{"id":67279,"date":"2022-04-26T11:44:18","date_gmt":"2022-04-26T09:44:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67279"},"modified":"2024-04-12T10:02:20","modified_gmt":"2024-04-12T08:02:20","slug":"esplenectomia-mas-colelap-en-paciente-pediatrico-con-diagnostico-de-esferocitosis-hereditaria-reporte-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/esplenectomia-mas-colelap-en-paciente-pediatrico-con-diagnostico-de-esferocitosis-hereditaria-reporte-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Esplenectom\u00eda m\u00e1s Colelap en paciente pedi\u00e1trico con diagn\u00f3stico de esferocitosis hereditaria. Reporte de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Esplenectom\u00eda m\u00e1s Colelap en paciente pedi\u00e1trico con diagn\u00f3stico de esferocitosis hereditaria. Reporte de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Luis\u00a0Enrique Zea<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 8; 300<\/p>\n

Splenectomy plus Colelap in a pediatric patient diagnosed with hereditary spherocytosis.<\/strong> Report of a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 28\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/04\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 8 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 8; 300<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Luis\u00a0Enrique Zea1<\/sup>, Cristina Obando1<\/sup>, Karla Obando1<\/sup><\/p>\n

1 Departamento de Cirug\u00eda Pedi\u00e1trica. Omni-Hospital, Ecuador.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La esferocitosis hereditaria es una enfermedad transmitida de forma autos\u00f3mica dominante o recesiva. Caracterizada por anemia hemol\u00edtica causada por una morfolog\u00eda eritrocitaria anormal debido a deficiencias prote\u00ednicas espec\u00edficas. En ni\u00f1os, la anemia es el signo m\u00e1s frecuente, seguido por la esplenomegalia, colelitiasis e ictericia. La esplenectom\u00eda es efectiva para disminuir la hem\u00f3lisis. Con este procedimiento se reducen las manifestaciones cl\u00ednicas y complicaciones de los casos severos y se resuelven completamente en los casos leves. El objetivo del presente reporte es dar a conocer el manejo cl\u00ednico-quir\u00fargico realizado a un paciente diagnosticado con esferocitosis hereditaria en nuestra instituci\u00f3n. Presentamos la secuencia de hechos con sus resultados y una revisi\u00f3n de la literatura.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Esferocitosis hereditaria, esplenectom\u00eda, laparoscop\u00eda.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Spherocytosis is a hereditary disease transmitted as an autosomal dominant or recessive. Characterized by hemolytic anemia caused by abnormal erythrocyte morphology due to specific protein deficiencies. In children, anemia is the most common sign, followed by splenomegaly, cholelithiasis and jaundice. Splenectomy is effective in decreasing hemolysis. With this procedure, the clinical manifestations and complications of severe cases are reduced, and they are completely resolved in mild cases. The aim of this report is to present the clinical and surgical management made a diagnosed with hereditary spherocytosis patient at our institution. We present the sequence of events with their results and a review of the literature.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Hereditary spherocytosis, splenectomy, laparoscopy.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La Esplenectom\u00eda es la operaci\u00f3n del Bazo m\u00e1s com\u00fan practicada en ni\u00f1os. Las indicaciones para su realizaci\u00f3n incluyen enfermedades tumorales y hematol\u00f3gicas, de las cuales la Esferocitosis hereditaria es la m\u00e1s frecuente, desde que Sutherland report\u00f3 como m\u00e9todo efectivo para su tratamiento en 1910.<\/p>\n

En 1991 se realiz\u00f3 la primera esplenectom\u00eda laparosc\u00f3pica en adultos y en 1993 en ni\u00f1os, mediante la pr\u00e1ctica de evidenciaron las ventajas de esta v\u00eda sobre la cirug\u00eda abierta. A pesar del tiempo transcurrido, desde estas experiencias mundiales y del avance de la cirug\u00eda de m\u00ednimo acceso en nuestra ciudad, no se ha generalizado en nuestro medio la utilizaci\u00f3n de la Laparoscopia como m\u00e9todo de elecci\u00f3n para las esplenectom\u00edas.<\/p>\n

