{"id":67092,"date":"2022-04-08T12:13:33","date_gmt":"2022-04-08T10:13:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67092"},"modified":"2024-04-18T08:23:07","modified_gmt":"2024-04-18T06:23:07","slug":"radioterapia-en-el-carcinoma-de-celulas-de-merkel-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/radioterapia-en-el-carcinoma-de-celulas-de-merkel-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Radioterapia en el carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Radioterapia en el carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Victoria Navarro Aznar<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 7; 263<\/p>\n

Radiation therapy in Merkel cell carcinoma: a case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/02\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/04\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 7 \u2013 Primera quincena de Abril de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 7; 263<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Victoria Navarro Aznar; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Blanca Garc\u00eda Gimeno; Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Sara Giner Ruiz; M\u00e9dico Residente Medicina de Familia. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda Cerrolaza Pascual; M\u00e9dico Residente Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Pablo G\u00f3mez Mugarza. M\u00e9dico Residente. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mart\u00edn Torres Rem\u00edrez; Adjunto del Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Donostia. San Sebasti\u00e1n. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Pilar Sanagust\u00edn Piedrafita; Facultativo especialista de \u00c1rea. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

\n

\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El carcinoma de C\u00e9lulas de Merkel es un tumor cut\u00e1neo, derivado de las c\u00e9lulas de Merkel situadas en la capa basal de la epidermis. Es una neoplasia infrecuente (<1% de los tumores cut\u00e1neos) pero con una alta tendencia a la recidiva tanto local, como regional como a distancia.<\/p>\n

Afecta principalmente a personas de edad avanzada, inmunodeprimidos, en \u00e1reas habitualmente foto expuestas como la cara y el cuello, aunque puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. Generalmente aparece como un n\u00f3dulo cut\u00e1neo indoloro que puede ser del color de la piel, rojizo o azulado de r\u00e1pido crecimiento, pudiendo llegar a ulcerarse y producir sangrado.<\/p>\n

La ex\u00e9resis completa de la lesi\u00f3n con m\u00e1rgenes adecuados es el tratamiento \u00f3ptimo con posterior posibilidad de administrar radioterapia seg\u00fan determinados factores de riesgo.<\/p>\n

Tratamientos sist\u00e9micos como la quimioterapia y en los \u00faltimos a\u00f1os la inmunoterapia, se reservan para enfermedad diseminada.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: c\u00e1ncer, radioterapia.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Merkel cell carcinoma is a skin tumour originated in Merkel cells situated in the epidermal basal layer. It is a rare neoplasm (<1% of skin tumours) but with a considerable tendency of local, regional, and distant recurrence.<\/p>\n

It occurs predominantly in elderly, immunocompromised individuals and in areas usually photo exposed such as the face and neck, although it can appear anywhere in the body. It usually appears as a fast-growing skin nodule usually painless that can be skin-coloured, red, or blue, and may ulcerate causing bleeding.<\/p>\n

A complete excision of the lesion with adequate margins is the most optimal treatment, with the possibility of subsequent radiotherapy depending on certain risk factors.<\/p>\n

Systemic treatments, such as chemotherapy and in recent years immunotherapy, are mainly used in disseminated disease.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: cancer, radiotherapy.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel (CCM) es un tumor cut\u00e1neo que deriva de las c\u00e9lulas de Merkel situadas en la capa basal de la epidermis que conectan con las terminaciones nerviosas y reciben informaci\u00f3n del tacto y la presi\u00f3n.<\/p>\n

Estas c\u00e9lulas tienen diferenciaci\u00f3n epitelial y neuroendocrina y sintetizan neurop\u00e9ptidos (cromogranina y enolasa neuronal espec\u00edfica). (1)<\/p>\n

Es una neoplasia infrecuente, constituyendo <1% de los tumores cut\u00e1neos que generalmente se presenta en personas de edad avanzada. Afecta m\u00e1s a hombres (relaci\u00f3n 2:1) y la media de edad de aparici\u00f3n est\u00e1 en la s\u00e9ptima d\u00e9cada de la vida.<\/p>\n

Est\u00e1 relacionado con antecedentes de fotoexposici\u00f3n prolongada (apareciendo m\u00e1s frecuentemente en el \u00e1rea de cara y cuello), estados de inmunosupresi\u00f3n, alteraciones cromos\u00f3micas y existe una fuerte asociaci\u00f3n con el poliomavirus (llegando hasta el 60-80% de los casos). La presencia en el tumor de c\u00e9lula de Merkel de Poliomavirus dota al CCM de unas caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas y citol\u00f3gicas diferentes con respecto a los que no lo presentan, adem\u00e1s de ser factor pron\u00f3stico de mejor supervivencia. (2)<\/p>\n

