{"id":67315,"date":"2022-04-28T10:46:57","date_gmt":"2022-04-28T08:46:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67315"},"modified":"2024-04-12T09:58:36","modified_gmt":"2024-04-12T07:58:36","slug":"reactivacion-de-sars-cov-2-en-pacientes-inmunodeprimidos-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/reactivacion-de-sars-cov-2-en-pacientes-inmunodeprimidos-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Reactivaci\u00f3n de SARS-COV-2 en pacientes inmunodeprimidos. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Reactivaci\u00f3n de SARS-COV-2 en pacientes inmunodeprimidos. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Clara Auria Caballero<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 8; 291<\/p>\n

SARS-COV-2 reactivation in immunosuppressed patients<\/strong>. Clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 31\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/04\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 8 \u2013 Segunda quincena de Abril de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 8; 291<\/p>\n

Autores: <\/strong>Auria Caballero, Clara1<\/sup>, <\/strong>Alcal\u00e1-Rivera, Nicol\u00e1s2<\/sup>1<\/sup> Servicio de Hematolog\u00eda del hospital de Barbastro (Huesca)2 <\/sup>Servicio de Medicina Interna del hospital de Barbastro (Huesca)<\/p>\n

Resumen: <\/strong>La susceptibilidad de los pacientes previamente infectados con COVID19 a la reinfecci\u00f3n no se comprende bien. Se han descrito varias causas de recurrencia para SARS-CoV-2, tales como falsos positivos en la PCR, reactivaci\u00f3n viral o reinfecci\u00f3n con otra cepa de SARS-CoV-2. Los pacientes inmunodeprimidos (tanto por su enfermedad de base como por sus tratamientos) a menudo presentan una inmunidad innata y adaptativa deteriorada, que te\u00f3ricamente puede comprometer tanto la respuesta a la infecci\u00f3n por COVID-19 como la respuesta a la vacunaci\u00f3n, y con ello, favorecer la reactivaci\u00f3n viral. Presentamos dos casos con sospecha de neumon\u00eda por reactivaci\u00f3n del SARS-CoV-2 en pacientes inmunodeprimidos que hab\u00edan recibido tratamiento con rituximab. Ambas recib\u00edan ese tratamiento por motivo distinto y las 2 presentaron evoluciones contrarias.La bibliograf\u00eda revisada subraya que la capacidad para generar anticuerpos espec\u00edficos parece casi completamente abolida durante 6 meses siguientes tras la administraci\u00f3n de rituximab. Es necesario una planificaci\u00f3n individualizada en el tratamiento con anti-CD20 antes de interferir en una inmunizaci\u00f3n temprana y eficiente con las vacunas COVID-19.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> COVID-19, reinfecci\u00f3n, rituximab, inmunodeprimido<\/p>\n

Abstract: <\/strong>The susceptibility of patients previously infected with COVID19 to reinfection is not well understood. Several causes of recurrence have been described for SARS-CoV-2, such as false positives in the PCR, viral reactivation or reinfection with another strain of SARS-CoV-2. Immunocompromised patients (both due to their underlying disease and their treatments) often have impaired innate and adaptive immunity, which theoretically can compromise both the response to COVID-19 infection and the response to vaccination, and with it, promote viral reactivation. We present two cases with suspected SARS-CoV-2 reactivation pneumonia in immunosuppressed patients who had received treatment with rituximab. Both received this treatment for different reasons and the 2 presented opposite evolutions.The literature reviewed underlines that the ability to generate specific antibodies seems almost completely abolished for 6 months following administration of rituximab. Individualized planning in anti-CD20 treatment is necessary before interfering with early and efficient immunization with COVID-19 vaccines.<\/p>\n

Abstract:<\/strong> COVID-19, reinfection, rituximab, immunosuppressed patients<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/. El manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otrarevista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

A medida que avanzan los meses y aumenta el n\u00famero de infecciones por SARS-CoV-2, se identifican situaciones cl\u00ednicas nuevas y complejas a las que se les intenta dar respuesta desde un punto de vista etiopatog\u00e9nico. Existe un n\u00famero creciente de personas que, habiendo padecido la infecci\u00f3n por la COVID-19 con su negativizaci\u00f3n en pruebas microbiol\u00f3gicas, vuelven a presentar sintomatolog\u00eda compatible con la misma infecci\u00f3n y positivizaci\u00f3n en las pruebas de laboratorio transcurrido un tiempo razonable1<\/sup><\/a>.<\/p>\n

