{"id":67258,"date":"2022-04-25T11:57:32","date_gmt":"2022-04-25T09:57:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67258"},"modified":"2024-04-12T10:04:08","modified_gmt":"2024-04-12T08:04:08","slug":"osteomielitis-en-nina-con-diabetes-mellitus-tipo-1-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/osteomielitis-en-nina-con-diabetes-mellitus-tipo-1-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Osteomiel\u00edtis en ni\u00f1a con diabetes mellitus tipo 1. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Osteomiel\u00edtis en ni\u00f1a con diabetes mellitus tipo 1. C<\/strong>aso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda de las Mercedes S\u00e1nchez Velasco<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 8; 305<\/p>\n

Osteomyelitis in a girl with type 1 diabetes mellitus. A<\/strong>bout a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/04\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 8 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 8; 305<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda de las Mercedes S\u00e1nchez Velasco<\/p>\n

Centro salud Lucena II. Lucena. C\u00f3rdoba. Espa\u00f1a<\/p>\n

Segundo autor: Miguel Franco M\u00e1rquez<\/p>\n

Centro salud Lucena II. Lucena. C\u00f3rdoba. Espa\u00f1a<\/p>\n

Tercera autora: Laura Camacho Cerro<\/p>\n

Centro salud Lucena II. Lucena. C\u00f3rdoba. Espa\u00f1a<\/p>\n

Cuarto autor: Juan Rafael Castilla Castillejo<\/p>\n

Centro salud Cabra Matrona Antonia Mesa Fern\u00e1ndez. Cabra. C\u00f3rdoba. Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Se describe el caso de una ni\u00f1a de 11 a\u00f1os diab\u00e9tica tipo 1 que acude a servicio de urgencias hospitalarias acompa\u00f1ada por sus padres por presentar glucemias elevadas y cuadro de v\u00f3mitos junto con cuadro febril en las \u00faltimas 24h acompa\u00f1ado de dolor e impotencia funcional de mu\u00f1eca izquierda sin traumatismo previo. Tras la realizaci\u00f3n de pruebas complementarias y descartar fractura \u00f3sea, la anal\u00edtica orienta a cuadro infeccioso sin objetivar un claro foco y es dada de alta con observaci\u00f3n domiciliaria, tratamiento antit\u00e9rmico y charpa por sospecha de probable esguince de mu\u00f1eca. La paciente acude al d\u00eda siguiente por empeoramiento cl\u00ednico, signos leves de deshidrataci\u00f3n y persistencia de fiebre elevada as\u00ed como signos inflamatorios en antebrazo distal con marcada limitaci\u00f3n del movimiento. Se ampl\u00eda el estudio ante la sospecha de osteomielitis vs artritis s\u00e9ptica por medio de una nueva anal\u00edtica y ecograf\u00eda donde se aprecian cambios inflamatorios que afectan al espesor de los tejidos blandos a nivel de la cara palmar de la mu\u00f1eca, adyacente al periostio del radio. Se decide ingreso en planta de Pediatr\u00eda para completar estudio y control de descompensaci\u00f3n diab\u00e9tica. Tras realizaci\u00f3n de RM de antebrazo se confirma diagn\u00f3stico de osteomielitis complicada con absceso subperi\u00f3stico-intra\u00f3seo precisando limpieza y drenaje de absceso en quir\u00f3fano por parte de Traumatolog\u00eda y administraci\u00f3n de antibioterapia consiguiendo un buen control de la infecci\u00f3n y una mejora de las glucemias y la cetonuria tambi\u00e9n con la administraci\u00f3n de sueroterapia e insulinoterapia<\/p>\n

Palabras clave: osteomielitis, s\u00edndrome febril, diabetes mellitus tipo 1<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

