{"id":67447,"date":"2022-05-11T09:20:28","date_gmt":"2022-05-11T07:20:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67447"},"modified":"2024-04-12T09:40:51","modified_gmt":"2024-04-12T07:40:51","slug":"comparacion-entre-analgesia-postoperatoria-multimodal-sin-opioides-y-con-opioides-en-la-histerectomia-total-abdominal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/comparacion-entre-analgesia-postoperatoria-multimodal-sin-opioides-y-con-opioides-en-la-histerectomia-total-abdominal\/","title":{"rendered":"Comparaci\u00f3n entre analgesia postoperatoria multimodal sin opioides y con opioides en la histerectom\u00eda total abdominal"},"content":{"rendered":"

Comparaci\u00f3n entre analgesia postoperatoria multimodal sin opioides y con opioides en la histerectom\u00eda total abdominal<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Dayani Ramos Lujan<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 9; 351<\/p>\n

Comparison between multimodal postoperative analgesia without opioids and with opioids in total abdominal hysterectomy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/05\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 9 \u2013 Primera quincena de Mayo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 9; 351<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Dayani Ramos Lujan1<\/sup> Especialista de primer Grado en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0002-3257-715X<\/p>\n

Dr. Carlos G. Nieto Monteagudo2<\/sup> Especialista de Segundo Grado en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Profesor Auxiliar. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-8887-9085<\/p>\n

MSc. Osmany Cruz Garc\u00eda2\u00a0 <\/sup>\u00a0Especialista de primer Grado en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

Profesor Asistente. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-88887-9085<\/p>\n

Dra. Tania Mej\u00edas Chao2<\/sup> Especialista de Segundo Grado en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Profesor Auxiliar. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-8145-3612<\/p>\n

MSc. Lester M. \u00c1lvarez Hurtado2<\/sup> Especialista de primer Grado en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

Profesor Instructor. https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3403-7496<\/p>\n

Dr. Marlon Cruz Hern\u00e1ndez3<\/sup> Residente de primer a\u00f1o Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0003-6868-8302<\/p>\n

Dr. Yassel Cruz Hern\u00e1ndez4 <\/sup>Especialista de primer Grado Medicina General Integral.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-00013-6978-2301<\/p>\n

1<\/sup>Hospital Docente Cl\u00ednico Quir\u00fargico \u201cManuel Fajardo Rivero\u201d Santa Clara, Villa Clara, Cuba<\/p>\n

2<\/sup>Hospital Universitario \u201cCelestino Hern\u00e1ndez Robau\u201d Santa Clara, Villa Clara, Cuba<\/p>\n

3<\/sup>Hospital Universitario \u201cArnaldo Mili\u00e1n Castro\u201d Santa Clara, Villa Clara, Cuba<\/p>\n