Para tratar de explicar este fen\u00f3meno, se ha teorizado desde portadores asintom\u00e1ticos, efecto s residuales de la infecci\u00f3n inicial en las v\u00edas respiratorias bajas que, a trav\u00e9s la tos persistente, origina una translocaci\u00f3n a v\u00edas altas. Otros autores creen que podr\u00eda tratase de complicaciones tard\u00edas de la infecci\u00f3n inicial; o que en pacientes inmunodeprimidos y de edad avanzada, el aclaramiento viral es m\u00e1s lento, favoreciendo as\u00ed la reactivaci\u00f3n del virus.<\/p>\n

En ese aspecto, es importante recordar su mecanismo fisiol\u00f3gico. El sistema inmunitario reconoce y destruye ant\u00edgenos a trav\u00e9s de la inmunidad innata (barreras f\u00edsicas) y adaptativa (m\u00e1s espec\u00edfica, tras la exposici\u00f3n a diversos ant\u00edgenos). Existen a su vez, dos\u00a0tipos\u00a0de respuesta inmunitaria\u00a0adaptativa, la\u00a0inmunidad\u00a0humoral y la inmunidad\u00a0celular. Respecto a la inmunidad adaptativa humoral, los ant\u00edgenos de la superficie celular de agentes invasores del organismo son reconocidos por linfocitos B. Mientras se producen clones de memoria, otros clones se diferencian en c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas capaces de producir m\u00faltiples copias de la misma inmunoglobulina expresada en sus membranas celulares (IgM).<\/p>\n

La persistencia en el tiempo de la respuesta inmune humoral tras la exposici\u00f3n al COVID 19 es un tema de gran relevancia cl\u00ednica y epidemiol\u00f3gica. Esta respuesta se ha estudiado en pacientes con COVID-19 que han recibido tratamiento con rituximab (anti-CD20). La bibliograf\u00eda revisada describe que el uso reciente de rituximab elimina la respuesta humoral anti-SARS-CoV-2 durante al menos 6 meses despu\u00e9s de la recuperaci\u00f3n de la infecci\u00f3n, en la gran mayor\u00eda de los pacientes tratados.<\/p>\n

Los dos pacientes que presentamos son pacientes que hab\u00edan recibido tratamiento con rituximab en los 6 meses anteriores, que ingresan por segunda vez sintom\u00e1ticos y con PCR positiva tras negativizaci\u00f3n.<\/p>\n

Caso I<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de una paciente con linfoma folicular, que tras recibir tratamiento quimioter\u00e1pico seg\u00fan esquema R-CHOP durante 6 ciclos, se obtuvo respuesta metab\u00f3lica completa. Se inici\u00f3 tratamiento de mantenimiento con Rituximab bimensual, siendo la 6\u00ba dosis 15 d\u00edas antes de positivarse la PCR de COVID. Estaba vacunada con 3 dosis para la COVID-19 (\u00faltima dosis 4 meses antes del ingreso). Estaba vacunada con 3 dosis para la COVID-19 (\u00faltima dosis 4 meses antes del ingreso)<\/p>\n

Ante el deterioro cl\u00ednico, se ingres\u00f3 a la paciente por infiltrados bilaterales en la radiograf\u00eda y necesidad de oxigenoterapia. A pesar del tratamiento con corticoides a altas dosis y antibioterapia emp\u00edrica, no present\u00f3 mejor\u00eda cl\u00ednica, por lo que se administr\u00f3 una dosis de Tocilizumab. Tras 10 d\u00edas de ingreso, con PCR SARS CoV-2 negativa y mejor\u00eda del estado general se procede al alta hospitalaria.<\/p>\n

A los 13 d\u00edas del alta, la paciente regres\u00f3 al servicio hospitalario de Urgencias por presentar astenia marcada, febr\u00edcula, disnea y desaturaci\u00f3n de ox\u00edgeno de 2 d\u00edas de evoluci\u00f3n, con PCR de ingreso nuevamente positiva y serolog\u00eda negativa.<\/p>\n

Desde el ingreso, el empeoramiento cl\u00ednico, anal\u00edtico y radiol\u00f3gico fue marcado, por lo que la paciente precis\u00f3 una segunda dosis de Tocilizumab y oxigenoterapia de alto flujo. A los 5 d\u00edas de ingreso, ante mayores requerimientos de ox\u00edgeno, se administr\u00f3 tratamiento con sotrovimab.<\/strong> Pese al tratamiento con oxigenoterapia de alto flujo, antibioterapia de amplio espectro, antitromb\u00f3tico y corticoideo, la paciente sigui\u00f3 empeorando. Fue aceptada en la unidad de cuidados intensivos, requiriendo intubaci\u00f3n orotraqueal<\/p>\n