Generalmente aparece como un n\u00f3dulo cut\u00e1neo indoloro de igual coloraci\u00f3n que la piel pudiendo ser tambi\u00e9n rojizo o azulado. Debido a su elevada velocidad de crecimiento pueden ulcerarse y sangrar. A veces es dif\u00edcil realizar un adecuado diagn\u00f3stico, pues puede confundirse con otro tipo de patolog\u00edas como el carcinoma basocelular, melanomas amelan\u00f3ticos o incluso con los linfomas cut\u00e1neos.<\/p>\n

Tiene una alta tendencia a la diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica, favoreciendo la aparici\u00f3n de numerosas lesiones sat\u00e9lites. La afectaci\u00f3n ganglionar est\u00e1 presente en 1\/3 de los casos al diagn\u00f3stico. La diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena, ocurre en el 50% de los casos a lo largo del curso de la enfermedad.<\/p>\n

No existe un algoritmo diagn\u00f3stico, pero siempre es necesaria una adecuada inspecci\u00f3n de la superficie corporal y palpaci\u00f3n de \u00e1reas ganglionares regionales, adem\u00e1s del estudio de extensi\u00f3n correspondiente mediante pruebas de imagen como tomograf\u00eda computarizada (TC) o tomograf\u00eda de emisi\u00f3n de positrones (PET-TAC).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico definitivo viene determinado por la inmunohistoqu\u00edmica, siendo el marcador m\u00e1s \u00fatil la citokeratina-20 (CK20) (3)<\/p>\n

El manejo del CCM es controvertido debido a la falta de datos de calidad sobre los cuales basar las decisiones de tratamiento que depender\u00e1 del estadio en el que se encuentre.<\/p>\n

Para estadios iniciales, la cirug\u00eda es el tratamiento de elecci\u00f3n, recomend\u00e1ndose la escisi\u00f3n competa con adecuados m\u00e1rgenes de seguridad (las gu\u00edas entre las cuales se encuentra la (National Comprehensive Cancer Network, NCCN hablan de m\u00e1rgenes de hasta 1-2cm). (4)<\/p>\n

Estas cirug\u00edas requieren grandes reconstrucciones y en los \u00faltimos a\u00f1os, sobre todo en el \u00e1rea de cara y cuello varios autores han informado de su experiencia con la cirug\u00eda de Mohs, ya que esta se compara favorablemente con la escisi\u00f3n est\u00e1ndar (5).<\/p>\n

La mayor\u00eda de los estudios apoyan la radioterapia adyuvante, dado que disminuyen la recidiva local y aumenta la supervivencia en pacientes de alto riesgo. Tambi\u00e9n puede ser una opci\u00f3n de tratamiento radical en pacientes ancianos m\u00e9dicamente inoperables o ante rechazo quir\u00fargico.<\/p>\n

Tratamientos sist\u00e9micos como la quimioterapia y en los \u00faltimos a\u00f1os la inmunoterapia, se reservan para enfermedad diseminada.<\/p>\n

Las recurrencias se producen generalmente en los 3 primeros a\u00f1os posteriores al diagn\u00f3stico hasta en el 90% de los casos, requiriendo un adecuado seguimiento trimestral durante los 2 primeros a\u00f1os y semestral o anual posteriormente.<\/p>\n

La supervivencia global a 5 a\u00f1os por estadios es del 75% para el estadio I y del 50%, 25% y <5% para los estadios II, III y IV, respectivamente. (6)<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se presenta un caso de Carcinoma de C\u00e9lulas de Merkel diagnosticado y tratado en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Mujer de 77 a\u00f1os, con antecedentes personales de bocio multinodular, fibrilaci\u00f3n auricular, hipertensi\u00f3n pulmonar, dislipemia y linfoma linfoc\u00edtico en junio del 2018 tratado, en seguimiento por Hematolog\u00eda.<\/p>\n

En noviembre del 2018 presenta una lesi\u00f3n nodular de coloraci\u00f3n rojiza en la flexura de la rodilla derecha de r\u00e1pido crecimiento.<\/p>\n

El 29\/11\/2018 se realiza ex\u00e9resis de la lesi\u00f3n con resultado anatomopatol\u00f3gico definitivo de carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel de 2cm de tama\u00f1o con patr\u00f3n nodular e infiltrativo. La profundidad de invasi\u00f3n es de 9mm con un \u00edndice mit\u00f3tico de 31\/mm2, ausencia de infiltrado linfocitario y m\u00e1rgenes laterales y profundos afectos.<\/p>\n

Por ello, el 21\/12\/2018 se realiza biopsia selectiva de ganglio centinela y ampliaci\u00f3n de m\u00e1rgenes con resultado anatomo-patol\u00f3gico definitivo de carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel residual de 7x5mm con margen afecto de nuevo y ganglio linf\u00e1tico libre de lesi\u00f3n tumoral.<\/p>\n

