{"id":67240,"date":"2022-04-22T11:58:32","date_gmt":"2022-04-22T09:58:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67240"},"modified":"2024-04-12T10:05:26","modified_gmt":"2024-04-12T08:05:26","slug":"revision-y-propuesta-de-manejo-clinico-en-pacientes-con-colangitis-esclerosante-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-y-propuesta-de-manejo-clinico-en-pacientes-con-colangitis-esclerosante-primaria\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n y propuesta de manejo cl\u00ednico en pacientes con colangitis esclerosante primaria para el diagn\u00f3stico precoz y tratamiento de tumores malignos asociados, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n y propuesta de manejo cl\u00ednico en pacientes con colangitis esclerosante primaria para el diagn\u00f3stico precoz y tratamiento de tumores malignos asociados, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Alba Moratiel Pellitero<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 8; 310<\/p>\n

Review and proposal of clinical management in patients with primary sclerosing cholangitis for the early diagnosis and treatment of associated malignant tumors, in relation to a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/04\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 8 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 8; 310<\/p>\n

Autores:<\/u><\/strong><\/p>\n

Alba Moratiel Pellitero. M\u00e9dico Interno Residente en Oncolog\u00eda M\u00e9dica.\u00a0Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Aida Montero Martoran. M\u00e9dico Interno Residente en Urolog\u00eda.\u00a0Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

In\u00e9s Ruiz Moreno. M\u00e9dico Interno Residente en Oncolog\u00eda M\u00e9dica.\u00a0Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda del Mar Soria Lozano. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda del Mar Munuera Jurado. M\u00e9dico Interno Residente en Otorrinolaringolog\u00eda.\u00a0Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Natalia Mar\u00eda Gemperle Ortiz. M\u00e9dico Interno Residente en Hematolog\u00eda y Hemoterapia. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Rosana Urd\u00e1niz Borque. M\u00e9dico Interno Residente en Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n.\u00a0Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han\u00a0\u00a0 participado\u00a0\u00a0 en\u00a0\u00a0 su\u00a0\u00a0 elaboraci\u00f3n\u00a0\u00a0 y\u00a0\u00a0 no\u00a0\u00a0 tienen\u00a0\u00a0 conflictos\u00a0\u00a0 de\u00a0\u00a0 intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-nternacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han\u00a0 \u00a0obtenido\u00a0\u00a0 los\u00a0 \u00a0permisos\u00a0\u00a0 necesarios\u00a0\u00a0 para\u00a0\u00a0\u00a0 las\u00a0\u00a0\u00a0 im\u00e1genes\u00a0\u00a0\u00a0 y\u00a0\u00a0 gr\u00e1ficos\u00a0\u00a0 utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/u>:<\/strong><\/p>\n

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una inflamaci\u00f3n irregular, fibr\u00f3tica, esclerosante y progresiva de los conductos biliares sin causa conocida. No obstante, el 80% de los pacientes presentan tambi\u00e9n enfermedad inflamatoria intestinal (EII) asociada, predominando la colitis ulcerosa (CU). Alrededor del 5% de pacientes con CU desarrollan CEP.<\/p>\n

Las principales causas de muerte por CEP son el colangiocarcinoma (32%), insuficiencia hep\u00e1tica (15%), complicaciones relacionadas con el trasplante (9%) y c\u00e1ncer colorrectal (8%), lo que demuestra que el aumento del riesgo de neoplasias malignas en la CEP supone un impacto importante en la esperanza de vida.<\/p>\n

Actualmente, no existen agentes farmacol\u00f3gicos probados para la prevenci\u00f3n de la carcinog\u00e9nesis en estos pacientes.<\/p>\n

El objetivo de este trabajo es, a ra\u00edz de un caso cl\u00ednico, revisar los principales factores de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma en pacientes con CEP. As\u00ed mismo, proponer un est\u00e1ndar de seguimiento y pruebas diagn\u00f3sticas, de forma que se pueda diagnosticar de forma precoz o incluso prevenir la posible aparici\u00f3n de CCA.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/u><\/strong> c\u00e1ncer, colitis ulcerosa, colangitis esclerosante primaria, colangiocaricnoma, sincr\u00f3nicos, prevenci\u00f3n.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/u><\/p>\n

