00f3n urinaria alta, es la forma m\u00e1s grave de presentaci\u00f3n de la infecci\u00f3n del tracto urinario, es el resultado de la invasi\u00f3n y colonizaci\u00f3n de g\u00e9rmenes pi\u00f3genos que se encontraban generalmente en uretra y vejiga. El cuadro cl\u00ednico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), escalofr\u00edos intensos, y, en 85% de los casos, dolor en regi\u00f3n costolumbar.<\/p>\n

La mayor\u00eda de las infecciones urinarias altas se producen en los dos \u00faltimos trimestres de la gestaci\u00f3n (67%) y 20% ocurre en el puerperio.
\nLa pielonefritis sobreviene entre el 1-2% en pacientes sin antecedentes de bacteriuria y hasta el 40% de las pacientes que la han tenido y no han recibido tratamiento.
\nLa localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la afectaci\u00f3n renal derecha (50% de los casos); en un 25% de casos la localizaci\u00f3n es izquierda y un 25%, bilateral.
\nLos microorganismos que se observan con m\u00e1s frecuencia en estas infecciones (E. Coli (95%), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y enterobacter)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Se llevara a cabo teniendo en cuenta los antecedentes, el cuadro cl\u00ednico y los ex\u00e1menes complementarios.<\/p>\n

Efectuaremos un interrogatorio minucioso buscando historia anterior de infecci\u00f3n urinaria, constipaci\u00f3n, diabetes, litiasis renal, trastornos inmunol\u00f3gicos, y\/o antecedentes obst\u00e9tricos de restricci\u00f3n del crecimiento intrauterino, parto pretermino, rotura prematura de membranas u otro, as\u00ed como la presencia de sintomatolog\u00eda que refiere la gestante (cuadro de aparici\u00f3n s\u00fabita, nauseas, v\u00f3mitos, fiebre elevada, dolor lumbar, uni o bilateral, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria).<\/p>\n

Examen f\u00edsico. Maniobra Pu\u00f1o-percusi\u00f3n. Dolorosa en la fosas lumbares.
\nPuntos pieloureterales. Dolorosos<\/p>\n

Ex\u00e1menes complementarios.<\/p>\n

Parcial de orina. Buscaremos la presencia de leucocitos (10-12 x campos) piocitos,bacterias y cilindros leucocitarios.
\nUrocultivo. Es el examen complementario que diagnostica la infecci\u00f3n urinaria, encontrando la presencia de bacterias (m\u00e1s de 100.000 colonias x ml de orina).
\nAntibiograma. No siempre se hace necesario pero nos aporta la sensibilidad del germen.
\nCituria. Positiva si encontramos m\u00e1s de 20.000 leucocitos x ml orina.
\nHemograma completo. Nos orientara hacia una anemia o leucocitosis
\nEcograf\u00eda renal. Esta indicado para diagnostico de afecciones renales previas (descartar malformaciones o afecciones obstructivas)<\/p>\n

CONDUCTA Y TRATAMIENTO FARMACOL\u00d3GICO<\/p>\n

El tratamiento consiste en medidas generales y la antibioticoterapia especifica.
\n\u2022 Ingreso hospitalario en sala de obstetricia.
\n\u2022 Reposo dec\u00fabito lateral
\n\u2022 Alimentaci\u00f3n adecuada, ofreciendo gran cantidad de l\u00edquidos y favorecer el vaciamiento vesical.
\n\u2022 Corregir las anomal\u00edas anatomo-funcionales asociadas, en caso de existir.
\n\u2022 Mantener higiene adecuada.
\n\u2022 Determinar constantes vitales cada 6-8 horas y medir la diuresis.
\n\u2022 Eliminar los focos infecciosos a otros niveles (orofaringe, v\u00edas digestivas).
\n\u2022 Seleccionar un f\u00e1rmaco que alcance el ri\u00f1\u00f3n en concentraciones adecuadas y que se excrete por v\u00eda renal en forma activa, inocuo en el embarazo.<\/p>\n

\u2022 Uso de analg\u00e9sicos, antiem\u00e9ticos y\/o antiespasm\u00f3dicos por v\u00eda oral o parenteral(dimenhidrinato, dipirona)<\/p>\n

\u2022 Antibioticoterapia. Su uso est\u00e1 indicado despu\u00e9s de haber tomado muestra para cultivo de orina.<\/p>\n

Bacteriuria asintom\u00e1tica y Cistitis aguda<\/p>\n

\u2022 Cefalexina (tab 250 mg) 250 mg \/ 6 horas (v\u00eda oral) x 7-10 d\u00edas
\n\u2022 Amoxicilina (250 mg) 250 mg \/ 8 horas (v\u00eda oral) x 7-10 d\u00edas
\n\u2022 Nitrofuranto\u00edna (tab 100 mg) 50 mg \/ 6 horas (v\u00eda oral) x 10 \u2013 14 d\u00edas
\n\u2022 Sulfametoxazol + Trimetroprim (tab 400\/80 MG) 2 tab. \/ 12 horas (v\u00eda oral) x 7 d\u00edas (administrar solo en el segundo trimestre del embarazo)<\/p>\n

Pielonefritis aguda<\/p>\n

Se sugiere empezar tratamiento parenteral, emp\u00edrico y modificarlo de acuerdo a los hallazgos microbiol\u00f3gicos y la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente. Se realizar\u00e1 seguimiento con urocultivo hasta la negativizaci\u00f3n del mismo.<\/p>\n

