{"id":67049,"date":"2022-04-05T11:02:36","date_gmt":"2022-04-05T09:02:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67049"},"modified":"2024-04-18T08:28:59","modified_gmt":"2024-04-18T06:28:59","slug":"infecciones-de-las-protesis-articulares-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/infecciones-de-las-protesis-articulares-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Infecciones de las pr\u00f3tesis articulares. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Infecciones de las pr\u00f3tesis articulares. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Andrea Barrado Melero<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 7; 276<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Infections of joint prostheses. Bibliographic review<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 27\/02\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/04\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 7 \u2013 Primera quincena de Abril de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 7; 276<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marta Gil Arqu\u00e9. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cristina Bl\u00e1zquez Mart\u00ednez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rub\u00e9n Garc\u00eda Mu\u00f1\u00edo. Enfermero. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Daniel Garc\u00eda Mu\u00f1\u00edo. Trabajador social<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Raquel Falc\u00f3n Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las cirug\u00edas en las que se realizan reemplazos articulares, se han convertido en un procedimiento habitual en muchos de los Hospitales, el reemplazo de la articulaci\u00f3n de la cadera es una de las que se realizan con mayor frecuencia junto con la de rodilla. Las infecciones de pr\u00f3tesis articulares son una complicaci\u00f3n que llevan a un gran problema de salud. Producen un gran gasto econ\u00f3mico y una elevada morbilidad. Las infecciones prot\u00e9sicas se clasifican seg\u00fan la forma de presentaci\u00f3n cl\u00ednica que depende en gran parte del germen causante de la infecci\u00f3n. Su diagn\u00f3stico de certeza es complicado y est\u00e1 basado en la detecci\u00f3n de los microorganismos causales mediante hemocultivos, punci\u00f3n o an\u00e1lisis de muestras peroperatorias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: Traumatolog\u00eda, Pr\u00f3tesis articular. Infecci\u00f3n, Pat\u00f3genos, Cirug\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The surgeries in which joint replacements are performed have become a common procedure in many of the Hospitals, the replacement of the hip joint is one of the most frequently performed together with the knee. Joint prosthesis infections are a complication that lead to a major health problem. They produce a great economic expense and a high morbidity. Prosthetic infections are classified according to their clinical presentation, which largely depends on the germ causing the infection. Its accurate diagnosis is complicated and is based on the detection of the causative microorganisms through blood cultures, puncture or analysis of peroperative samples.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: Traumatology, Joint prosthesis. Infection, Pathogens, Surgery<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos a\u00f1os, las pr\u00f3tesis articulares han dado lugar a una importante mejor\u00eda de la capacidad funcional de los pacientes con artropat\u00edas. En Espa\u00f1a son implantadas alrededor de 30.000 pr\u00f3tesis articulares anuales. Un alto porcentaje de estas pr\u00f3tesis corresponden a pr\u00f3tesis de cadera y rodilla (12, 13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cada d\u00eda es mayor el n\u00famero de paciente que se someten a esta cirug\u00eda puesto que el envejecimiento de la poblaci\u00f3n es progresivo y el desarrollo de la tecnolog\u00eda avanza a pasos agigantados (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay que destacar que este tipo de intervenciones, presenta complicaciones y la infecci\u00f3n de la pr\u00f3tesis articular es su mayor complicaci\u00f3n. La incidencia de las infecciones de las pr\u00f3tesis articulares se ha reducido mucho en los \u00faltimos a\u00f1os gracias a la mejor\u00eda de tratamiento del aire en el quir\u00f3fano, la mejor\u00eda de la t\u00e9cnica quir\u00fargica y la profilaxis antibi\u00f3tica. Pero, existen numerosos factores de riesgo como la dificultad de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, el material prot\u00e9sico, distintos factores del hu\u00e9sped que hace que exista una elevada predisposici\u00f3n a que la pr\u00f3tesis se infecte (15,16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La infecci\u00f3n de una pr\u00f3tesis conlleva un gran gasto sanitario puesto que su tratamiento consiste en la retirada de esta, antibioterapia parenteral y sustituci\u00f3n posterior (16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De manera preventiva, inmediatamente antes de la cirug\u00eda debe de iniciarse la profilaxis antibi\u00f3tica con una dosis m\u00e1xima de antibi\u00f3tico. Las cefalosporinas de primera generaci\u00f3n como la cefazolina, son habitualmente el antibi\u00f3tico de elecci\u00f3n. (17,18,19).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estas infecciones suelen verse en pacientes mayores de 80 a\u00f1os y un alto porcentaje de estos pacientes suelen fallecer a causa de la infecci\u00f3n (20,21).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen numerosos factores asociados a una mayor incidencias de infecciones, entre ellos est\u00e1n: las \u00falceras cut\u00e1neas, la obesidad, intervenciones quir\u00fargicas previas, artritis reumatoide, insuficiencia renal, infecciones de v\u00edas urinarias, el uso de esteroides, la diabetes mellitus, neoplasias, desnutrici\u00f3n y psoriasis (22,23,24).