{"id":67385,"date":"2022-05-05T10:16:31","date_gmt":"2022-05-05T08:16:31","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67385"},"modified":"2024-04-12T09:50:05","modified_gmt":"2024-04-12T07:50:05","slug":"enfermedad-de-still-del-adulto-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-de-still-del-adulto-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Enfermedad de Still del adulto. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Enfermedad de Still del adulto. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Enrique Mart\u00ednez Gonz\u00e1lez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 9; 370<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Still&#8217;s disease in adults.<\/strong> <strong>About a clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 30\/03\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/05\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 9 \u2013 Primera quincena de Mayo de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 9; 370<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong>Enrique Mart\u00ednez Gonz\u00e1lez<sup>1<\/sup>, Daisy Carball\u00e9 Garc\u00eda <sup>1<\/sup>, Celia M. Duverger Escobar<sup>2<\/sup>, Albert Borges Gonz\u00e1lez<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1 <\/sup>Especialista I grado en MGI. Especialista I Grado en Reumatolog\u00eda. Profesor Instructor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup> Estudiante 5to Medicina. AA en Reumatolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3 <\/sup>Estudiante 6to Medicina. Interno Vertical en Medicina Deportiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital Arnaldo Mili\u00e1n Castro de Santa Clara, Cuba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se presenta el caso de una paciente adulta que presenta fiebre, artralgias y odinofagia, acompa\u00f1ados de una erupci\u00f3n cut\u00e1nea no pruriginosa. Mediante la aplicaci\u00f3n de los criterios de Yamaguchi se realiza el diagn\u00f3stico de enfermedad de Still del adulto y se da el manejo con corticoterapia, AINE y metrotexato, con una mejor\u00eda cl\u00ednica posterior y remisi\u00f3n total.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Palabras clave:<\/em> enfermedad de Still del adulto, artritis, fiebre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">We present the case of a female adult patient who consulted for fever, arthralgias odynophagia, accompanied by non-pruritic rash. Using Yamaguchi&#8217;s criteria, the diagnosis of adult Still&#8217;s disease was made and management with NSAIDs, corticotherapy and methotrexate was started with subsequent clinical improvement and full remission.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Keywords:<\/em> adult Still\u00b4s disease, arthritis, fever.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad de Still es una entidad inflamatoria sist\u00e9mica de presentaci\u00f3n aguda, poco frecuente, subdiagnosticada y de causa desconocida. <sup>(<\/sup><sup>1<\/sup><sup>)<\/sup> Desde el punto de vista cl\u00ednico, est\u00e1 conformada por una triada cl\u00e1sica que combina fiebre h\u00e9ctica, erupci\u00f3n evanescente y artritis. <sup>(<\/sup><sup>2<\/sup><sup>)<\/sup> Por definici\u00f3n, la enfermedad afecta a personas mayores de 16 a\u00f1os, pero la mayor\u00eda de los expertos est\u00e1 de acuerdo en que la forma adulta y la forma pedi\u00e1trica pertenecen a un continuo patol\u00f3gico: la enfermedad de Still. En ausencia de un biomarcador espec\u00edfico, el diagn\u00f3stico sigue bas\u00e1ndose en criterios cl\u00ednicos y de laboratorio, previa exclusi\u00f3n de otras patolog\u00edas, en especial las infecciones virales y las hemopat\u00edas malignas. <sup>(<\/sup><sup>3<\/sup><sup>)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La entidad fue descrita originalmente por George Still, en un estudio de 22 ni\u00f1os que fueron afectados por artritis idiop\u00e1tica juvenil de inicio sist\u00e9mico en 1897. <sup>(<\/sup><sup>1<\/sup><sup>)<\/sup>\u00a0 Actualmente se considera la forma sist\u00e9mica de la artritis idiop\u00e1tica juvenil.