Primary sclerosing cholangitis (PSC) is a progressive, fibrotic, sclerosing, irregular inflammation of the bile ducts with unknown cause. However, 80% of patients also have associated inflammatory bowel disease (IBD), predominantly ulcerative colitis (UC). About 5% of patients with UC develop PSC.<\/p>\n

The leading causes of death from PSC are cholangiocarcinoma (32%), liver failure (15%), transplant-related complications (9%), and colorectal cancer (8%), demonstrating that the increased risk of malignant neoplasms in PSC it has a significant impact on life expectancy.<\/p>\n

Currently, there are no proven pharmacological agents for the prevention of carcinogenesis in these patients.<\/p>\n

The objective of this work is, based on a clinical case, to review the main risk factors for the development of cholangiocarcinoma in patients with PSC. Likewise, to propose a standard of follow-up and diagnostic tests, so that the possible appearance of CCA can be diagnosed early or even prevented.<\/p>\n

KEY WORDS:<\/u><\/strong> cancer, ulcerative colitis, primary sclerosing cholangitis, cholangiocarcinoma, synchronous, prevention.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:<\/u><\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 56 a\u00f1os. Sin alergias medicamentosas conocidas.<\/p>\n

Antecedentes M\u00e9dicos: Esteatosis hep\u00e1tica, tumor carcinoide pulmonar (intervenido en 1980), colitis ulcerosa desde 1999, (recibi\u00f3 tratamiento con mesalazina, suspendida por aplasia medular en 2003, sin tratamiento posterior), colangitis esclerosante primaria desde 2017.<\/p>\n

Antecedentes quir\u00fargicos: toracotom\u00eda izquierda y lobectom\u00eda inferior (1980), hemicolectom\u00eda derecha, omentectom\u00eda mayor, colecistectom\u00eda.<\/p>\n

Antecedentes familiares: m\u00faltiples antecedentes de c\u00e1ncer de colon, p\u00e1ncreas, est\u00f3mago y es\u00f3fago, en v\u00eda paterna. Se solicit\u00f3 estudio gen\u00e9tico que descarta S\u00edndrome de Lynch.<\/p>\n

En diciembre de 2017, el paciente acude a urgencias por cuadro cl\u00ednico consistente en dolor en flanco e hipocondrio derechos, prurito y coluria, asociado a cuadro constitucional (p\u00e9rdida de peso de hasta 4-5kg en los \u00faltimos 2 meses). Se realiza ecograf\u00eda abdominal urgente en la que\u00a0se objetiva dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar de hasta 8mm con aparente contenido ecog\u00e9nico sin sombra ac\u00fastica posterior. Se procede a ingreso hospitalario para completar estudio.<\/p>\n

Se realiza una colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) en la que se describen hallazgos compatibles con colangitis esclerosante primaria (CEP).<\/p>\n

Ante la asociaci\u00f3n de la CEP con tumores col\u00f3nicos, y debido al cuadro constitucional que presentaba el paciente y la elevaci\u00f3n del marcador tumoral CEA en sangre, se solicita una endoscopia digestiva baja en la que se describe una probable neoplasia en ciego proliferativa e infiltrante, de la cual se toman biopsias. Se solicita una tomograf\u00eda computarizada (TC) en la cual no se evidencia diseminaci\u00f3n tumoral. El paciente estaba pendiente de realizaci\u00f3n de una resonancia magn\u00e9tica (RM) ambulatoria, que se lleva a cabo durante el ingreso, mostrando una lesi\u00f3n de 22 mm en hilio hep\u00e1tico compatible con colangiocarcinoma. Dado el buen estado general del paciente, se procede al alta hospitalaria.<\/p>\n

Informe anatomopatol\u00f3gico (biopsia mucosa del ciego): Adenocarcinoma de colon, de patr\u00f3n cl\u00e1sico y moderadamente diferenciado (G2), mutaci\u00f3n detectada en el cod\u00f3n 13 de KRAS.<\/p>\n

Presentado el caso en Comit\u00e9 de Tumores de Aparato Digestivo, se plantea la posibilidad de cirug\u00eda paliativa.<\/p>\n

Ingresa en el servicio de Cirug\u00eda General para intervenci\u00f3n quir\u00fargica de forma programada. Durante la exploraci\u00f3n f\u00edsica, se aprecia n\u00f3dulo umbilical sospechoso de n\u00f3dulo de la hermana Mar\u00eda Jos\u00e9, que tras punch es confirmado anatomopatol\u00f3gicamente. Se interviene el 23\/01\/2018, con hallazgos de carcinomatosis peritoneal con \u00edndice de carcinomatosis peritoneal de 12. Se realiza bypass ileotransverso y resecci\u00f3n del n\u00f3dulo umbilical.<\/p>\n