Tras 10 d\u00edas de ingreso en UCI, con maniobras de pronaci\u00f3n, PCR negativa, y una capacidad pulmonar funcional muy limitada, la paciente falleci\u00f3.<\/p>\n

Caso II<\/strong><\/p>\n

Por otro lado, tenemos el caso de una paciente de 64 a\u00f1os con antecedentes importantes de diabetes mellitus tipo 2 y s\u00edndrome de \u201coverlap\u201d (S\u00edndrome de Sj\u00f6rgen. Sindrome de Crest) de 10 a\u00f1os de evoluci\u00f3n. Estaba vacunada con 3 dosis para la COVID-19 (\u00faltima dosis 4 meses antes del ingreso) y respecto a su enfermedad reumatol\u00f3gica, recib\u00eda tratamiento habitual con metotrexato e hidroxicloroquina con una \u00faltima dosis de Rituximab 5 meses antes de la primera prueba positiva para SARS-CoV-2.<\/p>\n

En el primer ingreso, la paciente present\u00f3 un cuadro de neumon\u00eda bilateral moderado con necesidad de ox\u00edgeno y administraci\u00f3n de antibioterapia emp\u00edrica, altas dosis de corticoides y una dosis de Tocilizumab. Transcurridos 10 d\u00edas de evoluci\u00f3n favorable se procedi\u00f3 al alta con PCR SARS-CoV-2 positiva, pero CT 33<\/p>\n

A los 7 d\u00edas del alta, la paciente acudi\u00f3 de nuevo a nuestro hospital por empeoramiento de su disnea y desaturaci\u00f3n de ox\u00edgeno. La radiograf\u00eda mostr\u00f3 un empeoramiento de los infiltrados bilaterales residuales al alta, con reactantes de fase aguda en la anal\u00edtica sangu\u00ednea.\u00a0 Se realiz\u00f3 de nuevo la prueba PCR para la COVID1-9 con un resultado positivo y CT 22.<\/p>\n

Durante el segundo ingreso, al presentar una evoluci\u00f3n t\u00f3rpida con un empeoramiento progresivo de los reactantes de fase aguda y una mayor densidad de infiltrados radiol\u00f3gicos, la paciente fue tratada con ox\u00edgeno en alto flujo, altas dosis de corticoides, una segunda dosis de tocilizumab, antibioterapia de amplio espectro, antif\u00fangicos, y anankinra en planta. Pasados unos d\u00edas, se realiz\u00f3 una TC tor\u00e1cica que mostr\u00f3 una grave fibrosis pulmonar residual.<\/p>\n

Tras 33 d\u00edas de ingreso, la paciente present\u00f3 mejor\u00eda respiratoria progresiva, precisando cada d\u00eda menos necesidades de ox\u00edgeno hasta poder ser dada de alta a domicilio con ox\u00edgeno en gafas nasales. Se realiz\u00f3 una \u00faltima prueba de PCR SARS-CoV2 alta que arroj\u00f3 valores de CT 40.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

\u00a0La recurrencia del virus SARS-CoV-2 en pacientes que se han recuperado de COVID-19 despu\u00e9s del alta hospitalaria es un tema de debate en la actualidad. Actualmente, se han descrito varias causas de recurrencia para SARS-CoV-2 en pacientes con COVID-19 durante el per\u00edodo de recuperaci\u00f3n, incluyendo resultados falsos positivos en la PCR, reactivaci\u00f3n viral o reinfecci\u00f3n con otra cepa de SARS-CoV-2. Dado que no se puede excluir la posibilidad de que los pacientes dados de alta sufrieran una reactivaci\u00f3n o una reinfecci\u00f3n por otra cepa de SARS-CoV-2, se aconseja la realizaci\u00f3n de una caracterizaci\u00f3n gen\u00e9tica del virus para distinguir entre reinfecci\u00f3n y reactivaci\u00f3n de SARS-CoV-2 entre pacientes nuevamente positivos. Desafortunadamente nuestro hospital carece de los recursos necesarios para realizar esta t\u00e9cnica, sin embargo, dado que ambas pacientes compartieron una vida similar a la habitual al alta, sin claros factores diferenciadores (viajes fuera de su territorio municipal, contactos sociales diferentes o h\u00e1bitos diarios distintos) y con un tiempo limitado desde el alta hasta el reingreso, es asumible pensar en la reactivaci\u00f3n del virus como posibilidad m\u00e1s plausible. \u00a0Seg\u00fan la bibliograf\u00eda reciente, la mayor\u00eda de los pacientes inmunocompetentes infectados con SARS-CoV-2 comienzan a tener anticuerpos detectables entre los 10 y 14 d\u00edas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas, aunque los niveles de anticuerpos en pacientes con enfermedad leve pueden ser bajos o indetectables. En el momento actual, no hay suficiente informaci\u00f3n sobre el grado en que esta respuesta inmunitaria proporciona protecci\u00f3n frente a infecciones posteriores y la longevidad de esta protecci\u00f3n.\u00a0Sin embargo, la literatura m\u00e9dica actual s\u00ed que demuestra que el uso reciente de rituximab elimina las respuestas humorales anti-SARS-CoV-2 (ya sea por exposici\u00f3n a la enfermedad como por vacunaci\u00f3n) durante al menos 6 meses despu\u00e9s de la recuperaci\u00f3n de la infecci\u00f3n, en la gran mayor\u00eda de los pacientes tratados. Las vacunas contra el COVID-19 inducen respuestas serol\u00f3gicas en pacientes inmunocompetentes y, por lo tanto, previenen de manera efectiva los efectos graves de la enfermedad. La respuesta inmunol\u00f3gica despu\u00e9s de la vacunaci\u00f3n contra la COVID-19 se ha evaluado en diversos ensayos, con una mediana de tiempo entre la aparici\u00f3n de anticuerpos a los 17 d\u00edas.<\/p>\n

