{"id":67307,"date":"2022-04-28T09:39:58","date_gmt":"2022-04-28T07:39:58","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67307"},"modified":"2024-04-12T09:59:09","modified_gmt":"2024-04-12T07:59:09","slug":"aneurisma-aorta-abdominal-fisiopatologia-factores-de-riesgo-y-actualizacion-en-manejo-quirurgico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aneurisma-aorta-abdominal-fisiopatologia-factores-de-riesgo-y-actualizacion-en-manejo-quirurgico\/","title":{"rendered":"Aneurisma Aorta Abdominal: Fisiopatolog\u00eda, Factores de Riesgo y Actualizaci\u00f3n en Manejo Quir\u00fargico"},"content":{"rendered":"

Aneurisma Aorta Abdominal: Fisiopatolog\u00eda, Factores de Riesgo y Actualizaci\u00f3n en Manejo Quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. M\u00f3nica Hern\u00e1ndez Villacorta<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 8; 293<\/p>\n

Abdominal Aortic Aneurysm: Pathophysiology, Risk Factors and Update on Surgical Management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/04\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 8 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 8; 293<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Dra. M\u00f3nica Hern\u00e1ndez Villacorta1<\/sup><\/strong><\/p>\n

Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Andrea Meza Elizondo2<\/sup><\/strong><\/p>\n

Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Hillary Valeria Jim\u00e9nez3 <\/sup><\/strong><\/p>\n

Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Erika Quesada Jaikel4<\/sup><\/strong><\/p>\n

Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

1\u00a0 <\/sup>M\u00e9dico General y Cirujano, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas.<\/p>\n

\u00a0San Jos\u00e9 Costa Rica<\/p>\n

2\u00a0 <\/sup>M\u00e9dico General y Cirujano, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas.<\/p>\n

\u00a0San Jos\u00e9 Costa Rica<\/p>\n

3\u00a0 <\/sup>M\u00e9dico General y Cirujano, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas.<\/p>\n

San Jos\u00e9 Costa Rica<\/p>\n

4<\/sup> M\u00e9dico General y Cirujano, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas.<\/p>\n

San Jos\u00e9 Costa Rica<\/p>\n

RESUMEN: <\/strong><\/p>\n

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una patolog\u00eda vascular con una elevada tasa de morbimortalidad y una prevalencia en varones de m\u00e1s de 65 a\u00f1os, que puede alcanzar el 8%. Es una enfermedad habitualmente asintom\u00e1tica, resultado de una dilataci\u00f3n progresiva de la pared vascular que puede llevar a su ruptura, siendo un fen\u00f3meno mortal en m\u00e1s de un 80% de los casos. Los factores de riesgo conocidos son el tabaquismo, la edad avanzada, la dislipidemia, la hipertensi\u00f3n y la enfermedad coronaria. El tratamiento de los pacientes con aneurismas asintom\u00e1ticos se limita al seguimiento peri\u00f3dico con pruebas de imagen, control de los factores de riesgo cardiovascular y un tratamiento con terapia antiagregante y estatinas, aunque actualmente no existe ning\u00fan tratamiento farmacol\u00f3gico efectivo capaz de limitar su progresi\u00f3n o evitar su ruptura. Actualmente, el \u00fanico tratamiento para el AAA es la reparaci\u00f3n quir\u00fargica abierta o endovascular.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/p>\n

aneurisma, aorta, abdominal, infrarrenal, ruptura, tamizaje, cirug\u00eda, endovascular.<\/p>\n

ABSTRACT<\/em><\/strong><\/p>\n

Abdominal aortic aneurysm (AAA) is a vascular pathology with a high morbidity and mortality rate and a prevalence in men over 65 years of age that can reach 8%. It is a usually asymptomatic disease, the result of a progressive dilatation of the vascular wall that can lead to rupture, being a fatal phenomenon in more than 80% of cases. The known risk factors are smoking, advanced age, dyslipidemia, hypertension and coronary artery disease. Treatment of patients with asymptomatic aneurysms is limited to periodic follow-up with imaging tests, control of cardiovascular risk factors and treatment with antiplatelet therapy and statins, although there is currently no effective pharmacological treatment capable of limiting its progression or preventing rupture. Currently, the only treatment for AAA is open or endovascular surgical repair.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/p>\n

aneurysm, aorta, abdominal, infrarenal, rupture, screening, surgery, endovascular.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses\u2028La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/\u2028El manuscrito es original y no contiene plagio\u2028El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.\u2028Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.\u2028Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N: <\/strong><\/p>\n