4<\/sup>Policl\u00ednico Universitario \u201cChiqui G\u00f3mez Lubian\u201d Santa Clara, Villa Clara, Cuba<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/strong>La analgesia multimodal sin opioides ha sido utilizada con \u00e9xito en el alivio del dolor postoperatorio de la cirug\u00eda abdominal. Objetivo: <\/strong>Determinar la efectividad de la analgesia postoperatoria multimodal sin opioides a trav\u00e9s de una comparaci\u00f3n con la analgesia multimodal con opioides en la histerectom\u00eda total abdominal. Dise\u00f1o metodol\u00f3gico: <\/strong>Se realiz\u00f3 un estudio cuasi-experimental, en el servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital Docente Cl\u00ednico-Quir\u00fargico \u201cManuel Fajardo Rivero\u201d de Santa Clara, Villa Clara, en el periodo enero de 2018 – enero de 2020. La muestra qued\u00f3 conformada por 50 pacientes asignadas a dos grupos de 25 pacientes cada uno. Al grupo 1 se le administr\u00f3 analgesia posoperatoria multimodal sin opioides y al grupo 2 analgesia posoperatoria multimodal con opioides. Se evalu\u00f3 tensi\u00f3n arterial media, frecuencia cardiaca, SpO2<\/sub>, dimensi\u00f3n del dolor, nivel de sedaci\u00f3n y efectos adversos. Resultados: <\/strong>El comportamiento hemodin\u00e1mico y respiratorio y la puntuaci\u00f3n en la escala anal\u00f3gica visual fue similar estad\u00edsticamente en ambos grupos con resultados superiores en el grupo 1. El comportamiento del nivel de sedaci\u00f3n y la incidencia de efectos adversos fue m\u00e1s favorable en el grupo 1. Conclusiones: <\/strong>La analgesia multimodal sin opioides demostr\u00f3 su efectividad en la analgesia postoperatoria de la histerectom\u00eda total abdominal, aportando una adecuada estabilidad hemodin\u00e1mica y respiratoria, niveles apropiados de sedaci\u00f3n, puntuaciones bajas en la EVA, poca necesidad de analgesia de rescate y escasos efectos adversos, siendo superior a la analgesia multimodal con alcaloides opi\u00e1ceos.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: analgesia, dolor postoperatorio, alcaloides opi\u00e1ceos, dimensi\u00f3n del dolor<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Introduction: <\/strong>Multimodal analgesia without opioids has been successfully used to relieve postoperative pain after abdominal surgery. Objective:<\/strong> To determine the effectiveness of multimodal postoperative analgesia without opioids through a comparison with multimodal analgesia with opioids in total abdominal hysterectomy. Methodological design:<\/strong> A quasi-experimental study was carried out in the Anesthesiology and Resuscitation service of the \u00abManuel Fajardo Rivero\u00bb Clinical-Surgical Teaching Hospital in Santa Clara, Villa Clara, in the period January 2018 – January 2020. The sample was made up of 50 patients assigned to two groups of 25 patients each. Group 1 received multimodal postoperative analgesia without opioids and group 2 multimodal postoperative analgesia with opioids. Mean arterial pressure, heart rate, SpO2, pain dimension, sedation level and adverse effects were evaluated. Results:<\/strong> The hemodynamic and respiratory behavior and the visual analog scale score were statistically similar in both groups with higher results in group 1. The behavior of the level of sedation and the incidence of adverse effects were more favorable in group 1. Conclusions:<\/strong> Multimodal analgesia without opioids demonstrated its effectiveness in postoperative analgesia after total abdominal hysterectomy, providing adequate hemodynamic and respiratory stability, appropriate levels of sedation, low VAS scores, little need for rescue analgesia and few adverse effects, being superior to multimodal analgesia with opiate alkaloids.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>analgesia, pain postoperative, opiate alkaloids, pain measurement<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El tratamiento del dolor es una de las \u00e1reas de la medicina que ha experimentado un mayor incremento de actividad en los \u00faltimos a\u00f1os y particularmente en el \u00e1mbito de los servicios de Anestesiolog\u00eda y tratamiento del dolor, donde un n\u00famero creciente de pacientes reciben t\u00e9cnicas especializadas de analgesia postoperatoria.1-3<\/sup> Este aumento en los procedimientos realizados para el alivio del dolor agudo es debido tanto a una mayor exigencia por parte de la poblaci\u00f3n como por los esfuerzos de la administraci\u00f3n sanitaria que promueve el desarrollo de programas institucionales dirigidos a mejorar el control del mismo en todos los niveles asistenciales, en los que es utilizado como indicador de buena pr\u00e1ctica cl\u00ednica y calidad asistencial.1-5<\/sup><\/p>\n

El dolor postoperatorio contin\u00faa siendo uno de los factores que m\u00e1s influye en la morbimortalidad de los pacientes quir\u00fargicos, interfiriendo en su recuperaci\u00f3n y generando diversas complicaciones cardiovasculares, respiratorias, endocrino metab\u00f3licas e inmunol\u00f3gicas. Los opioides han sido la piedra angular en el tratamiento del dolor severo postoperatorio y su uso se ha acompa\u00f1ado de efectos adversos como la depresi\u00f3n respiratoria, sedaci\u00f3n postoperatoria, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, \u00edleo postoperatorio, retenci\u00f3n urinaria, prurito e hiperalgesia entre otros, lo cual ha contribuido a la prolongaci\u00f3n de la estad\u00eda hospitalaria. Para atenuar esta situaci\u00f3n se han empleado varias alternativas como la combinaci\u00f3n de diferentes f\u00e1rmacos con diferentes mecanismos de acci\u00f3n y el uso de las t\u00e9cnicas multimodales sin la utilizaci\u00f3n de opi\u00e1ceos que han demostrado reducci\u00f3n de estos efectos, adem\u00e1s de permitir lograr estabilidad hemodin\u00e1mica, supresi\u00f3n de la respuesta simp\u00e1tica y analgesia, por lo que son considerados actualmente como pilares fundamentales en el manejo del dolor postoperatorio.1-3<\/sup><\/p>\n

