{"id":67353,"date":"2022-05-03T11:42:10","date_gmt":"2022-05-03T09:42:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67353"},"modified":"2024-04-12T09:53:08","modified_gmt":"2024-04-12T07:53:08","slug":"citomegalovirus-y-virus-herpes-simple-1-en-pacientes-con-covid-19-ventilados-mecanicamente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/citomegalovirus-y-virus-herpes-simple-1-en-pacientes-con-covid-19-ventilados-mecanicamente\/","title":{"rendered":"Citomegalovirus y virus herpes simple-1 en pacientes con COVID-19 ventilados mec\u00e1nicamente"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Citomegalovirus y virus herpes simple-1 en pacientes con COVID-19 ventilados mec\u00e1nicamente<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Jos\u00e9 Mar\u00eda Bonell Goytisolo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 9; 377<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cytomegalovirus and Herpes Simplex-1 Virus in mechanically ventilated COVID-19 patients<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 16\/03\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/04\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 9 \u2013 Primera quincena de Mayo de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 9; 377<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jos\u00e9 Mar\u00eda Bonell Goytisolo (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Esperanza Madrid Vergara (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jaime Barcel\u00f3 Planas (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carlos Daniel Corradini Pasar\u00f3n (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Francisco Aliaga Lozano (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Francisco Javier Montero Clavero (1)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hospital Quironsalud Palmaplanas. Cam\u00ed dels Reis 308, 07010- Palma de Mallorca (Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Microbiolog\u00eda. Cl\u00ednica Rotger \/ Hospital Quironsalud Palmaplanas. (Espa\u00f1a).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong> estudio acerca de la infecci\u00f3n por citomegalovirus \u00a0(CMV) y herpes simple tipo 1 (VHS-1-) en los pacientes que se hallan ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con COVID-19 y sometidos a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica por insuficiencia respiratoria, pues podr\u00edan actuar como pat\u00f3genos oportunistas en esta situaci\u00f3n. Analizamos a trav\u00e9s un estudio retrospectivo a aquellos pacientes con necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica prolongada (m\u00e1s de 10 d\u00edas) y se\u00a0 realiza en muestras respiratorias (secreciones traqueales y bronquiales principalmente) la determinaci\u00f3n de reacci\u00f3n en cadena de polimerasa (PCR) para dichos virus. Observamos una tendencia no estad\u00edsticamente significativa a una mayor mortalidad y tiempo de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en aquellos con PCR positiva para al menos alguno de tales pat\u00f3genos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: COVID-19, citomegalovirus, virus herpes simple-1, UCI<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Background:<\/strong> study about Cytomegalovirus (CMV) and Herpes Simplex-1 virus (HSV-1) infection in critically ill, mechanically ventilated COVID-19 patients in an intensive care unit (ICU). Such viruses may play a role as opportunistic pathogens in this situation. We analyze through a retrospective study patients with prolonged mechanical ventilation (more than 10 days) because of hypoxemic respiratory failure and perform polymerase chain reaction (PCR) in respiratory samples (tracheal aspiration mainly, also bronchoalveolar lavage). We observe a non-statistically significant trend towards a higher mortality and longer mechanical ventilation time in patients with positive PCR to at least one of such viruses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: COVID-19, cytomegalovirus, herpes simplex-1 virus, ICU<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) \u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19) supone la mayor pandemia conocida desde hace m\u00e1s de medio siglo y probablemente el mayor reto al cual se han enfrentado la mayor parte de los profesionales sanitarios. Entre los pacientes m\u00e1s graves con insuficiencia respiratoria secundaria a neumon\u00eda por COVID-19 se presentan numerosas complicaciones, especialmente en aquellos que precisan ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) en alg\u00fan momento de su evoluci\u00f3n. Dentro de dichas complicaciones destacan las infecciones, tanto bacterianas como f\u00fangicas (1). Las provocadas por virus han sido menos estudiadas, si bien pueden constituir un problema importante que puede retardar la evoluci\u00f3n alargando el tiempo de VM o llegar incluso a complicar fatalmente el pron\u00f3stico. De entre los m\u00faltiples virus pat\u00f3genos para los humanos destacan el Herpes Simple-1 (VHS-1) y el Citomegalovirus (CMV). El objetivo de este estudio es conocer la incidencia y repercusi\u00f3n cl\u00ednica de la infecci\u00f3n por CMV\u00a0 y VHS-1\u00a0 a nivel pulmonar en pacientes cr\u00edticos con COVID-19.