Presentamos un caso de esplenectom\u00eda laparosc\u00f3pica acompa\u00f1ada de colecistectom\u00eda en el mismo acto quir\u00fargico, realizados en nuestra instituci\u00f3n, para su consideraci\u00f3n, como muestra de nuestra capacidad resolutiva en el Omnihospital.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Se trata de una paciente de sexo masculino de 14 a\u00f1os que es transferido a nuestra instituci\u00f3n con antecedentes patol\u00f3gicos de esferocitosis hereditaria, colelitiasis y anemia cr\u00f3nica; despu\u00e9s de la evaluaci\u00f3n inicial lo que llam\u00f3 la atenci\u00f3n al examen f\u00edsico fue la ictericia marcada y esplenomegalia de siete cent\u00edmetros por debajo del reborde costal.<\/p>\n

El paciente fue valorado por los departamentos de Cirug\u00eda Pedi\u00e1trica, Hematolog\u00eda, Pediatr\u00eda Intensiva y Cardiolog\u00eda. \u00a0Se realiz\u00f3 ex\u00e1menes preoperatorios de rutina y vacunaci\u00f3n contra haemophilus, influenzae, neumococo, meningococo 15 d\u00edas previos a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica por indicaci\u00f3n del departamento de Hematolog\u00eda.<\/p>\n

Los ex\u00e1menes de laboratorio fueron: hemoglobina 10.8, hematocrito 32.5%, bilirrubina delta 1.3mg\/dl, bilirrubina no conjugada 2.4 mg\/dl, bilirrubina total 3.7 mg\/dl. Fibrin\u00f3geno 154 mg\/dl, TP 14.4 segundos, TTP 41.3 segundos. ECO de abdomen superior report\u00f3: h\u00edgado aumentado de tama\u00f1o mide 12.1\u00a0 cm en su di\u00e1metro anterosuperior, forma y ecogenicidad\u00a0 normal, sin evidencia de lesiones focales. Ves\u00edcula biliar con paredes de espesor conservado, se visualizan litos en su interior que miden 5mm. V\u00eda biliar intra y extrahep\u00e1tica de calibre conservado. Bazo aumentado de tama\u00f1o de aspecto globuloso, homog\u00e9neo, sin lesiones focales, mide 163 x 73mm (hepatomegalia leve, esplenomegalia, litiasis vesicular)<\/p>\n

Se requiri\u00f3 la transfusi\u00f3n de 7 unidades de gl\u00f3bulos rojos concentrados para trata la anemia y se le realiz\u00f3 una es\ufb01nterotom\u00eda endosc\u00f3pica por presentar c\u00e1lculo enclavado en el col\u00e9doco por el servicio de gastroenterolog\u00eda de nuestro hospital de manera ambulatoria.<\/p>\n

La valoraci\u00f3n cardiol\u00f3gica report\u00f3 diagn\u00f3stico de estenosis pulmonar supravalvular moderada a severa. Riesgo quir\u00fargico 2\/4. Cardiolog\u00eda recomend\u00f3 resoluci\u00f3n de cardiopat\u00eda despu\u00e9s de realizar esplenectom\u00eda y colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

Dentro del protocolo de manejo de esferocitosis hereditaria se incluy\u00f3 esplenectom\u00eda y por presentar colelitiasis se realiz\u00f3 colecistectom\u00eda en el mismo acto por v\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

MATERIALES Y M\u00c9TODO<\/strong><\/p>\n

T\u00e9cnica quir\u00fargica por v\u00eda laparosc\u00f3pica:<\/p>\n

Se utiliz\u00f3 torre de laparoscopia a la derecha del paciente con monitor sat\u00e9lite a la izquierda.<\/p>\n

Paciente colocado en rotaci\u00f3n a la derecha de 45 grados, fijado firmemente a la mesa quir\u00fargica.<\/p>\n

PRIMER TIEMPO QUIR\u00daRGICO COLECISTECTOM\u00cdA. <\/em><\/p>\n

Rotaci\u00f3n de mesa hacia la izquierda hasta alcanzar casi horizontalizaci\u00f3n de abdomen del paciente.<\/p>\n