We describe the case of an 11-year-old girl with type 1 diabetes who came to the hospital emergency with her parents due to high blood glucose levels and vomiting, fever in the last 24 hours accompanied by pain and functional impotence of the left wrist without prior trauma. After carrying out complementary test and ruling out bone fracture, the analysis points to infection without finding a clear focus and she is discharged with home observation, antithermal treatment and a sling due to suspicion of a probable wrist sprain. The patient came the next day due to clinical worsening, mild signs of dehydration and persistence of high fever, as well as inflammatory signs in the distal forearm with marked limitation of movement. The study wat extended due to the suspicion of osteomyelitis vs septic arthritis by means of a new analysis and ultrasound where inflammatory changes were observed that affected the thickness of the soft tissues at the level of the palmar aspect of the wrist, adjacent to the periosteum of the radius. Admission to the Pediatrics ward was decided to complete the study and control of diabetic decompensation. After performing an MRI of the forearm, a diagnosis of complicated osteomyelitis with a subperiosteal-intraosseous abscess was confirmed, requiring cleaning and drainage of the abscess in the operating room by Traumatology and administration of antibiotic therapy, achieving good control of the infection and an improvement in blood glucose levels and ketonuria also with the administration of fluid therapy and insulin therapy.<\/p>\n

Abstract: osteomyelitis, febrile syndrome, type 1 diabetes mellitus.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La osteomielitis aguda, junto con la artritis s\u00e9ptica forma parte de las denominadas infecciones osteoarticulares. La osteomielitis aguda consiste en una inflamaci\u00f3n e infecci\u00f3n \u00f3sea menor de dos semanas de duraci\u00f3n desde el inicio de los s\u00edntomas hasta el diagn\u00f3stico\u00b9. Generalmente es unifocal y suele afectar a huesos largos\u00b2<\/p>\n

El microorganismo m\u00e1s frecuente en ni\u00f1os de cualquier edad es el Staphylococcus aureus. En cuanto a la patogenia, la v\u00eda hemat\u00f3gena es la causa m\u00e1s frecuente de infecci\u00f3n\u00b9 \u00b3<\/p>\n

En cuanto a la cl\u00ednica, puede ser inespec\u00edfica sobre todo en ni\u00f1os m\u00e1s peque\u00f1os con s\u00edntomas como la irritabilidad o la p\u00e9rdida de apetito o movimiento muchas veces sin presencia de fiebre. El s\u00edntoma local m\u00e1s importante es el dolor a punta de dedo en la articulaci\u00f3n afecta, a veces acompa\u00f1ado de signos inflamatorios como tumefacci\u00f3n, calor o eritema responsables de la impotencia funcional del paciente\u00b9 \u00b3<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la osteomielitis aguda es cl\u00ednico, siendo fundamental una adecuada anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica minuciosas. La anal\u00edtica con marcadores inflamatorios y las pruebas de imagen sirven de apoyo al diagn\u00f3stico\u00b9 \u00b3<\/p>\n

El diagn\u00f3stico definitivo es microbiol\u00f3gico bien por cultivo o por reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa\u00b9 \u00b3<\/p>\n

La ecograf\u00eda en la osteomielitis aguda es \u00fatil para valorar complicaciones como abscesos subperi\u00f3ticos o infecci\u00f3n de partes blandas. La resonancia magn\u00e9tica (RM) es la prueba de imagen m\u00e1s espec\u00edfica y puede ser \u00fatil en caso de dudas diagn\u00f3sticas, ante una mala evoluci\u00f3n o ante la sospecha de complicaciones\u00b9 \u00b3<\/p>\n

En cuanto al diagn\u00f3stico diferencial debe plantearse con otras entidades como traumatismos, enfermedades reumatol\u00f3gicas, tumores \u00f3seos, infartos \u00f3seos, celulitis, miositis, etc\u00b9 \u00b3<\/p>\n

Ante la sospecha de osteomielitis aguda se deben recoger muestras microbiol\u00f3gicas para el diagn\u00f3stico y a continuaci\u00f3n administrar antibioterapia iv de forma emp\u00edrica m\u00ednimo de 2-5 d\u00edas con posterior paso a antibioterapia oral si cede la fiebre, mejora el dolor y los reactantes de inflamaci\u00f3n. Lo ideal es completar un m\u00ednimo de 20 d\u00edas de antibioterapia combinando la administraci\u00f3n intravenosa y oral\u00b9 \u2074<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico debe valorarse ante la presencia de complicaciones como abscesos subperi\u00f3sticos o infecci\u00f3n de tejidos blandos subyacente o ante una mala evoluci\u00f3n cl\u00ednica en las primeras 48-72h tras el inicio de la antibioterapia\u00b9 \u2074<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Anamnesis<\/p>\n

Ni\u00f1a de 11 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas conocidas, diab\u00e9tica tipo 1 desde hace 6 meses y en tratamiento con insulina glargina 21 UI por la ma\u00f1ana e insulina aspart 15UI diarias repartidas entre desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena.<\/p>\n

