{"id":67133,"date":"2022-04-12T12:52:39","date_gmt":"2022-04-12T10:52:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67133"},"modified":"2024-04-18T08:18:03","modified_gmt":"2024-04-18T06:18:03","slug":"dolor-toracico-cocaina-y-hemorragia-intracraneal-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/dolor-toracico-cocaina-y-hemorragia-intracraneal-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Dolor tor\u00e1cico, coca\u00edna y hemorragia intracraneal: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Dolor tor\u00e1cico, coca\u00edna y hemorragia intracraneal: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico <\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alex Nusbickel<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 7; 251<\/p>\n

Chest pain, cocaine, and intracranial hemorrhage: a case report <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/04\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 7 \u2013 Primera quincena de Abril de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 7; 251<\/p>\n

Autor:<\/strong><\/p>\n

Alex Nusbickel<\/p>\n

Divisi\u00f3n de Medicina Interna. Escuela de Medicina de la Universidad de Florida. Gainesville. Florida. Estados Unidos.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La segunda droga m\u00e1s utilizada mundialmente, la coca\u00edna motiva miles de visitas a las salas de emergencia e ingresos hospitalarios s\u00f3lo en los Estados Unidos. Los pacientes que han consumido la coca\u00edna acuden m\u00e1s frecuentemente al servicio de urgencias por dolor tor\u00e1cico, y hay una asociaci\u00f3n bien documentada y muy conocida entre el dolor tor\u00e1cico relacionado con la coca\u00edna y el s\u00edndrome coronario agudo.\u00a0 Aunque la investigaci\u00f3n cl\u00ednica t\u00edpicamente se centra en la posibilidad del s\u00edndrome coronario agudo despu\u00e9s de una presentaci\u00f3n del dolor de pecho relacionado con la coca\u00edna, tambi\u00e9n hay un riesgo significativamente elevado del accidente cerebrovascular en esta poblaci\u00f3n de pacientes, que se pueda pasar por alto. La fisiopatolog\u00eda del ataque cerebral despu\u00e9s del consumo de la coca\u00edna pueda provenir de los cambios hemodin\u00e1micos y la ruptura vascular resultante en el caso del derrame, y del vasoespasmo cerebral y la embolizaci\u00f3n en el caso del infarto, pero los mecanismos exactos siguen inciertos. Sin embargo, se han demostrado repetidamente en la literatura m\u00e9dica una correlaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa y positiva entre la ingesti\u00f3n reciente de la coca\u00edna y los accidentes cerebrovasculares hemorr\u00e1gicos e isqu\u00e9micos. Todav\u00eda no hay directrices espec\u00edficas para tratar el ataque cerebral relacionado con la coca\u00edna y para evaluar el accidente sospechado en el paciente intoxicado por la droga, pero la tomograf\u00eda computarizada y el examen neurol\u00f3gico siguen las herramientas diagn\u00f3sticas indispensables en este grupo de pacientes. \u00a0En este manuscrito, el autor describe un caso de hemorragia intraparenquimatosa que fue descubierta en un paciente que inicialmente acudi\u00f3 por dolor tor\u00e1cico relacionado al consumo de coca\u00edna, y luego present\u00f3 un estado mental alterado.<\/p>\n

Palabras clave<\/p>\n

Dolor tor\u00e1cico, coca\u00edna, accidente cerebrovascular, alteraci\u00f3n del estado mental, hemorragias intracraneales<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

The second most used drug worldwide, cocaine motivates thousands of emergency room visits and hospital admissions annually in the United States alone. Patients who have ingested cocaine most commonly present to the emergency department with chest pain, and there is a well-documented and widely known association between cocaine-related chest pain and acute coronary syndrome. Though possible acute coronary syndrome is often the focus of investigation after a patient presents with cocaine-related chest pain, there is also a significantly elevated risk of stroke in this patient population, that is at risk of being overlooked. The pathophysiology of stroke in the setting of cocaine intoxication may derive from hemodynamic changes resulting in vascular rupture in the case of hemorrhage, and increased cerebral vasospasm and embolization in the case of infarct, but the exact mechanisms remain uncertain. However, a statistically significant and positive correlation between recent cocaine ingestion and both hemorrhagic and ischemic stroke has been repeatedly demonstrated in medical literature. There are yet no specific guidelines for management of cocaine-related stroke or evaluation for possible stroke in the setting of intoxication, though head computerized tomography and neurological exam remain essential diagnostic tools in this patient group. In this manuscript, the author describes a case of intraparenchymal hemorrhage discovered in a patient who initially presented with cocaine-related chest pain and later developed an acute change in mental status.<\/p>\n