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta enfermedad fue mejor reconocida luego de la descripci\u00f3n de Eric Bywaters en 1971, <sup>(<\/sup><sup>4<\/sup><sup>)<\/sup> cuando describe 14 pacientes adultos con una cl\u00ednica muy semejante a la variante sist\u00e9mica de la artritis cr\u00f3nica juvenil. Posteriormente, en 1992, Yamaguchi et. al., <sup>(<\/sup><sup>5<\/sup><sup>)<\/sup> propusieron unos criterios diagn\u00f3sticos donde se incluyen fiebre elevada, artralgias, rash cut\u00e1neo y leucocitosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su prevalencia es de aproximadamente 0,16\/100.000 casos, con distribuci\u00f3n bimodal por edades, entre 15 \u2013 25 a\u00f1os y 36 \u2013 45 a\u00f1os. Presenta una incidencia de 0,22 y 0,34 por 100 000 en hombres y mujeres respectivamente. En el 76 % de los pacientes la enfermedad se inicia antes de los 35 a\u00f1os y es poco com\u00fan en pacientes mayores de 50 a\u00f1os. <sup>(<\/sup><sup>6<\/sup><sup>)<\/sup> Aunque es benigna en la mayor\u00eda de los casos, pueden producirse complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se considera como una causa del s\u00edndrome de fiebre de origen desconocido y no existen signos cl\u00ednicos ni pruebas de laboratorio espec\u00edficas para esta entidad, resultando dif\u00edcil el diagn\u00f3stico nosol\u00f3gico, al cual se llega por exclusi\u00f3n, sobre la base de los criterios de clasificaci\u00f3n. A continuaci\u00f3n, se presenta una paciente diagnosticada de enfermedad de Still del adulto de la que se describe las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, el tratamiento y la evoluci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRESENTACI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente de 50 a\u00f1os de edad, sexo femenino, raza blanca, de procedencia urbana en la provincia de Matanzas, con antecedentes de bocio multinodular, para el cual manten\u00eda tratamiento con Levotiroxina S\u00f3dica (tableta 0,1mg) 1 tableta diaria. Acude a la consulta de Reumatolog\u00eda del Hospital Arnaldo Mili\u00e1n Castro de Santa Clara, refiriendo picos febriles vespertinos de 38.5\u00b0C \u2013 39\u00b0C, de m\u00e1s de 15 d\u00edas de evoluci\u00f3n que ced\u00edan con antipir\u00e9ticos, acompa\u00f1ados de lesiones eritematosas en placas, no pruriginosas, localizadas en la regi\u00f3n dorsal y ventral del t\u00f3rax y regiones proximales de los miembros. Este cuadro se asoci\u00f3 a la presencia de odinofagia y artritis a nivel de las mu\u00f1ecas, codos, rodillas y articulaciones metacarpofal\u00e1ngicas. Al examen f\u00edsico se constata fiebre de 39\u00b0C, eritema macular rosa asalmonado en el t\u00f3rax, el abdomen y los miembros superiores, tumefacci\u00f3n, dolor y limitaci\u00f3n a la movilizaci\u00f3n de carpos, rodillas y articulaciones metacarpofal\u00e1ngicas y presencia de adenopat\u00edas cervicales peque\u00f1as y no dolorosas. Se realizan los siguientes ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemoglobina:132 g\/L<\/li>\n<li>Leucograma:12,0&#215;10<sup>9<\/sup>\/L (P:0,82 L:0,18)<\/li>\n<li>Plaquetas: 210&#215;10<sup>9<\/sup>\/L<\/li>\n<li>VSG: 65mm\/h<\/li>\n<li>Glucemia: 7,1mmol\/L<\/li>\n<li>Creatinina: 71mmol\/L<\/li>\n<li>TGP: 108.1U\/L<\/li>\n<li>FAL: 268,3U\/L<\/li>\n<li>PCR: 35,94mg\/L<\/li>\n<li>Factor Reumatoideo: negativo<\/li>\n<li>ANA: Negativo<\/li>\n<li>Hemocultivos seriados, Urocultivo, VIH, VDRL, Ag Hepatitis B y Ac Hepatitis C: Negativos<\/li>\n<li>Ecocardiograma: Sin alteraciones<\/li>\n<li>Ultrasonido abdominal y renal: Sin alteraciones<\/li>\n<li>TAC de t\u00f3rax simple: Presencia de bocio endotor\u00e1cico<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Luego de realizar el proceso de exclusi\u00f3n de otras patolog\u00edas que podr\u00edan desencadenar un cuadro similar, se plantea el diagn\u00f3stico de enfermedad de Still del adulto con la presencia de 4 criterios mayores y 4 menores de los criterios de Yamaguchi <sup>(<\/sup><sup>5<\/sup><sup>)<\/sup> para dicha entidad. <strong>(Tabla 1)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 1.