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Describimos a continuaci\u00f3n nuestra experiencia observada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre los meses de marzo 2020 y febrero 2021 fueron ingresados en nuestro servicio de Medicina Intensiva 51 pacientes con diagn\u00f3stico de COVID-19, de los cuales 32 recibieron VM durante 10 d\u00edas o m\u00e1s. A aquellos con una duraci\u00f3n de VM superior a dicho per\u00edodo\u00a0 y\u00a0 persistencia de hipoxemia severa (relaci\u00f3n paO2\/fiO2 &lt;250 independientemente de los niveles de PEEP) se les solicit\u00f3 cada 14 d\u00edas una determinaci\u00f3n en secreciones respiratorias de reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR) para CMV y VHS-1, habitualmente en muestras de aspirado traqueal, solamente 5 de ellas se recogieron mediante lavado broncoalveolar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La amplificaci\u00f3n de ADN del virus se realiz\u00f3 mediante una t\u00e9cnica de amplificaci\u00f3n a tiempo real basada en la PCR. Se realiz\u00f3 una PCR m\u00faltiple dirigida al gen de la glicoprote\u00edna B para detecci\u00f3n de CMV y al gen LMP1 para detectar virus de Epstein-Barr (VEB). Paralelamente se realiz\u00f3 otra PCR m\u00faltiple dirigida al gen US6 para detectar VHS-1, al gen de la DNA polimerasa para detectar Herpesvirus tipo 2 (VHS-2) y al gen Single-stranded DNA-binding protein (ORF 29) para detectar Virus Varicela-Z\u00f3ster (VVZ). Se trat\u00f3 de una determinaci\u00f3n cualitativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 9 pacientes (el 28% de todos los que recibieron VM &gt; 10 d\u00edas con hipoxemia severa) se detect\u00f3 la presencia de CMV o VHS-1. En 5 se aisl\u00f3 exclusivamente VHS-1, en 2 casos solo CMV y en otros 2 ambos virus conjuntamente. Las caracter\u00edsticas principales de los pacientes con CMV o VHS + y del resto se muestran a continuaci\u00f3n (tabla 1). En los pacientes con PCR + para CMV y\/o VHS-1 se observ\u00f3 un mayor tiempo de VM y una mayor mortalidad, si bien no podemos concluir que sea estad\u00edsticamente significativo dado el reducido tama\u00f1o muestral. Llama la atenci\u00f3n asimismo que las dosis de corticoides recibidas fueron menores en aquellos con positividad para dichos virus. No se observaron diferencias en cuanto a la gravedad en la escala APACHE II, la presencia de inmunodeficiencia previa, el tratamiento con remdesevir o la aparici\u00f3n de otras infecciones bacterianas ocurridas durante su estancia en UCI.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia tanto de CMV como VHS en muestras respiratorias de pacientes cr\u00edticos en VM ha sido estudiada desde hace a\u00f1os. Papazian\u00a0 describi\u00f3 la fisiopatolog\u00eda de la reactivaci\u00f3n del CMV en pacientes cr\u00edticos (2), observando que, si bien hay un potencial efecto pat\u00f3geno y un posible impacto negativo, no hay pruebas directas de que ello provoque una peor evoluci\u00f3n cl\u00ednica. El grupo de L\u00f3pez Roa tambi\u00e9n estudi\u00f3 la presencia de CMV y otros virus herpes en pacientes de UCI (3) y concluy\u00f3 que la asociaci\u00f3n con el herpes virus tipo 6 (VHS-6) est\u00e1 asociada a un peor pron\u00f3stico que la reactivaci\u00f3n de cada virus por separado. En nuestro pa\u00eds el estudio prospectivo del Hospital Gregorio Mara\u00f1\u00f3n de 171 pacientes con neumon\u00eda asociada a VM observ\u00f3 que en el 13% se aisl\u00f3 VHS-1, asoci\u00e1ndose a una mayor gravedad y peor pron\u00f3stico (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ya en per\u00edodo de pandemia se han descrito entidades superinfecciosas como la aspergilosis pulmonar asociada a COVID-19 (CAPA) (5) o neumon\u00edas asociadas a VM por pat\u00f3genos multirresistentes como Pseudomonas aeruginosas o enterobacterias con patrones de resistencia elevados (6). El papel de los virus oportunistas por su parte tambi\u00e9n est\u00e1 siendo sujeto de estudio. Un trabajo del grupo de Rennes (Francia) analiz\u00f3 38 pacientes COVID-19 en VM y encontr\u00f3 que el 47% presentaron reactivaci\u00f3n por CMV o VHS, asoci\u00e1ndose a una mayor estancia en UCI aunque