ABSTRACT<\/strong><\/p>\nBiological therapies are a class of non-drug treatments used for a variety of conditions in many areas of medicine. Biological therapies used to treat muscle and tendon injuries can be divided into two classes: blood-derived therapies and cell therapies. Biological therapies include autologous whole blood injection (ABI) and platelet-rich plasma (PRP). The results of studies of autologous whole blood injection (ABI) and platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of tendon injuries are conflicting, but most do not show a clear benefit. Few randomised trials of platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of muscle injuries have been conducted and the results have been mixed. Therefore, no conclusions can be drawn about the effectiveness of PRP therapy for acute muscle injury.<\/p>\n
Keywords<\/u>: platelet-rich plasma, tendon injury, muscle injury.<\/p>\n
Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n
Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n
La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n
El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n
El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n
Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n
Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n
INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\nLas terapias biol\u00f3gicas son una clase de tratamientos no farmacol\u00f3gicos que se utilizan para una variedad de afecciones en muchas \u00e1reas de la medicina. Los defensores de las terapias biol\u00f3gicas en medicina musculoesquel\u00e9tica afirman que mejoran la curaci\u00f3n.<\/p>\n
Las terapias biol\u00f3gicas que se usan para tratar las lesiones de los m\u00fasculos y los tendones se pueden dividir en dos clases:<\/p>\n
1-\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Terapias derivadas de la sangre, que seg\u00fan se informa liberan citoquinas y otras sustancias localmente en el sitio de la lesi\u00f3n e incluyen la inyecci\u00f3n de sangre completa aut\u00f3loga (ABI), plasma rico en plaquetas (PRP) y derivados sangu\u00edneos extra\u00eddos.<\/p>\n
2-\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Terapias celulares, que implican la introducci\u00f3n de c\u00e9lulas directamente en el tejido local (un proceso denominado injerto) y pueden incluir c\u00e9lulas madre mesenquimales o estromales (MSC), tenocitos aut\u00f3logos y fibroblastos d\u00e9rmicos.<\/p>\n
En los \u00faltimos a\u00f1os, ha crecido el n\u00famero de cl\u00ednicas que ofrecen terapias biol\u00f3gicas para lesiones de m\u00fasculos y tendones. En los Estados Unidos, se estima que cada a\u00f1o se abren 100 nuevas cl\u00ednicas [1]. En algunos pa\u00edses, las cl\u00ednicas han introducido estas terapias antes de cualquier regulaci\u00f3n y la variaci\u00f3n resultante en la disponibilidad geogr\u00e1fica ha llevado al \u00abturismo de c\u00e9lulas madre\u00bb. Sin embargo, est\u00e1 apareciendo una regulaci\u00f3n, y los m\u00e9dicos que consideren derivar pacientes para terapias biol\u00f3gicas y administrar dichas terapias ellos mismos deben conocer las regulaciones nacionales e internacionales con respecto a su uso, incluidas las presentadas por la FDA, la Agencia Europea de Medicamentos y la Administraci\u00f3n Australiana de Productos Terap\u00e9uticos.<\/p>\n
OBJETIVO<\/strong><\/p>\nEl objetivo de este trabajo es revisar los mecanismos propuestos, el uso cl\u00ednico y la evidencia de las terapias biol\u00f3gicas derivadas de la sangre que se utilizan en el tratamiento de lesiones de tendones y m\u00fasculos.<\/p>\n
MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\nB\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en Pubmed sobre los \u00faltimos estudios y ensayos cl\u00ednicos aleatorizados realizados con plasma rico en plaquetas para lesiones tendinosas y musculares en los \u00faltimos 20 a\u00f1os. An\u00e1lisis de revisiones sistem\u00e1ticas de terapias biol\u00f3gicas en patolog\u00eda tendinosa y muscular.<\/p>\n
DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\nMecanismos propuestos: Las terapias derivadas de la sangre implican la administraci\u00f3n local de sangre o componentes de la sangre tratados para producir concentraciones suprafisiol\u00f3gicas de citocinas, que supuestamente promueven el crecimiento y la divisi\u00f3n de las c\u00e9lulas de reparaci\u00f3n del hu\u00e9sped o median el proceso inflamatorio asociado con la lesi\u00f3n.<\/p>\n
El PRP se define como un concentrado rico en plaquetas con niveles de plaquetas superiores al recuento inicial en sangre entera. Se fabrica mediante centrifugaci\u00f3n de sangre, que separa los gl\u00f3bulos rojos m\u00e1s densos del plasma. Los componentes del plasma se dividen en una capa leucocitaria fina (blanca) y una capa adyacente. La capa leucoc\u00edtica contiene leucocitos y la mayor\u00eda de las plaquetas. La capa adyacente de plasma es menos rica en plaquetas y tiene pocos leucocitos.<\/p>\n
La primera terapia derivada de la sangre utilizada cl\u00ednicamente fue la inyecci\u00f3n local de sangre entera aut\u00f3loga (ABI), pero ha sido reemplazada por plasma rico en plaquetas (PRP). Las plaquetas se encuentran entre los elementos celulares m\u00e1s tempranos que se encuentran en el sitio de la lesi\u00f3n tisular, donde se activan mediante la exposici\u00f3n a sustancias como la trombina y el col\u00e1geno tisular (la principal prote\u00edna de los tendones). Una vez activadas, las plaquetas liberan sus gr\u00e1nulos citoplasm\u00e1ticos intracelulares. Los gr\u00e1nulos de plaquetas alfa contienen factores inflamatorios y de crecimiento, incluido el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformante (TGF)-beta, el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de crecimiento epid\u00e9rmico (FEAG) [2].<\/p>\n
Hay una variedad de t\u00e9cnicas utilizadas para recolectar la capa leucocitaria, la capa de plasma adyacente o ambas. Algunos m\u00e9todos concentran a\u00fan m\u00e1s la capa leucocitaria usando un \u00abdoble giro\u00bb. Este proceso implica una segunda centrifugaci\u00f3n del sobrenadante obtenido de la centrifugaci\u00f3n inicial y produce una muestra m\u00e1s concentrada. Dependiendo del m\u00e9todo, el n\u00famero de plaquetas en el PRP var\u00eda entre una y nueve veces el de la sangre entera [3]. Las t\u00e9cnicas que producen concentraciones m\u00e1s bajas de plaquetas normalmente tambi\u00e9n producen concentraciones m\u00e1s bajas de leucocitos. Por el contrario, las t\u00e9cnicas que producen concentraciones de plaquetas m\u00e1s altas (p. ej., doble giro) normalmente producen concentraciones de leucocitos m\u00e1s altas. Por lo tanto, el PRP a menudo se denomina \u00abrico en leucocitos\u00bb o \u00abpobre en leucocitos\u00bb.<\/p>\n
El papel de los leucocitos (que contienen enzimas como la colagenasa) en la cicatrizaci\u00f3n del tend\u00f3n es controvertido [4]. Sin embargo, los resultados de un metaan\u00e1lisis de ensayos aleatorizados que diferenciaron entre PRP rico en leucocitos y pobre en leucocitos utilizados para tratar la tendinopat\u00eda sugieren que el PRP rico en leucocitos puede ser m\u00e1s eficaz [2].<\/p>\n
Las empresas de biotecnolog\u00eda suelen proporcionar centr\u00edfugas y kits desechables a los m\u00e9dicos; cada t\u00e9cnica tiene diferentes protocolos de preparaci\u00f3n (p. ej., volumen de sangre total, plasma o capa leucocitaria; centrifugado simple o doble; revoluciones por minuto; volumen y concentraci\u00f3n de PRP producido). Algunos m\u00e9dicos agregan sales de calcio ex\u00f3genas al PRP justo antes de la administraci\u00f3n con la intenci\u00f3n de asegurar la activaci\u00f3n plaquetaria, mientras que otros asumen que ser\u00e1 suficiente el contacto con el col\u00e1geno del tend\u00f3n. Los protocolos de administraci\u00f3n var\u00edan, pero para las condiciones de los tendones, es com\u00fan de una a cuatro inyecciones intratendinosas durante dos semanas [5]. No existen protocolos de ejercicio aceptados ni pautas para el regreso al deporte despu\u00e9s del tratamiento con PRP.<\/p>\n