<\/strong> Criterios preliminares de Yamaguchi de 1992 para el diagn\u00f3stico de la enfermedad de Still del adulto.<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"626\"><strong>Criterios mayores <\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\">\u2022 Fiebre de 39<sup> o<\/sup> C o m\u00e1s, de 7 o m\u00e1s d\u00edas de duraci\u00f3n.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\">\u2022 Artralgia de 2 semanas o m\u00e1s de duraci\u00f3n.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\">\u2022 Erupci\u00f3n macular o m\u00e1culo-papular, no pruriginosa, rosa-asalmonada, que suele aparecer durante la fiebre.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\">\u2022 Leucocitosis (10.000\/mm3 o m\u00e1s) con al menos 80 % de granulocitos.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\"><strong>Criterios menores <\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\">\u2022 Dolor de garganta.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\">\u2022 Linfadenopat\u00eda y\/o esplenomegalia.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\">\u2022 Disfunci\u00f3n hep\u00e1tica.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\">\u2022 Factor Reumatoideo y ANAs negativos.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\"><strong>Exclusiones <\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\">\u2022 Infecciones (especialmente sepsis y mononucleosis infecciosa)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\">\u2022 Neoplasias (especialmente linfoma maligno)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"626\">\u2022 Enfermedades reum\u00e1ticas (especialmente Poliarteritis Nodosa y Vasculitis de la Artritis Reumatoide con manifestaciones extrarticulares).<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">*La clasificaci\u00f3n de enfermedad de Still del adulto requiere 5 o m\u00e1s criterios, que incluyan 2 o m\u00e1s criterios mayores. Todos los criterios se aplicar\u00e1n en ausencia de otras explicaciones cl\u00ednicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se inicia tratamiento con Indometacina 25mg cada 8 horas, Prednisona a dosis inicial de 0,5mg\/kg\/d\u00eda y Metotrexato subcut\u00e1neo 15mg\/semanal, observ\u00e1ndose una evoluci\u00f3n favorable con mejor\u00eda de la sintomatolog\u00eda y posterior remisi\u00f3n mantenida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad de Still del adulto es una enfermedad poco com\u00fan, caracterizada por fiebre alta, exantema asalmonado y dolor articular, cuya etiolog\u00eda no est\u00e1 clara, pero se cree que se produce como una interacci\u00f3n entre el componente gen\u00e9tico, ligado a alelos del ant\u00edgeno leucocitario humano (HLA), y los desencadenantes infecciosos, que inician una respuesta inmunitaria caracterizada por la producci\u00f3n de varias interleucinas, incluyendo IL-1, IL-6 IL-18, interfer\u00f3n-\u03b3 y factor de necrosis tumoral alfa.