{"id":67194,"date":"2022-04-20T09:34:52","date_gmt":"2022-04-20T07:34:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67194"},"modified":"2024-04-12T10:09:02","modified_gmt":"2024-04-12T08:09:02","slug":"manejo-del-prurito-en-dermatitis-atopica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-prurito-en-dermatitis-atopica\/","title":{"rendered":"Manejo del prurito en dermatitis at\u00f3pica"},"content":{"rendered":"

Manejo del prurito en dermatitis at\u00f3pica <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Diana Isabel Gonz\u00e1lez Sosa<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 8; 324<\/p>\n

Management of pruritus in atopic dermatitis <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/04\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 8 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 8; 324\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores<\/strong>:<\/p>\n

Diana Isabel Gonz\u00e1lez Sosa1<\/sup><\/p>\n

Rebeca Mart\u00ednez Archer2<\/sup><\/p>\n

Centro de trabajo actual:\u00a0<\/strong><\/p>\n

1,2<\/sup>M\u00e9dico y Cirujano, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La dermatitis at\u00f3pica es una enfermedad compleja con alta prevalencia a nivel global, que puede producir prurito severo. Esto impacta de manera importante la calidad de vida de los pacientes, produciendo potencial afectaci\u00f3n en los \u00e1mbitos social, acad\u00e9mico y ocupacional. Si bien el tratamiento del prurito at\u00f3pico es un desaf\u00edo, los avances en los \u00faltimos a\u00f1os han brindado a los m\u00e9dicos m\u00faltiples opciones terap\u00e9uticas, incluyendo agentes t\u00f3picos y terapias sist\u00e9micas. Es de suma importancia brindar una adecuada educaci\u00f3n al paciente acerca de su enfermedad y de su r\u00e9gimen terap\u00e9utico. Adem\u00e1s, hay varios tratamientos prometedores que est\u00e1n actualmente en desarrollo. El prop\u00f3sito de este art\u00edculo es describir algunas de las opciones terap\u00e9uticas disponibles actualmente y la evidencia que las respalda.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: dermatitis at\u00f3pica, prurito, emolientes, disfunci\u00f3n de barrera, eccema, metotrexate.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Atopic dermatitis is a complex disease with high worldwide prevalence, that can cause intense pruritus. This significantly impacts the patients\u2019 quality of life of the patients, influencing the social, academic, and occupational aspects of their lives. Although the treatment of atopic pruritus is challenging, advances in recent years have provided clinicians with multiple therapeutic options, including topical agents and systemic therapies. It is crucial to provide adequate education to patients about their disease and treatment. In addition, there are several promising treatments that are currently under development. The purpose of this article is to describe some of the currently available evidence-based treatment options.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> atopic dermatitis, pruritus, emollients, barrier dysfunction, eczema, methotrexate.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La dermatitis at\u00f3pica es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica de la piel caracterizada por prurito intenso y lesiones eccematosas recurrentes (1). Afecta hasta 20% de los ni\u00f1os y 10% de los adultos en pa\u00edses desarrollados (2). Las manifestaciones cl\u00ednicas incluyen resequedad cut\u00e1nea, eritema, formaci\u00f3n de costras y liquenificaci\u00f3n. No obstante, el prurito constituye el s\u00edntoma m\u00e1s prevalente y con mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes, debido a su dif\u00edcil control (3).<\/p>\n

El prurito cr\u00f3nico ocurre en la mayor\u00eda de los pacientes con dermatitis at\u00f3pica, con una prevalencia de entre 87\u2013100% (4). El prurito conlleva a rascado, lo cual exacerba la inflamaci\u00f3n y aumenta el riesgo de infecci\u00f3n, empeorando la enfermedad subyacente. Esto se conoce como el ciclo de prurito-rascado (5). Adem\u00e1s, el prurito puede causar disrupci\u00f3n de sue\u00f1o, depresi\u00f3n, ansiedad, enojo, sensaci\u00f3n de desesperanza, reducci\u00f3n de autoestima y problemas de concentraci\u00f3n (4).<\/p>\n