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones de las pr\u00f3tesis articulares son debidas a una gran variedad de microorganismos distintos. Uno de los microorganismos que m\u00e1s infecciones causa y que podr\u00edamos decir que representa el 75% de las infecciones son los cocos <em>Gram- positivos<\/em>, predominando entre ellos los estafilococos, <em>S.aureus <\/em>sensibles o resistentes a la meticilina y <em>estafilococos cogulasa negativos<\/em>. Los <em>bacilos gram negativos <\/em>(BGN), <em>enterobacterias <\/em>y <em>pseudomona aeruginosa <\/em>causan el 10-15% de los casos (25,26,27).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se puede confirmar que en los \u00faltimos a\u00f1os especies como los Streptococcus y Enterococcus faecalis han representado en torno al 10-15% de las infecciones totales y entre las bacterias anaerobias <em>Propionibacterium acn\u00e9s <\/em>menos del 5% (25,26,27,28).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si hablamos de infecciones post-quir\u00fargicas precoces se puede afirmar que microorganismos como <em>Staphylococus Aureus <\/em>y los <em>BGN <\/em>son los que tienen mayor protagonismo. En cambio, los microorganismos poco virulentos como <em>S. epidermis <\/em>Y <em>P.acnec <\/em>representan un especial protagonismo en las infecciones postquir\u00fargicas tard\u00edas y en la forma de cultivos operatorios positivos (25,26,27,28).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>S.aureus<\/em>, <em>Streptococus agalactiae <\/em>y diversas enterobacterias representan un alto porcentaje de las infecciones hemat\u00f3genas (28).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen distintas formas de clasificar las infecciones de las pr\u00f3tesis articulares, una de las mas utilizada es la de Tsukuyama (29).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Infecci\u00f3n quir\u00fargica precoz (IIP):<\/u> Toda infecci\u00f3n que se produce en el primer mes tras la colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis. Los s\u00edntomas frecuentes que podemos observar en este tipo de infecci\u00f3n son signos inflamatorios locales, celulitis y secreci\u00f3n purulenta de la herida quir\u00fargica, fiebre, dolor en la articulaci\u00f3n, escalofr\u00edos, afecci\u00f3n sist\u00e9mica y bacteriana (30,31,32).<\/li>\n<li><u>Infecci\u00f3n hemat\u00f3gena aguda (IHA):<\/u> Este tipo de infecci\u00f3n, se puede observar de manera precoz o tard\u00eda, va ligada a bacteriemia. Suele verse en la primera semana tras la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Durante esta semana es cuando existe m\u00e1s riesgo de que los microorganismos colonicen la pr\u00f3tesis implantada. La forma de diagnosticar este tipo de infecciones es a trav\u00e9s de hemocultivos positivos, cultivo de la cavidad articular positivo o presencia de otro foco de infecci\u00f3n (30,31,32).<\/li>\n<li><u>Infecci\u00f3n cr\u00f3nica tard\u00eda (ICT): <\/u>Son infecciones que aparecen de manera tard\u00eda. Normalmente se suelen ver a partir del segundo mes tras la colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis pero pueden observarse incluso a\u00f1os despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n debido a la baja virulencia de los microorganismos responsables y al peque\u00f1o in\u00f3culo bacteriano. De los distintos s\u00edntomas que producen las infecciones uno de los m\u00e1s caracter\u00edsticos de la infecci\u00f3n cr\u00f3nica tard\u00eda es el dolor de caracter\u00edsticas mec\u00e1nicas o inflamatorias adem\u00e1s de existir cl\u00ednica ortop\u00e9dica sobre los s\u00edntomas de infecci\u00f3n y normalmente aflojamiento prot\u00e9sico (30,31,32).<\/li>\n<li><u>Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP):<\/u> Estos cultivos intraoperatorios positivos Se observan en pacientes con sospecha de aflojamiento as\u00e9ptico de la pr\u00f3tesis articular y como consecuencia sometidos a recambio en un tiempo en el cual se toman cultivos del lecho quir\u00fargico cuyo resultado es positivo y da lugar a diagn\u00f3stico de infecci\u00f3n (30,31,32).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el correcto diagn\u00f3stico de una infecci\u00f3n de pr\u00f3tesis articular es verdaderamente importante realizar una correcta anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica puesto que debemos de saber cu\u00e1les son los factores de riesgo que tiene el paciente: enfermedades, tratamiento farmacol\u00f3gico, cirug\u00edas previas&#8230; (32).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diversas pruebas que van a determinar el tipo de infecci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Anal\u00edtica sangu\u00ednea:<\/u> En los an\u00e1lisis de sangre se pueden ver las prote\u00ednas plasm\u00e1tica que han sufrido alteraciones durante la inflamaci\u00f3n. La sensibilidad de la velocidad de sedimentaci\u00f3n globular (VSG) es del 80% y su especificidad del 60- 70%; la prote\u00edna c reactiva (PCR) es mayor y la sensibilidad de ambas pruebas supera el 90%. Esto hay que ponerlo en duda cuando existe presencia de enfermedades inflamatorias cr\u00f3nicas, que pueden dar lugar a falsos positivos. A su vez, un resultado negativo hace poco probable una ICT. Si no existe ning\u00fan tipo de complicaci\u00f3n postquir\u00fargica, los niveles de PCR alcanzan la normalidad a los 20 d\u00edas. La detecci\u00f3n de leucocitosis tiene baja sensibilidad (33,34,35,36).