{"id":67104,"date":"2022-04-11T11:41:55","date_gmt":"2022-04-11T09:41:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67104"},"modified":"2024-04-18T08:20:59","modified_gmt":"2024-04-18T06:20:59","slug":"una-contractura-muscular-que-acaba-en-cancer-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/una-contractura-muscular-que-acaba-en-cancer-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Una contractura muscular que acaba en c\u00e1ncer: A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Una contractura muscular que acaba en c\u00e1ncer: A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sara Giner Ruiz<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 7; 259<\/p>\n

A muscular contraction that ends in cancer: A case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/02\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/04\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 7 \u2013 Primera quincena de Abril de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 7; 259<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Sara Giner Ruiz. M\u00e9dico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar\u00eda Cerrolaza Pascual. M\u00e9dico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Victoria Navarro Aznar. M\u00e9dico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Blanca Garc\u00eda Gimeno. Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Helena Mora Mart\u00ednez. M\u00e9dico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Gemma Gonzalo Hern\u00e1ndez. M\u00e9dico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sara S\u00e1nchez Casas. M\u00e9dico Interno Residente. Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en Colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.\u00a0 El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El dolor tor\u00e1cico es uno de los motivos de consulta m\u00e1s frecuentes tanto en medio hospitalario como de manera ambulatoria lo que supone un reto diagn\u00f3stico. Supone entre el 5 y el 20% de las consultas del servicio de urgencias. Por tanto, resulta fundamental intentar discernir entre aquello que es grave de lo que no teniendo siempre presente el amplio abanico de diagn\u00f3sticos diferenciales del dolor tor\u00e1cico (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las principales entidades que deben descartarse, debido a su gravedad son el s\u00edndrome coronario agudo, siendo este el m\u00e1s frecuente, una tromboembolia pulmonar y aunque menos frecuente, ha de considerarse el s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo debido a la gran mortalidad que ocasiona. Adem\u00e1s, se ha de tener en cuenta las morbilidades del paciente debido que a veces en contexto de antecedentes neopl\u00e1sicos o s\u00edndromes constitucionales, el dolor tor\u00e1cico puede ser fruto de un tumor o met\u00e1stasis.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Por \u00faltimo, existen otros dos tipos de dolor tor\u00e1cico que pierden importancia en el servicio de urgencias pero que a veces enmascaran patolog\u00edas de gravedad y que por ello debemos abordarlo con precauci\u00f3n. Estos son el dolor psic\u00f3geno y el dolor osteomuscular. As\u00ed como ambos presentan caracter\u00edsticas similares (agudos y a punta de dedo), el primero empeora con el nerviosismo, es fugaz y produce palpitaciones mientras que el segundo es un dolor continuo que empeora con movimientos (1)(2).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Con el siguiente caso cl\u00ednico intentamos mostrar la importancia de tener en mente un buen diagn\u00f3stico diferencial a la hora de atender un dolor tor\u00e1cico en el servicio de urgencias.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> dolor tor\u00e1cico, contractura muscular, c\u00e1ncer de pulm\u00f3n.<\/p>\n