Keywords<\/p>\n

Chest pain, cocaine, stroke, altered mental status, intracranial hemorrhage<\/p>\n

El autor de este manuscrito declara que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.\u00a0<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Aunque el consumo de la coca\u00edna ha disminuido en Europa y en los Estados Unidos en las \u00faltimas d\u00e9cadas, todav\u00eda es la secunda droga m\u00e1s popular del mundo, con una tasa de prevalencia durante la vida del 11,2% en Espa\u00f1a1<\/sup>. Dolor tor\u00e1cico es el s\u00edntoma m\u00e1s com\u00fan que causa que estos pacientes acudan a la sala de emergencias, y motiva aproximadamente 20.000 ingresos hospitalarios cada a\u00f1o solo en los Estados Unidos2<\/sup>.<\/p>\n

Aunque la intoxicaci\u00f3n por coca\u00edna es m\u00e1s conocida por su asociaci\u00f3n con el dolor en el pecho y con el infarto agudo de miocardio, existe una fuerte relaci\u00f3n entre la ingesti\u00f3n de la droga y los dos tipos del accidente cerebrovascular2,3<\/sup>. Un an\u00e1lisis de datos de ingresos hospitalarios por causa del dolor tor\u00e1cico asociado al consumo de coca\u00edna, un total de 363.143 pacientes en los Estados Unidos, not\u00f3 el infarto cerebral en el 0,39% de los casos, en comparaci\u00f3n con una tasa del 0,69% del infarto agudo de miocardio. \u00a0Este caso presenta a un paciente que acudi\u00f3 a la sala de emergencias con dolor tor\u00e1cico e ingesti\u00f3n reciente de la coca\u00edna, y que se volvi\u00f3 r\u00e1pidamente let\u00e1rgico e irritable durante su estancia. Se realiz\u00f3 una tomograf\u00eda computarizada del cr\u00e1neo que revel\u00f3 un derrame cerebral agudo.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Historia cl\u00ednica: antecedentes, enfermedad actual, exploraci\u00f3n f\u00edsica.<\/p>\n

Var\u00f3n de 62 a\u00f1os con antecedentes personales de fibrilaci\u00f3n auricular paroxismal, hipertensi\u00f3n, hiperlipidemia, enfermedad renal cr\u00f3nica, infecci\u00f3n por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) y consumo habitual de coca\u00edna. El paciente acudi\u00f3 al hospital tres veces en los meses previos por dolor tor\u00e1cico, cada vez con una prueba de drogas positiva (coca\u00edna) y una evaluaci\u00f3n cardiaca negativa. Sus medicamentos prescritos eran diltiazem, atorvastatin y TARGA (terapia antiretroviral de gran actividad). Se hab\u00edan discontinuado la anticoagulaci\u00f3n anteriormente por causa de la epistaxis recurrente. El paciente presentaba una hora de dolor tor\u00e1cico y palpitaciones despu\u00e9s de una discusi\u00f3n con su hermana.<\/p>\n

Al examinarlo, el paciente demostr\u00f3 agitaci\u00f3n, fasciculaciones en lengua y taquicardia, y el resto del examen f\u00edsico fue sin anormalidad. Estaba ansioso, sino alerto, conversador y orientado en las tres esferas. El \u00edndice cardiaco fue 155 latidos por minuto, y los otros signos vitales fueron dentro de los l\u00edmites normales.<\/p>\n

Pruebas complementarias<\/p>\n

El an\u00e1lisis de sangre destac\u00f3 niveles de hemoglobina y de funci\u00f3n renal consistentes con los t\u00edpicos del paciente y con su estado de enfermedad renal, y el \u00e1cido l\u00e1ctico y el resto del hemograma y de los iones fueron dentro del rango normal. Los niveles de troponinas fueron elevados, sino consistentes tambi\u00e9n con los niveles de la l\u00ednea base personal del paciente durante sus \u00faltimas estancias hospitalarias, m\u00e1s probable otro efecto de la enfermedad renal cr\u00f3nica4<\/sup>. Un examen toxicol\u00f3gico de la orina result\u00f3 positivo a la coca\u00edna.\u00a0 Se realizaron un electrocardiograma y una radiograf\u00eda del pecho no demostraron ninguna anomal\u00eda cardiaca ni pulmonar.<\/p>\n