<\/li>\n<li><u>Pruebas de imagen: <\/u><\/li>\n<li>Las radiograf\u00edas son de utilidad en los primeros 6 meses tras la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Una vez pasados los 6 meses puede aparecer radioluminiscencia de la interfase cemento-hueso (la cual es valorable siempre que sea mayor de 2mm), osteolisis periprot\u00e9sica y modificaciones de los elementos de la pr\u00f3tesis (33,34,35,36).<\/li>\n<li>La gammagraf\u00eda de referencia es la de los leucocitos marcados con In, con una sensibilidad del 80% aunque en las pr\u00f3tesis no cementadas ocasiona falsos positivos. La gammagraf\u00eda \u00f3sea con 99mTc difosfonato de metileno (MDP) no es valorable durante el primer a\u00f1o de cirug\u00eda. Cabe decir que esta prueba es una prueba con escasa especificidad (33,34,35,36).<\/li>\n<li>Tomograf\u00eda computarizada (TAC) y resonancia magn\u00e9tica (RM) ninguna de las dos es \u00fatil para excluir la infecci\u00f3n prot\u00e9sica (35).<\/li>\n<li>La tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET) mide la actividad metab\u00f3lica del cuerpo humano, el PET con F-fluordeoxigluscosa presenta una sensibilidad del 82% y una especificidad del 87% para la detecci\u00f3n de infecci\u00f3n prot\u00e9sica articular de la cadera y rodilla (33,34,35,36).<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Muestras articulares pre-operatorias:<\/u> Este tipo de muestras son obtenidas de los cultivos de exudado que produce la f\u00edstula aunque estas no son del todo fiables, salvo en f\u00edstulas de corta evoluci\u00f3n y aislamiento de <em>aureus<\/em>. Para una buena obtenci\u00f3n de la muestra cuando sospechamos de una ICT se debe de realizar una artrocentesis. La artrocentesis (punci\u00f3n articular y extracci\u00f3n de una muestra del l\u00edquido sinovial del espacio articular en una articulaci\u00f3n) se realiza bajo control radiol\u00f3gico. Si en la toma de muestra existiese poca cantidad, podr\u00eda inyectarse suero fisiol\u00f3gico en la cavidad articular antes de proceder a la aspiraci\u00f3n. Este l\u00edquido articular se env\u00eda para tinci\u00f3n de Gram, cultivo y recuento celular. La sensibilidad del cultivo oscila entre el 45%-86% mientras que la tinci\u00f3n de Gram tiene una especificidad del 25% (33,34,35,36).<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Muestras articulares quir\u00fargicas:<\/u> Este tipo de procedimiento diagn\u00f3stico es por excelencia el m\u00e9todo diagn\u00f3stico de referencia. La mayor\u00eda de las veces la infecci\u00f3n es polimicrobiana y en los cultivos solo se detecta una parte de la poblaci\u00f3n bacteriana. Frecuentemente observamos que la toma previa de antibi\u00f3ticos hace que se produzcan falsos negativos por eso se recomienda suspender los antibi\u00f3ticos 2 semanas antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Se deben obtener 6 muestras para cultivo en las que se incluyen liquido articular, tejido sinovial, material periprot\u00e9sico y si se retira la pr\u00f3tesis, muestras de las cavidades endomedular y cotiloidea. Si de las muestras obtenidas 2 o m\u00e1s de ellas salen positivas es sugestiva de infecci\u00f3n. Importante tambi\u00e9n realizar dos cultivos anaerobios, un cultivo de microbacterias y otro de hongos (33,34,35,36).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al tratamiento de las infecciones prot\u00e9sicas es necesario combinar el tratamiento m\u00e9dico y el tratamiento quir\u00fargico para poder lograr una buena evoluci\u00f3n de la infecci\u00f3n. Nuestro cuerpo detecta la pr\u00f3tesis como un cuerpo extra\u00f1o y esto hace que exista una gran facilidad de adhesi\u00f3n de las bacterias que van a dar lugar a una infecci\u00f3n por las diferentes capas. Los antibi\u00f3ticos son eficaces frente a las bacterias de las capas m\u00e1s superficiales, pero no frente a las bacterias de las capas m\u00e1s profundas, por lo que el tratamiento antibi\u00f3tico es importante pero la cirug\u00eda es fundamental ya sea para la limpieza de la infecci\u00f3n de las capas profundas como para la retirada de la pr\u00f3tesis (39,40).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo ideal ser\u00eda curar la infecci\u00f3n sin retirar la pr\u00f3tesis mediante desbridamiento, antibi\u00f3ticos y retenci\u00f3n del implante (DAIR) ya que as\u00ed el enfermo se somete a menos cirug\u00edas, mantiene la reserva \u00f3sea de la articulaci\u00f3n y el gasto sanitario es inferior. Este tipo de cirug\u00eda sin retirada de la pr\u00f3tesis se realiza en infecciones agudas cuando los microorganismos causantes de la infecci\u00f3n est\u00e1n adheridos a la superficie y se consiguen eliminar mediante desbridamiento y con el uso de antibi\u00f3ticos. Este tipo de tratamiento sin retirada prot\u00e9sica se puede llevar a cabo cuando los s\u00edntomas no superan las 3 semanas de evoluci\u00f3n, si se dispone de antibi\u00f3ticos activos frente a los microorganismos que han producido la infecci\u00f3n, si los tejidos blandos periprot\u00e9sicos est\u00e1n en buenas condiciones, si la pr\u00f3tesis no est\u00e1 aflojada y si hablamos de una infecci\u00f3n agua (IPP o IHA) y la edad de la pr\u00f3tesis est\u00e1 entre 30 y 90 d\u00edas (40,41).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desbridamiento quir\u00fargico es primordial para curar la infecci\u00f3n sin retirar la pr\u00f3tesis, entre el 50-70% de las infecciones logran curarse. En \u00e9l se debe sustituir el polietileno y el resto de componentes recambiables. Cuanto antes se realice el desbridamiento m\u00e1s posibilidades hay de curar la infecci\u00f3n. Los antibi\u00f3ticos no deben de administrarse hasta que se realice la recogida de muestras fiables (quir\u00fargicas\/artrocentesis) (40,41).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez realizado el desbridamiento puede iniciarse la antibioticoterapia de amplio espectro (vancomicina, ceftazidima) hasta que este el resultado de las muestras y se pueda iniciar el antibi\u00f3tico de elecci\u00f3n (39).