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una patolog\u00eda vascular que consiste en una dilataci\u00f3n localizada y permanente de la aorta debido a un debilitamiento de la pared vascular.(1) La aorta abdominal es el sitio m\u00e1s com\u00fan de aneurismas arteriales (2), y m\u00e1s com\u00fanmente afectan la porci\u00f3n infrarrenal de la aorta (3). Un aneurisma se define como una dilataci\u00f3n superior al 50% del di\u00e1metro normal del vaso en zonas adyacentes por lo que, a nivel de la aorta abdominal, se considera patol\u00f3gico un di\u00e1metro mayor o igual a 3cm.(1) La dilataci\u00f3n anormal implica las 3 capas de la pared vascular: la \u00edntima, capa media y adventicia. Morfol\u00f3gicamente, los aneurismas pueden ser fusiformes, cuando la dilataci\u00f3n afecta a toda la circunferencia de la arteria, o saculares, cuando s\u00f3lo afecta a una parte de la circunferencia, la mayor\u00eda de los aneurismas son fusiformes (4). La prevalencia del AAA oscila entre el 2% y el 12%, y se da en aproximadamente el 8% de los hombres mayores de 65 a\u00f1os. (5)<\/p>\n

La principal complicaci\u00f3n del AAA es la ruptura de la aorta (3), la ruptura de un aneurisma a\u00f3rtico abdominal (AAA) es un evento altamente letal, con cifras de mortalidad global del 70-90 %, lo que representa una emergencia quir\u00fargica de primer orden (6). En ausencia de tratamiento el desenlace es invariablemente fatal. (7) El crecimiento del aneurisma y el riesgo de ruptura parecen estar asociados con el consumo persistente de tabaco, el sexo femenino y la enfermedad pulmonar cr\u00f3nica (8).<\/p>\n

A pesar de la rotunda disminuci\u00f3n de la mortalidad en las \u00faltimas dos d\u00e9cadas, y a la implementaci\u00f3n de la reparaci\u00f3n endovascular (EVAR) junto con las mejor\u00edas en el manejo anest\u00e9sico y perioperatorio, el \u00a0aneurisma a\u00f3rtico abdominal roto (AAAr) contin\u00faa ligado a una elevada mortalidad. (6)<\/p>\n

M\u00c9TODO<\/strong><\/p>\n

Para la realizaci\u00f3n de este art\u00edculo de revisi\u00f3n, se utiliz\u00f3 el buscador Pubmed y Google Scholar para buscar bibliograf\u00eda, no mayor a cinco a\u00f1os, utilizando los t\u00e9rminos \u00abaneurisma \u00b4\u00b4, \u00abaorta\u00b4, \u00ababdominal\u00b4\u00b4, \u00abruptur\u00e1\u00b4, \u00abtamizaj\u00e9\u00b4, \u00abcirug\u00eda\u00b4, \u00abendovascular\u00b4\u00b4. Se buscaron referencias en el idioma ingl\u00e9s y espa\u00f1ol. Se utilizaron como criterios de inclusi\u00f3n art\u00edculos con enfoque en fisiopatolog\u00eda, factores de riesgo, tamizaje y manejo quirurg\u00edco del AAA tanto abierto como endovascular. La b\u00fasqueda se enfoc\u00f3 en factores de riesgo de la enferemedad, tamizaje y manejo quir\u00fargico, por lo que se excluyeron art\u00edculos no relacionados a este manejo.<\/p>\n

EPIDEMIOLOGIA:<\/strong><\/p>\n

El AAA tiene una afectaci\u00f3n 6 veces superior en los hombres que en las mujeres, incidiendo en m\u00e1s de un 5-8% de la poblaci\u00f3n masculina mayor de 65 a\u00f1os, y en un 2% de la poblaci\u00f3n femenina en el mismo rango de edad. (1) Estudios transversales a gran escala sobre el tamizaje del AAA con ultrasonidos han demostrado que la prevalencia de un di\u00e1metro a\u00f3rtico infrarrenal superior a 3 cm es de aproximadamente el 5% en los hombres mayores de 65 a\u00f1os. (4) En las mujeres, suelen aparecer 10 a\u00f1os m\u00e1s tarde que en los hombres (9), parece ser aproximadamente el 1% en mujeres mayores de 70 a\u00f1os que han fumado alguna vez. (3)<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

Los aneurismas son el resultado de cambios progresivos en la pared arterial en respuesta a causas multifactoriales (4), como, infecci\u00f3n, inflamaci\u00f3n y anormalidades del tejido conectivo (10). Se asocian a \u00a0especies de Salmonella<\/em>, siendo S. typhimurium<\/em> la m\u00e1s com\u00fan o infecciones cr\u00f3nicas, arteritis inflamatorias (enfermedad de Behcet, arteritis de Takayasu) y trastornos del tejido conectivo como el s\u00edndrome de Ehlers-Danlos. Las infecciones silenciosas por Chlamydophilia Pneumoniae<\/em> tambi\u00e9n se han asociado al AAA. (5)<\/p>\n