Abstract<\/strong>:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Chest pain is one of the most frequent reasons for consultation in hospital and on an outpatient basis, which suppose a diagnostic challenge. It means between 5 and 20% of emergency department consultations. Therefore, it is essential to try to discern between what is serious and what is not always taking into account the wide range of differential diagnoses of chest pain.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 The main entities that should be ruled out, due to its severity are the acute coronary syndrome, this being the most frequent, a pulmonary thromboembolism and although less frequent, the acute aortic syndrome must be considered due to the great mortality it causes. In addition, the morbidities of the patient must be taken into account because sometimes in the context of neoplasic history or constitutional syndromes, chest pain can be the result of a tumour or metastasis.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Finally, there are two other types of chest pain that lose importance in the emergency department but sometimes mask serious pathologies and that therefore we must deal with caution. These are psychogenic pain and musculoskeletal pain. Just as both have similar characteristics (sharp and fingertips), the first worsens with nervousness, is fleeting and produces palpitations while the second one is a continuous pain that worsens with movements.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0With the following clinical case, we try to show the importance of keeping in mind a good differential diagnosis when attending to chest pain in the emergency department.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: chest pain, muscular contraction, lung cancer.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El dolor tor\u00e1cico es definido como toda sensaci\u00f3n desagradable y dolorosa localizada por encima del diafragma. Supone uno de los motivos de consulta m\u00e1s frecuentes tanto en medio hospitalario (entre un 5 y un 20%) como de manera ambulatoria lo que supone un reto diagn\u00f3stico.\u00a0 Debido a que las fibras nerviosas de toda la pared tor\u00e1cica confluyen en la asta posterior de la m\u00e9dula, C6-D2, el dolor puede irradiar a mand\u00edbula, esc\u00e1pula y extremidades superiores lo que puede llevar a confusi\u00f3n a la hora de abordar la dolencia. (3)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las principales entidades que deben descartarse en primer lugar son aquellas susceptibles de causar la muerte, \u00e9stas son el s\u00edndrome coronario agudo, siendo este el m\u00e1s frecuente, una tromboembolia pulmonar y aunque menos frecuente, ha de considerarse el s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Otros tipos de dolor tor\u00e1cico menos frecuentes pero que suponen un motivo de consulta en el servicio de urgencias dada su incompatibilidad con la rutina diaria es el dolor neopl\u00e1sico (en contexto de antecedentes neopl\u00e1sicos o s\u00edndromes constitucionales), el psic\u00f3geno (si refiere nerviosismo, es fugaz y produce parestesias) y el osteomuscular (relacionado con la actividad f\u00edsica y a punta de dedo). (4)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Con el objetivo de tratar el dolor tor\u00e1cico es necesario determinar la causa. Para ello contamos con pruebas complementarias como neumon\u00eda y neoplasia respectivamente.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No obstante, lo m\u00e1s importante a la hora de hallar la causa del dolor tor\u00e1cico es una buena anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica. Los resultados encontrados en \u00e9sta priman en muchas ocasiones sobre las pruebas complementarias. \u00a0(3) (5)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A continuaci\u00f3n, se presenta un caso cl\u00ednico de dolor tor\u00e1cico diagnosticado de contractura muscular en una primera visita y definitivamente de carcinoma pulmonar en una segunda visita en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.\u00a0<\/strong><\/p>\n

Caso Cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Paciente de 72 a\u00f1os de edad sin alergias medicamentosas hasta la fecha, con antecedentes personales de hipertensi\u00f3n arterial.\u00a0 Exfumador desde hace 20 a\u00f1os y en tratamiento con enalapril bien controlado.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Acude al servicio de Urgencias por dolor escapular derecho irradiado a zona axilar y hemit\u00f3rax derecho de dos semanas de evoluci\u00f3n diagnosticado de contractura muscular. Dado de alta con tratamiento antiinflamatorio domiciliario, pero sin mejor\u00eda clara acude de nuevo por persistencia del dolor, astenia intensa y p\u00e9rdida de peso objetivable, aunque mantiene orexia.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A la exploraci\u00f3n f\u00edsica no se objetivan deformidades en la caja tor\u00e1cica ni presencia de hematomas. Se palpa contractura muscular en trapecio derecho, pero a la aoscultaci\u00f3n se aprecian crepitantes difusos en pulm\u00f3n derecho. Ante dichos hallazgos se solicita una radiograf\u00eda de t\u00f3rax donde se visualiza un aumento de densidad en L\u00f3bulo Superior Derecho.<\/p>\n