<sup>(1<\/sup><sup>, <\/sup><a href=\"#_ENREF_7\"><sup>7<\/sup><\/a><sup>)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad de Still del adulto no tiene manifestaciones cl\u00ednicas ni pruebas de laboratorio patognom\u00f3nicas, por lo que el diagn\u00f3stico contin\u00faa siendo por exclusi\u00f3n. <sup>(<\/sup><sup>8<\/sup><sup>)<\/sup> Los criterios de Yamaguchi son los m\u00e1s citados y han demostrado ser los m\u00e1s acertados con una tasa de sensibilidad del 93%. <sup>(5<\/sup><sup>)<\/sup> Los criterios mayores propuestos en este paciente consistieron en fiebre, artralgias, exantema t\u00edpico y leucocitosis; mientras que como criterios menores se plantearon la odinofagia, linfadenopat\u00eda, disfunci\u00f3n hep\u00e1tica y ausencia de factor reumatoide y anticuerpo antinuclear, excluyendo previamente enfermedades oncol\u00f3gicas, infecciosas y otras patolog\u00edas reum\u00e1ticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se reconocen tres variantes de evoluci\u00f3n cl\u00ednica de esta entidad: autolimitada o monoc\u00edclica, intermitente o polic\u00edclica y cr\u00f3nica. En la primera se logra la remisi\u00f3n completa como promedio de 9 meses a 1 a\u00f1o sin otro episodio durante el resto de la vida y sucede en el 47 % de los casos. En la segunda variante se experimentan episodios que se repiten a intervalos variables de mayor o menor intensidad, es la m\u00e1s frecuente y se presenta en el 57 % de los casos. En la variante cr\u00f3nica hay una alta incidencia de destrucci\u00f3n irreversible e invalidez en los pacientes afectados y es observada en aproximadamente el 28 % de los casos. <sup>(<\/sup><sup>7<\/sup><sup>, <\/sup><sup>9<\/sup><sup>)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico diferencial es amplio, ya que comparte caracter\u00edsticas con otras enfermedades que se consideran en la evaluaci\u00f3n de la fiebre de origen desconocido. Entre las principales entidades a considerar se encuentran los s\u00edndromes virales y las enfermedades linfoproliferativas. Otras enfermedades que tambi\u00e9n pueden ocasionar confusi\u00f3n son la artritis reactiva, la dermatomiositis, el lupus eritematoso sist\u00e9mico, la sarcoidosis y la tuberculosis. <sup>(<\/sup><sup>2<\/sup><sup>, <\/sup><sup>6<\/sup><sup>)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las opciones de tratamiento recomendadas incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos del tipo Indometacina, al cual solo responden cerca del 20 % de los pacientes, adem\u00e1s hay que tener en cuenta la funci\u00f3n hep\u00e1tica y los trastornos de la coagulaci\u00f3n. Hoy en d\u00eda se considera que se debe comenzar con corticoides, normalmente Prednisona oral a dosis de 0,5 \u2013 1 mg\/kg\/d\u00eda. <sup>(<\/sup><sup>3<\/sup><sup>)<\/sup> Este tratamiento suele ser eficaz en el 50 \u2013 70 % de los pacientes. Los inmunosupresores son utilizados para el control de las manifestaciones sist\u00e9micas y complicaciones de la enfermedad o como ahorradores de corticoides. Entre ellos cabe destacar el uso del Metotrexato a dosis de 5 \u2013 20 mg\/semanales, que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las manifestaciones articulares y extraarticulares y parece ser la alternativa m\u00e1s atractiva para aquellos pacientes con enfermedad activa a pesar del tratamiento con corticoides. <sup>(<\/sup><sup>8<\/sup><sup>)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pron\u00f3stico de la enfermedad de Still del adulto est\u00e1 ligado a la evoluci\u00f3n de su patolog\u00eda articular. Aproximadamente un 80 % de los pacientes presentar\u00e1n un deterioro leve-moderado de su actividad funcional, el resto padecer\u00e1n limitaciones severas y anquilosis, relacionados con los patrones polic\u00edclicos y cr\u00f3nicos de la enfermedad. <sup>(<\/sup><sup>6<\/sup><sup>)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han descrito como factores de mal pron\u00f3stico, la presencia de poliartritis en la fase inicial, la afectaci\u00f3n de articulaciones rizom\u00e9licas y la necesidad de corticoides durante m\u00e1s de 2 a\u00f1os. La supervivencia a los 5 a\u00f1os se estima en un 90 %. <sup>(<\/sup><sup>7<\/sup><sup>)<\/sup> En etapas tempranas, los casos