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La forma de administraci\u00f3n de los antibi\u00f3ticos depender\u00e1 del tipo de antibi\u00f3tico, su biodisponibilidad y la capacidad de tolerancia oral que tenga el paciente. Los antibi\u00f3ticos intravenosos no suelen superar las 6 semanas en cambio la antibioticoterapia oral suele administrarse durante al menos 3 meses en las pr\u00f3tesis de cadera y 6 meses en las de rodilla (39,40,41).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudios afirman que las infecciones de rodilla tienen peor pron\u00f3stico que las de cadera y que las producidas por <em>estreptococos <\/em>y <em>enterobacerias <\/em>tiene un pron\u00f3stico mas favorable siempre que sean sensibles a las fluoroquinolonas. Las infecciones por SARM son las que peor pron\u00f3stico tienen pero el uso con rifampicina podr\u00eda mejorarlo (40,41).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando el desbridamiento con retenci\u00f3n de implante y el tratamiento antibi\u00f3tico no ha funcionado es necesaria la retirada de la pr\u00f3tesis para tratar la infecci\u00f3n (40).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La retirada de la pr\u00f3tesis se realiza en uno o dos tiempos. Para la realizaci\u00f3n de la retirada de la pr\u00f3tesis en dos tiempos, en primer lugar se retira la pr\u00f3tesis y se coloca un espaciador de cemento impregnado en antibi\u00f3ticos y antibioticoterapia sist\u00e9mica durante 6 semanas. En el segundo tiempo se retira el espaciador y se implanta la nueva pr\u00f3tesis (41,42).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los antibi\u00f3ticos que contiene el espaciador de cemento puede exterminar los microorganismos causantes de la infecci\u00f3n, pero este tiene como principal funci\u00f3n el impedir la colonizaci\u00f3n secundaria del espaciador, por eso muchos ignoran este paso. La gentamicina y la vancomicina son los antibi\u00f3ticos m\u00e1s utilizados en los espaciadores de cemento. En la pr\u00e1ctica actual, se observan ya espaciadores de cemento que combinan ambos antibi\u00f3ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Muchos son los autores que dicen que la tasa de cultivos positivos es menor en el segundo tiempo de reimplante con estos espaciadores. El tratamiento antibi\u00f3tico en la retirada de pr\u00f3tesis dura tambi\u00e9n en torno a 6 semanas (43,44,45).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es frecuente ver como existen cultivos positivos cuando se va a realizar el reimplante a pesar de que se ha recibido el antibi\u00f3tico y retirado la pr\u00f3tesis. Esto es muy frecuente observarlo cuando se han utilizado antibi\u00f3ticos de espectro limitado en vez de alto espectro como son la vancomicina, daptomicina o linezolid. (43,44,45).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis definitiva, se recomienda un periodo sin antibi\u00f3ticos para que no salgan cultivos falsos negativos (43,44,45).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>JUSTIFICACI\u00d3N <\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La intervenci\u00f3n quir\u00fargica para la colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis articulares lleva utiliz\u00e1ndose desde finales de los a\u00f1os 30, desde entonces se han desarrollado m\u00faltiples dise\u00f1os y han existido grandes modificaciones las cuales muchas veces han fracasados y otras han llegado a ser los recientes modelos prot\u00e9sicos y posiblemente sigan evolucionando.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cada vez son mayores las indicaciones por la cuales se implementan dichas pr\u00f3tesis ya que mejoran notablemente la calidad de vida de las personas de mayor edad, lo que conlleva tambi\u00e9n un aumento de las posibles complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las mayores complicaciones de estas pr\u00f3tesis son las infecciones. La prevalencia de infecciones post operatorias tanto de manera precoz como tard\u00eda han aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os, lo que implica un mayor tiempo de recuperaci\u00f3n del paciente, mayor tiempo de hospitalizaci\u00f3n y por ende un mayor gasto econ\u00f3mico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El fin de la investigaci\u00f3n es conocer los factores de riesgo y microorganismos m\u00e1s frecuentes que causan estas infecciones postquir\u00fargicas para poder prevenirlos y aportar informaci\u00f3n a la comunidad cient\u00edfica para la elaboraci\u00f3n de nuevos proyectos.<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MARCO TE\u00d3RICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colocaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis articular, tiene como principal objetivo mejorar la calidad de vida del paciente dando lugar a un mejor funcionamiento de la articulaci\u00f3n y disminuyendo o eliminando el dolor que esta produce. Se trata de un procedimiento que a largo plazo suele dar muy buenos resultados tanto en la cadera como en la rodilla e incluso en el hombro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente a nivel mundial el remplazo de articulaciones artificiales est\u00e1 aumentando constantemente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con este aumento de colocaci\u00f3n de implantes prot\u00e9sicos est\u00e1n aumentando tambi\u00e9n el n\u00famero de infecciones relacionadas al sitio quir\u00fargico endoprot\u00e9sico. A pesar de los tratamientos m\u00e9dicos y las medidas de seguimiento a lo largo de los a\u00f1os, las infecciones prot\u00e9sicas van en aumento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones del sitio quir\u00fargico en las pr\u00f3tesis articulares son la causa m\u00e1s com\u00fan que falla en el