{"id":67181,"date":"2022-04-19T11:04:23","date_gmt":"2022-04-19T09:04:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67181"},"modified":"2024-04-12T10:09:46","modified_gmt":"2024-04-12T08:09:46","slug":"herpes-zoster-oftalmico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/herpes-zoster-oftalmico\/","title":{"rendered":"Herpes z\u00f3ster oft\u00e1lmico"},"content":{"rendered":"

Herpes z\u00f3ster oft\u00e1lmico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Rebeca Mart\u00ednez Archer<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 8; 327<\/p>\n

Ophthalmic herpes zoster <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/04\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 8 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 8; 327<\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

Rebeca Mart\u00ednez Archer1<\/sup><\/p>\n

Diana Isabel Gonz\u00e1lez Sosa2<\/sup><\/p>\n

Centro de trabajo actual: <\/strong><\/p>\n

1,2 <\/sup>M\u00e9dico y Cirujano, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El herpes z\u00f3ster es una enfermedad viral neurocut\u00e1nea ocasionada por la reactivaci\u00f3n del virus de varicela z\u00f3ster (VVZ). El herpes z\u00f3ster t\u00edpicamente se manifiesta como un brote cut\u00e1neo unilateral doloroso limitado a un \u00fanico dermatoma.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En 10-20% de los casos, hay afectaci\u00f3n de la primera rama del nervio trig\u00e9mino, lo cual se conoce como herpes z\u00f3ster oft\u00e1lmico (HZO). De estos, aproximadamente 50% desarrollan compromiso ocular, cuyas manifestaciones m\u00e1s frecuentes son conjuntivitis, uve\u00edtis y queratitis. Cuando ocurre afectaci\u00f3n oft\u00e1lmica, los pacientes tienden a presentar grados variables de dolor, deterioro de la agudeza visual y\/o fotofobia. En estos casos, debe hacerse un abordaje temprano por un oftalm\u00f3logo para la examinaci\u00f3n, manejo y seguimiento adecuado de la patolog\u00eda ocular, con lo cual se reduzca el riesgo de complicaciones que pueden amenazar la capacidad visual del paciente.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En la mayor\u00eda de los casos, el diagn\u00f3stico del HZO se basa en la historia cl\u00ednica y presencia del brote t\u00edpico descrito. Ante la detecci\u00f3n del cuadro, debe iniciarse tratamiento con f\u00e1rmacos antivirales (valaciclovir, aciclovir o famciclovir) lo m\u00e1s temprano posible y hasta 72 horas posterior a la aparici\u00f3n del brote. Medidas adicionales para el manejo oft\u00e1lmico depender\u00e1n de las estructuras afectadas e incluyen el uso de antivirales t\u00f3picos para el manejo de placas mucoides del epitelio corneal y lesiones epiteliales cr\u00f3nicas, esteroides t\u00f3picos ante queratitis estromal, y ciclopl\u00e9jicos y esteroides t\u00f3picos frente a queratouve\u00edtis.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Para la prevenci\u00f3n del herpes z\u00f3ster, la principal estrategia consiste en la vacunaci\u00f3n de individuos mayores de 60 a\u00f1os que no tengan contraindicaci\u00f3n para su aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: herpes z\u00f3ster oft\u00e1lmico, signo de Hutchinson, reactivaci\u00f3n viral, dermatoma, brote vesicular.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Herpes zoster is a viral neurocutaneous disease caused by the reactivation of the varicella zoster virus (VVZ). Herpes zoster typically manifests as a painful, unilateral rash confined to a single dermatome.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 In 10-20% of cases, herpes zoster affects the first branch of the trigeminal nerve, which is known as herpes zoster ophthalmicus (HZO). Approximately 50% of individuals with HZO develop ocular disease, manifesting most commonly as conjunctivitis, uveitis or keratitis. When eye involvement occurs, patients present varying degrees of pain, altered visual acuity and\/or photofobia. In these cases, ophthalmologists should be involved early in the disease for adequate evaluation, management and follow up, to reduce the risk of possible vision threatening complications.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Herpes zoster can usually be diagnosed clinically, based on the typical rash described. Upon diagnosis, treatment with oral antiviral therapy (valacyclovir, acyclovir or famciclovir) should be initiated as soon as possible and within 72 hours of the onset of the skin lesions. Specific treatment for ophthalmic lesiones depends on the structures affected: topical antiviral therapy is recommended for mucoid plaques of the corneal epithelium and chronic epithelial lesiones, topical esteroids are used in the management of stromal keratitis, and cycloplegic agents with topical steroids are sometimes administered for keratouveitis.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 The main strategy in the prevention of herpes zoster is vaccination of individuals aged 60 years and older with no contraindications.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: opthalmic herpes zoster, Hutchinson sign, viral reactivation, dermatome, vesicular rash.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La varicela ocurre por una infecci\u00f3n primaria causada por el herpes virus humano tipo 3 o virus de varicela z\u00f3ster (VVZ); posterior a la infecci\u00f3n primaria, que ocurre t\u00edpicamente en la infancia, el virus permanece latente en los ganglios neurosensoriales y se puede reactivar a\u00f1os o d\u00e9cadas m\u00e1s tarde en la forma de herpes z\u00f3ster (1).<\/p>\n