de fallecimiento son debidos a coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, citopenias, s\u00edndrome hemofagocitario, taponamiento cardiaco, fallo hep\u00e1tico fulminante y distr\u00e9s respiratorio. Las causas de fallecimiento tard\u00edo son la amiloidosis y las infecciones relacionadas con el tratamiento inmunosupresor. <sup>(<\/sup><sup>6<\/sup><sup>, <\/sup><sup>7<\/sup><sup>)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad de Still en el adulto sigue constituyendo un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n, por lo que la documentaci\u00f3n cuidadosa de los s\u00edntomas y signos desde periodos tempranos, la exclusi\u00f3n de otros diferenciales y el uso de los criterios de Yamaguchi constituyen la clave para realizar un diagn\u00f3stico certero y oportuno, que permita limitar el curso de la enfermedad y preservar la calidad de vida del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conflicto de intereses:<\/strong> No existe ning\u00fan tipo de conflicto de inter\u00e9s por parte de los autores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Su\u00e1rez Rodr\u00edguez BL, D\u00edaz Padr\u00f3n EG, L\u00f3pez Su\u00e1rez R. Enfermedad de Still del adulto. Revista cubana de reumatolog\u00eda. 28 de diciembre del 2013;XV(3):4. Disponible en: <u>https:\/\/www.revreumatologia.sld.cu\/index.php\/reumatologia\/ article\/ view\/272\/442 <\/u><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Theran Le\u00f3n JS, Garc\u00eda Brilla MF, Fernando Garc\u00eda C, Guti\u00e9rrez JK. Enfermedad de Still en un paciente adulto joven. . Atenci\u00f3n Primaria Pr\u00e1ctica. 4 de febrero del 2022;4(1):2. Disponible en: https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S26 05073022000025<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jamilloux Y. Enfermedad de Still del adulto. Tratado de medicina 18 de marzo del 2020;24(1):10. Disponible en: <u>https:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article \/abs\/ pii\/S1636541020433458 <\/u><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bywaters EGL. Still\u00b4s disease in the adult. Ann Rheum Dis 1971;30(2):33.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, kawa RK, Mizushima Y, Kashiwagi H, et al. Preliminary criteria for classification of adult Still disease. . J Rheumatol. 1992;19(3):30.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sapkota A, Pokhrel N, Adhikari J, al. e. Adult-onset still\u2019s disease: a case report. JNMA: J Nepal Med Associat. 2020;58(222).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mitrovic S, Fautrel B. Clinical phenotypes of adult-onset Still\u2019s disease: new insights from pathophysiology and literature findings. J Clin Med 2021;10(12). Disponible en: https:\/\/www.mdpi.com\/2077-0383\/10\/12\/2633\/htm<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Narv\u00e1ez J. Adult onset Still\u2019s Disease. Med Clin 2018;150(9):53.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Giacomelli R, Piero Ruscitti Y. A comprehensive review on adult onset Still\u2019s disease. J Autoimmun. 2018;93:36. Disponible en: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih. gov\/30077425\/.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Enfermedad de Still del adulto. A prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico Autor principal: Enrique Mart\u00ednez Gonz\u00e1lez Vol. XVII; n\u00ba 9; 370<\/p>\n","protected":false},"author":912,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[202],"tags":[914,692,9306,3411],"class_list":["post-67385","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-reumatologia","tag-artritis","tag-caso-clinico","tag-enfermedad-de-still-del-adulto","tag-fiebre","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Enfermedad de Still del adulto. 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