Ver figura (n\u00ba1) al final del art\u00edculo<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se ampl\u00eda estudio mediante TAC tor\u00e1cico donde se objetiva enfisema pulmonar difuso con hallazgos radiol\u00f3gicos sugestivos de neoplasia primaria pulmonar derecha (LSD) como primera posibilidad, sin poder descartar proceso neum\u00f3nico (a valorar Klebsiella). Lesiones focales suprarrenales bilaterales que en el contexto podr\u00edan corresponder a met\u00e1stasis, menos probables adenomas. Adenopat\u00edas paratraqueales derechas inespec\u00edficas, algunas con tama\u00f1o patol\u00f3gico.<\/p>\n

Ver figura (n\u00ba2) al final del art\u00edculo<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se recomienda completar estudio con PET TAC donde se objetiva una masa pulmonar en LSD (hasta 96 mm) intensamente hipermetab\u00f3lica, sospechosa de malignidad adem\u00e1s de una amplia neumonitis perif\u00e9rica afectando a gran parte de LSD.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico \/ conclusiones:<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Para concluir el caso, dicha masa pulmonar en LSD (hasta 96 mm) intensamente hipermetab\u00f3lica, sospechosa de malignidad result\u00f3 ser concordante con carcinoma de c\u00e9lula no peque\u00f1a sugestivo de adenocarcinoma. Se realiz\u00f3 estudio molecular con el objetivo de planear un tratamiento dirigido e individualizado cuyo resultado para EGFR, ALK, Ros1 y Braf fueron negativos y positivo para PDL1 al 100%. \u00a0Adem\u00e1s, dicho l\u00f3bulo estaba ocupado tambi\u00e9n por una neumonitis perif\u00e9rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Finalmente, el paciente es sometido a tratamiento quir\u00fargico seguido de Radioterapia y quimioterapia con buena respuesta.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n es el tumor diagnosticado m\u00e1s frecuente en pa\u00edses industrializados y el que origina mayor n\u00famero de muertes. (6)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Es m\u00e1s frecuente en varones, fumadores y de mediana edad (50-60 a\u00f1os de edad) aunque en la actualidad, con la adquisici\u00f3n del h\u00e1bito tab\u00e1quico en el sector femenino, la incidencia ha aumentado notablemente en mujeres. El factor m\u00e1s importante de supervivencia es el momento del diagn\u00f3stico, es decir, un hallazgo incidental en paciente asintom\u00e1tico presenta mayor tiempo de supervivencia a los 5 a\u00f1os, logrando sobrevivir en Espa\u00f1a un 15%. (7)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No obstante, el 90% de los pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n presentan s\u00edntomas en el momento del diagn\u00f3stico.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Aunque tos, disnea, s\u00edndrome constitucional y hemoptisis son los s\u00edntomas m\u00e1s prevalentes, se han de tener en cuenta otras manifestaciones diagn\u00f3sticas, como el caso que nos ocupa que fue un dolor tor\u00e1cico asociado a una contractura muscular. (8) (9).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El adenocarcinoma comporta un crecimiento m\u00e1s lento que el de otros tipos de carcinomas pulmonares y por ello tiene m\u00e1s posibilidades de ser diagnosticado antes de su diseminaci\u00f3n hacia estructuras extrapulmonares.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En cuanto a las nuevas l\u00edneas de tratamiento, todos los pacientes con diagn\u00f3stico reciente de c\u00e1ncer pulmonar no microc\u00edtico son potencialmente aptos para participar en estudios en los que se eval\u00faen nuevas formas de tratamiento.