La incidencia mundial es de aproximadamente 351,6 por cada 100 000 habitantes, aumentando con la edad hasta a 625,5 por cada 100 000 habitantes en personas de 50 a\u00f1os o m\u00e1s. Se cree que una de cada tres personas desarrollan herpes z\u00f3ster en alg\u00fan momento de sus vidas (2,3). El cuadro cl\u00ednico t\u00edpico es una reacci\u00f3n unilateral neurocut\u00e1nea del dermatoma que causa dolor y un brote pustular. Pueden haber complicaciones graves como afecci\u00f3n ocular cr\u00f3nica, disminuci\u00f3n de la agudeza visual, sobreinfecci\u00f3n, reducci\u00f3n de la calidad de vida y dolor cr\u00f3nico (4). Hasta 4% de los pacientes requieren hospitalizaci\u00f3n a causa de estas complicaciones (1).<\/p>\n

El herpes zoster oft\u00e1lmico (HZO) conforma 10-20% de todos los casos de herpes z\u00f3ster y ocurre cuando el VVZ se reactiva en la rama oft\u00e1lmica del nervio trig\u00e9mino (5). Se presenta como dolor y un brote cut\u00e1neo periocular limitado a la regi\u00f3n periorbital. La afectaci\u00f3n del globo ocular ocurre en 50-72% de los pacientes que no utilizan tratamiento antiviral (6) y puede presentar desde m\u00ednima sintomatolog\u00eda hasta ulceraci\u00f3n corneal o retinopat\u00eda, con riesgo consecuente de p\u00e9rdida visual. Debido a esto, es fundamental evaluar y tratar adecuadamente a los pacientes con herpes z\u00f3ster oft\u00e1lmico para disminuir la morbilidad asociada (1).<\/p>\n

M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Para la redacci\u00f3n de este art\u00edculo se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda en PubMed de art\u00edculos y publicaciones cient\u00edficas con las palabras \u201cherpes z\u00f3ster oft\u00e1lmico\u201d y \u201cherpes z\u00f3ster\u201d. Se tomaron en cuenta \u00fanicamente art\u00edculos en los idiomas ingl\u00e9s y espa\u00f1ol que estuvieran indexados en revistas digitales con un Digital Object Identifier System (DOI). Todos los art\u00edculos incluidos fueron escritos en el per\u00edodo del 2008 al 2021. Se refiri\u00f3, adem\u00e1s, a libros de referencia de Dermatolog\u00eda y Oftalmolog\u00eda. La informaci\u00f3n sobre neuralgia posherp\u00e9tica fue excluida, por sobrepasar los l\u00edmites de la presente revisi\u00f3n.<\/p>\n