tratamiento prot\u00e9sico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando m\u00e1s riesgo hay de infecci\u00f3n es en los 2 primeros a\u00f1os despu\u00e9s de su implantaci\u00f3n. Esta es la complicaci\u00f3n m\u00e1s grave que puede ocurrir, adem\u00e1s el diagn\u00f3stico de esta no suele ser f\u00e1cil y su tratamiento consiste en combinar la antibioticoterapia y lavado quir\u00fargico y algunas veces incluso en un cambio de material de la pr\u00f3tesis dando lugar a un deterioro funcional considerable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Podemos diagnosticar una\u00a0 infecci\u00f3n prot\u00e9sica cuando:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Existe un crecimiento del mismo organismo en dos o m\u00e1s cultivos de aspirado articular o tejido periprot\u00e9sico<\/li>\n<li>Inflamaci\u00f3n aguda en el examen histopatol\u00f3gico<\/li>\n<li>Presencia de fistula comunicante con la pr\u00f3tesis<\/li>\n<li>Presencia de material purulento alrededor de la pr\u00f3tesis al momento de la operaci\u00f3n o identificarla por aspiraci\u00f3n de fluido articular.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los organismos m\u00e1s frecuentes responsable de estas infecciones prot\u00e9sicas son los <em>cocos gram positivos<\/em> y <em>Estafilococos coagulasa negativos<\/em>, suelen aparecen en el postoperatorio temprano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De una manera menos frecuente se ven las infecciones producidas por <em>bacilos gram negatvos<\/em>, infecci\u00f3n polimicriobiana e infecci\u00f3n por<em> anaerobios<\/em>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen factores que influyen en la microbiolog\u00eda como el tiempo de intervenci\u00f3n quir\u00fargica, complicaciones de tejidos blandos en el postoperatorio (hematomas, dehiscencias o antecedentes de infecciones previas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tiempo que transcurre desde la implantaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis y la infecci\u00f3n es muy importante para el diagn\u00f3stico de los microorganismos causales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a los microorganismo m\u00e1s frecuentes se encuentre el <em>S. aureus<\/em> con el 25-30%, <em>Estafilococo coagulasa negativo<\/em> con el 20-25%, infecciones polimicrobianas con el 15%, <em>Estreptococo <\/em>con el 13% y <em>Enterococo <\/em>con el 5%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son muchos los factores de riesgo que se encuentran asociados a la infecci\u00f3n de una pr\u00f3tesis articular y son muy parecidos a los de la infecci\u00f3n postoperatoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los distintos factores de riesgo hay algunos de ellos que contraindican la colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis como pueden ser: artritis s\u00e9ptica, presencia de sepsis grave y la presencia de infecciones activas de la piel, tejido celular subcut\u00e1neo o tejidos profundos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n existen otros factores que predisponen a una infecci\u00f3n periprot\u00e9sica pero no contraindican la colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis articular como son: sexo masculino, mayores de 65 a\u00f1os, malnutrici\u00f3n y obesidad, diabetes mellitus, artritis reumatoide, artropat\u00eda inflamatoria, tabaquismo activo, alcohol, drogas, enfermedad hep\u00e1tica activa, enfermedad renal cr\u00f3nica, inmunosupresi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a06.1 Objetivo principal:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211;\u00a0 Analizar las infecciones de las pr\u00f3tesis articulares, as\u00ed como sus causas y como han ido evolucionando tanto su diagn\u00f3stico como sus distintos tratamientos con el paso de los a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6.2 Objetivos espec\u00edficos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Describir los distintos factores de riesgo existentes que predisponen la aparici\u00f3n de infecci\u00f3n en una pr\u00f3tesis articular.<\/li>\n<li>Establecer los microorganismos m\u00e1s frecuentes presenten en las infecciones prot\u00e9sicas.<\/li>\n<li>Determinar los tipos de tratamientos existentes antes una infecci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>1 TIPO DE ESTUDIO:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en diferentes bases de datos, libros de la biblioteca de Ciencias de la Salud, actualizaci\u00f3n de protocolos consensuados, p\u00e1ginas Web. Todo ello en los \u00faltimos 10 a\u00f1os.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>2 PARTICIPANTES:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se basa en la observaci\u00f3n de estudios en los que los pacientes han sido intervenidos quir\u00fargicamente y se les ha colocado una pr\u00f3tesis articular que posteriormente se ha infectado y consecuentemente se les ha tenido que tomar muestras y reportar el cultivo de la herida quir\u00fargica.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>3 MATERIALES E INSTRUMENTOS:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La informaci\u00f3n recogida sobre el tema elegido y para la elaboraci\u00f3n de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica procede de numerosas bases de datos en las que se han obtenido gran variedad de art\u00edculos cient\u00edficos tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol, mayoritariamente con una antig\u00fcedad de menos de 10 a\u00f1os. Se eligieron aquellos que cumpliesen con los objetivos planteados y fuesen de inter\u00e9s para la elaboraci\u00f3n del trabajo. Para completar la informaci\u00f3n se utilizaron distintas p\u00e1ginas web como la de La Sociedad Espa\u00f1ola de Cirug\u00eda de Cadera y la de la Sociedad Espa\u00f1ola de la Cirug\u00eda de Rodilla, as\u00ed como algunos libros encontrados en la biblioteca de Medicina de la universidad de Ciencias de la Salud de Zaragoza.