Los principales procesos que tienen lugar en el AAA son cuatro: prote\u00f3lisis, estr\u00e9s oxidativo, respuesta inmune inflamatoria y apoptosis de las c\u00e9lulas de m\u00fasculo liso vascular, procesos que provocan la p\u00e9rdida de elasticidad y resistencia de la pared arterial e impiden la recuperaci\u00f3n del di\u00e1metro arterial normal despu\u00e9s de cada pulsaci\u00f3n y culmina con un remodelado irreversible del tejido conectivo. (1)<\/p>\n

La aorta abdominal es una arteria flexible que se adapta din\u00e1micamente al aumento de la presi\u00f3n sangu\u00ednea durante la s\u00edstole. Sin embargo, cuando se produce un cambio aneurism\u00e1tico, las propiedades mec\u00e1nicas del segmento desviado se ven alteradas, lo que provoca una distribuci\u00f3n desigual de las fuerzas de cizallamiento durante la s\u00edstole. El saco aneurism\u00e1tico desarrolla una pared m\u00e1s fina con un di\u00e1metro progresivamente mayor y esto aumenta la tensi\u00f3n local de la pared. (5). Estos cambios \u00a0conducen a un adelgazamiento de la pared, con la degradaci\u00f3n de la matriz extracelular (ECM) en la adventicia y la p\u00e9rdida de c\u00e9lulas de m\u00fasculo liso vascular (VSMC) en la media que aumenta la susceptibilidad a la ruptura (4)<\/p>\n

Por lo tanto, los factores de riesgo m\u00e1s importantes para la rotura de un aneurisma son el tama\u00f1o del aneurisma, el grosor de la pared y la consiguiente tensi\u00f3n biomec\u00e1nica ejercida sobre la pared del aneurisma. (5)<\/p>\n

FACTORES RIESGO<\/p>\n

La patog\u00e9nesis del AAA es compleja y multifactorial, est\u00e1n asociados tanto a factores de riesgo ambientales como gen\u00e9ticos (5), comparten varios factores de riesgo asociados con la enfermedad ateroscler\u00f3tica, como son: edad, tabaquismo, sexo masculino, susceptibilidad gen\u00e9tica, hipertensi\u00f3n arterial, obesidad centr\u00edpeta, niveles reducidos de colesterol asociado a la lipoprote\u00edna de alta densidad (HDL), enfermedad coronaria y claudicaci\u00f3n intermitente. Cabe destacar el hecho de que la diabetes mellitus (DM), factor de riesgo para la aterosclerosis es, por el contrario, un factor protector para el AAA. (1)<\/p>\n

EDAD<\/p>\n

La incidencia del AAA aumenta con el paso de los a\u00f1os. (1) Los AAA son bastante raros antes de los 55 a\u00f1os (7), y las muertes por ruptura aneurism\u00e1tica rara vez ocurren en pacientes por debajo de los 65 a\u00f1os y, a partir de este momento, el riesgo se incrementa un 40% cada 5 a\u00f1os. (5).<\/p>\n

SEXO:<\/p>\n

El riesgo en varones es muy superior al de las mujeres (1),\u00a0 los datos existentes indican que la prevalencia del AAA en las mujeres es aproximadamente cinco veces menor que en los hombres. (7) y en estas el aneurisma se desarrolla aproximadamente 10 a\u00f1os m\u00e1s tarde (1), sin embargo, un porcentaje mayor de mujeres que de hombres con AAA presenta ruptura: el 21% de las mujeres frente al 16% de los hombres y sus aneurismas se rompen con un di\u00e1metro menor (11).<\/p>\n

HISTORIA FAMILIAR Y GEN\u00c9TICA<\/p>\n

Existe un aumento en la prevalencia de AAA entre familiares de primer grado con AAA, llegando al 15-19%.(1). Tener un hermano afectado por el AAA aumenta el riesgo aproximadamente siete veces. (7) Por lo tanto, todos los familiares de primer grado de los pacientes deben ser examinados. Los casos familiares sospechosos de AAA parecen producirse a una edad m\u00e1s temprana y tienen mayores tasas de rotura. (5)<\/p>\n

En cuanto a los factores de riesgos gen\u00e9ticos del AAA pueden encontrarse en pacientes con enfermedades gen\u00e9ticas raras, como el s\u00edndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, el s\u00edndrome de Marfan, el s\u00edndrome de Loeys-Dietz y la displasia fibromuscular. Sin embargo, la mayor\u00eda de los pacientes con AAA no tienen ninguna de estas enfermedades gen\u00e9ticas raras. (4).<\/p>\n