Acude a servicio de urgencias hospitalarias por presentar en las \u00faltimas 24h fiebre de hasta 38,5\u00b7C, poliartralgias as\u00ed como dolor e impotencia funcional de mu\u00f1eca izquierda sin traumatismo previo. Ha vomitado en dos ocasiones, niega dolor abdominal ni s\u00edntomas respiratorios. Cifras de glucemia elevadas en domicilio.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/p>\n

Buen estado general, consciente y orientada, eupneica en reposo, normocoloreada, normohidratada y bien perfundida, sin signos de ingurgitaci\u00f3n venosa yugular<\/p>\n

Otoscopia conductos auditivos externos y t\u00edmpanos de aspecto normal, faringe sin alteraciones<\/p>\n

Auscultaci\u00f3n cardiopulmonar: r\u00edtmica, sin soplos, roces, ni extratonos, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobrea\u00f1adidos<\/p>\n

Abdomen: peristaltismo conservado a la auscultaci\u00f3n, abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpaci\u00f3n, sin signos de irritaci\u00f3n peritoneal, Murphy -, Blumberg -, pu\u00f1opercusi\u00f3n renal bilateral -.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, habla espont\u00e1nea, sin alteraciones del lenguaje, pares craneales conservados, pupilas isoc\u00f3ricas normorreactivas, movimientos oculares externos conservados, tono, fuerza y sensibilidad conservadas en los cuatro miembros, reflejos osteotendinosos normales, Babinski negativo, prueba dedo-nariz normal, Romberg -, sin alteraciones de la marcha, sin signos de irritaci\u00f3n men\u00edngea.<\/p>\n

Mu\u00f1eca izquierda: no deformidad ni crepitaci\u00f3n, no signos inflamatorios, dolor a la palpaci\u00f3n y movilizaci\u00f3n tanto activa como pasiva, vasculonervioso conservado<\/p>\n

Constantes: satO2 a su llegada a urgencias: 98%, TA.123\/78, FC: 92 lpm, temperatura: 37,5\u00b7C<\/p>\n

Pruebas complementarias:<\/p>\n

Se solicita anal\u00edtica con hemograma y bioqu\u00edmica, sistem\u00e1tico de orina y gasometr\u00eda venosa y radiograf\u00eda de t\u00f3rax PA y lateral y radiograf\u00eda de mu\u00f1eca izquierda AP y lateral<\/p>\n

En anal\u00edtica se objetiva en hemograma leucocitosis con neutrofilia y linfopenia (leucocitos 15.790\/\u00b5L, neutr\u00f3filos 14.170\/ \u00b5L, linfocitos 690\/ \u00b5L), resto sin alteraciones. En bioqu\u00edmica presenta glucemia 341 mg\/dL, urea, creatinina, sodio y potasio sin alteraciones. Urian\u00e1lisis con glucosuria de 1000 mg\/dL y cuerpos cet\u00f3nicos 40 mg\/dl, resto normal. Gasometr\u00eda venosa con pH 7.46, HCO3 22 mmol\/L, exceso bases -1,8 mmol\/L, l\u00e1ctico 2,9 mmol\/L<\/p>\n

Rx t\u00f3rax PA y lateral: cardias de tama\u00f1o normal, hilios conservados, no signos de condensaci\u00f3n pulmonar, senos costofr\u00e9nicos libres<\/p>\n

Rx AP y lateral de mu\u00f1eca izquierda: se descartan signos de fractura<\/p>\n

Ante la ausencia de foco febril claro se decide alta con observaci\u00f3n domiciliaria y se pautan antit\u00e9rmicos para la fiebre y se coloca charpa por probable esguince de mu\u00f1eca. Sin embargo, la paciente no evoluciona favorablemente y consulta de nuevo al d\u00eda siguiente por empeoramiento del dolor e impotencia funcional en mu\u00f1eca izquierda y fiebre de hasta 40\u00b7C<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica como novedad respecto al d\u00eda previo, la paciente muestra signos de deshidrataci\u00f3n leve de mucosas, el resto de la exploraci\u00f3n es similar a la del d\u00eda previo.<\/p>\n

Constantes: satO2 a su llegada a urgencias: 98%, TA.100\/72, FC: 115 lpm, temperatura: 40\u00b7C<\/p>\n