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>4 PROCEDIMIENTO DE RECOGIDA DE DATOS:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los datos obtenidos han sido de bases cient\u00edficas y se ha ido recopilando informaci\u00f3n de ellos para ir comparando y llegar a sacar nuestras propias conclusiones respecto a esos art\u00edculos de investigaci\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>5 AN\u00c1LISIS DE LOS DATOS:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Revisando numerosos art\u00edculos he podido comprobar que la poblaci\u00f3n que sufre de infecci\u00f3n de pr\u00f3tesis articular frecuentemente es de mayor edad y con mayor comorbilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El <em>S.aureus<\/em> es el agente causal principal de estas infecciones. Conocer las distintas caracter\u00edsticas\u00a0 cl\u00ednicas y microbiol\u00f3gicas de los procesos infeccioso de las distintas unidades hospitalarias es notablemente importante, pues permite establecer medidas preventivas y terap\u00e9uticas espec\u00edficas tanto en la antibioterapia profil\u00e1ctica como en la terap\u00e9utica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cefazolina es el antibi\u00f3tico por excelencia en la prevenci\u00f3n de infecciones en pacientes con fractura de cadera o rodilla.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESULTADOS:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es muy importante detectar una infecci\u00f3n. Existen m\u00faltiples factores de riesgo asociados a una mayor incidencia a la hora de poder presentar una infecci\u00f3n. Dentro de los factores de riesgo de las infecciones prot\u00e9sicas existen factores de riesgo modificables y no modificables. Hay que tomar medidas preventivas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de las medidas preventivas preoperatorias, hay que suspender un semana antes de la intervenci\u00f3n todos los medicamentos que se est\u00e9n tomando actualmente y que puedan bajar las defensas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante tambi\u00e9n identificar a los pacientes que son propensos a sufrir infecciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a las medidas intraoperatorias, hay que ajustar y adaptar la pr\u00f3tesis antibi\u00f3tica. Doble profilaxis con terapia intravenosa y cemento antibi\u00f3tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante la intervenci\u00f3n, es importante que los profesionales sanitarios, realicen una correcta desinfecci\u00f3n del material quir\u00fargico, manipulaci\u00f3n de los mismos, cambio de guantes\u2026<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Y por \u00faltimo en cuanto a las medidas preventivas postoperatorias hay que hacer curas de la herida con asepsia absoluta. Adem\u00e1s de no tener durante mucho tiempo el drenaje ya que puede ser responsable del aumento de las infecciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para poder acabar con los microorganismos que producen las infecciones es necesario escoger y administrar de manera adecuada la antibioterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento antimicrobiano resulta complicado puesto que existe una gran falta de multiplicaci\u00f3n bacteriana. Consiste en la elecci\u00f3n de un antibi\u00f3tico de acuerdo con la sensibilidad del microorganismo aislado y el cual se debe mantener durante largo tiempo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos antibi\u00f3ticos deben de poseer unas propiedades farmacocin\u00e9ticas y farmacodin\u00e1micas que le permitan alcanzar unas adecuadas concentraciones, estabilidad en el hueso, no inducir resistencias y\u00a0tener escasa toxicidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad existe un gran n\u00famero de incertidumbres centradas principalmente en dos aspectos: la duraci\u00f3n y la v\u00eda de administraci\u00f3n, esta forma de administraci\u00f3n est\u00e1 motivada por la posibilidad de usar antibi\u00f3ticos en cementos, y adem\u00e1s por la llegada de nuevos agentes orales de elevada biodisponibilidad, que pueden sustituir total o parcialmente en el tiempo a los intravenosos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La duraci\u00f3n \u00f3ptima de la antibioterapia con finalidad curativa no est\u00e1 bien definida, debiendo distinguir entre la que va asociada a la retirada de la pr\u00f3tesis y la que se hace con su mantenimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de un paciente con IPA supone un reto complejo que requiere de un abordaje multidisciplinar para conseguir los mejores resultados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento debe ser individualizado. El traumat\u00f3logo y el infect\u00f3logo deben elaborar conjuntamente la mejor estrategia. Los principales objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, preservar o recuperar la funci\u00f3n y erradicar la infecci\u00f3n. No siempre es posible conseguir los tres objetivos de manera plena.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen infecciones como las precoces y las hemat\u00f3genas que en muchas de las ocasiones se realiza tratamiento conservador, para salvar el implante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si el implante no se encuentra bien integrado debido a la infecci\u00f3n, este tendr\u00e1 que ser remplazado ya que ocasiona mucho dolor. Es lo que ocurre normalmente en las infecciones tard\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si hubiese que retirar el implante, habr\u00eda que plantearse si es posible reimplantar otra pr\u00f3tesis y cuales ser\u00edan las consecuencias funcionales que tiene para el paciente el retirar una pr\u00f3tesis infectada. Muchas veces no es posible realizar la estrategia completa, como ocurre en los casos de sepsis grave.