Insuflaci\u00f3n con Aguja de Verres. Tres puertos: Umbilical 10 mm, dos de 5 mm, subxifoideo y en hipocondrio derecho.\u00a0 La ubicaci\u00f3n del equipo quir\u00fargico fue seg\u00fan t\u00e9cnica americana.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 colecistectom\u00eda y se deja ves\u00edcula en abdomen para su extracci\u00f3n posterior junto con el Bazo. Se retir\u00f3 trocar de hipocondrio derecho cerrando orificio a nivel de piel.<\/p>\n

SEGUNDO TIEMPO QUIR\u00daRGICO ESPLENECTOM\u00cdA.<\/em><\/p>\n

Rotaci\u00f3n de mesa a posici\u00f3n neutral.\u00a0 Paciente a 45 grados de rotaci\u00f3n derecha.<\/p>\n

Equipo quir\u00fargico a la derecha del paciente.<\/p>\n

Dos trocares adicionales: 5 mm en l\u00ednea media abdominal equidistante entre trocares subxifoideo y umbilical.\u00a0 10 mm en Fosa iliaca izquierda.<\/p>\n

Se procedi\u00f3 a liberar bazo mediante secci\u00f3n de los ligamentos esplenoc\u00f3lico, esplenorenal y vasos cortos con el bistur\u00ed ultras\u00f3nico.\u00a0 Ligadura de vasos del hilio espl\u00e9nico con sellador el\u00e9ctrico bipolar. Se realiz\u00f3 hemostasia meticulosa. Luego se secciona el ligamento esplenofr\u00e9nico con bistur\u00ed ultras\u00f3nico. Se extrae el bazo con ayuda de bolsa recolectora de tejidos grande y se lo extrae por el trocar de la fosa iliaca izquierda tritur\u00e1ndolo con pinzas quir\u00fargicas.\u00a0 Se extrae ves\u00edcula biliar. A continuaci\u00f3n, se cerr\u00f3 esta incisi\u00f3n y se reestableci\u00f3 el neumoperitoneo, lo que permiti\u00f3, revisar ambos lechos quir\u00fargicos, asegurar la debida hemostasia y retirar los trocares remanentes bajo visi\u00f3n directa. Se cerraron los orificios respectivos.<\/p>\n

La evoluci\u00f3n de la paciente fue favorable, sin complicaciones; toler\u00f3 la v\u00eda oral al segundo d\u00eda saliendo de alta al quinto d\u00eda postoperatorio. La evaluaci\u00f3n en forma ambulatoria no detect\u00f3 anormalidad.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

La esferocitosis hereditaria es una enfermedad\u00a0\u00a0 transmitida de forma autos\u00f3mica dominante o recesiva.\u00a0 La m\u00e1s frecuente, que se observa en aproximadamente 75% de las familias afectadas, es la autos\u00f3mica dominante. Siendo el m\u00e1s com\u00fan de los defectos hereditarios de la membrana eritrocitaria (1,2).<\/p>\n

En el 25% de los casos los dos padres no tienen alteraciones hematol\u00f3gicas, los ex\u00e1menes de laboratorio son normales o se presentan m\u00ednimas alteraciones. A este grupo se les denomina formas recesivas o no-dominantes. Cuando nos referimos a los casos recesivos espec\u00edficamente no se puede descartar categ\u00f3ricamente la presencia de algunos casos de transmisi\u00f3n autos\u00f3mica dominante con presencia reducida. Y una consideraci\u00f3n para tener en cuenta es que un 5 a 10% de los casos se puede categorizar como nuevas mutaciones (3).<\/p>\n