Se repiten pruebas anal\u00edticas solicitando hemograma, bioqu\u00edmica, sistem\u00e1tico de orina, gasometr\u00eda venosa, hemocultivos electrocardiograma y ecograf\u00eda partes blandas antebrazo izquierdo<\/p>\n

En anal\u00edtica se objetiva en hemograma leucocitosis con neutrofilia (leucocitos 17.902\/\u00b5L, neutr\u00f3filos 14.858\/ \u00b5L), resto sin alteraciones. En bioqu\u00edmica presenta glucemia 307 mg\/dL, urea, creatinina, sodio y potasio sin alteraciones, prote\u00edna c reactiva 154.2 mg\/L procalcitonina 0.2 ng\/mL. Urian\u00e1lisis con glucosuria de 1000 mg\/dL y cuerpos cet\u00f3nicos 80 mg\/dl, resto normal. Gasometr\u00eda venosa con pH 7.45, HCO3 13.9 mmol\/L, exceso bases -8.2 mmol\/L<\/p>\n

Hemocultivos (2 muestras): negativo<\/p>\n

Electrocardiograma: ritmo sinusal a 110 lpm, PR 0.08 mseg, QRS 0,06 mseg, QTc 377 mseg, T negativa en V1<\/p>\n

Ecograf\u00eda partes blandas antebrazo izquierdo: se aprecian cambios inflamatorios que afectan al espesor de los tejidos blandos que se muestran m\u00e1s ecog\u00e9nicos y con l\u00e1minas\/zonas de edema. Se localiza sobre todo a nivel de la cara palmar de la mu\u00f1eca, adyacente al periostio del radio. No se objetivan colecciones ni un claro derrame articular, tampoco disrupciones propias de fracturas \u00f3seas. Estos hallazgos deben ser valorados en el contexto cl\u00ednico del paciente (podr\u00edan tratarse de una miositis o bien ser cambios secundarios a hematoma o infecci\u00f3n \u00f3sea). Vasos permeables. Se recomienda completar estudio con RM con contraste. Ver imagen n\u00ba1: ecograf\u00eda de partes blandas antebrazo izquierdo (al final del art\u00edculo)<\/p>\n

Ante el empeoramiento cl\u00ednico de la paciente y los resultados de las pruebas complementarias se decide ingreso en planta de Pediatr\u00eda para estudio y control de la descompensaci\u00f3n diab\u00e9tica.<\/p>\n

Durante el ingreso y en las primeras 48h, la paciente presenta empeoramiento del miembro superior izquierdo, objetivando inflamaci\u00f3n, rubor, eritema e hiperalgesia en antebrazo distal. Dolor a punta de dedo en articulaci\u00f3n radiocarpiana. Limitaci\u00f3n a la prono-supinaci\u00f3n y flexo-extensi\u00f3n. As\u00ed como, extensi\u00f3n y flexi\u00f3n de dedos con dolor por lo que se ampl\u00eda el estudio con nuevas pruebas de imagen ante la sospecha de osteomielitis o artritis s\u00e9ptica. La fiebre cede con administraci\u00f3n de antibioterapia de amplio espectro en las primeras 48h tras el inicio de su administraci\u00f3n aunque persiste el dolor a pesar de la analgesia pautada con antit\u00e9rmicos y antiinflamatorios. Tras realizaci\u00f3n de RM de antebrazo la sospecha diagn\u00f3stica m\u00e1s probable es de osteomielitis del radio con probable absceso intra\u00f3seo adyacente a la fisis distal del radio complicada con absceso subperi\u00f3stico que se extiende a las partes blandas inter\u00f3seas del tercio distal del antebrazo por lo que se comenta caso con Traumatolog\u00eda que tras valoraci\u00f3n de la paciente se decide limpieza y drenaje de absceso subperi\u00f3stico en quir\u00f3fano recogiendo cultivo de muestra purulenta con administraci\u00f3n de rifampicina intraoperatoria dejando f\u00e9rula posterior braquio-palmar con vendaje de miembro superior izquierdo con drenaje que se retira a los 4 d\u00edas por buena evoluci\u00f3n.<\/p>\n

Tras mejor\u00eda de los reactantes de fase aguda y ante el resultado de cultivo (staphylococo aureus meticilin sensible a cloxacilina) se pasa a antibioterapia oral con buena tolerancia para completar antibioterapia en domicilio.<\/p>\n