TABACO:<\/p>\n

El factor de riesgo m\u00e1s importante para el AAA es el tabaquismo, ya que fumar puede multiplicar por ocho el riesgo de desarrollar un AAA en comparaci\u00f3n con los que nunca han fumado (7). Aquellos varones fumadores de m\u00e1s de 25 cigarrillos\/d\u00eda presentan un riesgo de AAA 15 veces superior al de los hombres que nunca han fumado. El n\u00famero de cigarrillos al d\u00eda es importante, pero lo es m\u00e1s la duraci\u00f3n del h\u00e1bito tabaquista. Cada a\u00f1o de tabaquismo incrementa el riesgo de ruptura de AAA un 4% (1), ya que el tabaco tiene una alta correlaci\u00f3n lineal con el desarrollo y crecimiento del AAA (12). Tambi\u00e9n las mujeres que fuman tienen un mayor riesgo de desarrollar AAA que los hombres, lo que sugiere que el tabaquismo es m\u00e1s perjudicial para las mujeres (11)<\/p>\n

El tabaquismo es el factor de riesgo modificable m\u00e1s importante. Los estudios observacionales sugieren que dejar de fumar reduce el riesgo de desarrollar un AAA y limita el crecimiento de los AAA establecidos.\u00a0 (3)\u00a0 En los pa\u00edses donde se ha reducido el consumo de cigarrillos, se ha demostrado una menor prevalencia de AAA (9)<\/p>\n

HIPERTENSI\u00d3N ARTERIAL:<\/p>\n

La incidencia de enfermedad coronaria y de enfermedad arterial perif\u00e9rica, ambas reflejo de la presencia de enfermedad ateroscler\u00f3tica, es muy alta en pacientes con AAA y de hecho con frecuencia coexisten ambas patolog\u00edas. Los eventos cardiovasculares son la principal causa de muerte en pacientes con AAA. El riesgo de presentar un evento cardiovascular en pacientes con AAA es un 52% superior frente a aquellos pacientes sin patolog\u00eda a\u00f3rtica aneurism\u00e1tica. (1)<\/p>\n

DIABETES MELLITUS:<\/p>\n

La DM se asocia a una baja prevalencia de AAA y, si este existiese se da con un crecimiento m\u00e1s lento del mismo (1). Este hallazgo se ha interpretado como una sugerencia de que la asociaci\u00f3n negativa entre la diabetes y la prevalencia y el crecimiento del AAA podr\u00eda deberse al tratamiento y no a la presencia de la diabetes,\u00a0 se ha sugerido que el beneficio de la metformina se debe a la inhibici\u00f3n de la inflamaci\u00f3n a\u00f3rtica y la degradaci\u00f3n de la matriz. La prescripci\u00f3n de metformina se ha asociado a una reducci\u00f3n del crecimiento del AAA y a una menor necesidad de reparaci\u00f3n del AAA o de su rotura durante el seguimiento (3).<\/p>\n

NIVELES DE LIPIDOS:<\/p>\n

se ha puesto en evidencia que las HDL son las lipoproteinas m\u00e1s relevantes a la hora de predecir el riesgo de desarrollo del AAA, no se ha encontrado asociaci\u00f3n entre la presencia de AAA y los niveles de triglic\u00e9ridos o los de colesterol LDL, resultados sugieren que la reducci\u00f3n en la concentraci\u00f3n de HDL podr\u00eda considerarse un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad (1).<\/p>\n

Otros factores de riesgo descritos son personas cauc\u00e1sicas, otros aneurismas de grandes vasos, historia previa de disecci\u00f3n de aorta, historia previa de cirug\u00eda en aorta e historia de otros aneurismas de grandes vasos (2). Los individuos con un aneurisma de otros grandes vasos, normalmente en las extremidades y las arterias car\u00f3tidas, tienen un mayor riesgo de padecer un AAA. Se ha informado de que los pacientes con aneurismas femorales o popl\u00edteos tienen un AAA concomitante hasta en el 85% y el 60% de los casos, respectivamente (8).<\/p>\n

CL\u00cdNICA:<\/p>\n

Ocasionalmente, los pacientes con AAA no rotos presentan s\u00edntomas, como dolor abdominal, dolor lumbar (12), dolor en el costado o dolor inguinal puls\u00e1til(5), tambi\u00e9n algunas veces los AAA grandes pueden comprimir estructuras circundantes como los ur\u00e9teres, la vena cava inferior o el duodeno, dando lugar a la aparici\u00f3n de s\u00edntomas, pero esto es inusual. (12) Es m\u00e1s frecuente que los AAA se descubran de forma incidental o en programas de tamizaje nacional. Los pacientes con AAA tambi\u00e9n pueden presentar s\u00edntomas isqu\u00e9micos en las extremidades inferiores secundarios a una trombosis aguda o a una embolizaci\u00f3n en la circulaci\u00f3n perif\u00e9rica, pero de nuevo esto no es frecuente. (7).<\/p>\n

