{"id":67274,"date":"2022-04-26T11:09:48","date_gmt":"2022-04-26T09:09:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67274"},"modified":"2024-04-12T10:02:35","modified_gmt":"2024-04-12T08:02:35","slug":"optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/","title":{"rendered":"Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda del Mar Soria Lozano<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 8; 301<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Optimization of the basal state of the patient undergoing liver transplantation through trimodal prehabilitation therapy<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 16\/03\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/04\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 8 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 8; 301<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>AUTORES:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Mar Soria Lozano. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mari\u00eda del Mar Munuera Jurado. M\u00e9dico Interno Residente en Otorrinolaringolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Natalia Mar\u00eda Gemperle Ortiz. M\u00e9dico Interno Residente en Hematolog\u00eda y Hemoterapia. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rosana Urd\u00e1niz Borque. M\u00e9dico Interno Residente en Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sonia Ang\u00f3s V\u00e1zquez. M\u00e9dico Interno Residente en Hematolog\u00eda y Hemotrerapia. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alba Moratiel Pellitero. M\u00e9dico Interno Residente en Oncolog\u00eda M\u00e9dica. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aida Montero Martoran. M\u00e9dico Interno Residente en Urolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>RESUMEN:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal basada en tres pilares (ejercicio f\u00edsico, terapia nutricional y terapia cognitiva) ha supuesto un avance en el campo de la anestesia perioperatoria en pacientes que van a ser sometidos a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica agresiva. El beneficio de sus resultados se ha estudiado principalmente en pacientes con c\u00e1ncer colorrectal y esto ha impulsado su implantaci\u00f3n en otro tipo de cirug\u00edas oncol\u00f3gicas e incluso en trasplante de \u00f3rgano s\u00f3lido. El abordaje preoperatorio supone una mejor\u00eda de la capacidad funcional y cognitiva que se traduce en una disminuci\u00f3n del estr\u00e9s f\u00edsico y ps\u00edquico secundario a una cirug\u00eda propiciando una disminuci\u00f3n de la morbilidad y mortalidad y una menor estancia hospitalaria. En este trabajo se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de la literatura disponible del efecto de la prehabilitaci\u00f3n multimodal como terapia inmunomoduladora en pacientes sometidos a trasplante hep\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>PALABRAS CLAVE:<\/u><\/strong> prehabilitaci\u00f3n; rehabilitaci\u00f3n multimodal; capacidad funcional; trasplante hep\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ABSTRACT:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Trimodal prehabilitation therapy, based on three pillars (physical exercise, nutritional therapy and cognitive therapy), has prompted the advancement in the field of perioperative anesthesia in patients in line for aggressive surgical intervention. The benefits have been studied for the most part in patients with colorectal cancer and this has led to it being adopted in other types of oncological surgeries, even organ transplants. The preoperative approach implies an\u00a0improvement in functional and cognitive capacity that translates as a decrease in physical and mental stress secondary to surgery, which in turn leads to a decrease in morbidity and mortality and a shorter stay in hospital. This article is a bibliographic review of the available literature on the effect of multimodal prehabilitation as immunomodulatory therapy in patients undergoing liver transplantation.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>METODOLOG\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de los beneficios de la terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal surgi\u00f3 ante la necesidad de ampliar sus indicaciones en cualquier paciente fr\u00e1gil que se va a someter a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica agresiva. Cl\u00e1sicamente se hab\u00edan demostrado sus beneficios en los pacientes intervenidos de c\u00e1ncer colorrectal y poco a poco se ha ido ampliando su uso en otros tipos de carcinomas e incluso en trasplantes. De este modo se decidi\u00f3 investigar sus potenciales aplicaciones en el trasplante hep\u00e1tico, de cara a implementar dicha terapia en aquellos centros de referencia para este tipo de intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se comenz\u00f3 con los textos cl\u00e1sicos de Anestesiolog\u00eda, seguido de una revisi\u00f3n muy extensa de los art\u00edculos en ingl\u00e9s y castellano en las principales bases de datos bibliogr\u00e1ficos (PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane), con los art\u00edculos de los \u00faltimos veinte a\u00f1os, empleando las palabras clave prehabilitation; multimodal rehabilitation; functional capacity; liver transplant usando los operadores booleanos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras seleccionar los art\u00edculos de aparente relevancia, se procedi\u00f3 a la obtenci\u00f3n del texto completo y de este modo se pudo realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica completa y cr\u00edtica que permitiera conocer los beneficios de la terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal en pacientes sometidos a trasplante hep\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El trasplante hep\u00e1tico es la \u00fanica terapia curativa para los pacientes con enfermedad hep\u00e1tica terminal de cualquier etiolog\u00eda, siendo las m\u00e1s frecuentes la cirrosis alcoh\u00f3lica y por virus de la hepatitis C (VHC), los tumores hep\u00e1ticos (fundamentalmente, el hepatocarcinoma) y la insuficiencia hep\u00e1tica aguda grave.