{"id":67285,"date":"2022-04-27T10:07:29","date_gmt":"2022-04-27T08:07:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67285"},"modified":"2024-04-12T10:01:22","modified_gmt":"2024-04-12T08:01:22","slug":"carcinoma-ductal-de-parotida-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/carcinoma-ductal-de-parotida-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Carcinoma ductal de par\u00f3tida. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Carcinoma ductal de par\u00f3tida. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda del Mar Munuera Jurado<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 8; 298<\/p>\n

Salivary ductal carcinoma of the parotid. Case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 25\/04\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 8 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 8; 298<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda del Mar Munuera Jurado. Me\u0301dico Interno Residente en Otorrinolaringolog\u00eda. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n

Natalia Mar\u00eda Gemperle Ortiz. Me\u0301dico Interno Residente en Hematolog\u00eda. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n

Rosana Urd\u00e1niz Borque. Me\u0301dico Interno Residente en Endocrinolog\u00eda y nutrici\u00f3n. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n

Sonia Ang\u00f3s V\u00e1zquez. Me\u0301dico Interno Residente en Hematolog\u00eda. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n

Alba Moratiel Pellitero. Me\u0301dico Interno Residente en Oncolog\u00eda m\u00e9dica. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n

Aida Montero Martorel. Me\u0301dico Interno Residente en Urolog\u00eda. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n

In\u00e9s Ruiz Moreno. Me\u0301dico Interno Residente en Oncolog\u00eda m\u00e9dica. Hospital Cli\u0301nico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragone\u0301s de Salud. Zaragoza. Espan\u0303a.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la<\/p>\n

investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas- internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El carcinoma ductal de par\u00f3tida es un tumor muy poco frecuente y agresivo que se caracteriza por su similitud histol\u00f3gica con el carcinoma ductal de mama. Cl\u00ednicamente suele debutar como una masa parot\u00eddea y adenopat\u00edas regionales. Es m\u00e1s frecuente en varones entre la quinta y sexta d\u00e9cada de la vida El tratamiento se basar\u00e1 en una resecci\u00f3n quir\u00fargica de la gl\u00e1ndula y el tumor (parotidectom\u00eda total) junto con vaciamiento cervical ganglionar ipsilateral, adem\u00e1s de tratamiento sist\u00e9mico asociado si hay extensi\u00f3n de la enfermedad. Presentamos el caso de un var\u00f3n de 65 a\u00f1os con tumoraci\u00f3n parot\u00eddea izquierda en el que, tras la cirug\u00eda, el an\u00e1lisis de la pieza informa de carcinoma ductal de par\u00f3tida.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Par\u00f3tida Carcinoma ductal HER2<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Salivary duct carcinoma of parotid gland is an infrecuent and agressive tumor that is characterized by its histological similarity to ductal carcinoma of the breast. Clinically, it generally debuts as a parotid mass with regional adenopathies. It usually affects males between the ages of fifty and sixty. The treatment is based on a surgical resection of the gland and the tumor (total parotidectomy) together with ipsilateral cervical lymph node dissection, in addition to associated sistemic treatment if there is disseminated disease. We report the case of a 65-year-old man with a left parotid tumor in whom, after surgery, the analysis of the piece reported parotid duct carcinoma.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Parotid Salivary duct carcinoma HER2<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 63 a\u00f1os de edad. No presenta antecedentes m\u00e9dicos ni quir\u00fargicos de inter\u00e9s. Acude a consulta por la aparici\u00f3n desde hace 6 meses de tumoraci\u00f3n palpable en cola parot\u00eddea izquierda. El paciente no presentaba dolor ni ninguna otra sintomatolog\u00eda. La exploraci\u00f3n de la cavidad oral, faringe y laringe no mostraba alteraciones, ni tampoco se palpaban adenopat\u00edas cervicales.<\/p>\n

En primer lugar, se solicit\u00f3 una ecograf\u00eda urgente en la que informaban de lesi\u00f3n s\u00f3lida, de morfolog\u00eda redondeada de 16 mm, con p\u00e9rdida de la diferenciaci\u00f3n cortico-medular, globalmente hipoecoica, y que podr\u00eda corresponder a un ganglio inflamatorio, sin poder descartar otras etiolog\u00edas.<\/p>\n

Para ampliar el estudio y tipificar la lesi\u00f3n se solicit\u00f3 una biopsia con aspiraci\u00f3n de aguja fina (PAAF) y un TC cervical. La PAAF mostr\u00f3 como resultado una neoplasia epitelial de h\u00e1bito oncoc\u00edtico, de probable origen en gl\u00e1ndula salival. La ausencia de componente linfoide, descartaba la posibilidad de que se tratara de un ganglio linf\u00e1tico.<\/p>\n