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, tras cada recambio prot\u00e9sico se pierde stock \u00f3seo, los resultados funcionales suelen ser peores y el riesgo de nueva infecci\u00f3n se incrementa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Muchos de los pacientes con IPAS son ancianos o tienen comorbilidades importantes as\u00ed que deben comprender bien la estrategia planteada y sus limitaciones, y participar activamente en la decisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos microorganismos pueden presentar peor pron\u00f3stico o m\u00e1s dificultades para el tratamiento, por ejemplo <em>estafilococos<\/em> resistentes a la <em>rifampicina<\/em> o <em>enterobacterias multirresistentes<\/em>. Adem\u00e1s, en algunos escenarios, la disponibilidad de antibi\u00f3ticos administrados por v\u00eda oral puede ser determinante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras analizar los resultado obtenidos, todos ellos coinciden en que la tasa de infecci\u00f3n prot\u00e9sica es baja, no llega al 5% (3,4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Representando con un 1,5% las infecciones de las pr\u00f3tesis de cadera (PTC) y el 2,5% las infecciones de las pr\u00f3tesis de rodilla (20,21).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen estudios que confirman que el uso de antibi\u00f3ticos durante 24h es beneficiosa, incluso de 48 a 72h. No se recomienda que la profilaxis antibi\u00f3tica se extienda mas all\u00e1 de 72h ya que aumenta la posibilidad de efectos adversos como la tromboflebitis, reacciones al\u00e9rgicas, sobreinfecciones o fiebre (17,18,19).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de las infecciones se producen en el primer a\u00f1o tras la intervenci\u00f3n. El Staphylococcus aureus representa la mitad de los casos, seguido de los microorganismos gramnegativos y por \u00faltimo los menos representativos son los anaerobios (25,26,27,28).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de toda infecci\u00f3n de pr\u00f3tesis articular puede ayudar a los especialistas a establecer mecanismos de detecci\u00f3n precoz y terap\u00e9uticas para conseguir un buen control evolutivo de la infecci\u00f3n. Para ello suele requerir siempre una combinaci\u00f3n de criterios cl\u00ednicos, microbiol\u00f3gicos, anatomopatol\u00f3gicos y de im\u00e1genes (33,34,35,36).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el tratamiento de la infecci\u00f3n de la pr\u00f3tesis articular podemos decir casi de manera generalizada que requiere antibi\u00f3tico sist\u00e9mico, desbridamiento del cemento, abscesos y tejidos desvitalizados adem\u00e1s de artrotom\u00eda para retirar la pr\u00f3tesis (43,44).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una infecci\u00f3n supone un gran riesgo de morbimortalidad para los pacientes que las precisan ya que muchos de ellos son pacientes de edad avanzada y con patolog\u00edas previas adem\u00e1s de un fracaso del tratamiento traumatol\u00f3gico y en ocasiones tiene un desenlace fatal. Es muy importante para obtener \u00e9xito en el manejo de estas infecciones el trabajo multidisciplinar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pron\u00f3stico de una infecci\u00f3n prot\u00e9sica va a depender en gran medida del diagn\u00f3stico el cual es dif\u00edcil de realizar. Cuando se retrasa el tratamiento antibi\u00f3tico y quir\u00fargico existe un riesgo muy grave ya que disminuye la posibilidad de salvar la pr\u00f3tesis y la funci\u00f3n de la articulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los marcadores inflamatorios como la prote\u00edna C reactiva y la velocidad de sedimentaci\u00f3n (VSG), son par\u00e1metros que sirven de ayuda para diagnosticar una infecci\u00f3n pero no sirven en casos de infecci\u00f3n precoz ya que estos par\u00e1metros permanecen altos meses despu\u00e9s de la cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe una v\u00eda r\u00e1pida para diferencias entre infecci\u00f3n de pr\u00f3tesis y fallo as\u00e9ptico y es el recuento diferencial de leucocitos y neutr\u00f3filos. La limitaci\u00f3n de este m\u00e9todo est\u00e1 en el punto de corte aplicable a todas las infecciones prot\u00e9sicas o de pacientes que tienen enfermedades inflamatorias en la articulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Muchos de los laboratorios hospitalarios no realizan el diagn\u00f3stico molecular aunque debido a la r\u00e1pida evoluci\u00f3n y mejora de la tecnolog\u00eda podr\u00eda acabar llegando a todos ellos. En pacientes los cuales no presentan datos cl\u00ednicos de infecci\u00f3n es muy dif\u00edcil de interpretar por lo que el trabajo multidisciplinar entre cl\u00ednicos y microbi\u00f3logos es fundamental para valorar los resultados con bajos valores predictivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>J.M, Montero.E, Culebras. A.M, Garc\u00eda.M, Rebollar.A, L\u00f3pez.J. 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Infecci\u00f3n de pr\u00f3tesis articulares: estudio prospectivo en 5 hospitales de Catalu\u00f1a. 2006: 24(3); 157-161. Disponible en: https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-infeccion-protesis-articulares-estudio-prospectivo-13086547<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"10\">\n<li>M\u00fa\u00f1ez. E, Pintos.I, Ramos.A. Artritis infecciosa. Prog de Formaci\u00f3n Med Continua Acreditado. 2018; 12 (55); 3253-3261. Disponible en: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S0304541218301057<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"11\">\n<li>M, Pozo. J.L, Franco. F, Marin.M. Diagnostico microbiol\u00f3gico de las infecciones asociadas a dispositivos biom\u00e9dicos. Soc Espa de Enf\u00a0 Infecc y Micro Clinica. 