La patog\u00e9nesis es compleja e incluye susceptibilidad gen\u00e9tica, disfunci\u00f3n de la barrera cut\u00e1nea, disfunci\u00f3n de inmunidad mediada por c\u00e9lulas y factores ambientales (6). Tambi\u00e9n se asocia con disrupci\u00f3n del sue\u00f1o, principalmente debido al prurito, disminuci\u00f3n de la productividad laboral, depresi\u00f3n y ansiedad, lo cual conllevan un aumento en la carga econ\u00f3mica y salubre para los pacientes y sus familiares (7,8) y genera un impacto en su calidad de vida, afectando la funcionalidad social, acad\u00e9mica y ocupacional (9).<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA DEL PRURITO<\/strong><\/p>\n

La patog\u00e9nesis del prurito tambi\u00e9n es compleja. El prurito cr\u00f3nico est\u00e1 mediado por una interacci\u00f3n entre queratinocitos, fibras de nervios cut\u00e1neos, mol\u00e9culas pruriginosas y el sistema nervioso central y perif\u00e9rico (5).<\/p>\n

La sensaci\u00f3n de prurito puede desencadenarse por est\u00edmulos end\u00f3genos y ex\u00f3genos, que activan terminaciones nerviosas perif\u00e9ricas espec\u00edficas de fibras C no mielinizadas en la epidermis y la dermis (10). Posteriormente, el est\u00edmulo pruritog\u00e9nico se transmite a lo largo del ganglio de la ra\u00edz dorsal, que alberga el ARN y genera las prote\u00ednas expresadas o liberadas por la superficie celular de las terminaciones nerviosas a trav\u00e9s de la m\u00e9dula espinal antes de cruzar el tracto espinotal\u00e1mico contralateral, llegando a diferentes \u00e1reas de la corteza cerebral (11). \u00a0El reflejo de rascado se inicia en la corteza motora y la corteza motora asociada. Otras regiones corticales y subcorticales pueden modular la respuesta al prurito, lo que conlleva a una piel sensibilizada y los cambios de humor asociados. De esta forma, el sistema nervioso central modula la percepci\u00f3n de prurito y desencadena el deseo de rascado (12).<\/p>\n

Varios mediadores del prurito en la dermatitis at\u00f3pica interact\u00faan con la v\u00eda de la pruritorecepci\u00f3n a diferentes niveles. Por ejemplo, en la lamina I de la asta dorsal, el receptor del p\u00e9ptido liberador de gastrina interviene en la mediaci\u00f3n de la sensaci\u00f3n de prurito en la m\u00e9dula espinal (13).<\/p>\n

El receptor de la sustancia P, receptor de neuroquinina-1, tambi\u00e9n se expresa en gran medida por las neuronas de la lamina I, lo que parece ser crucial para la transmisi\u00f3n del prurito al cerebro. Algunos inductores cut\u00e1neos de prurito incluyen histamina, proteasa, neurop\u00e9ptidos, acetilcolina, citoquinas, neutrofina-4, factor activador de plaquetas, endotelina y algunos leucotrienos (14).<\/p>\n

Cabe destacar que los cambios de la plasticidad y la densidad de receptores, as\u00ed como la sensibilizaci\u00f3n neuronal tambi\u00e9n pueden estar involucrados en el prurito de la dermatitis at\u00f3pica. Las lesiones cut\u00e1neas de la dermatitis at\u00f3pica tienen una densidad aumentada de las fibras nerviosas perif\u00e9ricas, incluidas las fibras nerviosas positivas para la sustancia P (13, 14).<\/p>\n