Un AAA asintom\u00e1tico puede detectarse como una masa abdominal puls\u00e1til a trav\u00e9s de la exploraci\u00f3n f\u00edsica rutinaria; sin embargo, la sensibilidad de \u00e9sta es pobre y se ve afectada por la experiencia del examinador (7) o por la presencia de obesidad troncal, distensi\u00f3n de la pared abdominal y tama\u00f1o peque\u00f1o del aneurisma (8).<\/p>\n

Debe realizarse un examen completo del pulso, especialmente de las extremidades inferiores, ya que el AAA puede estar asociado a aneurismas popl\u00edteos, il\u00edacos y femorales concurrentes y viceversa. (5)<\/p>\n

Aproximadamente el 0,65%-2% de los AAA se clasifican como inflamatorios o mic\u00f3ticos (7) y estos se pueden presentar con dolor, fiebre, dolor abdominal cr\u00f3nico, p\u00e9rdida de peso y malestar general (2).<\/p>\n

Los diagn\u00f3sticos diferenciales m\u00e1s comunes son el infarto agudo de miocardio, los c\u00e1lculos renales, el dolor de espalda y las enfermedades gastrointestinales, como las \u00falceras perforadas. (4)<\/p>\n

La ruptura del AAA se presenta cl\u00e1sicamente como una tr\u00edada de dolor abdominal irradiado a espalda, shock hemorr\u00e1gico y una masa abdominal puls\u00e1til palpable. Sin embargo, es importante reconocer que no todos los casos de AAA presentan todas estas caracter\u00edsticas (7). Signos de AAA rotos son taquicardia sinusal, dolor abdominal s\u00fabito intenso, hipotensi\u00f3n, masa abdominal puls\u00e1til y hematoma retroperitoneal que pueden llevar a equimosis en flancos (Grey Turner), zona periumbilical (Cullen) y zona inguinal (Fox). (2). Por lo que estos signos en un servicio de urgencia, principalmente en adultos mayores deber\u00eda elevar alta sospecha de ruptura de AAA. (3) 25-50% de estos pacientes tienen una mortalidad sumamente alta (12), que, si no se trata, provoca una mortalidad de casi el 100% (4)<\/p>\n

DIAGNOSTICO<\/p>\n

El AAA cursa habitualmente de forma silente, de manera que el diagn\u00f3stico suele ocurrir como un hallazgo casual tras una prueba de imagen (ultrasonograf\u00eda, tomograf\u00eda axial computarizada\u00a0 o resonancia magn\u00e9tica) (1)<\/p>\n

La ultrasonograf\u00eda del abdomen se considera generalmente el est\u00e1ndar de oro para el diagn\u00f3stico y seguimiento del AAA en pacientes asintom\u00e1ticos, ya que tiene una precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de casi el 100% (4), con un tecn\u00f3logo y un m\u00e9dico int\u00e9rprete experimentados, la ecograf\u00eda tiene una alta sensibilidad y especificidad para el AAA y se recomienda como estudio inicial para la detecci\u00f3n del AAA (5)es inocua, no invasiva y accesible (6).<\/p>\n

A pesar de que la ecograf\u00eda sea inicialmente diagnostica, \u00a0esta tiene una mayor variabilidad en las mediciones del di\u00e1metro del aneurisma que una tomograf\u00eda computarizada, por lo que a todo aneurisma en una ecograf\u00eda se le debe de realizar una tomograf\u00eda, ya que esta ofrece una resoluci\u00f3n espacial mucho mayor del aneurisma, la aorta, sus ramas y las arterias il\u00edacas (5). De igual manera, a pesar de que la ecograf\u00eda abdominal es muy \u00fatil en la detecci\u00f3n de un AAA, no deber\u00eda emplearse en servicios de urgencias con signos de alarma de AAAr ya que posee baja sensibilidad para visualizar un hematoma retroperitoneal (6).<\/p>\n

En la actualidad, el TAC es la prueba de imagen clave ante la sospecha cl\u00ednica de AAA, el angioTAC abdomino-p\u00e9lvico confirma el diagn\u00f3stico, la recomendaci\u00f3n es realizar un angio-TAC en todos los pacientes que se encuentren suficientemente estables (6), No obstante, si persiste la inestabilidad hemodin\u00e1mica, con p\u00e9rdida\/disminuci\u00f3n del nivel de consciencia y\/o una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (PAS) < 80 mmHg, el paciente ha de ser llevado a quir\u00f3fano de forma inmediata para una cirug\u00eda abierta o aortograf\u00eda intraoperatoria (con o sin bal\u00f3n de oclusi\u00f3n) (2)<\/p>\n