En el TC informaban de un n\u00f3dulo en regi\u00f3n parot\u00eddea izquierda, que, aunque heterog\u00e9neo, presentaba un realce con el contraste marcado, pero del cual no se puede definir claramente con esta exploraci\u00f3n si corresponde a adenopat\u00eda necrosada o a tumoraci\u00f3n parot\u00eddea (Adenoma pleomorfo).(Ver Imagen n\u00ba1: Tumor cola de parot\u00eddea izquierda)<\/p>\n

Ante los resultados obtenidos en la PAAF y el TC se propone al paciente le ex\u00e9resis de la lesi\u00f3n con la sospecha diagn\u00f3stica de adenoma pleomorfo como primera opci\u00f3n. Se le propone realizar una parotidectom\u00eda superficial respetando el nervio facial. Se realiza la intervenci\u00f3n sin incidencias y se env\u00eda la muestra a anatom\u00eda patol\u00f3gica.<\/p>\n

El informe anatomopatol\u00f3gico describe un carcinoma ductal de par\u00f3tida. Adem\u00e1s, las c\u00e9lulas neopl\u00e1sicas muestran positividad para CK7, receptores de Andr\u00f3genos, GCDFP-15, CK34betaE12 y focalmente, GATA-3. Por el contrario, mostraron negatividad para CEA, BCL-2, GFAP, Actina, C-KIT, P40, Galectina-3, S100 y P63. La tinci\u00f3n para Herceptest es negativa (1+). En el an\u00e1lisis histol\u00f3gico no se observaba infiltraci\u00f3n perineural ni linf\u00e1tica, sin embargo, si que se observ\u00f3 invasi\u00f3n vascular. Los m\u00e1rgenes quir\u00fargicos estaban libres.<\/p>\n

Dada la agresividad de este tipo de tumores se decide solicitar una prueba de imagen para valorar la extensi\u00f3n local y a distancia. Se solicita PET-TAC en el que no informan de met\u00e1stasis a distancia ni adenopat\u00edas locoregionales. La estadificaci\u00f3n tumoral fue T2N0M0.<\/p>\n

Una vez descartadas afectaciones a distancia, se propone al paciente realizar tratamiento definitivo mediante parotidectom\u00eda total con preservaci\u00f3n del nervio facial m\u00e1s vaciamiento ganglionar cervical ipsilateral de los niveles I-IV. La cirug\u00eda se realiza sin complicaciones, y el en el an\u00e1lisis de la muestra no se evidencian restos tumorales parot\u00eddeos ni ganglios linf\u00e1ticos afectados.<\/p>\n

En el momento actual el paciente se encuentra asintom\u00e1tico, realizando controles peri\u00f3dicos sin signos de recidiva local ni a distancia.<\/p>\n

DEFINICION<\/strong><\/p>\n

El carcinoma ductal de gl\u00e1ndula salival es un tumor maligno agresivo y poco frecuente que fue descrito por primera vez por Kleinsasser en 1968 (1). Posteriormente, en 1991 la Organizaci\u00f3n mundial de la salud lo reconoce como una entidad definida. Lo m\u00e1s caracter\u00edstico de este tumor es su similitud histol\u00f3gica con el carcinoma ductal de mama. En ocasiones, esto requiere la realizaci\u00f3n de un diagn\u00f3stico diferencial mediante el an\u00e1lisis inmunohistoqu\u00edmico para distinguirlo de met\u00e1stasis de c\u00e1ncer de mama (sobre todo en pacientes con antecedentes) (2).<\/p>\n

Han transcurrido 50 a\u00f1os desde el primer informe de este tumor, sin embargo, sigue siendo un tumor raro y muy poco frecuente por lo que se han realizados escasos estudios. Sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os se est\u00e1n realizando avances en las t\u00e9cnicas inmunohistoquimicas y moleculares que nos ayudan a poder ofrecer un diagn\u00f3stico temprano y una mayor oferta terap\u00e9utica.<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

El carcinoma ductal salivar representa el 1-3% de todos los carcinomas de gl\u00e1ndulas salivares (3). El 88% de los casos se localiza en la gl\u00e1ndula par\u00f3tida y representa entre un 1-6% de todos los tumores de par\u00f3tida (4). La mayor\u00eda aparecen en las gl\u00e1ndulas salivares mayores, especialmente en la par\u00f3tida, aunque tambi\u00e9n hay casos descritos en las gl\u00e1ndulas salivares menores y en la gl\u00e1ndula lacrimal (5).<\/p>\n