Adem\u00e1s, se ha demostrado que los est\u00edmulos nocivos, como la liberaci\u00f3n de bradicinina en la piel lesionada de los pacientes con dermatitis at\u00f3pica, provocan prurito en lugar de dolor, lo que sugiere interacciones complejas, pero poco comprendidas entre la picaz\u00f3n y las fibras del dolor (15). Las citoquinas derivadas de Th2 pueden estar involucradas en la diafon\u00eda entre los nervios y los linfocitos T, lo cual indica un papel de las citoquinas en el prurito y la regulaci\u00f3n neuronal (16).<\/p>\n

MANEJO DEL PRURITO<\/strong><\/p>\n

Terapias no farmacol\u00f3gicas<\/strong><\/p>\n

La hidrataci\u00f3n adecuada de la piel y la eliminaci\u00f3n de agentes desencadenantes que exacerban el prurito son imprescindibles para mitigar la picaz\u00f3n en pacientes con dermatitis at\u00f3pica. Dado que la sequedad, el calor, fr\u00edo extremo y estr\u00e9s se han se\u00f1alado previamente como desencadenantes del prurito, la hidrataci\u00f3n frecuente de la piel, evitaci\u00f3n de temperaturas extremas y la reducci\u00f3n del estr\u00e9s son recomendaciones \u00fatiles (17). \u00a0A continuaci\u00f3n, se mencionan modificaciones espec\u00edficas que los pacientes pueden realizar en sus rutinas diarias para eliminar y prevenir el prurito.<\/p>\n

Manejo del estr\u00e9s <\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El estr\u00e9s psicoemocional y otros factores psicol\u00f3gicos como la depresi\u00f3n pueden exacerbar el prurito en pacientes con dermatitis at\u00f3pica (20). A medida que aumenta el nivel de prurito, ocurre mayor rascado, por lo que se empeora la dermatitis y conlleva a la amplificaci\u00f3n del prurito (18).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Algunas t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n, como relajaci\u00f3n muscular progresiva, meditaci\u00f3n y acupuntura han demostrado disminuir el prurito de la dermatitis at\u00f3pica al disminuir los niveles de estr\u00e9s. Tambi\u00e9n puede ser beneficioso referir al paciente a psicolog\u00eda para que reciba apoyo emocional. Otras t\u00e9cnicas utilizadas incluyen m\u00e9todos de reversi\u00f3n de h\u00e1bitos y t\u00e9cnicas de restructuraci\u00f3n cognitiva (19).<\/p>\n

Educaci\u00f3n al paciente <\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Algunos pacientes pueden tener fobia a esteroides, falta de comprensi\u00f3n de conceptos terap\u00e9uticos o pobre adherencia a reg\u00edmenes orales de largo duraci\u00f3n (5). Debido a esto, resulta crucial la educaci\u00f3n de los pacientes, ya que las opciones terap\u00e9uticas s\u00f3lo ser\u00e1n \u00fatiles si el paciente entiende c\u00f3mo y por qu\u00e9 tiene que usar el tratamiento. Esto es especialmente relevante en enfermedades cr\u00f3nicas como dermatitis at\u00f3pica (20).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En Europa existen unas \u201cescuelas de eccema\u201d en donde se incluye informaci\u00f3n acerca de factores exacerbantes de dermatitis at\u00f3pica, alternativas para el rascado, consejos diet\u00e9ticos, educaci\u00f3n y terapia (5). Un estudio realizado por Staab et al<\/em>., estudi\u00f3 los resultados de sesiones grupales de un programa para pacientes con dermatitis at\u00f3pica que recibieron una sesi\u00f3n educativa semanal durante seis semanas. Compararon los resultados con un grupo control que no recibi\u00f3 educaci\u00f3n sobre el tema. Entre los resultados, documentaron una mejor\u00eda significativa en la gravedad de la enfermedad (puntaje en una escala de dermatitis at\u00f3pica), gravedad subjetiva (cuestionarios estandarizados) y mejor\u00eda en la calidad de vida (21).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Debido a su capacidad de comunicaci\u00f3n directa en tiempo real y la habilidad de crear comunidades virtuales, las redes sociales se utilizan cada vez m\u00e1s para generar acceso a contenido educativo dermatol\u00f3gico (22). Estudios previos en el campo de dermatolog\u00eda han demostrado que la informaci\u00f3n de redes sociales probablemente influye en futuras decisiones sobre el cuido m\u00e9dico de los individuos (23). Como resultado, las redes sociales se consideran fuentes importantes para la diseminaci\u00f3n de material y opiniones relacionadas a dermatitis at\u00f3pica, o incluso una fuente educativa para una audiencia amplia sobre las mejores pr\u00e1cticas en el cuidado de la piel (22).<\/p>\n