DESARROLLO <\/strong><\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>El herpes humano 3 o varicela zoster (VVZ) es un virus alfa herpes humano que ocasiona dos s\u00edndromes cl\u00e1sicos: varicela, como infecci\u00f3n primaria, y herpes z\u00f3ster, como consecuencia de su reactivaci\u00f3n (3).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Luego de una infecci\u00f3n primaria o vacunaci\u00f3n por varicela, el virus puede permanecer latente en ganglios sensoriales y ra\u00edces espinales (1,7). En algunos casos, tras un per\u00edodo variable de latencia, el virus se reactiva, comienza a replicarse y migra perif\u00e9ricamente hacia los nervios sensoriales. Aunque se desconoce el mecanismo exacto detr\u00e1s de esta respuesta, se ha propuesto como desencadenante un deterioro de la inmunidad celular, que puede estar asociada a envejecimiento, deterioro inmunitario, trauma o estr\u00e9s psicol\u00f3gico (8).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La reactivaci\u00f3n viral ocasiona una respuesta inmune e inflamaci\u00f3n del tejido conectivo perineural, provocando dolor y manifestaciones cut\u00e1neas a lo largo del dermatoma afectado (1,5). <\/strong>En el herpes z\u00f3ster oft\u00e1lmico, hay compromiso de la primera rama del nervio trig\u00e9mino, con afectaci\u00f3n ocular variable.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El nervio nasociliar, rama de la divisi\u00f3n oft\u00e1lmica del nervio trig\u00e9mino, proporciona la inervaci\u00f3n sensitiva de la punta de la nariz y el globo ocular, por lo cual la afectaci\u00f3n cut\u00e1nea de la punta nasal (signo de Hutchinson) es altamente sugestiva de compromiso oft\u00e1lmico (1,9,10). Sin embargo, puede haber afectaci\u00f3n ocular asociado a cualquiera de las ramas de la divisi\u00f3n oft\u00e1lmica del nervio trig\u00e9mino o, incluso, con herpes z\u00f3ster de la divisi\u00f3n maxilar (11).<\/p>\n

Manifestaciones cut\u00e1neas<\/strong><\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas se dividen en 3 fases: la fase pre-eruptiva o prodr\u00f3mica, la fase aguda y la fase cr\u00f3nica (1). El pr\u00f3dromo de la enfermedad ocurre 1 a 3 d\u00edas previo a la erupci\u00f3n y se manifiesta como dolor y parestesia en el dermatoma involucrado. Los s\u00edntomas pueden incluir prurito superficial, parestesias o dolor exquisito. El dolor es persistente y se acompa\u00f1a de sensibilidad e hiperestesia de la zona afectada. El dolor prodr\u00f3mico ocurre especialmente en pacientes mayores de 60 a\u00f1os (12).<\/p>\n

La aparici\u00f3n del brote define la fase aguda eruptiva y dura alrededor de 10-15 d\u00edas (1). Este es t\u00edpicamente unilateral y se limita al \u00e1rea de la piel inervada por el ganglio neurosensorial afectado. Las zonas m\u00e1s afectadas son las regiones inervadas por la rama oft\u00e1lmica del nervio trig\u00e9mino (10-15%) y la regi\u00f3n tor\u00e1cica inervada por T3-L2 (>50%). No suele haber afecci\u00f3n distal a los codos o a las rodillas (12).<\/p>\n

Las lesiones del herpes z\u00f3ster inician como m\u00e1culas eritematosas y p\u00e1pulas en la distribuci\u00f3n del dermatoma. Posterior a 12-24 horas, aparecen ves\u00edculas agrupadas, al tercer d\u00eda se convierten en p\u00fastulas y tras 7 a 10 d\u00edas del brote se forman costras. Estas persisten por 2 a 3 semanas. El brote descrito es m\u00e1s grave y de mayor duraci\u00f3n en adultos mayores (12).<\/p>\n

El herpes z\u00f3ster que afecta la segunda y tercera divisi\u00f3n del nervio trig\u00e9mino, y el nervio facial pueden producir s\u00edntomas y lesiones orales, \u00f3ticas, far\u00edngeas y lar\u00edngeas. El s\u00edndrome de Ramsay-Hunt ocurre cuando est\u00e1n involucrados los nervios facial y auditivo. Consiste en par\u00e1lisis facial y herpes z\u00f3ster del o\u00eddo externo, canal y membrana timp\u00e1nica, y puede estar acompa\u00f1ado de tinnitus, v\u00e9rtigo y sordera (12).<\/p>\n