El 8\/02\/2019 se realiza una nueva ampliaci\u00f3n de m\u00e1rgenes con resultado libres de tumor.<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n definitiva en funci\u00f3n al sistema de estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer TNM resulta ser pT2 (2,7cm) pN0 (0+\/1sn), estadio II A.<\/p>\n

Se realiza estudio de extensi\u00f3n con TC toraco-abdomino-p\u00e9lvico resultando negativo para diseminaci\u00f3n regional o a distancia.<\/p>\n

Comentado en el comit\u00e9 de tumores de piel se decide administrar radioterapia adyuvante.<\/p>\n

La paciente presenta previo al tratamiento cicatriz en la cara interna de la pierna derecha de unos 7cm con una zona de fibrosis en la parte distal, sin signos de recidiva.<\/p>\n

Ver Figura (n\u00ba1) al final del art\u00edculo.<\/strong><\/p>\n

El tratamiento se realiza con radioterapia superficial utilizando el equipo THERAPAX con energ\u00eda de 100Kv mediante un aplicador de 15cm de di\u00e1metro m\u00e1ximo conformado con plomo. La dosis administrada es de 54Gy a 3Gy por sesi\u00f3n (3 d\u00edas a la semana a d\u00edas alternos), finalizando en mayo del 2019.<\/p>\n

Ver Figura (n\u00ba2) al final del art\u00edculo.<\/strong><\/p>\n

Como toxicidad al finalizar el tratamiento, presenta radiodermitis G2 en el campo tratado, que se resuelve a los 6 meses.<\/p>\n

Ver Figura (n\u00ba3-4) al final del art\u00edculo.<\/strong><\/p>\n

\n

Finalizado el tratamiento, inicia seguimiento conjunto por parte del servicio de oncolog\u00eda m\u00e9dica y oncolog\u00eda radioter\u00e1pica con controles cl\u00ednicos y radiol\u00f3gicos trimestrales, manteniendo una respuesta completa seg\u00fan los Criterios de Evaluaci\u00f3n de Respuesta en Tumores S\u00f3lidos (RECIST) a los 3 a\u00f1os de finalizar el tratamiento.<\/p>\n

\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

En estadios localizados, la cirug\u00eda es el tratamiento de elecci\u00f3n, se recomienda la escisi\u00f3n competa con adecuados m\u00e1rgenes de seguridad. La resecci\u00f3n conviene extenderla hasta el plano muscular por la gran tendencia a la invasi\u00f3n en profundidad que presentan estos tumores.<\/p>\n

Este tipo de cirug\u00edas conllevan importantes reconstrucciones con utilizaci\u00f3n de colgajos. En los \u00faltimos a\u00f1os, la cirug\u00eda de Mohs, especialmente para \u00e1reas de cara y cuello, se est\u00e1 utilizando, con equivalentes tasas de control local. (5)<\/p>\n

Estudios antiguos, hablan de obtenci\u00f3n de m\u00e1rgenes de seguridad de entre 2-3cm, actualmente las gu\u00edas recomiendan un margen de entre 1-2cm. (4)<\/p>\n

Si se detectan ganglios cl\u00ednicamente positivos, han de ser confirmados con biopsia o punci\u00f3n y posterior linfadenectom\u00eda. En el caso de presentar ganglios cl\u00ednicamente negativos, est\u00e1 indicada la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC), si es positiva, se proceder\u00e1 a una linfadenectom\u00eda. \u00a0(3)<\/p>\n

El CCM es un tumor muy radiosensible y aunque no hay estudios aleatorizados debido a su escasa incidencia, existe una base amplia de estudios observacionales que muestran la utilidad de la irradiaci\u00f3n postoperatoria en la reducci\u00f3n de las recidivas locales y aumento de la supervivencia. Lewis et al. realizaron un metaan\u00e1lisis que inclu\u00eda 132 estudios (1.254 pacientes) y observaron un mayor control local cuando se utiliza cirug\u00eda y RT postoperatoria frente a cirug\u00eda sola, con una disminuci\u00f3n en la reca\u00edda local del 39 al 12% (7).<\/p>\n

Sin embargo, no todos est\u00e1n de acuerdo en administrar radioterapia adyuvante siempre. En la serie de Allen et al. de 251 pacientes, solo un 17% reciben RT y encuentran que la RT no influye en la reca\u00edda local (10% con RT vs. 8% sin RT). Estos autores recomiendan la radioterapia adyuvante s\u00f3lo cuando no se puedan obtener m\u00e1rgenes quir\u00fargicos libres y en los casos en los que no se ha realizado una estadificaci\u00f3n ganglionar con estudio histol\u00f3gico (6). En este mismo sentido, Clark et al.46 consideran que en pacientes con tumores de < 1 cm y ganglios negativos se puede realizar observaci\u00f3n (8).<\/p>\n