Optimizar el pH de la piel <\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La piel sana est\u00e1 cubierta naturalmente por una capa delgada llamada el manto \u00e1cido. Esta capa est\u00e1 formada por secreciones de gl\u00e1ndulas seb\u00e1ceas y contribuye a la formaci\u00f3n de barrera contra irritantes ambientales (24). A diferencia del pH \u00e1cido de la piel sana (pH entre 4,5\u20136,2), en pacientes con dermatitis at\u00f3pica el pH cut\u00e1neo es b\u00e1sico (25, 26).<\/p>\n

Por esto, se recomiendan limpiadores sin jab\u00f3n que mantienen un pH sano. No se deben utilizar limpiadores alcalinos, como muchos de los jabones en barra de uso comercial (5). Los limpiadores alcalinos pueden aumentar la secreci\u00f3n de proteasas de serina, que dan como resultado la activaci\u00f3n de PAR2, un receptor mediador del prurito (27).<\/p>\n

Hipoclorito de sodio<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La Academia Estadounidense de Dermatolog\u00eda recomienda un r\u00e9gimen de remojo y frotamiento para pacientes con dermatitis at\u00f3pica. Este consiste en ba\u00f1arse diariamente con limpiadores hipoalerg\u00e9nicos, sin fragancia, sin jab\u00f3n y con pH neutro-bajo (syndet) por 5\u201310 minutos en agua tibia, seguido de hidrataci\u00f3n. Sin embargo, cuando hay signos visibles de infecci\u00f3n, el r\u00e9gimen preferido son los ba\u00f1os de lej\u00eda diluidos durante 5\u201310 minutos, de 2\u20133 veces por semana (28).<\/p>\n

El mecanismo de acci\u00f3n de los ba\u00f1os de lej\u00eda no est\u00e1 completamente dilucidado. Se demostr\u00f3 que su efecto antimicrobiano ha reducido la necesidad de corticoides o antibi\u00f3ticos t\u00f3picos (29). Adem\u00e1s, parece tener fuertes efectos antiinflamatorios y antipruritog\u00e9nicos. Parece que los ba\u00f1os de lej\u00eda parecen ser seguros para la piel humana sin alterar la funci\u00f3n de barrera epid\u00e9rmica (30, 31). Sin embargo, aunque los efectos del hipoclorito de sodio son prometedores, se requieren estudios sobre el uso a largo plazo del tratamiento exclusivo, sin modalidades de tratamiento concomitantes para la dermatitis at\u00f3pica (29).<\/p>\n

Emolientes t\u00f3picos <\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La barrera epid\u00e9rmica previene penetraci\u00f3n de al\u00e9rgenos, mantiene la hidrataci\u00f3n de la piel y posee actividad antimicrobiana, mientras que interact\u00faa continuamente con el sistema inmune adaptativo (6).\u00a0 Los tratamientos emolientes se consideran de primera l\u00ednea para el tratamiento de prurito en dermatitis at\u00f3pica, debido a que previene penetraci\u00f3n de irritantes que conllevan a prurito e inflamaci\u00f3n. Adem\u00e1s, act\u00faan como un agente oclusivo, previniendo la p\u00e9rdida de agua transepid\u00e9rmica (5). Adicionalmente, contienen ingredientes humectantes, tales como dimeticona, petrolato y aceites minerales (5). Debido a que la resequedad es un factor importante en estos pacientes, deben aplicarse humectantes por lo menos una vez al d\u00eda, idealmente inmediatamente despu\u00e9s de ducharse (32). Se ha demostrado que los emolientes no s\u00f3lo mejoran la eficacia de los corticoides t\u00f3picos, si no que disminuyen la necesidad de su uso (33).<\/p>\n