Aunque el brote es visualmente llamativo, el dolor es un s\u00edntoma cardinal, en especial en adultos mayores. El dolor agudo puede afectar el estado funcional f\u00edsico y social del paciente y causar distr\u00e9s emocional. El prurito es un s\u00edntoma prominente durante la fase aguda y usualmente persiste hasta que ocurre la descamaci\u00f3n de todas las costras (12).<\/p>\n

La fase cr\u00f3nica se caracteriza por una entidad conocida como neuralgia post herp\u00e9tica, en la que hay dolor neurop\u00e1tico que puede ser debilitante y grave, y durar m\u00e1s de treinta d\u00edas (1).<\/p>\n

Manifestaciones oculares<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El compromiso ocular en el HZO es variable y puede afectar tanto el segmento anterior como el segmento posterior del ojo. Aunque las manifestaciones oft\u00e1lmicas no son un componente esencial para su diagn\u00f3stico, est\u00e1n presentes en aproximadamente 50% de los casos de HZO \u00a0(7). La patolog\u00eda ocular m\u00e1s frecuente en el HZO es la conjuntivitis (35\u201370%), seguida de uve\u00edtis (18\u201347%) y queratitis (13\u201375%) (13). T\u00edpicamente, los pacientes presentan grados variables de dolor, deterioro de la agudeza visual y\/o fotofobia (14).<\/p>\n

P\u00e1rpados <\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los p\u00e1rpados pueden presentar edema, inflamaci\u00f3n, ptosis, lagrimeo y\/o dolor asociado al brote vesicular. En ocasiones, tras la resoluci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n local pueden desarrollar cicatrizaci\u00f3n palpebral, lagoftalmos, entropion, ectropion, despigmentaci\u00f3n cut\u00e1nea o necrosis palpebral (6), en cuyos casos el abordaje por un oftalm\u00f3logo es esencial para la reducci\u00f3n de complicaciones asociadas.<\/p>\n

Conjuntiva y esclera<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La mayor\u00eda de los pacientes con afectaci\u00f3n ocular presentan conjuntivitis, con inyecci\u00f3n conjuntival, quemosis y\/o hemorragias petequiales (14). Ocasionalmente desarrollan, adem\u00e1s, membranas o pseudomembranas conjuntivales. Adicionalmente, durante la etapa temprana de la enfermedad pueden cursar con epiescleritis o escleritis nodular, zonal o difusa (11,15).<\/p>\n

Cornea <\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las queratitis agudas pueden afectar cualquier capa de la c\u00f3rnea y ocurren por efectos virales, reacciones inflamatorias, respuestas inmunol\u00f3gicas, vasculopat\u00edas o neuropat\u00edas ocasionadas por el virus (13). Uno de los hallazgos tempranos del compromiso ocular en HZO es la queratitis epitelial punteada, que puede ser transitoria o coalescer en pseudodendritas.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las queratitis epiteliales pueden resolverse espont\u00e1neamente o, en aproximadamente 50% de los casos, progresan a infiltrados estromales anteriores, t\u00edpicamente debajo de las \u00e1reas de la queratitis previa. Adem\u00e1s, la queratitis estromal anterior y la inflamaci\u00f3n corneal cr\u00f3nica pueden ocasionar una queratopat\u00eda intersticial con zonas de queratopat\u00eda lip\u00eddica, cicatrizaci\u00f3n y dellen corneal, asociando la posibilidad de perforaci\u00f3n debido a estos cambios (6,13).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El da\u00f1o nervioso inherente del HZO puede causar una queratopat\u00eda neurotr\u00f3fica con hipoestesia corneal, p\u00e9rdida subsecuente de la integridad del epitelio corneal y disfunci\u00f3n lacrimal, acompa\u00f1\u00e1ndose de un riesgo aumentado de desarrollar infecciones secundarias (6,16).<\/p>\n

Otras manifestaciones corneales menos comunes del HZO incluyen queratouve\u00edtis, endotelitis y escleroqueratitis. En las queratouve\u00edtis y endotelitis ocurre edema corneal s\u00fabito, precipitados corneales, celularidad y flare. Pueden presentar hipopion o hifema y elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n intraocular. En ciertos casos, esto puede causar p\u00e9rdida de c\u00e9lulas endoteliales a largo plazo y descompensaci\u00f3n corneal (6,13). Se ha descrito una relaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre el compromiso corneal en HZO y la p\u00e9rdida visual (2).<\/p>\n