Se observa con mayor frecuencia en varones entre la quinta y sexta d\u00e9cada de la vida (6). Este tumor suele aparecer de novo, <\/em>pero hasta en un 20% de los casos pueden derivar de una lesi\u00f3n benigna, generalmente una trasformaci\u00f3n de un adenoma pleomorfo (7).<\/p>\n

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA E INMUNOHISTOQUIMICA<\/strong><\/p>\n

Histol\u00f3gicamente, el carcinoma ductal salivar se caracteriza por presentar un componente intraductal y otro infiltrativo. El componente intraductal presenta nidos epiteliales con patrones de crecimiento papilar, s\u00f3lido y cribiforme, junto con \u00e1reas de comedonecrosis central, as\u00ed como invasi\u00f3n perineural y linfovascular (3,8). El componente infiltrativo presenta un estroma desmopl\u00e1sico. Las c\u00e9lulas de este tumor contienen abundante citoplasma denso con grandes n\u00facleos pleom\u00f3rficos, que tienen nucl\u00e9olos prominentes y frecuentes im\u00e1genes de mitosis (3).<\/p>\n

En el aspecto inmunohistoqu\u00edmico se ha identificado la sobreexpresi\u00f3n de CK7 (citoqueratina 7), Ki67, EMA (ant\u00edgeno de membrana epitelial), GCDFP-15, CK34betaE12, S-100, HER2\/neu y AR (receptor de andr\u00f3genos)(9).<\/p>\n

De todos los nombrados, destacar dos marcadores que son relevantes en el carcinoma ductal de par\u00f3tida, el ErbB2 (tambi\u00e9n conocido como HER2\/Neu) y el AR (receptor de andr\u00f3genos). El ErbB2 es un protooncog\u00e9n ubicado en el cromosoma 17 conocido como HER-2\/neu. El estado de ErbB2 se puede evaluar mediante hibridaci\u00f3n fluorescente in situ (FISH), detectando la amplificaci\u00f3n g\u00e9nica o mediante inmunohistoqu\u00edmica, detectando la sobreexpresi\u00f3n (3). En el carcinoma de mama la sobreexpresi\u00f3n de ErbB2 se asocia con un pron\u00f3stico negativo, sin embargo, su pron\u00f3stico en el carcinoma ductal de par\u00f3tida no est\u00e1 tan claro (6). El principal inter\u00e9s de conocer la sobreexpresi\u00f3n de ErbB2 es que existe un arsenal terap\u00e9utico posible si \u00e9ste es positivo. Por otra parte, se ha observado unas tasas de expresi\u00f3n para AR de un 70 al 100%, y su falta de expresi\u00f3n se ha asociado a un peor pron\u00f3stico (3).<\/p>\n

CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n

La mayor\u00eda de casos debutan como una masa parot\u00eddea de crecimiento r\u00e1pido asociada o no a dolor. La par\u00e1lisis facial es otro s\u00edntoma frecuente de presentaci\u00f3n asociado a la masa parot\u00eddea en el 30% de los pacientes. En muchas ocasiones la ausencia de sintomatolog\u00eda asociada al crecimiento silente del tumor hace que, al diagn\u00f3stico, el 75% de los pacientes presenten un estad\u00edo tumoral T3-T4 (10).<\/p>\n

Este tumor se caracteriza por presentar un comportamiento cl\u00ednico agresivo, con tendencia a presentar adenopat\u00edas cervicales tempranas (entre un 40-70% presentan adenopat\u00edas seg\u00fan la literatura) y met\u00e1stasis a distancia en pulmones y hueso por lo que el pron\u00f3stico no suele ser muy favorable (6,11,12). As\u00ed mismo, tambi\u00e9n suele presentar altas tasas de recurrencia local de hasta el 40% (13,14).<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

Ante una sospecha cl\u00ednica de un tumor parot\u00eddeo se requerir\u00e1 la realizaci\u00f3n de una prueba de imagen (TC, RM o PET-TAC). En el TC con contraste se pueden observar caracter\u00edsticas como bordes mal definidos, invasi\u00f3n de tejidos adyacentes, necrosis y realces heterog\u00e9neos (5,15). Adem\u00e1s, el hallazgo de calcificaciones tumorales puede ser sugestivo de carcinoma ductal en el 33% de los casos (14).<\/p>\n

En lo que respecta a la RM los carcinomas ductales tienden a tener una intensidad de se\u00f1alizaci\u00f3n baja en im\u00e1genes ponderadas en T2 (6,16). La RM supera a la TC en cuanto a evaluaci\u00f3n de extensi\u00f3n hacia el \u00e1rea del foramen estilomastoideo y retromandibular e invasi\u00f3n del nervio facial (3).<\/p>\n