Ante estos hallazgos, se remite a Consultas de Oncolog\u00eda M\u00e9dica para valoraci\u00f3n de tratamiento. Previo a dicha visita, precisa ingreso hospitalario por mal control del dolor a nivel de hipocondrio derecho. Se realiza PET-TC donde se describe neoplasia de ciego con carcinomatosis peritoneal sin imagen de met\u00e1stasis ganglionares ni hep\u00e1ticas.<\/p>\n

Inicia primera l\u00ednea de tratamiento sist\u00e9mico con quimioterapia (QT) esquema FOLFOX- Bevacizumab el 19\/02\/2018 con buena tolerancia. Se coloca de reservorio subcut\u00e1neo por parte del servicio de Radiolog\u00eda Intervencionista. Contin\u00faa tratamiento de forma ambulatoria, con mejor\u00eda progresiva del estado general.<\/p>\n

En pruebas de imagen complementarias tras 9 ciclos de QT se objetiva en PET-TC mayo 2018 (respuesta metab\u00f3lica completa); y en la Colangio-RM(CRM) junio 2018 (sin signos de tumoraci\u00f3n en las v\u00edas biliares. Cambios compatibles con colangitis esclerosante primaria).<\/p>\n

Se solicita en ese momento valoraci\u00f3n por centro externo para plantear la posibilidad de cirug\u00eda del tumor primario y de las met\u00e1stasis peritoneales.<\/p>\n

Ingreso hospitalario en julio 2018 por cuadro compatible con fiebre no neutrop\u00e9nica, con evoluci\u00f3n favorable tras antibioterapia emp\u00edrica. Como complicaci\u00f3n posterior, presenta trombosis de la vena yugular derecha, precisando retirada del reservorio subcut\u00e1neo.<\/p>\n

En octubre 2018, se realiza en centro externo, cirug\u00eda peritoneal + quimioterapia intraperitoneal hipert\u00e9rmica (HIPEC).<\/p>\n

En noviembre 2018, precisa nuevo ingreso hospitalario por ictericia progresiva, acolia, coluria y prurito asociados. Se realiza CPRE donde se objetiva estenosis del col\u00e9doco, se toman muestras para estudio citol\u00f3gico y se realiza dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar. Anatom\u00eda patol\u00f3gica: citolog\u00eda sospechosa pero no definitiva de malignidad. Cuadro cl\u00ednico posterior compatible con colangitis, y tras dos intentos fallidos de dilataci\u00f3n mediante CPRE, se coloca drenaje interno- externo mediante CPTH. Evoluci\u00f3n posterior favorable.<\/p>\n

Nuevo ingreso al mes por colangitis, en relaci\u00f3n con disminuci\u00f3n del d\u00e9bito del drenaje. Valorado por Radiolog\u00eda Intervencionista, se realizan lavados, tras lo cual mejora el d\u00e9bito. La evoluci\u00f3n posterior es favorable, con buena evoluci\u00f3n tras antibioterapia.<\/p>\n

Tras nuevo episodio de colangitis, se procede al recambio del drenaje, tomando cepillado y remitiendo para estudio anatomopatol\u00f3gico, resultando positivo para adenocarcinoma- colangiocarcinoma proximal.<\/p>\n

Presentado el caso en Comit\u00e9 de Tumores, se decide tratamiento con intenci\u00f3n curativa mediante hepatectom\u00eda derecha. Previo a la programaci\u00f3n de dicha cirug\u00eda, se realiza PET-TC, negativo para la recidiva de la carcinomatosis peritoneal. El 19\/02\/2019 se interviene de forma programada con hallazgo intraoperatorio de recidiva de carcinomatosis peritoneal en hemiabdomen inferior con histolog\u00eda compatible con origen colorrectal, as\u00ed como masa en la bifurcaci\u00f3n del conducto hep\u00e1tico com\u00fan con extensi\u00f3n a l\u00f3bulo derecho compatible con CCA irresecable; h\u00edgado con fibrosis estadio III.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 CRM. [Ver Imagen n\u00ba1: ColangioRM. No se representa la uni\u00f3n de los conductos biliares ni el segmento distal del conducto hep\u00e1tico derecho en un \u00e1rea de unos 18 mm (se se\u00f1ala con flechas) (al final del art\u00edculo)] y [Ver Imagen n\u00ba2: ColangioRM. Ensanchamiento del espacio portal de irregular, lesi\u00f3n nodular irregular de unos 25 mm de di\u00e1metro en la que convergen las v\u00edas intrahep\u00e1ticas derechas (al final del art\u00edculo)].<\/p>\n