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La cirug\u00eda es la opci\u00f3n terap\u00e9utica con mayor posibilidad de cura para esta enfermedad. Asociada a la quimioterapia posoperatoria se ha objetivado que puede proporcionar un beneficio adicional para estos pacientes. En varios ensayos cl\u00ednicos se intent\u00f3 evaluar el efecto de la quimioterapia en los s\u00edntomas relacionados con el tumor y en la calidad de vida. En conjunto, en estos estudios se indica que los s\u00edntomas relacionados con el tumor a veces se alivian con quimioterapia, sin afectar de manera adversa la calidad de vida general, aunque queda sujeto a futuras investigaciones para su confirmaci\u00f3n.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La radioterapia combinada con quimioterapia cura a un n\u00famero peque\u00f1o de pacientes y sirve de paliativo para la mayor\u00eda. Adem\u00e1s, la radioterapia puede ser un tratamiento primario con intenci\u00f3n curativa o un procedimiento terap\u00e9utico paliativo para el control de los s\u00edntomas.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En cualquier caso, es un componente importante en el tratamiento del carcinoma pulmonar no microc\u00edtico. Los avances t\u00e9cnicos han permitido localizar con mayor exactitud el objetivo tumoral de mediante el uso de la TC de manera aislada o de la PET junto con TC. Esta nueva tecnolog\u00eda permite aplicar la radioterapia con mayor precisi\u00f3n para, as\u00ed, potenciar la destrucci\u00f3n de las c\u00e9lulas tumorales y reducir los efectos adversos. (10)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Con los nuevos descubrimientos gen\u00e9ticos, se puede establecer una terapia dirigida molecular con el fin de mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metast\u00e1sica. Una de las inmunoterapias m\u00e1s utilizadas son los anticuerpos monoclonales contra PD-1 o PD-L1. Su acci\u00f3n se basa en la capacidad de algunos tumores de expresar PD-L1 para evitar la acci\u00f3n defensiva del sistema inmune uni\u00e9ndose a una prote\u00edna llamada PD-1 provocando la inhibici\u00f3n de la respuesta inmune normal contra c\u00e9lulas tumorales. (11) (12)<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Algunas de estas terapias ya est\u00e1n aprobadas en el tratamiento de c\u00e1ncer pulmonar, con sobrevidas globales mayores que las obtenidas con quimioterapia tradicional (11).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n presenta en la mayor\u00eda de los casos una cl\u00ednica silente y ergo produce efectos devastadores en los pacientes. Por ello, es necesario disponer de una buena formaci\u00f3n para poder diagnosticarlo de manera precoz desde el Servicio de Urgencias.<\/p>\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La exploraci\u00f3n cl\u00ednica es la base de su diagn\u00f3stico y las pruebas de imagen apoyan dicha sospecha diagn\u00f3stica.<\/p>\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 Las l\u00edneas de tratamiento son muy distintas en funci\u00f3n del estad\u00edo y la histopatolog\u00eda por lo que sin obtenci\u00f3n de un an\u00e1lisis anatomopatol\u00f3gico para filiar el tipo de neoplasia no podemos iniciar una l\u00ednea de tratamiento espec\u00edfica.<\/p>\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La inmunoterapia pretende ser en las pr\u00f3ximas d\u00e9cadas tratamiento de primera elecci\u00f3n sustituyendo o siendo asociada a las veteranas quimioterapia y radioterapia.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. C\u00f3rdoba-Soriano J, Hidalgo-Olivares V, Cambronero-Cortinas E, Fern\u00e1ndez-Anguita M. Diagn\u00f3stico diferencial del dolor tor\u00e1cico: un caso de s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo. SEMERGEN – Medicina de Familia. 2014;40(2):e37-e42.<\/li>\n
  2. M. Mart\u00ednez-Sell\u00e9s, H. Bueno, A. Sacrist\u00e1n, A. Est\u00e9vez, J. Ortiz, L. Gallego,\u00a0et al<\/em>. Dolor tor\u00e1cico en urgencias: frecuencia, perfil cl\u00ednico y estratificaci\u00f3n de riesgo. Rev Esp Cardiol, 61 (2008), pp. 953-959<\/li>\n
  3. Wertli M, Ruchti K, Steurer J, Held U. Diagnostic indicators of non-cardiovascular chest pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Medicine. 2013;11(1).<\/li>\n
  4. Mandrekar S, Venkatesan P, Nagaraja R. Prevalence of musculoskeletal chest pain in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Scandinavian Journal of Pain. 2021;0(0).<\/li>\n
  5. [Internet]. Medynet.com. 2021 [cited 24 September 2021]. Available from: http:\/\/www.medynet.com\/usuarios\/jraguilar\/dolortoracico.pdf<\/li>\n
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