Las desventajas de la tomograf\u00eda incluyen tener un mayor costo econ\u00f3mico en comparaci\u00f3n con la ecograf\u00eda abdominal, la necesidad de un contraste intravenoso para la evaluaci\u00f3n \u00f3ptima de las estructuras vasculares y la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n (8).<\/p>\n

La angiograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica tambi\u00e9n puede utilizarse para obtener im\u00e1genes detalladas de la aorta; sin embargo, esta modalidad de imagen es m\u00e1s cara, est\u00e1 menos disponible y requiere mucho m\u00e1s tiempo que la ecograf\u00eda o una tomograf\u00eda (8)<\/p>\n

TAMIZAJE:<\/p>\n

El objetivo del tratamiento del AAA es evitar la muerte por ruptura del mismo, cuya mortalidad supera el 80%. Un problema importante es que los AAA suelen ser asintom\u00e1ticos hasta que se rompen. Esto ha llevado al desarrollo del tamizaje ecogr\u00e1fico de los AAA. (7) La evaluaci\u00f3n ecogr\u00e1fica rutinaria de la aorta incluye mediciones de la aorta abdominal y las arterias il\u00edacas a m\u00faltiples niveles (por ejemplo, suprarrenal e infrarrenal) en dimensiones anteroposteriores, longitudinales y transversales. (8)<\/p>\n

Actualmente se ofrece a los hombres un tamizaje de AAA a partir de los 65 a\u00f1os(7). Debido a este tamizaje, las muertes relacionadas con el aneurisma a\u00f3rtico han disminuido m\u00e1s r\u00e1pidamente en los hombres que en las mujeres; esto puede atribuirse posiblemente al tamizaje del AAA en los hombres, ya que las mujeres no est\u00e1n incluidas actualmente en los programas de tamizaje del AAA (12).<\/p>\n

Por lo mismo hoy en d\u00eda, las directrices m\u00e1s recientes recomiendan limitar el tamizaje de AAA a los hombres y mujeres, de 65 a\u00f1os o m\u00e1s, que hayan fumado o tengan antecedentes familiares de AAA. (13) Ya que en mujeres pese a que la enfermedad es de menor prevalencia, si se presenta esta cursa de forma m\u00e1s severa: crecimiento m\u00e1s r\u00e1pido, mayor mortalidad hospitalaria y a un mayor riesgo de ruptura con menores di\u00e1metros (1), 2.7 cm en comparaci\u00f3n con umbral de 3 cm en el hombre (11).<\/p>\n

La recomendaci\u00f3n actual es que los pacientes sean remitidos a especialistas vasculares para que consideren la reparaci\u00f3n del aneurisma cuando su AAA tenga m\u00e1s de 5,5 cm, cuando sean sintom\u00e1ticos o cuando su AAA tenga m\u00e1s de 4,0 cm y\/o crezca a un ritmo superior a 1 cm\/a\u00f1o. (14) Los pacientes con AAA peque\u00f1os (<5,5 cm) se incorporan a programas de vigilancia y deben controlar los factores de riesgo cardiovascular de forma agresiva (7).<\/p>\n

El tratamiento conservador, en forma de vigilancia del aneurisma, se ofrece a los individuos en los que el riesgo de ruptura es bajo, o en los que el riesgo de reparaci\u00f3n es alto (12), este se basa en un seguimiento peri\u00f3dico con pruebas de imagen, un adecuado control de los factores de riesgo cardiovascular y un tratamiento m\u00e9dico con terapia antiagregante y estatinas, aunque en la actualidad no existe ning\u00fan tratamiento farmacol\u00f3gico efectivo capaz de limitar su progresi\u00f3n o evitar su rotura. (1).<\/p>\n

La frecuencia de la vigilancia var\u00eda en todo el mundo; por regla general, cuanto mayor es el aneurisma, mayor es la frecuencia de la vigilancia. En el Reino Unido, los individuos con aneurismas peque\u00f1os (3,0 a 4,4 cm) se someten a una vigilancia anual, mientras que los individuos con aneurismas medianos (4,5 a 5,4 cm) se someten a una vigilancia trimestral. (12)<\/p>\n

TRATAMIENTO MEDICO:<\/p>\n

El tratamiento m\u00e9dico actual en el AAA se basa en el adecuado control de los factores de riesgo, mediante el uso de antiagregantes y estatinas (1) y la modificaci\u00f3n del estilo de vida(5). \u00a0Sin embargo, en la actualidad, no existen terapias m\u00e9dicas que hayan demostrado alterar el crecimiento de los AAA. (12) Este es un tema de gran importancia, puesto que no permite ofrecer ning\u00fan tratamiento eficaz a aquellos pacientes con AAA inferior a 5,5 cm. (1)<\/p>\n