\u00a0\u00a0 El retrasplante hep\u00e1tico se realiza habitualmente por el fallo primario del injerto, trombosis de la arteria hep\u00e1tica, rechazo cr\u00f3nico o recidiva de la enfermedad por la que se indic\u00f3 el trasplante. Los resultados de la reintervenci\u00f3n son peores que los del trasplante primario y debe evitarse en los pacientes que tengan pocas posibilidades de supervivencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un estudio que recoge la actividad y resultados del trasplante hep\u00e1tico en Espa\u00f1a durante el periodo 1984-2012 <sup>1<\/sup> se observa que la supervivencia de los pacientes fue del 85,1% en el primer a\u00f1o del trasplante; 72,6% en el quinto a\u00f1o; 62% en el d\u00e9cimo y 45,3% en el vig\u00e9simo a\u00f1o del trasplante y que var\u00eda dependiendo de diversos factores como el periodo de realizaci\u00f3n del trasplante, la edad del donante, la edad del receptor o la enfermedad que motiv\u00f3 la indicaci\u00f3n del trasplante. La supervivencia ha mejorado y actualmente es del 96% al a\u00f1o y del 71% a los 10 a\u00f1os, impulsada principalmente por la mayor experiencia del personal quir\u00fargico, una mejor selecci\u00f3n de los receptores del \u00f3rgano, los avances a la hora de tratar las complicaciones y la aparici\u00f3n de nuevos inmunosupresores, que siendo m\u00e1s potentes presentan menos efectos secundarios. Adem\u00e1s el desarrollo de los Antiv\u00edricos de Acci\u00f3n Directa (AAD) ha permitido disminuir notablemente la tasa de recidiva del VHC en el injerto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>ESCALAS DE VALORACI\u00d3N PREVIA INCLUSI\u00d3N EN LISTA DE ESPERA A TRASPLANTE:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe una desproporci\u00f3n entre el n\u00famero de donaciones hep\u00e1ticas y el n\u00famero de pacientes incluidos en la lista de espera al trasplante, de modo que es primordial la priorizaci\u00f3n de los\u00a0candidatos. Cl\u00e1sicamente se utilizaban las escalas de Child-Turcotte-Pugh (CTP) o de la United Network for Organ Sharing (UNOS score) con esta finalidad, pero se cambiaron en el a\u00f1o 2002 por el Model for End-stage Liver Disease (MELD) ya que es m\u00e1s objetiva y justa, usando como criterio de inclusi\u00f3n a la lista una puntuaci\u00f3n mayor o igual a 15 <sup>2<\/sup>. El MELD se basa en tres variables anal\u00edticas objetivas y simples: la bilirrubina, la creatinina s\u00e9rica y el cociente internacional normalizado del tiempo de protrombina (INR), que a trav\u00e9s de una relaci\u00f3n matem\u00e1tica da una puntuaci\u00f3n que es predictiva de supervivencia. Dos de las tres variables (bilirrubina e INR) est\u00e1n relacionadas con el grado de insuficiencia hep\u00e1tica, y la tercera (creatinina) est\u00e1 relacionada con la disfunci\u00f3n renal, una complicaci\u00f3n frecuente en los estadios avanzados de la enfermedad cr\u00f3nica hep\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las ventajas de usar la escala MELD en lugar del modelo Child-Pugh son varias:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Evita las valoraciones subjetivas como son la presencia de ascitis o el grado de encefalopat\u00eda medidos con la escala<\/li>\n<li>Reconoce la importancia de la funci\u00f3n renal otorgando una ventaja clara a los pacientes con s\u00edndrome hepatorrenal, que tiene peor pron\u00f3stico en todas las complicaciones observadas en la poblaci\u00f3n cirr\u00f3tica.<\/li>\n<li>Caracteriza con m\u00e1s exactitud el grado de severidad hep\u00e1tica y la urgencia del trasplante al puntuar las variables de forma<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La b\u00fasqueda de nuevos par\u00e1metros que se relacionen con el pron\u00f3stico y supervivencia a largo plazo intenta garantizar la mayor eficiencia en la utilizaci\u00f3n de \u00f3rganos ya que es un recurso limitado. Las complicaciones intra y postoperatorias tienen gran impacto sobre la mortalidad a corto plazo, y aunque las medidas de soporte son cada vez m\u00e1s eficaces no podemos prevenirlas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Precisamente por ello, nuestro objetivo es intensificar el control de variables prequir\u00fargicas relacionadas con el pron\u00f3stico post-trasplante para mejorar la supervivencia. Sobre algunas de ellas no podemos actuar, como son la edad o el motivo de trasplante, pero podemos centrarnos en mejorar otras, especialmente las relacionadas con la comorbilidad y fragilidad derivada de la enfermedad <sup>3<\/sup>. La fragilidad no aumenta la probabilidad de sufrir una complicaci\u00f3n concreta, sino que disminuye la reserva fisiol\u00f3gica para superar dichas complicaciones, otorgando mayor estancia hospitalaria y peor pron\u00f3stico. Aunque los pacientes fr\u00e1giles tienen puntajes MELD m\u00e1s altos que los pacientes cirr\u00f3ticos no fr\u00e1giles, las puntuaciones de fragilidad y MELD tienen un valor pron\u00f3stico independiente el uno del otro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>IMPORTANCIA DE LA TERAPIA DE PREHABILITACI\u00d3N EN EL PRON\u00d3STICO<\/u> <u>POSTQUIR\u00daRGICO:<\/u><\/p>\n<p>A)\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Antecedentes hist\u00f3ricos:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia de prehabilitaci\u00f3n es llevada a cabo por el Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n ya que forma parte de la consulta perioperatoria previa a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica en pacientes seleccionados, con la finalidad de mejorar la capacidad funcional en el periodo postoperatorio. Tradicionalmente nos hemos centrado en mejorar el proceso de recuperaci\u00f3n quir\u00fargica durante el periodo de postoperatorio inmediato, con medidas eficaces tales como la movilizaci\u00f3n y alimentaci\u00f3n precoz; fisioterapia respiratoria; protocolos antitromb\u00f3ticos; control de infecciones\u2026 e incluso una parte de nuestro esfuerzo se centraba en el momento intraoperatorio con medidas que inclu\u00edan disminuir el trauma quir\u00fargico con t\u00e9cnicas laparosc\u00f3picas y enfatizar la importancia de la analgesia, control de l\u00edquidos, etc. La idea de prehabilitaci\u00f3n surge en el contexto de mejorar la recuperaci\u00f3n de la capacidad funcional tras una intervenci\u00f3n quir\u00fargica con un abordaje completo perioperatorio que no s\u00f3lo se centre en los periodos intra y postoperatorio sino que incluya medidas preoperatorias