El paciente no es candidato a hepatectom\u00eda derecha por precisar hepatectom\u00eda ampliada sobre un h\u00edgado cirr\u00f3tico. Ante dichos criterios de irresecabilidad, se realiza ablaci\u00f3n por microondas y colocaci\u00f3n de 3 pr\u00f3tesis met\u00e1licas, en conducto hep\u00e1tico com\u00fan y en los dos hep\u00e1ticos, con buen resultado y retir\u00e1ndose los dos drenajes interno-externos que portaba el paciente.<\/p>\n

Valoraci\u00f3n en consultas externas de Oncolog\u00eda M\u00e9dica, Marzo 2019: paciente con dos neoplasias sincr\u00f3nicas: adenocarcinoma de colon derecho intervenido, con omentectom\u00eda e HIPEC (octubre 2018), con reca\u00edda peritoneal, as\u00ed como colangiocarcinoma perihiliar. Dadas las alteraciones anal\u00edticas (hiperbilirrubinemia) y sospecha de nueva infecci\u00f3n biliar, se remite a urgencias para valoraci\u00f3n e ingreso hospitalario. A pesar de la persistencia de alteraciones en funci\u00f3n hep\u00e1tica y elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda, se plantea inicio de tratamiento QT por ser el CCA el principal factor predisponente a la persistencia de las colangitis. Recibe primer ciclo con esquema FOLFIRI, el 22\/03\/19, sin complicaciones inmediatas.<\/p>\n

Se administran segundo y tercer ciclo sin complicaciones, con colocaci\u00f3n de nuevo reservorio subcut\u00e1neo. Tras quinto ciclo, acude a urgencias por dolor en hipocondrio derecho, precisando ingreso hospitalario para optimizaci\u00f3n de tratamiento analg\u00e9sico. Se realiza TC toraco- abdominal comprobando enfermedad estable radiol\u00f3gica, as\u00ed como dilataci\u00f3n de v\u00edas biliares intrahep\u00e1ticas.<\/p>\n

Comentado con el servicio de Radiolog\u00eda Intervencionista, se realiza colangiograf\u00eda objetivando v\u00eda biliar intrahep\u00e1tica dilatada y arrosariada en contexto de colangitis y paso filiforme del contraste a trav\u00e9s de los stents. Se repermeabilizan stents e implantan dos drenajes biliares interno-externos, con salida de pus. Posterior a la manipulaci\u00f3n, episodio de bacteriemia, aisl\u00e1ndose en los hemocultivos y cultivo biliar E. faecium <\/em>y P. aeruginosa<\/em>, por los que se administra tratamiento con teicoplanina, as\u00ed como minociclina y levofloxacino. Se indica alta hospitalaria con los drenajes abiertos.<\/p>\n

Presentado nuevamente en Comit\u00e9 de Tumores el d\u00eda 26\/06\/2019 se decide nueva revisi\u00f3n y ablaci\u00f3n de v\u00eda biliar por parte de Radiolog\u00eda Intervencionista. Se realiza ablaci\u00f3n con microondas de v\u00eda biliar intrahep\u00e1tica derecha e izquierda en los segmentos esten\u00f3ticos. Se repermeabilizan stents con bal\u00f3n de 6mm x 4cm y se recambian los dos drenajes biliares interno-externos de 8,5F. El paciente presenta pico febril en postoperatorio inmediato. Se extraen hemocultivos y se reintroduce nuevamente tratamiento antibi\u00f3tico con minociclina y levofloxacino.<\/p>\n

El 17\/07\/2019 acude nuevamente a urgencias por dolor abdominal y fiebre a pesar de tratamiento antibi\u00f3tico profil\u00e1ctico. Se encuentra origen de dicho dolor en urinoma a nivel de fosa renal derecha. Una vez drenado con cat\u00e9ter doble J, el paciente presenta una mejor\u00eda progresiva del dolor hasta llegar a la resoluci\u00f3n completa.<\/p>\n