Una t\u00e9cnica que ha resultado exitosa es el uso de envolturas h\u00famedas con emolientes t\u00f3picos. Para ello, se aplican emolientes a la piel, se cubre el \u00e1rea afectada con una prenda de algod\u00f3n humedecida y, por \u00faltimo, se coloca una prenda seca por encima. Adem\u00e1s de crear un efecto calmante en la piel, interrumpe el \u201cciclo de prurito-rascado\u201d al limitar el acceso a la piel (34). Se demostr\u00f3 que las envolturas h\u00famedas generan un mejor control de los brotes de dermatitis at\u00f3pica en comparaci\u00f3n con corticoides t\u00f3picos como monoterapia (33, 35).<\/p>\n

Agentes enfriantes<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El enfriamiento de la piel es un remedio de uso frecuente para el prurito. Enfriar la piel mediante la aplicaci\u00f3n de hielo, bolsas de gel, compresas o agua fr\u00eda puede reducir temporalmente el prurito en pacientes afectados por dermatitis at\u00f3pica y otras patolog\u00edas dermatol\u00f3gicas que causan prurito (36).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El mentol, un producto natural derivado la menta, produce una sensaci\u00f3n enfriante y posee propiedades antipruriginosas (37). Es agonista de TRP melastina-8 (TRPM8) que evoca la sensaci\u00f3n del fr\u00edo y puede modular la percepci\u00f3n del prurito (37). El mecanismo antripruriginoso no est\u00e1 claro, pero las teor\u00edas incluyen una activaci\u00f3n de TRPM8 en las fibras C, la estimulaci\u00f3n directa de las fibras A-delta y la activaci\u00f3n de los receptores opioides \u03ba (20). Aunque es probable un efecto del mentol a trav\u00e9s de TRPM8, todav\u00eda se requiere m\u00e1s evidencia, ya la existente a\u00fan es contradictoria (38, 39). Aunque el mentol parece ser un producto seguro, se ha demostrado que conduce a una mayor p\u00e9rdida de agua transepid\u00e9rmica que el alcohol, por lo cual no debe usarse como sustituto de un emoliente (20).<\/p>\n

Terapias farmacol\u00f3gicas t\u00f3picas<\/strong><\/p>\n

Corticoides t\u00f3picos<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los corticoides t\u00f3picos son un pilar del tratamiento antiinflamatorio en la dermatitis at\u00f3pica. La terapia se puede personalizar seg\u00fan la persona, preferencia y ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica, con potencias que van desde baja (clase 7) a alta (clase 1) y con diferentes veh\u00edculos, tales como ung\u00fcentos, cremas, geles, aceites, espumas y aerosoles (20). Si bien no tratan directamente el prurito, se observ\u00f3 que la mejora de la enfermedad en su conjunto tuvo \u00e9xito en la reducci\u00f3n de la picaz\u00f3n en los pacientes (5). No se encontr\u00f3 evidencia de da\u00f1o cuando se utilizaron de manera intermitente para tratar brotes o durante los fines de semanas. Sin embargo, los datos de seguridad a largo plazo son limitados (40).<\/p>\n