\u00a0Actualmente la radioterapia adyuvante, est\u00e1 indicada en todos los casos excepto en tumores que cumplan los siguientes criterios:<\/p>\n

-Tumores <1cm<\/p>\n

-M\u00e1rgenes libres (1-2cm)<\/p>\n

-Profundidad de invasi\u00f3n <4mm<\/p>\n

-No invasi\u00f3n linfovascular<\/p>\n

-Localizaci\u00f3n distinta a cabeza y cuello<\/p>\n

-Ganglios cl\u00ednicos y patol\u00f3gicos negativos<\/p>\n

-Pacientes no inmunodeprimidos y\/o sin tumores sincr\u00f3nicos. (3)<\/p>\n

Las dosis empleadas oscilan entre 50-56Gy en caso de m\u00e1rgenes negativos, 56-60Gy en m\u00e1rgenes microsc\u00f3picamente positivos y llegando hasta 60-66Gy en m\u00e1rgenes macrosc\u00f3picamente afectos sin posibilidad de ampliaci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

La radioterapia radical est\u00e1 indicada en pacientes m\u00e9dicamente inoperables, tumores irresecables o que rechacen la cirug\u00eda, llegando en este caso hasta 60-66Gy.<\/p>\n

Las dosis adecuadas para el tratamiento ganglionar electivo oscilan de 50-56Gy llegando hasta 60-66 en caso de ganglios positivos sin linfadenectom\u00eda. (4)<\/p>\n

La quimioterapia, en pacientes con enfermedad loco-regional avanzada logra una respuesta inicial de hasta un 55% con una mediana de supervivencia libre de progresi\u00f3n de 3 meses y un alto porcentaje de toxicidades. Los principales f\u00e1rmacos utilizados son el cisplatino o carboplatino +\/- etop\u00f3sido o Topotecan. (9)<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os el arsenal terap\u00e9utico para el CCM avanzado, ha presentado una evoluci\u00f3n con la llegada de los inhibidores de los puntos reguladores de la inmunidad, mostrando resultados prometedores con unas tasas de respuesta elevadas de entre 56% y 71%, y una mediana libre de progresi\u00f3n de nueve meses en los pacientes que no han sido tratados previamente con quimioterapia, adem\u00e1s de una mejor tolerancia en comparaci\u00f3n con la misma. Actualmente, las dianas terap\u00e9uticas m\u00e1s estudiadas y prometedoras en el CCM se dirigen a bloquear al receptor de la mol\u00e9cula de muerte programada 1 (PD-1) o a su ligando (ligando de la mol\u00e9cula de muerte programada 1 [PD-L1]), ambos implicados en una v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n que participa en los mecanismos de evasi\u00f3n inmune o de resistencia adaptativa tumoral. (10)<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El carcinoma de c\u00e9lulas de Merkel es un tumor infrecuente, agresivo y con gran tendencia a la recidiva local, que exige realizar un diagn\u00f3stico y tratamiento precoces. La radioterapia adyuvante est\u00e1 indicada en la mayor\u00eda de los casos con un buen control local.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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  2. S\u00e1nchez-Garc\u00eda S, Manzanares-Campillo C, Men\u00e9ndez-S\u00e1nchez P, Mu\u00f1oz-Atienza V, Mart\u00edn-Fern\u00e1ndez J. Merkel cell carcinoma: case report and literature review. Cir Cir. 2012 Jan-Feb;80(1):63-6.<\/li>\n
  3. Llombart B, Requena C, Cruz J. Update on Merkel Cell Carcinoma: Epidemiology, Etiopathogenesis, Clinical Features, Diagnosis, and Staging. Actas Dermosifiliogr 2017 Mar;108(2):108-119<\/li>\n<\/ol>\n
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    2. L\u00f3pez-Arcas J.M., Cebri\u00e1n Carretero J.L., Palacios E., Macarr\u00f3n J., Pingarr\u00f3n L., Demar\u00eda G. et al. Carcinoma cut\u00e1neo de c\u00e9lulas de Merkel: Presentaci\u00f3n de un caso y revisi\u00f3n de la literatura. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac. 2008 feb: 30(1): 29-34<\/li>\n
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    7. T. Nghiem, S. Bhatia, E.J. Lipson, R.R. Kudchadkar, N.J. Miller, L. Annamalai, et al. PD-1 Blockade with Pembrolizumab in Advanced Merkel-Cell Carcinoma.N Engl J Med., 374 (2016), pp. 2542-2552<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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