La mayor\u00eda de los casos reportados son diagnosticados durante la lactancia y la infancia. Siendo en el reci\u00e9n nacido la ictericia el s\u00edntoma principal, encontrando en el 90% de los pacientes. La anemia es otra manifestaci\u00f3n asociada que se puede observar en el 50 a 80% de los casos reportados. Se considera que m\u00e1s o menos un 50% con el diagn\u00f3stico de esferocitosis hereditaria tiene antecedente de ictericia neonatal con riesgo de Kernicteru. Tambi\u00e9n se han reportado casos cuyo diagn\u00f3stico se lo ha realizado a los 60 a 70 a\u00f1os, esto se atribuye a la ignorancia de los signos y s\u00edntomas de la patolog\u00eda, adem\u00e1s a la dificultad de acceso a ex\u00e1menes de laboratorio espec\u00edficos (3).<\/p>\n

La esferocitosis hereditaria est\u00e1 caracterizada principalmente por presentar anemia hemol\u00edtica que es causada por una morfolog\u00eda eritrocitaria anormal, debido a deficiencias prote\u00ednicas espec\u00edficas. El diagn\u00f3stico se hace com\u00fanmente en un preescolar o escolar con anemia de grado variable, esplenomegalia e ictericia. Se reporta colelitiasis asociada en 21-63% de los casos (1).<\/p>\n

En casos de hem\u00f3lisis cr\u00f3nica por lo general la litiasis va acompa\u00f1ada de un aumento considerable de las dimensiones del bazo, representando todo un desaf\u00edo para el abordaje quir\u00fargico. Es importante recalcar que no est\u00e1 indicada la colecistectom\u00eda \u201cprofil\u00e1ctica\u201d en los casos de indicaci\u00f3n de esplenectom\u00eda sin presencia de litiasis vesicular (3,4).<\/p>\n

La esplenectom\u00eda es efectiva para disminuir la hem\u00f3lisis logrando prolongar la vida media del eritrocito (nivel de evidencia III). Con este procedimiento se reducen las manifestaciones cl\u00ednicas y complicaciones como la anemia y litiasis vesicular de los casos severos y se resuelven completamente en los casos leves (5).<\/p>\n

La esplenectom\u00eda como tratamiento de las diferentes patolog\u00edas hematol\u00f3gica fue instaurada a comienzos del pasado siglo. Durante mucho tiempo este procedimiento fue realizado mediante laparotom\u00eda, pero con la llegada de la t\u00e9cnica laparosc\u00f3pica que se posici\u00f3n como el Gold standard para el manejo de la colecistolitiasis, reflujo gastroesof\u00e1gico y otra patolog\u00eda intaabdominales; se instaur\u00f3 la esplenectom\u00eda laparosc\u00f3pica por primera vez en 1991 (6).<\/p>\n

La esplenectom\u00eda es efectiva en el tratamiento de los pacientes que padecen la esferocitosis hereditaria ya que elimina el principal \u00f3rgano encargado de la eliminaci\u00f3n de los eritrocitos con cambios morfol\u00f3gicos caracter\u00edsticos de esta enfermedad. En estos pacientes despu\u00e9s de la esplenectom\u00eda se ha podido evidenciar una correcci\u00f3n total de la anemia y la hiperbilirrubinemia.\u00a0 La sobrevida de los eritrocitos es normalizada y la curva de FOE inmediata mejora dr\u00e1sticamente. Se han reportado casos raros en los cuales la esplenectom\u00eda no ha mejorado todos los s\u00edntomas, pero en cuanto a la hemolisis se presenta una disminuci\u00f3n en su severidad (3,5)<\/p>\n

Una de las preguntar clave es cuando realizar la esplenectom\u00eda ya que existe un riesgo de sepsis grave post-esplenectom\u00eda en ni\u00f1os peque\u00f1os, lo ideal es diferir el procedimiento quir\u00fargico hasta despu\u00e9s de los 6 a\u00f1os para evitar esta complicaci\u00f3n. En los pacientes con esferocitosis severa la esplenectom\u00eda es definitivamente obligatoria; y en la esferocitosis moderada donde los pacientes presentan s\u00edntomas que afectan su calidad de vida se indica realizar una esplenectom\u00eda. Cuando la esferocitosis se presenta de forma moderada y asintom\u00e1tica la realizaci\u00f3n de esplenectom\u00eda total es controversial, recomendando en estos casos la esplenectom\u00eda parcial. Finalmente, cuando se presenta en forma leve no est\u00e1 indicado realizar dicho procedimiento quir\u00fargico. (3).<\/p>\n