relacionadas con el\u00a0ejercicio f\u00edsico, la capacidad respiratoria, la nutrici\u00f3n y la terapia psicol\u00f3gica para garantizar que el paciente llega al quir\u00f3fano en las mejores condiciones posibles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La primera vez que se public\u00f3 un estudio de dicha terapia aplicada al ser humano fue en 2010 <sup>4<\/sup> con un grupo de pacientes sometidos a cirug\u00eda oncol\u00f3gica de colon, con la finalidad de reducir la alta tasa de complicaciones postoperatorias, cuyo n\u00famero oscilaba entre un 25 y un 60% de los pacientes intervenidos. Incluso en ausencia de complicaciones, la cirug\u00eda mayor supone una disminuci\u00f3n del 20-40% de la capacidad fisiol\u00f3gica y funcional que se hace notoria a las 6-8 semanas del alta hospitalaria, relacionada fundamentalmente con el estado de salud preoperatorio, el peso, el grado de trauma quir\u00fargico, la intensidad de la respuesta metab\u00f3lica y el deterioro postoperatorio, entre otros. Las personas mayores y aquellas con reserva metab\u00f3lica proteica limitada son precisamente las m\u00e1s susceptibles a los efectos negativos del estr\u00e9s quir\u00fargico. En dicho estudio se comparaban dos grupos de pacientes: el grupo de intervenci\u00f3n, que realizaba un ejercicio f\u00edsico aer\u00f3bico y de resistencia de alta intensidad y el grupo control, al que se le aconsejaba caminar todos los d\u00edas y realizar ejercicios respiratorios. El resultado se med\u00eda analizando el test de la marcha durante 6 minutos. Algunos de los factores que se asociaron a un empeoramiento de la capacidad funcional postoperatoria fueron la ansiedad, la edad avanzada y las complicaciones postoperatorias, mientras que el principal factor que determinaba una mejor\u00eda de dicha capacidad fue el aumento de la distancia recorrida en el test de la marcha de 6 minutos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 2014 Bordes et al. ampliaron el estudio de prehabilitaci\u00f3n proponiendo la llamada terapia \u201ctrimodal\u201d basada en tres principios: ejercicio f\u00edsico a\u00e9robico-anaer\u00f3bico de intensidad moderada; soporte nutricional y terapia psicol\u00f3gica para controlar la ansiedad y depresi\u00f3n derivada del diagn\u00f3stico de una enfermedad maligna. Los resultados de este estudio demostraron una mejor\u00eda significativa de la capacidad funcional prequir\u00fargica del grupo prehabilitado, no existente en el grupo no prehabilitado y que la recuperaci\u00f3n en 8 semanas de dicha capacidad ocurr\u00eda en el 80 % de los pacientes prehabilitados frente al 40% de los no prehabilitados <sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">B)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pilares b\u00e1sicos de la prehabilitaci\u00f3n. Capacidad funcional<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad hep\u00e1tica favorece un estado de fragilidad que se relaciona con atrofia del m\u00fasculo esquel\u00e9tico (sarcopenia) y deterioro funcional, aumentando la morbilidad y mortalidad de forma significativa. En este contexto, la actividad f\u00edsica y el ejercicio pueden jugar un papel importante como estrategia para mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional del paciente. Sin embargo, no podemos olvidar que nuestros pacientes no se encuentran en las condiciones \u00f3ptimas para realizar ejercicio f\u00edsico, de modo que habr\u00e1 que individualizar los programas en funci\u00f3n de la fase de la enfermedad, los tratamientos administrados y los posibles efectos secundarios de los mismos, para establecer el tipo, frecuencia, intensidad y duraci\u00f3n de cada ejercicio para cada paciente, con la finalidad de favorecer una mayor adherencia y por lo tanto, m\u00e1s efectividad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestro primer objetivo es evaluar la capacidad funcional de un individuo al ejercicio y la mejor forma de hacerlo es midiendo la capacidad aer\u00f3bica, que es la capacidad del cuerpo de producir energ\u00eda mediante la utilizaci\u00f3n de ox\u00edgeno. Normalmente se valora midiendo el volumen m\u00e1ximo de ox\u00edgeno (VO<sub>2<\/sub> m\u00e1x), que representa la capacidad m\u00e1xima del organismo para metabolizar el ox\u00edgeno en la sangre. En reposo, el VO<sub>2<\/sub> de todo el organismo en su conjunto es de alrededor de 300 ml\/min, equivalente a 3.5 ml\/kg\/min en valores relativos al peso corporal, que es el equivalente a un MET o unidad metab\u00f3lica que refleja el gasto energ\u00e9tico que precisa el organismo para mantener sus constantes vitales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las pruebas m\u00e1s estandarizadas para medirlo es la prueba de la marcha de los 6 minutos, que fue validada por la American Thoracic Society en 2002 <sup>6<\/sup>\u00a0 y es una prueba<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">funcional cardiorrespiratoria que mide la distancia que un paciente puede caminar lo m\u00e1s r\u00e1pido posible sobre una superficie plana y dura en un periodo de 6 minutos. Esta prueba eval\u00faa respuestas globales e integrales de todos los sistemas involucrados durante el ejercicio (sistemas pulmonar y cardiovascular, circulaci\u00f3n sist\u00e9mica y perif\u00e9rica, unidades neuromusculares y metabolismo muscular) y tambi\u00e9n proporciona informaci\u00f3n del equilibrio, la velocidad y la resistencia, aunque no informa espec\u00edficamente de cada uno de los diferentes \u00f3rganos y sistemas involucrados en el ejercicio ni determina el mecanismo responsable de la limitaci\u00f3n al mismo, como si ocurre con las pruebas de ejercicio cardiopulmonar m\u00e1ximo. Otra ventaja que ofrece es que eval\u00faa el nivel subm\u00e1ximo de capacidad funcional y debido a que la mayor\u00eda de las actividades de la vida diaria se realizan a niveles subm\u00e1ximos de esfuerzo, la prueba puede reflejar mejor el nivel de ejercicio funcional para las actividades f\u00edsicas diarias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El test de la marcha de 6 minutos se ha utilizado cl\u00e1sicamente para evaluar la capacidad de ejercicio en pacientes con patolog\u00eda respiratoria cr\u00f3nica, teniendo valor pron\u00f3stico y es \u00fatil en el seguimiento de pacientes para valorar la eficacia de diferentes