sin hallar diferencias estad\u00edsticamente significativas en la mortalidad (7). Otro estudio italiano retrospectivo realizado en dos centros y publicado recientemente ha hallado una reactivaci\u00f3n a nivel pulmonar para VHS-1 del 29% en pacientes cr\u00edticos con COVID-19 ventilados mec\u00e1nicamente y con deterioro grave en la oxigenaci\u00f3n, la gran mayor\u00eda fueron tratados con aciclovir y no se ha podido demostrar una mayor mortalidad asociada por tratarse de un reducido n\u00famero de pacientes estudiados, un total de 41 (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al ser la nuestra una muestra peque\u00f1a no hemos realizado un an\u00e1lisis de significaci\u00f3n estad\u00edstica, aunque se observa una tendencia a un peor pron\u00f3stico en cuanto a tiempo de VM y mortalidad. Destaca tambi\u00e9n que hubo menos pacientes en el grupo con PCR positiva para CMV y\/o VHS que recibieron corticoides a dosis elevadas en comparaci\u00f3n con el grupo sin dicha sobreinfecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1 por dilucidar el papel pat\u00f3geno que puedan tener CMV y VHS en pacientes COVID-19, si constituyen infecciones con potencial de complicar el pron\u00f3stico o si act\u00faan como colonizadores con bajo poder pat\u00f3geno. La situaci\u00f3n de inmunodepresi\u00f3n provocada por la COVID-19 (enfermedad cr\u00edtica, corticoides, linfopenia) puede constituir un factor de riesgo para desarrollar infecciones oportunistas (9,10). Nuestra actitud fue tratar a estos pacientes con antiv\u00edricos (aciclovir o ganciclovir) durante 10-14 d\u00edas considerando\u00a0 la potencial gravedad y la relativa poca toxicidad del tratamiento (11,12). En los pacientes con buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica no se realizaron PCR de control, en aquellos con persistencia de hipoxemia severa o empeoramiento se solicit\u00f3 PCR en 3 casos, la cual sigui\u00f3 siendo positiva, pero se consider\u00f3 no prolongar m\u00e1s tiempo el tratamiento con antiv\u00edricos al ser pacientes con muy mal pron\u00f3stico y fallo respiratorio refractario que fallecieron d\u00edas despu\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conclusiones:\u00a0 La presencia de CMV y\/o VHS a nivel pulmonar en pacientes en VM con COVID-19 es frecuente y puede implicar una infecci\u00f3n por reactivaci\u00f3n. Podr\u00eda asociarse a un peor pron\u00f3stico si bien hacen falta m\u00e1s estudios para disponer de mayor evidencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 1. Caracter\u00edsticas de los pacientes con PCR + para Herpesviridae y PCR negativa para tales virus.<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"189\"><\/td>\n<td width=\"189\">VM &gt;10 d\u00edas y PCR CMV\/VHS negativa<\/td>\n<td width=\"189\">VM &gt;10 d\u00edas y PCR CMV\/VHS positiva<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">N pacientes<\/td>\n<td width=\"189\">23<\/td>\n<td width=\"189\">9<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">Edad \u00a0(mediana)<\/td>\n<td width=\"189\">63 (RIC 57-71)<\/td>\n<td width=\"189\">71 (RIC 63-77)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">APACHE II (mediana)<\/td>\n<td width=\"189\">15 (RIC 13-17)<\/td>\n<td width=\"189\">16 (RIC 14-19)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">Pacientes con inmunodeficiencia previa<\/td>\n<td width=\"189\">2 (9%)<\/td>\n<td width=\"189\">1 (11%)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">Dosis total de corticoides recibida:<\/td>\n<td width=\"189\"><\/td>\n<td width=\"189\"><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">Sin corticoides (n)<\/td>\n<td width=\"189\">1<\/td>\n<td width=\"189\">1<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">Dosis bajas (n)<\/td>\n<td width=\"189\">1<\/td>\n<td width=\"189\">0<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">Dosis medias (n)<\/td>\n<td width=\"189\">13<\/td>\n<td width=\"189\">7<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">Dosis elevadas (n)<\/td>\n<td width=\"189\">8 (35%)<\/td>\n<td width=\"189\">1 (11%)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">Tratamiento con remdesivir (n)<\/td>\n<td width=\"189\">6 (26%)<\/td>\n<td width=\"189\">3 (33%)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">Tratamiento con tocilizumab (n)<\/td>\n<td width=\"189\">1<\/td>\n<td width=\"189\">1<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">Pacientes con episodios de infecci\u00f3n respiratoria y\/o bacteriemia nosocomial<\/td>\n<td width=\"189\">18 (78%)<\/td>\n<td width=\"189\">7 (78%)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">Fracaso renal con necesidad de TCRR<\/td>\n<td width=\"189\">2<\/td>\n<td