En la literatura se ha presentado varios estudios comparativos entre esplenectom\u00eda abierta y laparosc\u00f3pica, comparando series hist\u00f3ricas con un grupo prospectivo laparosc\u00f3pico. El desarrollo la t\u00e9cnica laparosc\u00f3pica ha demostrados ser efectiva para la cirug\u00eda de \u00f3rganos s\u00f3lidos, presenta varios beneficios en relaci\u00f3n de la opci\u00f3n quir\u00fargica tradicional como menor dolor postoperatorio y por los tanto menor requerimiento de medicaci\u00f3n analg\u00e9sica, restablecimiento inmediato del tr\u00e1nsito intestinal, pronta deambulaci\u00f3n postoperatoria, menor tiempo de hospitalizaci\u00f3n, menos complicaciones derivadas de la herida quir\u00fargica, r\u00e1pida restituci\u00f3n al trabajo o actividades escolares y resultados cosm\u00e9ticos \u00f3ptimos. En la actualidad es considerada de \u00abGold standard procedure\u00bb y a pasado de ser una complicada t\u00e9cnica casi experimental, a ser la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n (6,7, 8).<\/p>\n

Se han reportado en los pacientes que padecen esferocitosis hereditaria el diagn\u00f3stico de colecistitis liti\u00e1sica, caracteriz\u00e1ndose por presentar litos de pigmento negro. En estos pacientes es necesario la realizaci\u00f3n de una colecistectom\u00eda, dicha intervenci\u00f3n puede ser realizada en el mismo tiempo quir\u00fargico de la esplenectom\u00eda (1). Es importante recalcar que la colecistectom\u00eda solo est\u00e1 indicada en los pacientes que presentan litiasis demostrada, una vez retirado el bazo, se reduce la posibilidad de presentar c\u00e1lculos biliares (7).<\/p>\n

La esplenectom\u00eda laparosc\u00f3pica como t\u00e9cnica quir\u00fargica presenta varias desventajas referidas en la literatura y son: entrenamiento del equipo quir\u00fargico en laparoscop\u00eda, tiempo quir\u00fargico ligeramente aumentado en comparaci\u00f3n a la cirug\u00eda convencional y mayores costos por la utilizaci\u00f3n de instrumentos laparosc\u00f3picos (7). En cuanto las complicaciones la literatura reporta un 10-15% que son menos frecuentes que la t\u00e9cnica abierta, pudiendo presentar: hemorragia, derrame pleural, neumon\u00eda, absceso subfr\u00e9nico, trombosis venosa profunda, lesiones pancre\u00e1ticas, g\u00e1stricas y de colon; adem\u00e1s a esta t\u00e9cnica se le asocia una mortalidad en un 2-4% (9).<\/p>\n

Es importante mencionar que para el manejo de los pacientes con esferocitosis hereditaria se requiere de un equipo interdisciplinario. El paciente debe ser inmunizados previo a la cirug\u00eda contra infecciones por g\u00e9rmenes encapsulados (6).<\/p>\n

Para realizar la esplenectom\u00eda laparosc\u00f3pica y obtener buenos resultados es importante contar con un equipo quir\u00fargico que haya tenido una curva de aprendizaje adecuada y con experiencia suficiente. Es necesario el conocimiento minucioso de la anatom\u00eda vascular de bazo y sus relaciones vecinas, ya que el procedimiento requiere la manipulaci\u00f3n del ped\u00edculo espl\u00e9nico y esta es la clave para evitar la conversi\u00f3n (19%) a t\u00e9cnica abierta de urgencia por hemorragia del ped\u00edculo espl\u00e9nico (4,6,9)<\/p>\n