Debido a que los corticoides t\u00f3picos son la primera l\u00ednea de tratamiento para varias enfermedades dermatol\u00f3gicas cr\u00f3nicas, se pueden usar por a\u00f1os. El s\u00edndrome de abstinencia de corticoides t\u00f3picos parece ser un efecto adverso derivado del mal uso de esteroides t\u00f3picos, especialmente en la cara o en los genitales (41, 42). Algunos de los s\u00edntomas incluyen dolor quemante, prurito severo, descamaci\u00f3n de la piel, edema, supuraci\u00f3n, sensibilidad cut\u00e1nea, insomnio y depresi\u00f3n. Para reducir estos efectos adversos, se recomienda educar al paciente sobre el uso correcto de los esteroides t\u00f3picos (41). Todav\u00eda no existen criterios diagn\u00f3sticos para esta entidad; algunos m\u00e9dicos creen que este s\u00edndrome no existe y corresponde a fobia a los esteroides (43). Sin embargo, con el uso creciente de redes sociales, pacientes han reportado el s\u00edndrome de abstinencia de corticoides t\u00f3picos, lo cual ha obligado a la comunidad cient\u00edfica a llevar a cabo mayores investigaciones sobre el tema (42). A\u00fan se requiere m\u00e1s evidencia para la creaci\u00f3n de gu\u00edas cl\u00ednicas sobre la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y manejo adecuado (41, 43).<\/p>\n

Inhibidores de calcineurina t\u00f3picos<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El tacrolimus y el pimecrolimus son inhibidores t\u00f3picos de la calcineurina que se utilizan como alternativa de segunda l\u00ednea a los esteroides t\u00f3picos para el tratamiento de la dermatitis at\u00f3pica. Se usan en \u00e1reas m\u00e1s suaves como la cara, p\u00e1rpados y pliegues de la piel. Tambi\u00e9n se usa profil\u00e1cticamente para minimizar brotes (28, 44).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El principal mecanismo de acci\u00f3n de los inhibidores de calcineurina t\u00f3picos es la inhibici\u00f3n de la liberaci\u00f3n de citoquinas inflamatorias por parte de los linfocitos T (45). Tambi\u00e9n se ha demostrado que tienen efectos antipruriginosos que parecen ser el resultado de la sobreestimulaci\u00f3n del miembro 1 de la subfamilia V del canal cati\u00f3nico del receptor potencial transitorio (TRPV1) y la subsiguiente desensibilizaci\u00f3n en las fibras nerviosas que transmiten el prurito (46).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hay cierta preocupaci\u00f3n por el riesgo te\u00f3rico reportado de aumento de malignidad con el uso de inhibidores de calcineurina t\u00f3picos (5). La decisi\u00f3n de la FDA se bas\u00f3 principalmente en un estudio de toxicidad de 39 semanas con altas dosis orales en monos (47). Hasta la fecha, no se ha demostrado una relaci\u00f3n causal entre la malignidad y el uso de inhibidores de calcineurina t\u00f3picos. Adem\u00e1s, los estudios de seguridad a largo plazo y la vigilancia posterior a la comercializaci\u00f3n demuestran que el n\u00famero de neoplasias malignas en pacientes expuestos a inhibidores de calcineurina t\u00f3picos es mucho menor de lo esperado en la poblaci\u00f3n general (48).<\/p>\n

Capsaicina<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La capsaicina es un compuesto alcaloide activo que se encuentra en los chiles. Se utiliza para proporcionar efectos analg\u00e9sicos y antipruriginosos (5). El mecanismo para aliviar el prurito implica la desensibilizaci\u00f3n de las fibras nerviosas cut\u00e1neas que expresan TRPV1 (49).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Un ensayo cl\u00ednico encontr\u00f3 que la capsaicina redujo significativamente la picaz\u00f3n en personas con piel sana en comparaci\u00f3n con las personas con EA, lo que sugiere que el uso de capsaicina est\u00e1 m\u00e1s dirigido a los ciclos de picaz\u00f3n de histamina (50).<\/p>\n

Los principales efectos adversos son ardor, eritema y aumento de prurito inicialmente (46), por lo cual se recomienda que los pacientes apliquen un anest\u00e9sico t\u00f3pico antes de la capsaicina durante las primeras 2 semanas de tratamiento para reducir la incomodidad y aumentar el cumplimiento terap\u00e9utico (51).<\/p>\n