La hipertensi\u00f3n arterial (HTA) se asocia con un incremento del riesgo de formaci\u00f3n del AAA y su ruptura. (1). Una HTA mal controlada podr\u00eda aumentar el riesgo de ruptura y crecimiento del AAA debido al aumento de la tensi\u00f3n de la pared y de la presi\u00f3n sobre el saco aneurism\u00e1tico. Por lo tanto, es razonable creer que el control de la presi\u00f3n arterial deber\u00eda retrasar la progresi\u00f3n del AAA,(5) sin embargo, el tratamiento antihipertensivo no ha demostrado eficacia limitando la progresi\u00f3n del AAA. (1)<\/p>\n

Se ha demostrado que los antiagregantes plaquetarios aten\u00faan el tama\u00f1o del trombo intraluminal dentro de la pared a\u00f3rtica, lo que puede contribuir al adelgazamiento de la pared a\u00f3rtica y al posterior agrandamiento del AAA. Sin embargo, un ensayo reciente de ticagrelor comparado con un placebo no ha mostrado diferencias en las tasas de crecimiento. (5)<\/p>\n

Hoy en d\u00eda se recomienda el uso de estatinas, ya que retrasan la tasa de expansi\u00f3n del AAA y su riesgo de ruptura al atenuar el estr\u00e9s oxidativo y la inflamaci\u00f3n dentro de la pared a\u00f3rtica. (13) El beneficio puede depender del tama\u00f1o y los aneurismas m\u00e1s grandes pueden beneficiarse m\u00e1s que los m\u00e1s peque\u00f1os (5).<\/p>\n

\u00a0Sin embargo, otras cuatro investigaciones, no lograron detectar una diferencia en el crecimiento del AAA entre los usuarios y los no usuarios de estatinas. Estas discrepancias podr\u00edan deberse a las diferentes mediciones del AAA (14)<\/p>\n

Ninguna de las medicaciones prescritas examinadas, incluidas las estatinas, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y los antiagregantes plaquetarios, se asoci\u00f3 a una reducci\u00f3n del crecimiento o la ruptura del AAA .(3) El tabaquismo continua siendo el factor de riesgo modificable m\u00e1s importante para control del crecimiento y prevenci\u00f3n de ruptura del aneurisma (5).<\/p>\n

INTERNVENCION QUIRURGICA<\/p>\n

La reparaci\u00f3n quir\u00fargica del aneurisma es la principal opci\u00f3n terap\u00e9utica para evitar el crecimiento y la ruptura del AAA. Sin embargo, como la reparaci\u00f3n del aneurisma se asocia a riesgos significativos, s\u00f3lo se recomienda cuando el riesgo de ruptura es mayor que el riesgo de la cirug\u00eda para ese individuo(12).<\/p>\n

El tama\u00f1o del aneurisma es el principal determinante del riesgo de ruptura, estudios post-mortem han demostrado que la mayor\u00eda de las muertes secundarias a la ruptura de AAA se produjeron en AAA de m\u00e1s de 6 cm (7).<\/p>\n

En funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas del paciente, la morfolog\u00eda y la localizaci\u00f3n del AAA, la intervenci\u00f3n quir\u00fargica podr\u00e1 ser de tipo endovascular \u00a0(EVAR) o cirug\u00eda abierta. La indicaci\u00f3n que determina si un paciente es candidato a un tipo u otro de tratamiento depender\u00e1 del di\u00e1metro a\u00f3rtico, la tasa de crecimiento y el potencial riesgo quir\u00fargico del paciente. (1).<\/p>\n

El objetivo de la reparaci\u00f3n electiva de un aneurisma de aorta abdominal (6) es evitar la ruptura del AAA mediante la sustituci\u00f3n del saco aneurism\u00e1tico por un injerto sint\u00e9tico vascular (4).\u00a0 El principio de la reparaci\u00f3n, tanto abierta como endovascular, es excluir el saco del aneurisma de la circulaci\u00f3n de alta presi\u00f3n, manteniendo el flujo sangu\u00edneo a trav\u00e9s de un conducto de calibre normal hacia las arterias il\u00edacas comunes y, en el caso de reparaciones m\u00e1s complejas, hacia las ramas laterales de la aorta (15)<\/p>\n

La operaci\u00f3n abierta tradicional implica una laparotom\u00eda, disecci\u00f3n del cuello y el extremo distal del AAA, y la sustituci\u00f3n del aneurisma por un injerto recto o bifurcado (3). En una reparaci\u00f3n endovascular (EVAR), se consigue el mismo resultado con el uso de un injerto de stent, que utiliza una combinaci\u00f3n de fuerza radial y puntos de fijaci\u00f3n para crear un sello proximal y distal en la arteria normal a ambos lados del aneurisma. (15) Esta operaci\u00f3n es ahora el m\u00e9todo preferido de reparaci\u00f3n de AAA en la mayor parte del mundo desarrollado porque se asocia con una mortalidad perioperatoria mucho menor y una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida que la operaci\u00f3n quir\u00fargica abierta (3). Sin embargo, no es la t\u00e9cnica m\u00e1s utilizada, porque se necesita de un personal bien entrenado en cirug\u00eda endovascular adem\u00e1s de tener los recursos necesarios para el procedimiento. (10)<\/p>\n