En la actualidad se cuenta con opciones para controlar el sangrado durante la cirug\u00eda y estos incluyen clips, suturas, coaguladores ultras\u00f3nicos o electroquir\u00fargicos (monopolares o bipolares) (10). \u00a0<\/sup>Con la llegada de nuevas tecnolog\u00eda con sistemas de\u00a0 sellado\u00a0 de\u00a0 los vasos sangu\u00edneos (LigaSure) se ha permitido una mejor\u00a0 disecci\u00f3n\u00a0 y\u00a0\u00a0 control vascular\u00a0 del\u00a0 hilio\u00a0 m\u00e1s sencilla,\u00a0 lo que se ha traducido en un menor tiempo quir\u00fargicos y menor p\u00e9rdida hem\u00e1tica durante el procedimiento (11).<\/p>\n

El LigaSure fue una tecnolog\u00eda que fue desarrollada para los procedimientos laparosc\u00f3pica como una alternativa para la sutura-ligadura de vasos sangu\u00edneos. Se trata de una opci\u00f3n m\u00e1s efectiva ya que aplica energ\u00eda el\u00e9ctrica bipolar a\u00a0 las\u00a0 paredes\u00a0 de\u00a0 los\u00a0 vasos\u00a0 causando\u00a0 un\u00a0 sello hemost\u00e1tico\u00a0 que\u00a0 finaliza\u00a0 a\u00a0 los\u00a0 20\u00a0 d\u00edas del procedimiento\u00a0 con\u00a0 fibrosis\u00a0 extensa\u00a0 de\u00a0 la zona\u00a0 con\u00a0 m\u00ednima\u00a0 inflamaci\u00f3n (5). Con este dispositivo se puede tratar de forma segura vasos con un di\u00e1metro menor de\u00a0\u00a0\u00a0 7 mm, \u00a0se\u00a0 ha\u00a0 demostrado\u00a0 que el\u00a0 sello\u00a0 soporta\u00a0 un\u00a0 m\u00ednimo\u00a0 de\u00a0 3\u00a0 veces\u00a0 la\u00a0 presi\u00f3n\u00a0 sist\u00f3lica\u00a0 normal (2).<\/p>\n

Podemos concluir en que la esplenectom\u00eda laparosc\u00f3pica es una t\u00e9cnica reproducible y segura que brinda las ventajas de la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica (menor morbilidad y mortalidad posoperatoria), su utilizaci\u00f3n est\u00e1 indicada en enfermedades hematol\u00f3gicas benignas con bazo de tama\u00f1o normal o esplenomegalia no mayor de 25 cm. Su desventaja relativa radica en la necesidad de poseer un entrenamiento y experiencia en cirug\u00eda laparosc\u00f3pica, as\u00ed como el efecto negativo de la curva de aprendizaje (9).<\/p>\n

En nuestro centro hospitalario contamos con el personal m\u00e9dico-quir\u00fargico altamente capacitado y los equipos necesarios para enfrentar el reto que significa la realizaci\u00f3n de esplenectom\u00eda y colecistectom\u00eda laparoscopia en pacientes con diagn\u00f3stico de esferocitosis hereditaria.<\/p>\n

CONFLICTOS DE INTERESES<\/p>\n

Los autores no reportan ning\u00fan conflicto de intereses<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. \n
      \n
    1. Palafox, D., Mu\u00f1oz-P\u00e9rez, M. J., Tello-L\u00f3pez, B., & Vichido-Luna, M. \u00c1. (2012). Esplenectom\u00eda y colecistectom\u00eda en la enfermedad de Minkowski-Chauffard.\u00a0Pediatr\u00eda de M\u00e9xico<\/em>,\u00a014<\/em>(4), 182-185.<\/li>\n
    2. Rapettia, M. C., Garc\u00edae, E., & Attief, M. (2015). Esferocitosis hereditaria. Revisi\u00f3n. Parte I. Historia, demograf\u00eda, etiopatogenia y diagn\u00f3stico.\u00a0Arch Argent Pediatr<\/em>,\u00a0113<\/em>(1), 69-80.<\/li>\n
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    9. Mart\u00ednez PE, Fern\u00e1ndez RL, Bressler HN, et al. Esplenectom\u00eda laparosc\u00f3pica en pacientes con enfermedades hematol\u00f3gicas benignas. Reporte preliminar. Invest Medicoquir. 2015;7(2):203-211.<\/em><\/li>\n
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