Existen diversos factores que modifican la respuesta inmunol\u00f3gica despu\u00e9s de la vacunaci\u00f3n contra el COVID-19, siendo los anti-CD20 uno de los factores m\u00e1s determinantes. Se calcula que los pacientes que recibieron tratamiento con anti-CD20 12 meses antes de su primera vacunaci\u00f3n, obtuvieron una tasa de respuesta inmunol\u00f3gica alrededor del 68 %. Por el contrario, las tasas de respuesta en pacientes que hab\u00edan recibido su \u00faltimo tratamiento anti-CD20 dentro entre los 3 meses a 12 meses o menos de 3 meses se redujeron en un 22 % y un 16 %, respectivamente. Nuestras 2 pacientes hab\u00edan recibido tratamiento con rituximab recientemente con una tercera dosis de la vacuna para la COVID-19 cercana. Esto podr\u00eda haber influenciado, por un lado, en la tasa de respuesta inmunol\u00f3gica tras su vacunaci\u00f3n, y por otro, menguando su respuesta inmunol\u00f3gica humoral contra el virus, haci\u00e9ndolas m\u00e1s vulnerables y propensas a una infecci\u00f3n grave y por consiguiente a una reactivaci\u00f3n del virus.<\/p>\n

A\u00fan no sabemos con seguridad como diferenciar si el SARS-CoV-2 act\u00faa como una complicaci\u00f3n de la infecci\u00f3n inicial o como un agente colonizador persistente, sin embargo, de debe prestar especial atenci\u00f3n en aquellos pacientes vulnerables como los dos casos descritos. La hipogammaglobulinemia inducida por el tratamiento anti-CD20 y la eficacia limitada de la vacunaci\u00f3n en aquellos tratados con agentes anti-CD20 es una relaci\u00f3n peligrosa y con una poderosa morbimortalidad para el paciente. Esto plantea la necesidad de realizar evaluaciones individualizadas para planificar el tratamiento con anti-CD20 y no interferir para la realizaci\u00f3n de una inmunizaci\u00f3n temprana y eficiente con las vacunas COVID-19 actualmente disponibles.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Liebers N, Speer C, Benning L, Bruch P-M, Kraemer I, Meissner J et al. Humoral and cellular responses after COVID-19 vaccination in anti-CD20-treated lymphoma patients. Blood. 2022;139 (1): 142\u2013147.<\/li>\n
  2. Kapoor R, Nair K, Nayan N, Bhalla S, Singh J. Reinfection or Reactivation of Coronavirus-19 in Patients with Hematologic Malignancies: Case Report Series. SN Compr Clin Med. 2021; 3(2): 670\u2013674.<\/li>\n
  3. Cattaneo C, Cancelli V, Imberti L, Dobbs K, Sottini A, Pagani C et al. Production and persistence of specific antibodies in COVID-19 patients with hematologic malignancies: role of rituximab. Blood Cancer J. 2021;11(9): 9-14.<\/li>\n
  4. Selvaraj V, Herman K, Dapaah-Afriyie K. Severe, Symptomatic Reinfection in a Patient with COVID-19. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2020; 103(10):24-26.<\/li>\n
  5. Osman A-A, Daajnai M, Alsahafi A. Re-positive coronavirus disease 2019 PCR test: could it be a reinfection? New Microbes New Infect. 2020; 37: 100748<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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