tratamientos ya que en general una distancia inferior a 350 metros predice una mortalidad mayor en las enfermedades respiratorias cr\u00f3nicas y un aumento de 50 metros indica una mejor\u00eda cl\u00ednicamente significativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente se han ampliado las indicaciones para la realizaci\u00f3n del mismo y forma parte de la evaluaci\u00f3n de la capacidad funcional en las terapias de prehabilitaci\u00f3n, en las que tambi\u00e9n tiene un valor pron\u00f3stico ya que una pobre respuesta a este test se ha asociado a mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, una recuperaci\u00f3n prolongada y un aumento de la estancia hospitalaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ya se ha comentado anteriormente, los pacientes hepat\u00f3patas suelen presentar un estado de sarcopenia y fragilidad que se relaciona con una disminuci\u00f3n de la capacidad funcional y un aumento de complicaciones y de mortalidad mientras est\u00e1n en la lista de espera para recibir un trasplante. Cl\u00e1sicamente el tratamiento de la enfermedad hep\u00e1tica en etapa terminal tend\u00eda a centrarse en la prevenci\u00f3n y el tratamiento de complicaciones como hemorragia por varices esof\u00e1gicas, encefalopat\u00eda o ascitis, en lugar de proponer estrategias preventivas para mejorar la capacidad funcional como podr\u00eda ser un plan de ejercicio f\u00edsico diario estandarizado y apropiado para este tipo de pacientes. Muchos de ellos tienen alg\u00fan factor de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, consumo de alcohol o tabaco, dislipemia, hipertensi\u00f3n\u2026), de modo que resulta apropiado realizar un estudio previo a la implantaci\u00f3n de un programa de ejercicios diario. Normalmente cuando se incluye a un paciente en la lista de espera al trasplante se le realiza un ecocardiograma transtor\u00e1cico reglado, pruebas de funci\u00f3n respiratoria y pruebas de esfuerzo cardiaco, con las que podr\u00edamos elaborar un informe completo de la capacidad cardiopulmonar del paciente y su posible limitaci\u00f3n para el esfuerzo f\u00edsico. Normalmente los pacientes no tienen una contraindicaci\u00f3n absoluta para la realizaci\u00f3n de diferentes tipos de ejercicio adaptados a su estado f\u00edsico, que mejorar\u00e1n de forma significativa su capacidad funcional y potenciar\u00e1n la masa muscular disminuyendo el riesgo de ca\u00eddas <sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Habitualmente se recomiendan sesiones diarias de 30 a 60 minutos de entrenamiento tipo aer\u00f3bico y de resistencia limitando aquellos ejercicios de intensidad elevada que puedan desencadenar un metabolismo anaer\u00f3bico. El ejercicio aer\u00f3bico mejora la condici\u00f3n f\u00edsica general y la capacidad cardiopulmonar, mientras que los ejercicios de resistencia disminuyen la sarcopenia y mejoran la fuerza, el equilibrio y la densidad mineral \u00f3sea, disminuyendo por tanto el riesgo de ca\u00eddas y fracturas \u00f3seas. En aquellos pacientes con marcada limitaci\u00f3n funcional, la recomendaci\u00f3n es realizar ejercicios de equilibrio y estiramiento muscular con el objetivo de fortalecer los m\u00fasculos posturales y mejorar el rango de movimiento antes de intentar el entrenamiento aer\u00f3bico y de resistencia. El paciente tiene que ser consciente en todo momento de su nivel de esfuerzo f\u00edsico y cansancio medido por la escala de Borg con la finalidad de ajustar la intensidad de ejercicio y determinar una adecuada carga de trabajo <sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de la falta de un programa de ejercicios estandarizado y validado para pacientes con enfermedad hep\u00e1tica terminal, hay evidencia de que la actividad f\u00edsica adaptada a la capacidad cardiopulmonar de cada paciente puede disminuir la fragilidad y la sarcopenia derivada de la enfermedad. Es fundamental motivar al paciente para asegurar la adhesi\u00f3n al programa de ejercicios diario y con ello conseguir el efecto beneficioso de la actividad f\u00edsica a nivel del sistema cardiovascular, reduciendo la tensi\u00f3n arterial, la intolerancia a los hidratos de carbono y la grasa corporal; a nivel del sistema musculoesquel\u00e9tico, mejorando el equilibrio y la deambulaci\u00f3n, con aumento de la masa muscular y la densidad mineral \u00f3sea y por tanto disminuyendo las ca\u00eddas y fracturas derivadas de las mismas; y por \u00faltimo a nivel de la capacidad cognitiva, manteniendo la mente activa y reforzando las actitudes positivas que proporcionan un bienestar en el propio paciente y en sus cuidadores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">C)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pilares b\u00e1sicos de la prehabilitaci\u00f3n. Estado nutricional<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un adecuado estado nutricional es uno de los pilares fundamentales que se trabaja con la terapia de prehabilitaci\u00f3n puesto que tanto la sarcopenia como la malnutrici\u00f3n se relacionan con un pobre pron\u00f3stico despu\u00e9s del trasplante hep\u00e1tico. El abordaje de estos dos problemas tan comunes en la mayor\u00eda de los pacientes cirr\u00f3ticos supone un gran reto en la consulta y se busca abordar este tema desde un punto de vista multidisciplinar como uno de los objetivos prioritarios previos a un trasplante hep\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las causas de malnutrici\u00f3n en este prototipo de pacientes son m\u00faltiples, pero esencialmente se deben a los efectos derivados del estado catab\u00f3lico e inflamatorio propio de una enfermedad cr\u00f3nica terminal y de las complicaciones derivadas de la misma. La anorexia, la ascitis y las m\u00faltiples paracentesis terap\u00e9uticas son comunes en la mayor\u00eda de los pacientes hepat\u00f3patas. Asimismo, muchos de ellos ven restringido su consumo proteico por el temor a desarrollar una encefalopat\u00eda o incluso sufren periodos de ayuno para la realizaci\u00f3n de diversas t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas o terap\u00e9uticas. Adem\u00e1s, la cirrosis hep\u00e1tica se relaciona con una alteraci\u00f3n en el sistema nervioso auton\u00f3mo, que supondr\u00eda una alteraci\u00f3n del gusto, enlentecimiento en el vaciado g\u00e1strico y gastroparesia, que junto