Terapias farmacol\u00f3gicas sist\u00e9micas <\/strong><\/p>\n

Corticoides sist\u00e9micos<\/em><\/p>\n

Si bien los corticoides sist\u00e9micos son excelentes f\u00e1rmacos inmunosupresores que han demostrado mejorar con \u00e9xito la dermatitis y el prurito at\u00f3picos, su uso a largo plazo en estos pacientes est\u00e1 contraindicado debido a los m\u00faltiples efectos secundarios asociados y el alto riesgo de brote de rebote (52). Los corticoides sist\u00e9micos deben usarse con precauci\u00f3n, solo en caso de brotes y solo durante 2\u20133 semanas a la vez (46).<\/p>\n

Ciclosporina A<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La ciclosporina es un f\u00e1rmaco inmunosupresor potente que disminuye la producci\u00f3n de IL-2 y la subsiguiente activaci\u00f3n de los linfocitos T (53). Se recomendaba anteriormente como tratamiento sist\u00e9mico de primera l\u00ednea para uso a corto plazo en la dermatitis at\u00f3pica de moderada a grave dada su eficacia (46). Es una excelente opci\u00f3n en el tratamiento del prurito en la dermatitis at\u00f3pica, mostrando una disminuci\u00f3n del prurito del 71\u201378% (54). Sin embargo sus efectos adversos limitan su uso. Estos incluyen: hipertensi\u00f3n, elevaci\u00f3n de creatinina y nitr\u00f3geno ureico, infecciones oportunistas y supresi\u00f3n inmunol\u00f3gica (55).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Actualmente, se considera un tratamiento de segunda l\u00ednea para el tratamiento del prurito at\u00f3pico en fracaso de medicamentos como dupilumab (20). Cuando se utiliza, debe usarse durante un periodo de tiempo efectivo corto que permita lograr un control r\u00e1pido de los brotes agudos y prurito asociado. Se prefiere utilizar en combinaci\u00f3n con otros agentes sist\u00e9micos y retirarlo posterior a algunos meses (5).<\/p>\n

Metotrexato<\/em><\/p>\n

El metotrexato es un inhibidor de la enzima dihidrofolato reductasa. Inhibe indirectamente la s\u00edntesis de purinas y limita la proliferaci\u00f3n de linfocitos T (54). Ha demostrado tener efectos antipruriginosos en pacientes con dermatitis at\u00f3pica. La dosis efectiva semanal es de 12,5\u201315 mg (46).<\/p>\n

Antihistam\u00ednicos<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los antihistam\u00ednicos t\u00f3picos se han convertido en una opci\u00f3n popular para tratar el prurito en pacientes con dermatitis at\u00f3pica dado que son econ\u00f3micos, seguros y f\u00e1cilmente accesibles (56). Sin embargo, el mecanismo del prurito de la dermatitis at\u00f3pica no es histamin\u00e9rgico. Debido a esto, los antihistam\u00ednicos no son el f\u00e1rmaco m\u00e1s efectivo para controlar el prurito en estos casos. Sin embargo, se reconoce su valor para el insomnio secundario al prurito (57).<\/p>\n

Mirtazapina<\/em><\/p>\n

La mirtazapina es un antidepresivo at\u00edpico que antagoniza los receptores noradren\u00e9rgicos (a1 y a2), serotonin\u00e9rgicos (5-HT2, 5-HT3) e histamin\u00e9rgicos (H1) (5). Mejora los s\u00edntomas de prurito nocturno en pacientes con dermatitis at\u00f3pica (58); se cree que esto ocurre por el efecto ansiol\u00edtico del antagonismo de 5-HT2A y por el efecto sedante del antagonismo de H1 (59).<\/p>\n

La dosis utilizada es de 7,5\u201315 mg por noche, lo cual se encuentra por debajo del umbral de actividad antidepresiva (5). Puede ser un tratamiento \u00fatil de primera l\u00ednea para el prurito nocturno de la dermatitis at\u00f3pica y tiene un perfil de seguridad favorable (58). Sin embargo, uno de los efectos adversos m\u00e1s frecuentes es el aumento de apetito y de peso. Se puede usar en combinaci\u00f3n con agentes gaba\u00e9rgicos, con los cuales presenta un efecto sin\u00e9rgico (60).<\/p>\n