Para completar el estudio de extensi\u00f3n la prueba ideal es el PET-TAC que mostrar\u00e1 un tumor altamente metab\u00f3lico en el \u00e1rea parot\u00eddea y que nos puede localizar met\u00e1stasis regionales y a distancia (6).<\/p>\n

Para realizar diagn\u00f3stico de carcinoma ductal de par\u00f3tida, necesitaremos una confirmaci\u00f3n histopatol\u00f3gica con las caracter\u00edsticas anteriormente descritas. La muestra se puede obtener mediante punci\u00f3n-aspiraci\u00f3n con aguja fina, pero para un diagn\u00f3stico definitivo necesitaremos realizar ex\u00e9resis de la muestra mediante cirug\u00eda.<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

La escasa frecuencia de casos de carcinoma ductal de par\u00f3tida, ha hecho que sea imposible realizar grandes ensayos cl\u00ednicos aleatorios para establecer protocolos est\u00e1ndares de tratamiento en estos tumores. El tratamiento se basa en resultados de peque\u00f1os ensayos, as\u00ed como revisiones sistem\u00e1ticas.<\/p>\n

Dadas las caracter\u00edsticas agresivas de este tumor el tratamiento de elecci\u00f3n es la parotidectom\u00eda radical (con o sin preservaci\u00f3n del nervio facial) asociada a vaciamiento ganglionar cervical ipsilateral y radioterapia (7). La radioterapia est\u00e1 indicada en caso de presencia de caracter\u00edsticas histopatol\u00f3gicas de mal pron\u00f3stico como m\u00e1rgenes quir\u00fargicos positivos, invasi\u00f3n linf\u00e1tica o perineural y extensi\u00f3n extraparot\u00eddea (12).<\/p>\n

El papel de la quimioterapia en el carcinoma ductal de par\u00f3tida es controvertido ya que no hay beneficios claros ante la falta de ensayos cl\u00ednicos, por lo que su uso queda relegado a pacientes con recurrencia o con enfermedad metast\u00e1sica (6).<\/p>\n

Adem\u00e1s, en casos de enfermedad avanzada, datos recientes han demostrado que, los casos que presentan sobreexpresi\u00f3n de HER-2, la terapia dirigida con trastuzumab se asocia con mejores tasas de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. Por lo tanto, los pacientes con este tipo de mutaci\u00f3n pueden beneficiarse de terapias dirigidas (12).<\/p>\n

Por \u00faltimo, las \u00faltimas pautas del NCCN (National Comprehensive Cancer Network) incluyen la terapia antiandrog\u00e9nica como opci\u00f3n terap\u00e9utica para los tumores con receptores de andr\u00f3genos positivos (5).<\/p>\n

SUPERVIVENCIA<\/strong><\/p>\n

El carcinoma ductal de par\u00f3tida es un tumor de mal pron\u00f3stico. La tasa de recurrencia local se estima entre un 13-48% (3,4), la afectaci\u00f3n ganglionar en torno al 40-80% (4,8) y se detectan met\u00e1stasis a distancia entre el 35-65% de los casos (4,3,8).<\/p>\n

Se han descrito en la literatura numerosos factores asociados a mal pron\u00f3stico y entre ellos destacamos: sexo masculino, tama\u00f1o tumoral (T) elevado, ganglios linf\u00e1ticos afectados (N+), edad avanzada, m\u00e1rgenes quir\u00fargicos positivos e invasi\u00f3n perineural y linfovascular (3,17).<\/p>\n

Respecto a la supervivencia global a los 5 a\u00f1os los datos descritos en estudios retrospectivos hablan de porcentajes entre un 40 y 60 % (18,11,2,9,10,17).<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

\u2022 El carcinoma ductal de par\u00f3tida es un tumor maligno de caracter\u00edsticas agresivas, y que en la mayor\u00eda de pacientes se diagnostica en estadios avanzados.<\/p>\n

\u2022 Puede desarrollarse \u201cde novo\u201d o sobre un adenoma pleomo\u0301rfico preexistente.<\/p>\n

\u2022 Tiene unas caracter\u00edsticas histopatol\u00f3gicas espec\u00edficas y un la comedonecrosis es un signo espec\u00edfico de esta enfermedad.<\/p>\n

\u2022 Los pacientes con carcinoma ductal con sobreexpresi\u00f3n de HER-2 pueden beneficiarse del tratamiento sist\u00e9mico con trastuzumab.<\/p>\n

\u2022 A pesar del tratamiento con parotidectom\u00eda, vaciamiento cervical y radioterapia postoperatoria, una gran proporci\u00f3n de pacientes desarrollan recurrencia local y a distancia.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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