Nuevo ingreso hospitalario en septiembre 2019 por mal control del dolor en hipocondrio derecho. En TC se objetiva aparici\u00f3n de met\u00e1stasis \u00f3seas e incremento de la dilataci\u00f3n-ectasia izquierda. Se administra radioterapia anti\u00e1lgica sobre lesi\u00f3n vertebral, as\u00ed como revisi\u00f3n de los drenajes biliares, con episodio de bateriemia posterior precisando nuevamente antibioterapia.<\/p>\n

En noviembre 2019, nuevo ingreso por colangitis y bacteriemia de origen biliar, con evoluci\u00f3n desfavorable a pesar de antibioterapia, falleciendo el 22\/11\/2019.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n

La revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la colangitis esclerosante primaria surgi\u00f3 ante el contacto con un paciente que presentaba esta entidad, y posteriormente desarroll\u00f3 dos tumores sincr\u00f3nicos, uno de ellos, en relaci\u00f3n con dicha enfermedad.<\/p>\n

Se comenz\u00f3 por los textos de gastroenterolog\u00eda, hepatolog\u00eda y oncolog\u00eda m\u00e9dica; seguido de una revisi\u00f3n extensa de los \u00faltimos art\u00edculos referidos en MEDLINE, accediendo a trav\u00e9s de PubMed, y con los criterios de b\u00fasqueda seg\u00fan las palabras clave del tesauro (MeSH): sclerosing cholangitis y cholangiocarcinoma, usando los operadores booleanos.<\/p>\n

Tras seleccionar los art\u00edculos con mayor relevancia para la elaboraci\u00f3n del trabajo, se accedi\u00f3 al texto completo, de forma que se pudiera realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica completa sobre el tema y plantear una gu\u00eda para el seguimiento y prevenci\u00f3n de complicaciones en pacientes con CEP.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica en la que la inflamaci\u00f3n y la fibrosis progresiva desencadena estenosis biliares multifocales. La estrecha asociaci\u00f3n con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un sello distintivo de la afecci\u00f3n, estando presente en la mayor\u00eda de los pacientes.<\/p>\n

Hasta mediados de la d\u00e9cada de 1960, la mayor\u00eda de los art\u00edculos publicados eran informes de casos. La instauraci\u00f3n de la CPRE a lo largo de 1970 favoreci\u00f3 el reconocimiento de la entidad y en 1980, tres art\u00edculos hist\u00f3ricos de EE.UU., Reino Unido y Noruega establecieron una definici\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

Posteriormente, se describi\u00f3 la asociaci\u00f3n de la CEP con la aparici\u00f3n de colangiocarcinoma (CCA), neoplasia col\u00f3nica y los subfenotipos de CEP de conducto peque\u00f1o, CEP con niveles elevados de inmunoglobulina 4 (IgG4) y hepatitis autoinmune. Asimismo, se ha descrito el \u00abs\u00edndrome de superposici\u00f3n\u00bb (1).<\/p>\n

La progresi\u00f3n de la enfermedad desencadenando una enfermedad hep\u00e1tica terminal es inevitable en la mayor\u00eda de los pacientes. El trasplante hep\u00e1tico se estableci\u00f3 en 1983 como la \u00fanica opci\u00f3n de tratamiento curativo, a pesar de ello, algunos de los pacientes presentaban recurrencia de la enfermedad a\u00f1os m\u00e1s tarde.<\/p>\n

La CEP se ajusta a la definici\u00f3n de enfermedad rara y afecta a menos de 200.000 personas en EE.UU. y a menos de 5 por cada 10.000 habitantes en la Uni\u00f3n Europea (UE) (con menos de 250.000 personas afectadas en toda la UE). Los estudios epidemiol\u00f3gicos, informan de una\u00a0tasa de prevalencia de alrededor de 1 por 10.000 y una tasa de incidencia en el norte de Europa y EE.UU. entre el 0,4-2,0 por 100.000 personas por a\u00f1o.<\/p>\n

Son varios los estudios que indican que la incidencia de la CEP est\u00e1 aumentando. Se ha observado un aumento similar en la mayor\u00eda de las afecciones inflamatorias autoinmunes e idiop\u00e1ticas en las \u00faltimas d\u00e9cadas, ya sea debido a la disminuci\u00f3n de la exposici\u00f3n a los factores protectores o a una mayor exposici\u00f3n a los factores desencadenantes y conductores.<\/p>\n