Dupilumab<\/em><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El dupilumab es un anticuerpo monoclonal completamente humanizado que ha demostrado tener efectos antipruriginosos prometedores desde la primera semana en pacientes que padecen de dermatitis at\u00f3pica (61). Act\u00faa a trav\u00e9s de la uni\u00f3n competitiva de la subunidad alfa compartida del receptor de IL-4 que inhibe la transducci\u00f3n de se\u00f1ales de IL-4 e IL-13 (62). Los efectos adversos principales son la conjuntivitis e infecci\u00f3n en el sitio de inyecci\u00f3n. Actualmente se considera el tratamiento de primera l\u00ednea en pacientes con dermatitis at\u00f3pica y prurito severos (5).<\/p>\n

Fototerapia<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La fototerapia es una opci\u00f3n terap\u00e9utica \u00fatil para el prurito de la dermatitis at\u00f3pica.\u00a0 Permite un tratamiento efectivo (especialmente para la enfermedad generalizada), con buena seguridad sist\u00e9mica (63).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se han propuesto varios mecanismos de acci\u00f3n para la fototerapia. Una posible explicaci\u00f3n de su eficacia en el prurito es la reducci\u00f3n de las fibras nerviosas en la epidermis. Adem\u00e1s, se ha demostrado que las dosis altas de UVA1 reducen la uni\u00f3n de IgE y el n\u00famero de mastocitos en la dermis, e inhiben la migraci\u00f3n de c\u00e9lulas de Langerhans fuera de la epidermis. Se ha demostrado que la terapia de combinaci\u00f3n UVA\/B reduce el n\u00famero de linfocitos T HLADR+ en pacientes con dermatitis at\u00f3pica (64).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Parece que el UVB es m\u00e1s efectivo que el UVA para controlar el prurito. Se realiz\u00f3 un estudio de pacientes con prurito asociado a dermatitis at\u00f3pica en donde el 93% de ellos notific\u00f3 una disminuci\u00f3n de la gravedad del prurito posterior al tratamiento con UVB de banda estrecha en comparaci\u00f3n con el tratamiento con UVA, en donde 63% de los pacientes notific\u00f3 una disminuci\u00f3n de la gravedad del prurito (65).<\/p>\n

Una de las principales preocupaciones con respecto a la fototerapia es su potencial efecto cancer\u00edgeno. En general, se considera que los rayos UVB no tienen riesgo o tienen un riesgo ligeramente mayor de c\u00e1nceres de piel no melanoma (66). Con PUVA, parece haber un riesgo de c\u00e1ncer de piel no melanoma (especialmente carcinoma de c\u00e9lulas escamosas), pero sigue siendo controvertido (67).<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El prurito es el s\u00edntoma principal en muchos pacientes con dermatitis at\u00f3pica. Para su alivio y control se requieren medidas farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas, que incluyen la eliminaci\u00f3n de los factores desencadenantes, la terapia t\u00f3pica o sist\u00e9mica adaptada al paciente e intervenciones psicol\u00f3gicas.\u00a0 Independientemente de los tratamientos o medicamentos que se prescriban, la educaci\u00f3n es un componente fundamental para el cuidado de los pacientes con dermatitis at\u00f3pica. El manejo del prurito en estos casos puede ser un proceso complejo, pero con la gesti\u00f3n adecuada de las opciones terap\u00e9uticas, la educaci\u00f3n, la comunicaci\u00f3n efectiva y la perseverancia, se puede ayudar a los pacientes con DA a lograr el control del prurito. La optimizaci\u00f3n del tratamiento de prurito at\u00f3pico puede mejorar tanto los s\u00edntomas de la enfermedad, como la calidad de vida de millones de pacientes afectados alrededor del mundo.<\/p>\n

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