Desde el punto de vista de la diabetes, la paciente presenta glucemias muy elevadas durante el ingreso con presencia de cetonuria, habiendo aumentado dosis de insulinoterapia y precisando sueroterapia siendo complicada de controlar debido a la infecci\u00f3n concomitante. Finalmente se consigue controlar la glucemia negativiz\u00e1ndose la cetonuria.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

En este caso cl\u00ednico se nos describe un retraso en el diagn\u00f3stico de una patolog\u00eda urgente como es la osteomielitis aguda, probablemente debido a una inadecuada anamnesis por el facultativo de urgencias. A pesar de que la paciente presentaba claros signos de infecci\u00f3n que nos deben poner alerta especialmente ante un paciente diab\u00e9tico como son la fiebre, los v\u00f3mitos, la glucemia elevada en sangre o la cetonuria se obvi\u00f3 la osteomielitis como posible diagn\u00f3stico de sospecha y fue dada de alta inicialmente. Los autores compartimos la opini\u00f3n de que la actitud m\u00e1s adecuada dada la cl\u00ednica y los resultados de las pruebas complementarias y ante la no objetivaci\u00f3n de un foco claro de infecci\u00f3n habr\u00eda sido una observaci\u00f3n hospitalaria para evaluar la evoluci\u00f3n de la paciente de forma m\u00e1s estrecha, facilitar un diagn\u00f3stico m\u00e1s aproximado y controlar las posibles complicaciones diab\u00e9ticas que pudiesen surgir.<\/p>\n

Por otro lado, tal y como se ha explicado anteriormente, el empleo del ec\u00f3grafo de forma urgente sirvi\u00f3 como herramienta de apoyo para sospechar la mu\u00f1eca izquierda como el foco de origen infeccioso. Conviene hacer hincapi\u00e9 en la importancia que supone para el facultativo de urgencias disponer de esta t\u00e9cnica de imagen r\u00e1pida e inocua en los servicios de urgencias y recibir una adecuada formaci\u00f3n para su uso y de este modo facilitar el diagn\u00f3stico de numerosas patolog\u00edas urgentes y emergentes<\/p>\n

La RM durante el ingreso permiti\u00f3 definir de forma m\u00e1s concreta los posibles diagn\u00f3sticos obtenidos tras la realizaci\u00f3n de ecograf\u00eda de partes blandas. Adem\u00e1s se objetiv\u00f3 la presencia de complicaciones que oblig\u00f3 a emplear el tratamiento quir\u00fargico como opci\u00f3n terap\u00e9utica junto con la antibioterapia oral.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico definitivo lo proporcion\u00f3 el cultivo recogido en quir\u00f3fano de una muestra purulenta. En caso de que la muestra microbiol\u00f3gica hubiese resultado negativa, el diagn\u00f3stico de osteomielitis aguda no se podr\u00eda haber confirmado por este medio realiz\u00e1ndose de este modo \u00fanicamente un diagn\u00f3stico de presunci\u00f3n.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Tras la exposici\u00f3n del caso cl\u00ednico concluimos que es importante realizar una meticulosa anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica del paciente para orientar el diagn\u00f3stico de osteomielitis especialmente en el ni\u00f1o dado que un retraso en el diagn\u00f3stico y tratamiento puede desencadenar complicaciones inmediatas o tempranas como la sepsis grave o a m\u00e1s largo plazo generando secuelas como una alteraci\u00f3n del crecimiento \u00f3seo debido a la afectaci\u00f3n del cart\u00edlago de crecimiento secundaria a la infecci\u00f3n local \u00f3sea<\/p>\n

Por otro lado, ante la sospecha de un cuadro infeccioso sin claro foco en el paciente diab\u00e9tico es importante realizar un seguimiento y observaci\u00f3n estrechos preferiblemente a nivel hospitalario por el riesgo de complicaciones que puede presentar en un corto periodo de tiempo como la cetoacidosis diab\u00e9tica o el coma hipergluc\u00e9mico hiperosmolar pudiendo incluso poner en peligro la vida del paciente<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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  4. Saavedra-Lozano J, Calvo C, Carol RH, Rodrigo C, N\u00fa\u00f1ez E, Obando I, et al. Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el tratamiento de la osteomielitis aguda y artritis s\u00e9ptica no complicadas. An Pediatr. 2015; 82: 273.e1-273.e10.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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