El paciente t\u00edpico con CEP es un var\u00f3n de 30-40 a\u00f1os con diagn\u00f3stico de colitis ulcerosa (CU) o enfermedad de Crohn y alteraci\u00f3n del perfil hep\u00e1tico. Hasta en un 25% de los casos, pueden tener adem\u00e1s otras enfermedades autoinmunes. El diagn\u00f3stico de CEP puede preceder al de EII, que puede incluso presentarse tras del trasplante hep\u00e1tico. Asimismo, la CEP puede desarrollarse en un paciente con EII incluso tras una colectom\u00eda. En el norte de Europa y EE.UU., aproximadamente dos tercios de los pacientes presentan EII concurrente. Algunos de estos pacientes tambi\u00e9n representan casos de enfermedad multiorg\u00e1nica asociada a IgG4 (colangitis asociada a IgG4), que es dif\u00edcil de diferenciar de la CEP.<\/p>\n

El aumento del riesgo de c\u00e1ncer en la v\u00eda biliar y colorrectal en pacientes con CEP est\u00e1 firmemente establecido y es de gran importancia cl\u00ednica. En un estudio multic\u00e9ntrico de 7.119 pacientes con CEP, se diagnostic\u00f3 neoplasia hepatobiliar en el 10,9% (2). Hasta el 50 % de los CCA se detectaron en el plazo de un a\u00f1o desde el diagn\u00f3stico de la CEP. Posteriormente, la incidencia anual estimada es del 0,5% al 1,5%, encontr\u00e1ndose tambi\u00e9n presentaciones tard\u00edas (m\u00e1s de 10 a\u00f1os despu\u00e9s del diagn\u00f3stico de CEP).<\/p>\n

El riesgo de c\u00e1ncer colorrectal es cinco veces mayor que en la EII sin CEP asociada, y puede ocurrir en cualquier momento. Por lo tanto, la vigilancia colonosc\u00f3pica debe realizarse peri\u00f3dicamente desde el momento del diagn\u00f3stico.<\/p>\n

En la CEP tambi\u00e9n se observa una mayor frecuencia de alteraciones de la ves\u00edcula biliar, como dilataci\u00f3n, colecistitis, c\u00e1lculos biliares y lesiones benignas y malignas. Los c\u00e1lculos biliares se pueden encontrar en aproximadamente el 25% de los pacientes con CEP, y deben considerarse parte del espectro normal de la enfermedad en casos t\u00edpicos, en lugar de excluir el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Se han observado p\u00f3lipos o lesiones masivas en la ves\u00edcula biliar en el 4-6,5% de los pacientes con CEP, y entre el 55-75% de estos son malignos. Aunque algunos autores han propuesto un punto de corte de 0,8 cm para indicaci\u00f3n de colecistectom\u00eda, las lesiones m\u00e1s peque\u00f1as tambi\u00e9n pueden albergar neoplasias.<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n

A d\u00eda de hoy, se desconoce la patog\u00e9nesis definitiva, pero se han propuesto varias teor\u00edas mecanicistas.<\/p>\n

La fibrosis conc\u00e9ntrica alrededor de los conductos biliares representa probablemente una v\u00eda final com\u00fan para la lesi\u00f3n cr\u00f3nica de los conductos biliares. Los defectos en los mecanismos de protecci\u00f3n ante la toxicidad de los \u00e1cidos biliares se han planteado como factores clave en su desarrollo.<\/p>\n

La relaci\u00f3n con la EII tambi\u00e9n ha inspirado varias v\u00edas de investigaci\u00f3n. La fuga pasiva de componentes microbianos proinflamatorios a la circulaci\u00f3n portal y la posibilidad de un desencadenante antig\u00e9nico de origen microbiano han sido durante muchos a\u00f1os las teor\u00edas predominantes.<\/p>\n

Existen varias contradicciones entre las diversas teor\u00edas planteadas: la falta de eficacia de los medicamentos inmunosupresores antes y despu\u00e9s del trasplante de h\u00edgado a pesar de una\u00a0etiolog\u00eda autoinmune propuesta; la falta de eficacia del \u00e1cido ursodesoxic\u00f3lico y la diferente susceptibilidad gen\u00e9tica de la CEP en comparaci\u00f3n con otros s\u00edndromes colest\u00e1sicos progresivos, a pesar de la propuesta de que la toxicidad de los \u00e1cidos biliares causa la CEP.<\/p>\n