con la ascitis a tensi\u00f3n o el sobrecrecimiento bacteriano derivado de la propia enfermedad podr\u00eda desencadenar n\u00e1useas y v\u00f3mitos, reduciendo la ingesta alimentaria <sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puesto que numerosos estudios estiman una prevalencia entre el 65 y el 100% de malnutrici\u00f3n en pacientes cirr\u00f3ticos y que est\u00e1 demostrado que asocia un aumento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes sometidos a trasplante, el estado nutricional debe evaluarse de forma temprana y rutinaria. Los par\u00e1metros cl\u00e1sicos que valoran el grado de desnutrici\u00f3n en la poblaci\u00f3n general pueden estar alterados por la propia enfermedad hep\u00e1tica sin que ello suponga necesariamente desnutrici\u00f3n. Por ejemplo, el peso puede estar aumentado en pacientes con ascitis; la alb\u00famina est\u00e1 disminuida por la alteraci\u00f3n de la s\u00edntesis hep\u00e1tica; y el di\u00e1metro de la circunferencia del tr\u00edceps puede estar aumentado por la retenci\u00f3n de l\u00edquidos. De este modo tenemos que buscar alternativas de evaluaci\u00f3n del estado nutricional siguiendo las recomendaciones de las sociedades internacionales de nutrici\u00f3n Europea y Americana (ESPEN y ASPEN). La ESPEN recomienda para los pacientes con cirrosis hep\u00e1tica la utilizaci\u00f3n del Test de Valoraci\u00f3n Global Subjetiva (TVGS), la antropometr\u00eda, la impedancia bioel\u00e9ctrica y \/o la fuerza de agarre <sup>10<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo podemos tener en cuenta el Sistema de Control Nutricional (CONUT), que consiste en una aplicaci\u00f3n inform\u00e1tica que cruza de forma autom\u00e1tica unos par\u00e1metros anal\u00edticos (alb\u00famina, colesterol total y linfocitos totales) con las bases de datos demogr\u00e1ficos y de diagn\u00f3stico de los pacientes hospitalizados. La evaluaci\u00f3n de la desnutrici\u00f3n tiene dos fases, una autom\u00e1tica y otra manual. En la fase autom\u00e1tica se cruzan los datos de laboratorio con los datos del Servicio de Admisi\u00f3n correspondiente con el fin de extraer una serie de indicadores cl\u00ednicos incluyendo el aviso de alerta nutricional al servicio responsable en situaciones que se detecte riesgo nutricional. En la fase manual se examinan los datos de cada paciente: la puntuaci\u00f3n autom\u00e1tica CONUT, la edad, el diagn\u00f3stico o motivo de ingreso y el tiempo de estancia hospitalaria y la evoluci\u00f3n durante la misma, de modo que se consigue establecer el riesgo nutricional de cada paciente en cuatro escalones (sin riesgo, riesgo leve, riesgo moderado y riesgo elevado), consider\u00e1ndose a los pacientes con riesgo moderado y elevado susceptibles de realizar una intervenci\u00f3n nutricional espec\u00edfica por parte del servicio de Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n <sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pese a los numerosos formularios existentes es dif\u00edcil conseguir una evaluaci\u00f3n adecuada que pueda clasificar la malnutrici\u00f3n en pacientes con enfermedad hep\u00e1tica terminal, de modo que nuestro objetivo es llevar a cabo un abordaje multidisciplinar que incluya una valoraci\u00f3n global subjetiva (historia nutricional, problemas gastrointestinales, variabilidad en el peso, examen f\u00edsico, comorbilidad asociada\u2026); datos antropom\u00e9tricos (peso, talla, IMC, pliegues subcut\u00e1neos\u2026); datos bioqu\u00edmicos (alb\u00famina, colesterol total y cifras de linfocitos) y la fuerza de la empu\u00f1adura medida con dinam\u00f3metro <sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la consulta de prehabilitaci\u00f3n nos centramos en explicar detalladamente pautas nutricionales y recomendaciones diet\u00e9ticas con el objetivo de reducir la malnutrici\u00f3n y la sarcopenia que presentan nuestros pacientes siguiendo gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica que se han ido actualizando en las \u00faltimas d\u00e9cadas. Durante el periodo previo al trasplante hep\u00e1tico el consumo de calor\u00edas debe oscilar entre 35 y 40 Kcal\/kg de peso, teniendo en cuenta el peso ideal ya que el peso real puede estar sesgado por ascitis y retenci\u00f3n h\u00eddrica. Incluso si disponemos de calorimetr\u00eda indirecta podremos usarla para precisar a\u00fan m\u00e1s este par\u00e1metro. La ingesta proteica siempre ha sido motivo de controversia, pero en las \u00faltimas actualizaciones se recomienda un consumo de 1.2-1.5 g\/ kg de peso. Cl\u00e1sicamente se relacionaba una ingesta elevada de prote\u00ednas con un aumento del riesgo de encefalopat\u00eda, pero a d\u00eda de hoy debemos perder el miedo a la prescripci\u00f3n proteica puesto que el metabolismo del nitr\u00f3geno no depende exclusivamente de par\u00e1metros nutricionales. C\u00f3rdoba et al. mostraron en su estudio que el consumo proteico de 1.2 g\/ kg de peso es seguro en pacientes con encefalopat\u00eda y que una ingesta menor a 0,8 g\/ kg de peso es insuficiente, relacion\u00e1ndose con complicaciones y mayor mortalidad (28). Los hidratos de carbono tienen que suponer entre el 50 y el 70% del total de calor\u00edas consumidas, disminuyendo el consumo de grasas para evitar que los amino\u00e1cidos sean el sustrato energ\u00e9tico. Se recomienda que hagan peque\u00f1as y continuas comidas distribuidas a lo largo del d\u00eda, evitando ayunos de m\u00e1s de 3 a 6 horas ya que presentan m\u00e1s riesgo de hipoglucemias por la alteraci\u00f3n del metabolismo del gluc\u00f3geno derivado de la propia enfermedad. El consumo de \u00e1cidos grasos no debe superar el 30% de la dieta y se deben suplementar los \u00e1cidos grasos esenciales en aquellas personas que tengan alterada su s\u00edntesis. Los probi\u00f3ticos tambi\u00e9n juegan un papel importante, siendo recomendable un consumo de 25 a 45 gramos al d\u00eda, que se obtienen f\u00e1cilmente de una dieta rica en fibra sin necesidad de suplementos orales. Normalmente la enfermedad hep\u00e1tica terminal, especialmente cuando su causa es enolismo, cursa con deficiencia de numerosos micronutrientes como tiamina, \u00e1cido f\u00f3lico, magnesio, potasio y vitaminas liposolubles. Tambi\u00e9n es com\u00fan un d\u00e9ficit de vitamina D por alteraci\u00f3n de su activaci\u00f3n hep\u00e1tica, que podr\u00eda cursar con osteomalacia, osteoporosis y riesgo de fracturas. Es recomendable recetar suplementos de vitamina D (800-1000 IU) y calcio (1200-1500 mg) en aquellos pacientes con osteopenia u osteoporosis. Por \u00faltimo, es recomendable restringir la ingesta de sal a 2 gramos al d\u00eda para evitar empeorar cuadros asc\u00edticos <sup>13<\/sup> .