\u00davea <\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En casos de compromiso uveal, ocurre una iridociclitis granulomatosa o no granulomatosa que puede progresar a la formaci\u00f3n de sinequias anteriores. En el HZO, las uve\u00edtis tienden a asociar una atrofia vasooclusiva del iris con distribuci\u00f3n sectorial durante la fase aguda de la infecci\u00f3n. Adem\u00e1s, puede ocurrir trabeculitis y glaucoma secundario (1,15).<\/p>\n

Retina <\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En la retina, el virus puede ocasionar perivasculitis, necrosis retiniana aguda (NRA) o necrosis retiniana externa progresiva (NREP). La NRA se caracteriza por una retinitis con lesiones profundas blanco-amarillentas que inician en la periferia de la retina, usualmente sin compromiso macular (15). La NRA se diagnostica cl\u00ednicamente utilizando la definici\u00f3n de la Sociedad Americana de Uve\u00edtis, que incluye los siguientes criterios: 1) presencia de al menos un foco definido de necrosis retiniana en la periferia de la retina; 2) progresi\u00f3n r\u00e1pida de la enfermedad con diseminaci\u00f3n circunferencial en ausencia de tratamiento antiviral; 3) vasculitis oclusiva con arteritis; y 4) inflamaci\u00f3n significativa de los segmentos anterior y posterior (17). Puede asociar vasculitis, vitre\u00edtis y neuropat\u00eda \u00f3ptica; en hasta 50% de los pacientes ocurre desprendimiento de retina (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La NREP ocurre generalmente en pacientes inmunocomprometidos; tiene una presentaci\u00f3n similar al NRA, pero inicia con zonas de blanqueamiento retiniano confluyentes, usualmente sin vitre\u00edtis asociada y con m\u00ednimo compromiso vascular. Las retinitis por varicela tienen pobre pron\u00f3stico visual, debido a complicaciones como desprendimiento de retina, vitre\u00edtis cr\u00f3nica, membranas epirretinianas y maculopat\u00eda (15,17).<\/p>\n

Otras manifestaciones <\/em><\/p>\n

Ocasionalmente, ocurre compromiso del sistema nervioso central asociado al HZO. Aproximadamente 0,3% de los pacientes desarrollan una neuritis \u00f3ptica, cuyo diagn\u00f3stico se establece con base en una asociaci\u00f3n temporal de la neuritis \u00f3ptica con el HZO, y la exclusi\u00f3n de otras posibles etiolog\u00edas (2,17). En 7\u201331% de los casos ocurren paresias del tercer, cuarto o sexto par craneal secundario a una vasculitis en el \u00e1pice orbitario; las oftalmoplej\u00edas unilaterales completas son raras. En general, las oftalmoplej\u00edas tienen excelente pron\u00f3stico (17).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En raras ocasiones, el HZO se manifiesta con una presentaci\u00f3n at\u00edpica conocida como z\u00f3ster sine herpete, que se caracteriza por una queratitis o queratouve\u00edtis herp\u00e9tica, dolor neurop\u00e1tico y prurito, en ausencia de un brote cut\u00e1neo, lo cual puede dificultar el diagn\u00f3stico y manejo temprano de la patolog\u00eda (3,13). Esto, adem\u00e1s, indica que el riesgo de complicaciones oft\u00e1lmicas puede no estar relacionado con la gravedad del brote cut\u00e1neo (6).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico por lo general se basa en la historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico. Debe indagarse sobre el antecedente de infecci\u00f3n o vacunaci\u00f3n por varicela (18).<\/p>\n

La prueba de Tzanck, reacci\u00f3n de cadena de polimerasa (PCR) y el anticuerpo fluorescente directo en esputo (AFD) pueden ayudar a confirmar el diagn\u00f3stico en casos en que el diagn\u00f3stico cl\u00ednico no sea claro. La PCR y la AFD pueden diferenciar entre virus de herpes simple y herpes z\u00f3ster (1). La existencia de c\u00e9lulas gigantes multinucleadas y c\u00e9lulas epiteliales que contienen cuerpos de inclusi\u00f3n intranucleares acid\u00f3filos son caracter\u00edsticos de las lesiones cut\u00e1neas causadas por herpes z\u00f3ster. Estas c\u00e9lulas se pueden observar en la prueba de Tzanck, tinci\u00f3n de Giemsa, Papanicolaou, biopsias punch y pruebas serol\u00f3gicas (19).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/strong><\/p>\n