width=\"189\">0<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">D\u00edas de VM (mediana)<\/td>\n<td width=\"189\">30 (RIC 15-48)<\/td>\n<td width=\"189\">38 (RIC 32-55)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"189\">Mortalidad (n)<\/td>\n<td width=\"189\">4 (17%)<\/td>\n<td width=\"189\">4 (44%)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nota: Inmunodeficiencia previa se considera una neoplasia reciente, enfermedad autoinmune, tratamiento con f\u00e1rmacos inmunosupresores o VIH. Dosis bajas de corticoides se considera una dosis total de hidrocortisona &lt;1g, dosis medias se considera una dosis total de dexametasona &lt;=60 mg o de hidrocortisona 2-4g, dosis elevadas se considera una dosis total de dexametasona \u00b360 mg o de metil-prednisolona &gt;500 mg. \u00a0RIC= rango intercuart\u00edlico. TCRR = t\u00e9cnicas continuas de depuraci\u00f3n extrarrenal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study.<em>\u00a0<\/em>2020;395(10223):507\u2013513. doi:\u00a010.1016\/S0140-6736(20)30211-7.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Papazian L, Hraiech S, Lehingue S, Roch A, Chiche L, Wiramus S, Forel JM. Cytomegalovirus reactivation in ICU patients. Intensive Care Med. 2016 Jan;42(1):28-37. doi: 10.1007\/s00134-015-4066-9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lopez Roa P, Hill JA, Kirby KA, Leisenring WM, Huang ML, Santo TK, Jerome KR, Boeckh M, Limaye AP. Coreactivation of Human Herpesvirus 6 and Cytomegalovirus Is Associated With Worse Clinical Outcome in Critically Ill Adults. Crit Care Med. 2015 Jul;43(7):1415-22. doi: 10.1097\/CCM.0000000000000969.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bouza E, Giannella M, Torres MV, Catal\u00e1n P, S\u00e1nchez-Carrillo C, Hernandez RI, Mu\u00f1oz P; Gregorio Mara\u00f1\u00f3n Task Force for Pneumonia. Herpes simplex virus: a marker of severity in bacterial ventilator-associated pneumonia. J Crit Care. 2011 Aug;26(4):432.e1-6. doi: 10.1016\/j.jcrc.2010.10.008.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Koehler P et al. Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM\/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis 2021; 21: e149\u201362. https:\/\/doi.org\/10.1016\/ S1473-3099(20)30847-1<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gysin M, Acevedo CT, Haldimann K, Bodendoerfer E, Imkamp F, Bulut K, Buehler PK, Brugger SD, Becker K, Hobbie SN. Antimicrobial susceptibility patterns of respiratory Gram-negative bacterial isolates from COVID-19 patients in Switzerland. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2021 Sep 7;20(1):64. doi: 10.1186\/s12941-021-00468-1. PMID: 34493302; PMCID: PMC8422836.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Le Balc&#8217;h P, Pinceaux K, Pronier C, Seguin P, Tadi\u00e9 JM, Reizine F. Herpes simplex virus and cytomegalovirus reactivations among severe COVID-19 patients. Crit Care. 2020 Aug 28;24(1):530. doi: 10.1186\/s13054-020-03252-3.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Giacobbe DR, Di Bella S, Dettori S, Brucci G, Zerbato V, Pol R, Segat L, D&#8217;Agaro P, Roman-Pognuz E, Friso F, Principe L, Lucangelo U, Ball L, Robba C, Battaglini D, De Maria A, Brunetti I, Patroniti N, Briano F, Bruzzone B, Guarona G, Magnasco L, Dentone C, Icardi G, Pelosi P, Luzzati R, Bassetti M. Reactivation of Herpes Simplex Virus Type 1 (HSV-1) Detected on Bronchoalveolar Lavage Fluid (BALF) Samples in Critically Ill COVID-19 Patients Undergoing Invasive Mechanical Ventilation: Preliminary Results from Two Italian Centers. 2022 Feb 4;10(2):362. doi: 10.3390\/microorganisms10020362. PMID: 35208817; PMCID: PMC8875622.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Musuuza JS, Watson L, Parmasad V, Putman-Buehler N, Christensen L, Safdar N. Prevalence and outcomes of co-infection and superinfection with SARS-CoV-2 and other pathogens: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021 May 6;16(5):e0251170. doi: 10.1371\/journal.pone.0251170.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Boomer JS, To K, Chang KC, et al. Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure.<em>\u00a0<\/em>2011;306:2594\u2013605.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Forel JM, Martin-Loeches I, Luyt CE. Treating HSV and CMV reactivations in critically ill patients who are not immunocompromised: pro.<em>Intensive Care Med.<\/em><em>\u00a0<\/em>2014;40:1945\u20131949. doi:\u00a010.1007\/s00134-014-3445-y.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jaber S, Chanques G, Borry J, Souche B, Verdier R, Perrigault PF et al (2005) Cytomegalovirus infection in critically ill patients: associated factors and consequences. 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