Se administraron alprazolam al paciente y su ritmo cardiaco y su dolor tor\u00e1cico disminuyeron. \u00c9l fue ingresado al servicio de medicina interna para observaci\u00f3n. Despu\u00e9s de varias horas, se convirti\u00f3 let\u00e1rgico y agresivo, un cambio significante de su estado de \u00e1nimo inicial. Se realizaron tomograf\u00eda computarizada (TC) de la cabeza, que revel\u00f3 un \u00e1rea de hiperdensidad 1,6 por 0.8 cm con edema alrededor en el l\u00f3bulo temporal derecho. Este hallazgo fue consistente con una hemorragia cerebral aguda (Figura 1).<\/p>\n

Evoluci\u00f3n<\/p>\n

Se consultaron con el servicio de neurolog\u00eda vascular, que no recomend\u00f3 ninguna intervenci\u00f3n invasiva, sino obtener una resonancia magn\u00e9tica del cerebro, suspender atorvastatin, mantener la presi\u00f3n arterial debajo de 140\/90 mm Hg y repetir el examen neurol\u00f3gico del paciente con frecuencia. Aparte de la letargia y la irritaci\u00f3n, el paciente no tuvo ninguna anormalidad en la evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica inicial despu\u00e9s de la TC. Las examinaciones neurol\u00f3gicas permanecieron sin d\u00e9ficit, y el estado de alerta y el \u00e1nimo del paciente se mejoraron a un nivel t\u00edpico para \u00e9l antes.\u00a0 Despu\u00e9s de varios d\u00edas de ex\u00e1menes neurol\u00f3gicos normales y una falta de s\u00edntomas, se le dio de alta en el hospital al paciente, con una cita para otra tomograf\u00eda computarizada para vigilar el sangrado.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/p>\n

hemorragia intraparenquimatosa<\/p>\n

Discusi\u00f3n y conclusiones<\/strong><\/p>\n

Se han notado una asociaci\u00f3n entre la intoxicaci\u00f3n por la coca\u00edna y el accidente cerebrovascular en la literatura m\u00e9dica desde los a\u00f1os setenta, cuando se publicaron el primer caso cl\u00ednico sobre esta cuesti\u00f3n3<\/sup>. Varias teor\u00edas existen para explicar los efectos de la coca\u00edna que puedan contribuir al ataque cerebral en el paciente intoxicado. En el caso del infarto cerebral, las teor\u00edas predominantes actuales incluyen el vasoespasmo y la vasoconstricci\u00f3n debido a los efectos simpaticomim\u00e9ticos y endotelios de la droga que podr\u00edan causar la isquemia cerebrovascular, y la embolia despu\u00e9s del infarto del miocardio asociado con la coca\u00edna5<\/sup>. En el caso de la hemorragia cerebral, las hip\u00f3tesis existentes se\u00f1alan los efectos hemodin\u00e1micos de la taquicardia y los cambios s\u00fabitos de la presi\u00f3n sangu\u00ednea, que puedan abrumar la autorregulaci\u00f3n cerebrovascular y causar la ruptura de los aneurismas o de los puntos d\u00e9biles preexistentes en los vasos cerebrales. Los estudios recientes han continuado a evidenciar una fuerte asociaci\u00f3n entre el consumo de la coca\u00edna y un rato aumentado tanto del infarto y del derrame6<\/sup>. Las razones de posibilidades de varios estudios de control de casos han sugerido aumentos de un rango desde doble hasta \u00f3ctuple, aunque los cocientes m\u00e1s elevados podr\u00edan haber resultado de variables de confusi\u00f3n como el uso concomitante de la metanfetamina. Un estudio grande de control de caso de adultos m\u00e1s j\u00f3venes que acudieron con accidente cerebrovascular not\u00f3 que estos pacientes ten\u00edan una tasa de uso de la coca\u00edna en las 24 horas anteriores seis veces mayor que la de sus pares sanos, y aproximadamente uno en cuatro de ellos hab\u00eda usado la droga anteriormente7<\/sup>.<\/p>\n