\u2022 Ampicilina (bb250 \u2013 500 mg) 1 \u2013 2 gramos \/ 6 horas v\u00eda intravenosa (IV) x 7 d\u00edas
\n\u2022 Cefotaxima (bb. 1 gramo) 1 gramo \/ 8 horas (v\u00eda intravenosa (IV)) x 7 d\u00edas
\n\u2022 Ceftriaxona.(bb 1 gramo) 1 \u2013 4 gramos v\u00eda intravenosa (IV) \/ dosis \u00fanica al dia<\/p>\n

Otras alternativas:<\/p>\n

\u2022 Gentamicina. 1 mg\/kg\/ 8 horas v\u00eda intravenosa (IV) (+\/\uf02d) Ampicilina 1-2 gr\/ 6h IV* \u00f3
\n\u2022 Gentamicina 3 \u2013 5 mg\/kg d\u00eda (dosis \u00fanica diaria) v\u00eda intravenosa (IV), solo por 7 d\u00edas
\nPara el tratamiento de mantenimiento por v\u00eda oral se sugieren las siguientes pautas:
\n\u2022 Amoxicilina (250 mg) 250 mg \/ 8h (v\u00eda oral) x 14 d\u00edas \u00f3
\n\u2022 Cefalexina (tab. 250 mg) 250 mg \/ 6h (v\u00eda oral) x 10 \u2013 14 d\u00edas<\/p>\n

Profilaxis:
\n\u2022 Nitrofuranto\u00edna (50 mg) 50 mg \/ d\u00eda \u00f3
\n\u2022 Cefalexina (250 mg) 250 mg por la noche hasta el parto.<\/p>\n

La administraci\u00f3n de los antimicrobianos en la gestaci\u00f3n debe ser cuidadosa. Los aminogluc\u00f3sidos se usan si no existe otra alternativa, por su efecto otot\u00f3xico y nefrot\u00f3xico.
\nCuando persisten los s\u00edntomas a pesar del tratamiento adecuado debe pensarse en un factor predisponente (pr\u00e1ctica sexual inadecuada, malformaci\u00f3n, litiasis, obstrucci\u00f3n por reflujo de las v\u00edas urinarias).<\/p>\n

INFECCI\u00d3N URINARIA EN EL PUERPERIO<\/p>\n

Muy probablemente la mujer que presente bacteriuria en el embarazo, frecuente es que la presente en el puerperio, en este periodo en el que no se encuentra hospitalizada, se citara a la consulta de pu\u00e9rpera y mantenerse en estudio no menos de tres meses, se le explica y se orientara de las manifestaciones de la infecci\u00f3n urogenital y la importancia de la terap\u00e9utica antimicrobiana.<\/p>\n

El tratamiento con antimicrobianos ser\u00e1 simular a los descritos, individualizando en cada caso.<\/p>\n

SEGUIMIENTO<\/p>\n

Es necesario plantear el seguimiento posparto, teniendo en cuenta que hasta dos terceras partes de las mujeres que han padecido una infecci\u00f3n urinaria durante la gestaci\u00f3n, pueden desarrollar en el puerperio una nueva fase de agudizaci\u00f3n de esta enfermedad. Es preciso explicarles que deben mantener tratamiento m\u00e9dico despu\u00e9s del parto con quimioterap\u00e9uticos; adem\u00e1s, deben repetirse los urocultivos mensualmente hasta tener 3 ex\u00e1menes negativos.<\/p>\n

En aquellas pacientes que han tenido infecci\u00f3n urinaria a repetici\u00f3n, antecedentes de infecci\u00f3n urinaria cr\u00f3nica, o en los casos que hayan sido muy rebeldes al tratamiento, pasado los dos meses despu\u00e9s del parto se estudiara de forma integral para descartar defectos anat\u00f3micos de las v\u00edas urinarias.<\/span><\/p>\n

CONCLUSIONES<\/p>\n

1. Dado que la infecci\u00f3n urinaria presenta una gran morbilidad para la madre y el feto, es fundamental detectar la presencia de infecci\u00f3n sintom\u00e1tica o asintom\u00e1tica lo m\u00e1s tempranamente posible y tratarla correctamente.<\/p>\n

2. La Cistitis y la Pielonefritis al ser infecciones sintom\u00e1ticas permiten un diagn\u00f3stico m\u00e1s precoz, pero la bacteriuria asintom\u00e1tica al no presentar s\u00edntomas cl\u00ednicos solo puede detectarse por medio de estudios de laboratorio. Casi todas las embarazadas con bacteriuria pueden diagnosticarse en el primer trimestre y el procedimiento diagn\u00f3stico de elecci\u00f3n es el urocultivo, por lo que est\u00e1 indicado hacerlo siempre en toda mujer embarazada.<\/p>\n

3. En inicio del tratamiento generalmente se hace en forma emp\u00edrica y es indispensable tener en cuenta los que tienen efectos t\u00f3xicos sobre el feto de modo de iniciar el tratamiento con otras opciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/span><\/p>\n

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Consideraciones de la infecci\u00f3n urinaria en el embarazo La infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) es un proceso inflamatorio determinado por la invasi\u00f3n y multiplicaci\u00f3n de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el ri\u00f1\u00f3n, es una complicaci\u00f3n m\u00e9dica com\u00fan del embarazo. 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