La lesi\u00f3n patognom\u00f3nica en la colangitis esclerosante primaria es una cicatriz en \u201cpiel de cebolla\u201d, haciendo referencia a capas conc\u00e9ntricas de fibrosis circunferenciales al revestimiento de colangiocitos de los conductos biliares. Los colangiocitos y algunas c\u00e9lulas inmunitarias (principalmente c\u00e9lulas T, pero tambi\u00e9n neutr\u00f3filos y macr\u00f3fagos) trabajan con c\u00e9lulas estrelladas hep\u00e1ticas y miofibroblastos portales en la generaci\u00f3n de esta obliteraci\u00f3n fibrosa.<\/p>\n

Los hermanos de pacientes con CEP y EII presentan un mayor riesgo de desarrollar CEP (11 y<\/p>\n

8 veces respectivamente), lo que sugiere que existan factores gen\u00e9ticos involucrados. El principal resultado de los estudios gen\u00e9ticos de la CEP ha sido el planteamiento como una enfermedad autoinmune. Los hallazgos gen\u00e9ticos predominantes se localizan dentro del complejo del ant\u00edgeno leucocitario humano (HLA) en el cromosoma 6. Hay grandes esperanzas de que los genes identificados proporcionen pistas cr\u00edticas sobre la patogenia de la CEP.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO:<\/u><\/strong><\/p>\n

La CEP requiere un diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico realizado sobre la exclusi\u00f3n de causas conocidas de colangitis esclerosante, es decir, secundaria. Se recomienda la CRM, con sensibilidad y especificidad de 0,86 y 0,94, respectivamente, y costo-efectividad en comparaci\u00f3n con CPRE para la detecci\u00f3n inicial. Las alteraciones anal\u00edticas presentan t\u00edpicamente un perfil colest\u00e1sico, pero es importante tener en cuenta que los niveles de fosfatasa alcalina (FA) fluct\u00faan y pueden ser normales en un grupo significativo de pacientes. Gu\u00eda pr\u00e1ctica para las consideraciones diagn\u00f3sticas ante sospecha CEP [Ver Tabla n\u00ba1: diagn\u00f3stico y diagn\u00f3stico diferencial en CEP (al final del art\u00edculo)].<\/p>\n

Se requieren ex\u00e1menes cl\u00ednicos, endosc\u00f3picos, radiol\u00f3gicos e histol\u00f3gicos para establecer un diagn\u00f3stico de CU o enfermedad de Crohn en pacientes con CEP. La definici\u00f3n de los subtipos de CEP (Tabla n\u00ba1) y CCA [Ver Tabla n\u00ba2: diagn\u00f3stico de CCA y displasia de conductos biliares en CEP (al final del art\u00edculo)], se plantea a menudo ante consideraciones cl\u00ednicas similares.<\/p>\n

La CEP tiene una historia natural muy variable. Adem\u00e1s, el curso naturalmente fluctuante de las pruebas de bioqu\u00edmica hep\u00e1tica y bilirrubina (donde las elevaciones transitorias pueden ser causadas por colangitis, c\u00e1lculos biliares o estenosis dominantes), se suma a la dificultad de evaluar el estadio y el pron\u00f3stico de la enfermedad. Actualmente no existen herramientas de pron\u00f3stico establecidas que estimen de manera confiable el pron\u00f3stico en el paciente individual.<\/p>\n

CL\u00cdNICA:<\/u><\/strong><\/p>\n

Los pacientes con CEP est\u00e1n sujetos a una serie de eventos significativos a lo largo de un curso de enfermedad fluctuante y muy variable. La experiencia cl\u00ednica es crucial dada la complejidad de la afecci\u00f3n.<\/p>\n

Aproximadamente el 50% de los pacientes con CEP tienen s\u00edntomas siendo la astenia, el dolor y el prurito los m\u00e1s comunes.<\/p>\n

La mala calidad de vida, causada por s\u00edntomas refractarios severos de colangitis recurrente y prurito que no responde a la terapia est\u00e1ndar, puede llegar a conducir al trasplante hep\u00e1tico.<\/p>\n