Aunque la evaluaci\u00f3n para el s\u00edndrome tor\u00e1cico agudo es el foco principal para muchos de los pacientes que acuden con ingesti\u00f3n de esta droga, por causa del dolor acompa\u00f1ante, el accidente cerebral es una secuela posible letal y no infrecuente. Los casos y los estudios previos que se refieren a este tema han destacado la prevalencia o los mecanismos de la patolog\u00eda, no la presentaci\u00f3n cl\u00ednica2,5<\/sup>. En el caso del paciente intoxicado por coca\u00edna, quien recibe las benzodiazepinas en la sala de emergencias con frecuencia, es posible atribuir los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos del ataque cerebrovascular a los efectos psiqui\u00e1tricos de la droga o de su tratamiento, un factor que pueda retrasar o impedir el cuidado necesario. \u00a0Hoy en d\u00eda el tratamiento del ataque cerebral asociado con la coca\u00edna no difiere del tratamiento est\u00e1ndar para la patolog\u00eda sola, los medicamentos trombol\u00edticos para los infartos agudos, la evaluaci\u00f3n neuroquir\u00fargica para los derrames y la prevenci\u00f3n secundaria5<\/sup>. Sin embargo, los riesgos aumentados de la conversi\u00f3n hemorr\u00e1gica y del vasoespasmo cerebral despu\u00e9s del consumo de la coca\u00edna acarrean la posibilidad de cambios de las directrices en el futuro con respecto a los agentes trombol\u00edticos y los bloqueadores de canal de calcio respectivamente, y una mayor conciencia de este fen\u00f3meno pueda provocar m\u00e1s investigaci\u00f3n5,8<\/sup>. Sobre todo, los proveedores deben considerar el accidente cerebral en los pacientes que acuden con la intoxicaci\u00f3n de coca\u00edna, especialmente los con d\u00e9ficit neurol\u00f3gico o cambios s\u00fabitos en el estado mental, y obtener tomograf\u00eda computarizada cuando est\u00e9 indicada.<\/p>\n

Puntos destacados<\/strong><\/p>\n

La coca\u00edna aumenta significativamente el riesgo del accidente cerebrovascular. Por eso, es importante considerar que un cambio neurol\u00f3gico en el paciente intoxicado puede representar un ataque cerebral y no solo los efectos psiqui\u00e1tricos de la droga o de las benzodiazepinas.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (2020), European Drug Report 2020: Key Issues, Publications Office of the European Union, Luxembourg.<\/li>\n
  2. Singh V, Rodriguez AP, Thakkar B, Savani GT, Patel NJ, Badheka AO, Cohen MG, Alfonso CE, Mitrani RD, Viles-Gonzalez J, Goldberger JJ. Hospital Admissions for Chest Pain Associated with Cocaine Use in the United States. Am J Med. 2017 Jun;130(6):688-698. doi: 10.1016\/j.amjmed.2016.12.003. Epub 2017 Jan 4. PMID: 28063854.<\/li>\n
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  5. Siniscalchi A, Bonci A, Mercuri NB, De Siena A, De Sarro G, Malferrari G, Diana M, Gallelli L. Cocaine dependence and stroke: pathogenesis and management. Curr Neurovasc Res. 2015;12(2):163-72. doi: 10.2174\/1567202612666150305110144. PMID: 25742568.<\/li>\n
  6. Westover AN, McBride S, Haley RW. Stroke in Young Adults Who Abuse Amphetamines or Cocaine:\u00a0A Population-Based Study of Hospitalized Patients.\u00a0Arch Gen Psychiatry.<\/em>2007;64(4):495\u2013502. doi:10.1001\/archpsyc.64.4.495<\/li>\n
  7. Cheng YC, Ryan KA, Qadwai SA, et al. Cocaine Use and Risk of Ischemic Stroke in Young Adults.\u00a0Stroke<\/em>. 2016;47(4):918-922. doi:10.1161\/STROKEAHA.115.011417<\/li>\n
  8. Garg A, Rocha M, Starr M, Ortega-Gutierrez S. Predictors and outcomes of hemorrhagic stroke in reversible cerebral vasoconstriction syndrome. J Neurol Sci. 2021 Feb 15;421:117312. doi: 10.1016\/j.jns.2021.117312. Epub 2021 Jan 7. PMID: 33454590.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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