Estudios de PRP para lesiones tendinosas:<\/u> Los resultados de los estudios de inyecci\u00f3n de sangre total aut\u00f3loga (ABI) y plasma rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de lesiones en los tendones son contradictorios, pero la mayor\u00eda no muestra un beneficio claro. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 2014 de 19 ensayos aleatorios y cuasialeatorios de PRP para lesiones de tejidos blandos musculoesquel\u00e9ticos, que involucr\u00f3 a 1088 participantes, se\u00f1al\u00f3 lo siguiente [6]:<\/p>\n\n- \u00abLa evidencia de todos los resultados primarios se consider\u00f3 de muy baja calidad\u00bb.<\/li>\n
- Los m\u00e9todos para preparar y cuantificar las terapias con PRP carecen de estandarizaci\u00f3n.<\/li>\n
- Falta evidencia que respalde el uso de terapias de PRP para tratar lesiones de m\u00fasculos y tendones, tanto en general como para afecciones espec\u00edficas.<\/li>\n<\/ul>\n
La revisi\u00f3n de los autores de 16 ensayos aleatorios (cuatro publicados despu\u00e9s de la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 2014) que evaluaron la efectividad de ABI o PRP para la tendinopat\u00eda por uso excesivo encontr\u00f3 que 11 no informaron diferencias en los resultados cl\u00ednicamente importantes [7-22]. Estudios posteriores informaron hallazgos similares [23,24]. Un ensayo peque\u00f1o y bien realizado que compar\u00f3 PRP rico en leucocitos con PRP pobre en leucocitos y soluci\u00f3n salina para el tratamiento de la tendinopat\u00eda rotuliana (adem\u00e1s, todos los participantes completaron el mismo programa de rehabilitaci\u00f3n) no encontr\u00f3 diferencias en el resultado a las 12 semanas y 12 meses [25].<\/p>\n
Como se refleja en la discusi\u00f3n anterior, PRP es un t\u00e9rmino general que describe una terapia sin un est\u00e1ndar de oro de preparaci\u00f3n o t\u00e9cnica de administraci\u00f3n. Esta heterogeneidad y el peque\u00f1o n\u00famero de ensayos controlados dificultan la evaluaci\u00f3n de la eficacia del PRP para las lesiones y los trastornos de los tendones y los m\u00fasculos. Hay una variedad de t\u00e9cnicas que se utilizan para recolectar la capa leucocitaria, la capa de plasma adyacente o ambas. Algunos m\u00e9todos concentran a\u00fan m\u00e1s la capa leucocitaria usando un \u00abdoble giro\u00bb. Este proceso implica una segunda centrifugaci\u00f3n del sobrenadante obtenido de la centrifugaci\u00f3n inicial y produce una muestra m\u00e1s concentrada. Dependiendo del m\u00e9todo, el n\u00famero de plaquetas en el PRP var\u00eda entre una y nueve veces el de la sangre entera [3]. Las t\u00e9cnicas que producen concentraciones m\u00e1s bajas de plaquetas normalmente tambi\u00e9n producen concentraciones m\u00e1s bajas de leucocitos. Por el contrario, las t\u00e9cnicas que producen concentraciones de plaquetas m\u00e1s altas (p. ej., doble giro) normalmente producen concentraciones de leucocitos m\u00e1s altas. Por lo tanto, el PRP a menudo se denomina \u00abrico en leucocitos\u00bb o \u00abpobre en leucocitos\u00bb.<\/p>\n
Como se inform\u00f3 en la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica, la calidad de muchos de los estudios cl\u00ednicos de PRP es limitada y muchos tienen un alto riesgo de sesgo. Los siguientes son algunos de los problemas metodol\u00f3gicos comunes observados:<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Peque\u00f1o n\u00famero de participantes<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cegamiento de los participantes y\/o evaluadores de resultado no realizado o no descrito<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Preparaci\u00f3n del tratamiento no estandarizada entre los ensayos<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Medidas de resultado a menudo centradas en el dolor; no se considera la cicatrizaci\u00f3n del tejido tendinoso<\/p>\n
Las lesiones de los tendones no son monol\u00edticas sino que involucran una serie de consideraciones que no se tienen en cuenta en muchos ensayos y que pueden ser la fuente de algunos de los resultados contradictorios informados. Tales consideraciones incluyen si la lesi\u00f3n involucra una extremidad superior o inferior, un tend\u00f3n medio o tend\u00f3n ent\u00e9sico, un andamiaje de col\u00e1geno intacto o desgarro del tend\u00f3n, y si la bolsa est\u00e1 involucrada o no. Los problemas adicionales pueden estar relacionados con tratamientos espec\u00edficos. Para las terapias que son \u00abinnovadoras\u00bb, costosas y rituales, el efecto placebo debe considerarse cuidadosamente.<\/p>\n