2015. Disponible en: https:\/\/seimc.org\/contenidos\/documentoscientificos\/procedimientosmicrobiologia\/seimc-procedimientomicrobiologia52.pdf<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"12\">\n<li>C, Waimann. C.A, Marengo. M.F, Mario.J, Ivernizzi.B, Abatte.P, Zuliani.M, Augusto.G, Chamorro. J.I, Pugliese. N.F, Pietropaolo.N, Eberle.F. Eficacia y costo-utilidad de primer reemplazo total de cadera y rodilla en pacientes con osteoartritis. 2017; 28 (4): 9-17. Disponible en: http:\/\/revistasar.org.ar\/revistas\/2017\/n4\/4_articulo_original.pdf<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"13\">\n<li>P\u00e9rez. O.S, Fern\u00e1ndez. M.E, Diez. F, Galvez. A, Neira.R, Llopis.R. Eficacia y eficiencia de la v\u00eda cl\u00ednica r\u00e1pida (fast-track) en pr\u00f3tesis total de rodilla y cadera: 11 a\u00f1os de experiencia. Validaci\u00f3n de la v\u00eda cl\u00ednica. An\u00e1lisis de la estancia hospitalaria, tasa de revisiones y coste en un hospital p\u00fablico espa\u00f1ol. 2016; 50 (3); 150-159. Disponible en: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S004871201600013X<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"14\">\n<li>Mondrag\u00f3n. G.C, Alvarado. J.M, G\u00f3mez. A, Camacho.N. Retos actuales y futuros en implantes de cadera y rodilla en M\u00e9xico. Rev Colomb de Materiales. 2020; 16: 29-56. Disponible en: https:\/\/revistas.udea.edu.co\/index.php\/materiales\/article\/view\/344032\/20804577<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"15\">\n<li>D\u00edaz. A, Vaz. J.A. Recomendaciones para pacientes intervenidos de pr\u00f3tesis de cadera. Rev Enf CyL.2015; 7 (2). Disponible en: http:\/\/www.revistaenfermeriacyl.com\/index.php\/revistaenfermeriacyl\/article\/view\/151\/129<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"16\">\n<li>C, Escobar.A, Navarro. 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An\u00e1lisis de una cohorte de pacientes con infecci\u00f3n prot\u00e9sica articular, estudio de factores asociados al pron\u00f3stico cl\u00ednico y funcional. 2016. Disponible en: https:\/\/dialnet.unirioja.es\/servlet\/tesis?codigo=50722<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"22\">\n<li>D.A. Factores asociados al desarrollo de infecci\u00f3n de pr\u00f3tesis articular en pacientes atendidos en el Hospital de Especialidades N\u00ba1 de las Fuerzas Armadas, durante el periodo 2010-2015. 2016. Disponible en: http:\/\/repositorio.puce.edu.ec\/handle\/22000\/12275<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"23\">\n<li>Montalv\u00e1n. B.M, Factores asociados en el desarrollo de infecciones en el sitio quir\u00fargico en pacientes del \u00e1rea de traumatolog\u00eda de un hospital de especialidades de la ciudad de Guayaquil. 2018. Disponible en: http:\/\/repositorio.ucsg.edu.ec\/handle\/3317\/10118<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"24\">\n<li>Palacios M.A, Alfaro P.R, Gutarra R.B, Suarez.R\u00a0 Factores asociados a infecci\u00f3n de pr\u00f3tesis total de rodilla primaria en adultos mayores en un hospital de referencia de Per\u00fa 2012-2015. Rev Esp de Cirug\u00eda Ortpe y Traum. 2020; 64(3):191-198.Disponible en: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S1888441519301924<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"25\">\n<li>Maci\u00e1 M, Del Pozo J.L, D\u00edez. M, Guinea J. Diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico de las infecciones relacionadas con la formaci\u00f3n de biopel\u00edculas. 2018; 36 (6); 375-81.Disponible en: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S0213005X17301386<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"26\">\n<li>O. 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Etiologia y tipo de la infecci\u00f3n de pr\u00f3tesis articular acorde a la edad del paciente. Rev Clin Esp. 2018; 218. Disponible en: https:\/\/www.revclinesp.es\/es-congresos-xxxix-congreso-nacional-sociedad-espanola-78-sesion-enfermedades-infecciosas-4921-etiologia-y-tipo-de-la-57352-pdf<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"32\">\n<li>C, Bauer.T, Konstantinos.N. Diagn\u00f3stico de infecci\u00f3n articurlas prot\u00e9sica. Acta Ortp Mex. 2013; 27 (S1). Disponible en: https:\/\/www.medigraphic.com\/pdfs\/ortope\/or-2013\/ors131l.pdf<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"33\">\n<li>F, Lachiewicz. P. Prevenci\u00f3n de infecci\u00f3n articular periprot\u00e9sica tard\u00eda. Acta Ortop Mex. 2013; 27(S1). Disponible en: https:\/\/www.medigraphic.com\/pdfs\/ortope\/or-2013\/ors131t.pdf<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"34\">\n<li>I, Rico.A. 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Infecciones sobre pr\u00f3tesis articulares. Epidemiolog\u00eda, factores pron\u00f3stico, estudio de las recidivas e influencia del tratamiento antibi\u00f3tico en su evoluci\u00f3n, con especial referencia a linezolid. Estudio prospectivo 2000-2007. 2011. Disponible en: https:\/\/dialnet.unirioja.es\/servlet\/tesis?codigo=259016<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"42\">\n<li>G, Garc\u00eda.J, Ibarra.B, Parra. F.J, Ortega. M.A, V\u00e1zquez. B, Bujan.J, San Roman.J, De la Torre. B. Estudio experimental de la aplicaci\u00f3n de un nuevo cemento \u00f3seo cargado de antibi\u00f3ticos de amplio espectro para tratamiento de la infecci\u00f3n \u00f3sea. Rev Espa de Cirug Ortop y Traum. 2019; 63 (2); 95-103. Disponible en: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/abs\/pii\/S188844151830153X<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"43\">\n<li>I. Cementos \u00d3seos con antibi\u00f3tico. 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