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro aspecto importante a tener en cuenta es la introducci\u00f3n de la alimentaci\u00f3n oral lo m\u00e1s temprano posible tras el trasplante para mantener permeable el tubo digestivo y mejorar la\u00a0recuperaci\u00f3n postquir\u00fargica. Se debe asegurar una nutrici\u00f3n enteral a aquellos pacientes que tengan una puntuaci\u00f3n elevada en la escala MELD, a los que se prevea que no van a poder ingerir comida en m\u00e1s de dos d\u00edas y a aquellos en los que no se pueda asegurar un consumo cal\u00f3rico superior al 60% de sus recomendaciones durante m\u00e1s de 10 d\u00edas <sup>14<\/sup>. El postoperatorio inmediato es un estado con aumento de la actividad metab\u00f3lica e inflamatoria, de modo que los requerimientos proteicos deben aumentar a 1,5-2 g\/ kg de peso y asegurar un consumo cal\u00f3rico de al menos 25-30 Kcal\/ kg de peso. Es frecuente observar alteraciones electrol\u00edticas en potasio, f\u00f3sforo y magnesio debido a la medicaci\u00f3n diur\u00e9tica, a la sobrecarga de l\u00edquidos y a los drenajes, que se corregir\u00e1n en un corto periodo de tiempo, normalmente sin necesidad de terapia farmacol\u00f3gica. Asimismo la inmunosupresi\u00f3n derivada de la medicaci\u00f3n para evitar el rechazo puede causar alteraciones nutricionales, diabetes (relacionada con los niveles de tacrolimus), hiperpotasemia transitoria (por nefrotoxidad) e hipomagnesemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A largo plazo nos preocupa la ganancia de peso que experimentan los trasplantados con un riesgo elevado (hasta el 50% de los pacientes) de sufrir s\u00edndrome metab\u00f3lico con hipertensi\u00f3n arterial, dislipemia, diabetes mellitus y todas las complicaciones que ello conlleva, incluyendo rechazo del \u00f3rgano y mayor mortalidad. Por eso, desde la consulta insistimos en continuar con una dieta mediterr\u00e1nea equilibrada y variada, con controles peri\u00f3dicos por su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria y la realizaci\u00f3n de ejercicio f\u00edsico al menos tres veces por semana para favorecer la masa y funci\u00f3n muscular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">D)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pilares b\u00e1sicos de la prehabilitaci\u00f3n. Valoraci\u00f3n psicol\u00f3gica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tercer pilar que compone cualquier programa de prehabilitaci\u00f3n es la evaluaci\u00f3n del estado psicol\u00f3gico y mental del paciente con la finalidad de establecer terapias centradas en prevenir el posible deterioro cognitivo y la ansiedad y depresi\u00f3n derivadas de la propia enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con enfermedad hep\u00e1tica experimentan pensamientos depresivos y frustraci\u00f3n por el estado cr\u00f3nico de su enfermedad, siendo conscientes de la comorbilidad que conlleva, la repercusi\u00f3n de las complicaciones e ingresos hospitalarios y de la corta esperanza de vida que les espera. Una vez que se inicia el proceso de entrar en la lista de trasplante hep\u00e1tico los niveles de ansiedad se multiplican por las numerosas visitas hospitalarias y pruebas rutinarias de control a la espera de un \u00f3rgano que no saben con certeza si llegar\u00e1 a tiempo. Todo ello puede tener un impacto negativo en la recuperaci\u00f3n quir\u00fargica. Asimismo, el estr\u00e9s cr\u00f3nico conlleva un estilo de vida que fomenta el consumo de alcohol, tabaco y drogas, adem\u00e1s de una dieta rica en grasas saturadas, que empeoran todav\u00eda m\u00e1s la enfermedad hep\u00e1tica terminal. Una intervenci\u00f3n psicol\u00f3gica centrada en la reducci\u00f3n del estr\u00e9s reducir\u00e1 los niveles de ansiedad durante este periodo dif\u00edcil emocionalmente. Adem\u00e1s, el compromiso activo individual en el proceso de preparaci\u00f3n probablemente ayude a aliviar la angustia emocional que rodea la espera del \u00f3rgano, el contexto quir\u00fargico y la recuperaci\u00f3n posterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estudios cient\u00edficos que investigan la relaci\u00f3n de las variables psicol\u00f3gicas con la recuperaci\u00f3n postquir\u00fargica en general son heterog\u00e9neos, lo que oscurece los resultados, pero sugieren una asociaci\u00f3n que podr\u00eda ser significativa. Por ejemplo, la ansiedad, la ira, el miedo, la depresi\u00f3n subcl\u00ednica y la hostilidad parecen complicar la recuperaci\u00f3n postoperatoria, mientras que el optimismo, la religiosidad, el control de la ira y las bajas expectativas de dolor pueden promover la curaci\u00f3n. Estos resultados pueden tener importantes implicaciones en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, promocionando un estado de bienestar psicol\u00f3gico antes de realizar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica y aprovechando el tiempo que dura la terapia de prehabilitaci\u00f3n para preparar psicol\u00f3gicamente a nuestros pacientes antes de realizar el trasplante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos completar la valoraci\u00f3n psicol\u00f3gica con una buena valoraci\u00f3n cognitiva. Para ello los cuestionarios m\u00e1s ampliamente utilizados son el SF 36 (36-Item-Short-Form Health Survey) y la escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El SF36 es una escala gen\u00e9rica que proporciona un perfil del estado de salud y de la calidad de vida, siendo aplicable tanto a los pacientes como a la poblaci\u00f3n general. Est\u00e1 compuesto por<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">36 preguntas (\u00edtems) que valoran ocho dominios de la salud: funci\u00f3n f\u00edsica; rol f\u00edsico; rol emocional; funcionamiento social; dolor corporal; salud general; vitalidad y salud mental. Cada dominio es evaluado en una escala de 0 a 100, donde las puntuaciones m\u00e1s altas indican mejor calidad de vida. Adicionalmente, el SF-36 incluye un \u00edtem de transici\u00f3n que