Estudios del uso de PRP para lesiones musculares<\/u>: Las lesiones musculares son heterog\u00e9neas y var\u00edan en el mecanismo, el sitio de la lesi\u00f3n, el alcance de la lesi\u00f3n y la presencia o ausencia de compromiso del tejido conectivo. Dependiendo de la naturaleza de la lesi\u00f3n, una variedad de terapias puede ser de uso potencial. Sin embargo, se han realizado pocos ensayos aleatorios de plasma rico en plaquetas (PRP) para el tratamiento de lesiones musculares y los resultados han sido mixtos. Por lo tanto, no se pueden sacar conclusiones sobre la efectividad de la terapia PRP para la lesi\u00f3n muscular aguda.<\/p>\n
La evidencia limitada disponible incluye lo siguiente [26-28]:<\/p>\n
\n- Un metan\u00e1lisis de cinco ensayos aleatorizados de calidad general moderada en los que participaron 268 pacientes con lesi\u00f3n muscular aguda de grado I o II inform\u00f3 que el tratamiento con PRP condujo a un regreso m\u00e1s temprano al deporte (diferencia de medias -5,57 d\u00edas; IC del 95 %: -9,57 a -1,58 ) pero ninguna diferencia estad\u00edsticamente significativa en las tasas de reincidencia [26]. La gran mayor\u00eda de los pacientes eran hombres, y las distensiones de isquiotibiales fueron las lesiones tratadas con mayor frecuencia.<\/li>\n
- Quiz\u00e1s el mejor ensayo incluido en el metan\u00e1lisis descrito anteriormente fue un ensayo aleatorizado multic\u00e9ntrico de 80 atletas competitivos y recreativos con distensiones agudas de los isquiotibiales. En este ensayo, los pacientes tratados con inyecci\u00f3n de PRP no volvieron a jugar m\u00e1s r\u00e1pidamente y no experimentaron tasas m\u00e1s bajas de nuevas lesiones a los dos meses o al a\u00f1o (cociente de riesgos instant\u00e1neos [HR] 0,89; IC del 95 %: 0,38-2,13) en comparaci\u00f3n con los tratados con placebo [28].<\/li>\n
- En un ensayo aleatorizado de 75 atletas con distensiones musculares agudas de grado II, los pacientes tratados con fisioterapia m\u00e1s inyecci\u00f3n de PRP volvieron a jugar antes que los tratados con fisioterapia sola (21 frente a 25 d\u00edas) y experimentaron menos dolor durante todo el estudio, pero la tasa de reincidencia a los dos a\u00f1os no fue estad\u00edsticamente diferente [27].<\/li>\n<\/ul>\n
CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\nLa terapia PRP describe un tratamiento sin estandarizaci\u00f3n de la metodolog\u00eda de fabricaci\u00f3n, los horarios de administraci\u00f3n o las pautas para volver al ejercicio, lo que significa que la eficacia es dif\u00edcil de evaluar. La evidencia no respalda la eficacia del PRP para tratar los trastornos de los tendones y no ha habido suficientes ensayos cl\u00ednicos para determinar si el PRP tiene alg\u00fan papel en la curaci\u00f3n muscular.<\/p>\n
La evidencia de los ensayos cl\u00ednicos sugiere que las terapias biol\u00f3gicas son seguras y no causan efectos adversos significativos en el tend\u00f3n o el tejido muscular. Sin embargo, la evidencia de su eficacia es escasa y de calidad limitada, y no recomendamos su uso fuera de ensayos cl\u00ednicos bien dise\u00f1ados.<\/p>\n
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Terapias biol\u00f3gicas para lesiones tendinosas y musculares, \u00bfQu\u00e9 sabemos en la actualidad? Autora principal: Laura Monteagudo Moreno Vol. XVII; n\u00ba 7; 269<\/p>\n","protected":false},"author":992,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[109,207],"tags":[15990,15989,15597,3802],"class_list":["post-67073","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-hematologia-hemoterapia","category-traumatologia","tag-lesion-muscular","tag-lesion-tendinosa","tag-plasma-rico-en-plaquetas","tag-revision-bibliografica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\n
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