Se ha visto que tanto el abordaje abierto como el endovascular presentan diferencias tales como la mortalidad a corto plazo, la necesidad de seguimiento imagenol\u00f3gico, la estancia hospitalaria, el sangrado, el tiempo quir\u00fargico ,la presencia de complicaciones y la necesidad de re intervenciones (10).<\/p>\n

La reparaci\u00f3n quir\u00fargica abierta ha demostrado ser un tratamiento duradero para el tratamiento de los AAA, sin embargo, se trata de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica mayor que se realiza bajo anestesia general, y los pacientes suelen requerir ingreso en cuidados intensivos en el postoperatorio inmediato, (12) a diferencia del uso endo vascular, que presenta una estancia hospitalaria menor, con una reducci\u00f3n de 9 d\u00edas,\u00a0 y sin ninguna mortalidad intraoperatoria, a diferencia de la reparaci\u00f3n abierta, con un promedio de 18 d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n y con una mortalidad que alcanza el 11%, por lo que EVAR se ha convertido en el enfoque preferido para la reparaci\u00f3n. (5) Por esto mismo reparaci\u00f3n abierta se recomienda en pacientes menores de 65 a\u00f1os en quienes sus enfermedades de base no condicionan un riesgo mayor. (10)<\/p>\n

Tras una EVAR satisfactoria, el saco del aneurisma queda excluido de la luz a\u00f3rtica, pero permanece intacto, lo que significa que existe un riesgo de crecimiento tard\u00edo del saco y de ruptura, (15) y los pacientes tienen un mayor riesgo de necesitar una reintervenci\u00f3n tras la EVAR (15), por lo que pacientes que se someten a esta intervenci\u00f3n deben cumplir seguimiento estricto con im\u00e1genes, al mes, seis y doce meses y posteriormente cada a\u00f1o.\u00a0 (10) Debido a estos problemas de durabilidad de la cirug\u00eda endovascular, la cirug\u00eda abierta sigue siendo un m\u00e9todo importante para reparar los AAA grandes (3).<\/p>\n

En la actualidad se acepta de forma generalizada que a los pacientes aptos para la cirug\u00eda abierta (pacientes con un riesgo previsto de morbilidad y mortalidad perioperatorias bajo o moderado) se les debe ofrecer esta posibilidad, ya que los beneficios a largo plazo favorecen este enfoque y a los pacientes con un riesgo perioperatorio previsto alto o muy alto pueden ser considerados para la EVAR (15), siempre que sea anat\u00f3micamente sea factible (6). Tambi\u00e9n se establece que la reparaci\u00f3n abierta deber\u00eda realizarse para el AAA intacto y la reparaci\u00f3n endovascular para AAAr (15).<\/p>\n

CONCLUS\u00cdON <\/strong><\/p>\n

El manejo del AAA sigue representando hoy en d\u00eda un reto para la medicina . A\u00fan el conocimiento de su fisiopatolog\u00eda es limitado y y no hay terapias farmacol\u00f3gicas que hayan demostrado prevenir su desarrollo o progresi\u00f3n, el tabaquismo ha sido el \u00fanico factor \u00a0identificado m\u00e1s importante que causa el crecimiento acelerado del AAA.<\/p>\n

\u00a0La introducci\u00f3n del tamizaje del AAA salva vidas, reduce la incidencia de la ruptura del aneurisma y disminuye la mortalidad. Sin embargo a\u00fan continua siendo un debate los criterios de inclusi\u00f3n a tamizaje para mujeres, a pesar del elevado riesgo de ruptura.<\/p>\n

Actualmente, el \u00fanico tratamiento para el AAA es la reparaci\u00f3n quir\u00fargica abierta o endovascular. A pesar de la introducci\u00f3n endovascular y sus alternativas menos invasivas, est\u00e1 a\u00fan sigue siendo un reto de la cirug\u00eda vascular, muchos pacientes no son candidatos por criterios anat\u00f3micos y los pacientes que reciben este abordaje aun poseen un riesgo de crecimiento tard\u00edo del saco y de ruptura y mayor riesgo de necesitar una reintervenci\u00f3n tras la EVAR.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n a pesar de su disminuci\u00f3n en las \u00faltimas dos d\u00e9cadas, el AAA sigue siendo un evento altamente letal en la poblaci\u00f3n mayor.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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