pregunta sobre el cambio en el estado de salud general percibido respecto al a\u00f1o anterior. Este \u00edtem no se utiliza para el c\u00e1lculo de ninguna de las escalas pero proporciona informaci\u00f3n \u00fatil sobre la influencia psicol\u00f3gica durante el desarrollo de la enfermedad <sup>15<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La escala HADS contiene siete \u00edtems, cada uno de los cuales punt\u00faa de 0 a 3 y puntuaciones superiores a 8 sugieren la presencia de un trastorno emocional. Existen numerosas subescalas derivadas de \u00e9sta para precisar en el diagn\u00f3stico en las diferentes subpoblaciones <sup>16<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras la realizaci\u00f3n de la evaluaci\u00f3n cognitiva y psicol\u00f3gica completa se elaborar\u00e1 una terapia que incluya t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n y la b\u00fasqueda de apoyo social y familiar que refuercen la confianza personal de cara a afrontar la espera hasta recibir el \u00f3rgano y el postoperatorio una vez realizado el trasplante. Otra terapia frecuentemente aconsejada desde la consulta de prehabilitaci\u00f3n es el Mindfulness para conseguir la atenci\u00f3n plena centrada en lo que est\u00e1 sucediendo \u201caqu\u00ed y ahora\u201d, acept\u00e1ndolo y evitando distracciones o pensamientos negativos. El paciente logra a trav\u00e9s de la respiraci\u00f3n hacerse m\u00e1s consciente de lo que siente y piensa, facilitando el control de emociones. El objetivo es afrontar el estr\u00e9s y las experiencias negativas ya que huyendo de ellas se elevan los niveles de tensi\u00f3n, ansiedad, temor, preocupaci\u00f3n, ira y hostilidad. Numerosos estudios abalan esta t\u00e9cnica para manejar el estr\u00e9s cr\u00f3nico derivado del diagn\u00f3stico y tratamiento de enfermedades terminales, especialmente oncol\u00f3gicas. Adem\u00e1s permite obtener un beneficio inmunol\u00f3gico y neuroendocrino que promueve el restablecimiento de la salud y contribuye a un mejor control sintom\u00e1tico y recuperaci\u00f3n postquir\u00fargica <sup>17<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con ello conseguiremos mejorar y reforzar la motivaci\u00f3n de los pacientes para cumplir con el ejercicio y los aspectos nutricionales de la intervenci\u00f3n, logrando optimizar los tres pilares de la prehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>CONCLUSIONES:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia de prehabilitaci\u00f3n forma parte de una estrategia multimodal compuesta por tres pilares b\u00e1sicos con los que se busca una optimizaci\u00f3n del estado f\u00edsico y ps\u00edquico del paciente, prepar\u00e1ndolo adecuadamente para el acto quir\u00fargico y el proceso de recuperaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras demostrar su eficacia en pacientes con c\u00e1ncer colorrectal, la terapia de prehabilitaci\u00f3n se fue extendiendo a muchos m\u00e1s tipos de intervenciones de tipo oncol\u00f3gico como mastectom\u00edas, cistectom\u00edas, gastrectom\u00edas, esofagectom\u00edas\u2026 Realmente cualquier enfermo fr\u00e1gil desde el punto de vista funcional que vaya a ser sometido a una cirug\u00eda agresiva podr\u00eda beneficiarse de este tipo de entrenamiento f\u00edsico y ps\u00edquico con la finalidad de mejorar el pron\u00f3stico y la supervivencia a largo plazo. Precisamente esta hip\u00f3tesis ha impulsado su instauraci\u00f3n hacia nuevos horizontes, como la cirug\u00eda del trasplante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes hepat\u00f3patas son fr\u00e1giles y vulnerables desde el punto de vista cl\u00ednico ya que presentan habitualmente complicaciones graves como encefalopat\u00eda hep\u00e1tica, hemorragia digestiva, ascitis e hipertensi\u00f3n portal, cuyo pron\u00f3stico empeora de forma significativa por su casi constante estado de malnutrici\u00f3n y sarcopenia. Por todo ello son perfectos candidatos para la realizaci\u00f3n de una terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal, adaptada en todo momento a su capacidad funcional basal, con el objetivo de garantizar que el paciente llegue al quir\u00f3fano en las mejores condiciones posibles y con ello disminuir la estancia hospitalaria, la comorbilidad derivada de la intervenci\u00f3n y la mortalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cuervas-Mons V, De La Rosa G, Pardo F, San Juan F, Valdivieso A. Activity and results of liver transplantation in Spain during 1984-2012. Analysis of the Spanish Live<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">r Transplant Med Clin (Barc). 2015;144(8):337-47.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Reddy SS, Civan JM. From Child-Pugh to Model for End-Stage Liver Disease: Deciding Who Needs a Liver Transplant. Med Clin North Am [Internet]. 2016;100(3):449-64. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.mcna.2015.12.002<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pozo-Laderas JC, Rodr\u00edguez-Per\u00e1lvarez M, Mu\u00f1oz-Villanueva MC, Rivera-Espinar F, Durban-Garc\u00eda I, Mu\u00f1oz-Trujillo J, et al. Predictores pretrasplante de mortalidad precoz en receptores adultos de trasplante hep\u00e1tico en la era MELD-Na. Med 2019;43(5):261-9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Carli F, Charlebois P, Stein B, Feldman L, Zavorsky G, Kim DJ, et al. Randomized clinical trial of prehabilitation in colorectal Br J Surg. 2010;97(8):1187-97.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bordes J, Cardinal M, Kaiser E. Prehabilitation versus Rehabilitation. Anesthesiology. 2015;122(6):1438.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Issues S, Test MW, Equipment R, Preparation P. American Thoracic Society ATS Statement : Guidelines for the Six-Minute Walk Test. 2002;166:111-7.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Duarte-Rojo A, Ruiz-Marg\u00e1in A, Monta\u00f1o-Loza AJ, Mac\u00edas-Rodr\u00edguez RU, Ferrando A, Kim Exercise and physical activity for patients with end-stage liver disease: Improving functional status and sarcopenia while on the transplant waiting list. Liver Transplant. 2018;24(1):122-39.