El brote cut\u00e1neo de la varicela debe distinguirse del exantema viral vesicular (como aquellos ocasionados por coxsackievirus), virus de herpes simplex diseminado, pitiriasis liquenoide, erupciones medicamentosas, reacciones bullosas causadas por mordedura de insecto, y escabiasis (18).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial de herpes z\u00f3ster incluye infecciones de herpes simple zosteriforme, infecciones cut\u00e1neas bacterianas (como celulitis e imp\u00e9tigo bulloso), dermatitis por contacto y fitofotodermatitis. Usualmente es posible diferenciarlos cl\u00ednicamente, pero los estudios de laboratorio e histol\u00f3gicos pueden asistir en la distinci\u00f3n en casos at\u00edpicos (18).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En cuanto a las manifestaciones oculares, las pseudodendritas del HZO pueden confundirse con el defecto epitelial dendr\u00edtico t\u00edpico del herpes simple. Sin embargo, en el herpes simple existe un defecto epitelial verdadero y bulbos terminales al final de las dendritas que son formadas por part\u00edculas virales. Por el contrario, en el herpes z\u00f3ster, las pseudodendritas est\u00e1n formadas por c\u00e9lulas epiteliales inflamadas y apiladas, sin un defecto epitelial verdadero y sin la presencia de bulbos terminales (1,13), por lo cual sufren m\u00ednima tinci\u00f3n con fluoresce\u00edna y rosa de Bengala (15).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las queratitis estromales deben distinguirse de aquellas causadas por el virus de Epstein-Barr,\u00a0 herpes simple, parotiditis y s\u00edfilis (5). La queratitis intersticial, queratitis disciforme y uve\u00edtis anterior causadas por el VVZ no se puede diferenciar cl\u00ednicamente de aquellos causados por herpes simple (11), por lo cual la distinci\u00f3n debe basarse en las manifestaciones extraoculares o en estudios complementarios.<\/p>\n

Manejo<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Debido a la presentaci\u00f3n cl\u00ednica variable del HZO, su manejo depende de la sintomatolog\u00eda y compromiso ocular del paciente. En general, se recomienda iniciar f\u00e1rmacos antivirales en las 72 horas posterior a la aparici\u00f3n del brote vesicular (1,14). El valaciclovir, aciclovir y famciclovir tienen eficacia similar en la reducci\u00f3n de la duraci\u00f3n del brote cut\u00e1neo (5), y el valaciclovir y aciclovir parecen tener efectos similares en cuanto a la prevenci\u00f3n de complicaciones oculares (20). Se recomienda administrar tratamiento antiviral por 7 a 10 d\u00edas, siguiendo alguno de los siguientes reg\u00edmenes: valaciclovir 1 000 mg v\u00eda oral, 3 veces al d\u00eda; famciclovir 500 mg v\u00eda oral, 3 veces al d\u00eda; o aciclovir 800 mg v\u00eda oral, 5 veces al d\u00eda (1,13,21). Los reg\u00edmenes simplificados de famciclovir y valaciclovir pueden mejorar la adherencia de los pacientes (1). En individuos inmunocomprometidos, se recomienda el uso de aciclovir intravenoso para prevenir la diseminaci\u00f3n de la enfermedad (5). Adem\u00e1s, las lesiones cut\u00e1neas pueden ser tratadas con compresas h\u00famedas calientes y ung\u00fcentos antibi\u00f3ticos t\u00f3picos (11).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En conjunto con los agentes antivirales, se pueden utilizar corticosteroides orales en la fase aguda de la enfermedad para reducir la duraci\u00f3n del dolor y acelerar la resoluci\u00f3n de las lesiones cut\u00e1neas (5,22). Sin embargo, su uso permanece controversial debido a evidencia que sugiere que no disminuyen la tasa de neuralgia posherp\u00e9tica (11,14).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No hay un claro consenso sobre el manejo de lesiones oft\u00e1lmicas agudas. \u00danicamente se recomienda el uso de antivirales t\u00f3picos para el manejo de placas mucoides del epitelio corneal o lesiones epiteliales cr\u00f3nicas (11,23). Ante la presencia de queratitis estromal se pueden requerir esteroides t\u00f3picos, y en el caso de queratouve\u00edtis se recomiendan agentes ciclopl\u00e9jicos y esteroides t\u00f3picos. Estos agentes deben ser administrados bajo el seguimiento de un oftalm\u00f3logo (11,13).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Las complicaciones oculares superficiales, tales como aquellas derivadas de queratopat\u00eda neurotr\u00f3fica, requieren lubricaci\u00f3n ocular agresiva y, en algunos casos, oclusi\u00f3n puntal, lentes de contacto o tarsorrafia lateral para asistir en la reepitelizaci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n de la superficie ocular (13).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 No hay evidencia clara para guiar el uso de terapia supresiva con antivirales para prevenir episodios recurrentes o cr\u00f3nicos de queratitis en el HZO. Un estudio retrospectivo encontr\u00f3 que la administraci\u00f3n de valaciclovir (500 mg cada d\u00eda) o aciclovir (400 mg, dos veces al d\u00eda) reduc\u00eda episodios recurrentes de inflamaci\u00f3n ocular en 35% de los pacientes con HZO (24). Sin embargo, se requieren estudios adicionales para confirmar estos hallazgos.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los paciente con signos o s\u00edntomas oculares, como dolor ocular, visi\u00f3n borrosa, ojo rojo o lesiones corneales, deben ser referidos al servicio de oftalmolog\u00eda para su examinaci\u00f3n y manejo adecuado (10,25).<\/p>\n

Prevenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La principal estrategia de prevenci\u00f3n del HZO es la vacunaci\u00f3n. Actualmente existen dos vacunas aprobadas por la FDA contra el herpes z\u00f3ster: Zostavax, una vacuna de virus vivo atenuado, y Shingrix, una vacuna recombinante.<\/p>\n

La Zostavax est\u00e1 recomendada por el Centro para Control y Prevenci\u00f3n de Enfermedades (CDC) de EE.UU. para personas mayores de 60 a\u00f1os, en quienes reduce la carga de la enfermedad en 61% y la tasa de neuralgia postherp\u00e9tica en 61-66,5% (4,24). En estudios aleatorizados se ha demostrado que reduce tanto la frecuencia de la enfermedad, como su gravedad (26). Sin embargo, por ser una vacuna viva atenuada, est\u00e1 contraindicada en personas inmunocomprometidas, en individuos que reciben tratamientos inmunosupresores o anticuerpos monoclonales, pacientes con tuberculosis activa no tratada y en embarazadas (5,24). Adem\u00e1s, se han reportado casos de reactivaci\u00f3n del virus y complicaciones oft\u00e1lmicas en individuos con antecedente de herpes z\u00f3ster que reciben la vacuna, por lo cual a estos pacientes se les recomienda seguimiento por al menos seis meses posterior a la aplicaci\u00f3n de la vacuna (27).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La vacuna recombinantes, Shingrix, se aprob\u00f3 en el 2017 para individuos mayores de 50 a\u00f1os, en quienes se ha demostrado ser m\u00e1s de 90% efectiva (24). Aunque es una vacuna recombinante, a\u00fan no hay recomendaciones espec\u00edficas para su uso en pacientes inmunosupresos.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En algunos casos de alto riesgo, se recomienda administrar inmunoglobulina contra varicela z\u00f3ster como profilaxis posexposici\u00f3n, incluyendo a neonatos, inmunocomprometidos o mujeres embarazadas que carecen de inmunidad contra varicela o que tienen contraindicaci\u00f3n para ser vacunados. En caso de estar indicada, debe ser administrada lo m\u00e1s pronto posible posterior a la exposici\u00f3n y hasta 10 d\u00edas posterior a ella (1).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Adicionalmente, se recomienda que los pacientes con HZO se mantengan bajo aislamiento respiratorio y por contacto hasta la formaci\u00f3n de costras en todas las lesiones cut\u00e1neas (usualmente una a dos semanas) (1,10).<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

    \n
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