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Williams FR, Vallance A, Faulkner T, Towey J, Kyte D, Durman S, et al. Home-based exercise therapy in patients awaiting liver transplantation: Protocol for an observational feasibility BMJ Open. 2018;8(1):1-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Anast\u00e1cio LR, Isabel M, Davisson Liver Transplantation : Global view Nutrition therapy : Integral part of liver transplant care. World J Gastroenterol. 2016; 22(4): 1513- 1522.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Plauth M, Cabr\u00e9 E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pirlich M, Kondrup J, et al: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver Clin Nutr. 2006;25(2):285-294.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">De Ul\u00edbarri JI, Fernandez G, Rodr\u00edguez Salvan\u00e9s F, D\u00edaz L\u00f3pez AM. Proyecto para la Prevenci\u00f3n, Detecci\u00f3n Precoz y Control de la Desnutrici\u00f3n Cl\u00ednica (Proyecto CONUT). 2013;1-26.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ferreira LG, Anast\u00e1cio LR, Lima AS, Correia MI. Assessment of nutritional status of patients waiting for liver Clin Transplant. 2011;25:248-254.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fialla AD, Israelsen M, Hamberg O, Krag A, Gluud LL. Nutritional therapy in cirrhosis or alcoholic hepatitis: a systematic review and meta-analysis. Liver Int. 2015;35:2072-<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ Clin Nutr. 2006;25:224-244.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Permanyer-Miralda G, Quintana JM, et al. The Spanish version of the Short Form 36 Health Survey: a decade of experience and new Gac Sanit. 2005;19(2):135-50.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Terol-Cantero MC, Cabrera-Perona V, Mart\u00edn-Arag\u00f3n Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) review in Spanish samples. An Psicol. 2015;31(2):494-503.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Moscoso MS. Chronic stress and the Mindfulness-Based Cognitive Therapy: A new dimension in Pers Rev la Fac Psicol. 2010;(13):11-29.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal Autora principal: Mar\u00eda del Mar Soria Lozano Vol. XVII; n\u00ba 8; 301<\/p>\n","protected":false},"author":1043,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[16054,11298,11894,11896,3802,5363],"class_list":["post-67274","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-anestesia-perioperatoria","tag-capacidad-funcional","tag-prehabilitacion","tag-rehabilitacion-multimodal","tag-revision-bibliografica","tag-trasplante-hepatico","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal Autora principal: Mar\u00eda del Mar\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Mar\u00eda del Mar Soria Lozano\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"26 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/\"},\"author\":{\"name\":\"Mar\u00eda del Mar Soria Lozano\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/918bb173d113fdd814127f1e7b1308ed\"},\"headline\":\"Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal\",\"datePublished\":\"2022-04-26T09:09:48+00:00\",\"dateModified\":\"2024-04-12T08:02:35+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/\"},\"wordCount\":6445,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"anestesia perioperatoria\",\"Capacidad funcional\",\"prehabilitaci\u00f3n\",\"rehabilitaci\u00f3n multimodal\",\"revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica\",\"trasplante hep\u00e1tico\"],\"articleSection\":[\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/\",\"name\":\"Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2022-04-26T09:09:48+00:00\",\"dateModified\":\"2024-04-12T08:02:35+00:00\",\"description\":\"Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal Autora principal: Mar\u00eda del Mar\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/918bb173d113fdd814127f1e7b1308ed\",\"name\":\"Mar\u00eda del Mar Soria Lozano\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10958\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal","description":"Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal Autora principal: Mar\u00eda del Mar","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Mar\u00eda del Mar Soria Lozano","Tiempo de lectura":"26 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/"},"author":{"name":"Mar\u00eda del Mar Soria Lozano","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/918bb173d113fdd814127f1e7b1308ed"},"headline":"Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal","datePublished":"2022-04-26T09:09:48+00:00","dateModified":"2024-04-12T08:02:35+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/"},"wordCount":6445,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["anestesia perioperatoria","Capacidad funcional","prehabilitaci\u00f3n","rehabilitaci\u00f3n multimodal","revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica","trasplante hep\u00e1tico"],"articleSection":["Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/","name":"Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2022-04-26T09:09:48+00:00","dateModified":"2024-04-12T08:02:35+00:00","description":"Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal Autora principal: Mar\u00eda del Mar","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/optimizacion-del-estado-basal-del-paciente-sometido-a-trasplante-hepatico-mediante-terapia-de-prehabilitacion-trimodal\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Optimizaci\u00f3n del estado basal del paciente sometido a trasplante hep\u00e1tico mediante terapia de prehabilitaci\u00f3n trimodal"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/918bb173d113fdd814127f1e7b1308ed","name":"Mar\u00eda del Mar Soria Lozano","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/10958\/"}]}},"views":1229,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/67274","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1043"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=67274"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/67274\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":76389,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/67274\/revisions\/76389"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=67274"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=67274"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=67274"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}