Dise\u00f1o metodol\u00f3gico<\/strong><\/p>\n

Con el objetivo de determinar la efectividad de la analgesia postoperatoria multimodal sin opioides a trav\u00e9s de una comparaci\u00f3n con la analgesia multimodal con opioides en la histerectom\u00eda total abdominal, se realiz\u00f3 un estudio cuasi-experimental en el servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n del Hospital Docente Cl\u00ednico-Quir\u00fargico \u201cManuel Fajardo Rivero\u201d de Santa Clara en Villa Clara, en el periodo enero de 2018 – enero de 2020. El universo de estudio estuvo conformado por la totalidad de pacientes a las que se le realiz\u00f3 histerectom\u00eda total abdominal y la muestra qued\u00f3 conformada por 50 pacientes asignadas a dos grupos iguales num\u00e9ricamente, mediante muestreo no probabil\u00edstico que cumplieron los siguientes criterios:<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

– Pacientes sometidas a histerectom\u00eda total abdominal por cirug\u00eda electiva con edades comprendidas entre 20 y 70 a\u00f1os.<\/p>\n

– Clasificaci\u00f3n del estado f\u00edsico I, II y III seg\u00fan la American Society of Anesthesiology (ASA).<\/p>\n

– Extensi\u00f3n del consentimiento informado para participar en el estudio.<\/p>\n

Criterios de exclusi\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

– Dificultad en la evaluaci\u00f3n del dolor por parte de la paciente, debido a la falta de comprensi\u00f3n de las escalas de valoraci\u00f3n, disfunci\u00f3n cognitiva, demencia, alteraciones psicol\u00f3gicas o d\u00e9ficit auditivo o visual.<\/p>\n

– Presencia de enfermedades concomitantes que cursan con dolor cr\u00f3nico y que precisan tratamientos que pueden interferir con los f\u00e1rmacos empleados en el control del dolor postoperatorio.<\/p>\n

– Obesidad m\u00f3rbida (IMC \u2265 40 kg\/m2<\/sup>).<\/p>\n

– Antecedentes al\u00e9rgicos relacionados con los f\u00e1rmacos anest\u00e9sicos y analg\u00e9sicos que fueron empleados en la anestesia.<\/p>\n

– Afectados con insuficiencia renal, insuficiencia hep\u00e1tica, glaucoma.<\/p>\n

Se conformaron dos grupos de 25 pacientes cada uno:<\/p>\n

Grupo 1: analgesia multimodal sin opioides<\/p>\n

Grupo 2: analgesia multimodal con opioides<\/p>\n

Las pacientes fueron vistas en la consulta anest\u00e9sica preoperatoria donde se les asign\u00f3 su estado f\u00edsico seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la ASA y se indic\u00f3 la medicaci\u00f3n preanest\u00e9sica con midazolam a raz\u00f3n de 0.05 mg\/kg sin pasar de 2.5 mg como dosis total.<\/p>\n

Todas las dolientes se trasladaron en la ma\u00f1ana de la cirug\u00eda a la unidad quir\u00fargica y en su sala de preoperatorio se procedi\u00f3 a la canalizaci\u00f3n de una vena perif\u00e9rica con c\u00e1nula intravenosa n\u00famero 16, inici\u00e1ndose hidrataci\u00f3n con soluci\u00f3n salina al 0.9 % a raz\u00f3n de 10 ml\/kg y se administr\u00f3 la medicaci\u00f3n preanest\u00e9sica.<\/p>\n

Una vez en el quir\u00f3fano se estableci\u00f3 la medici\u00f3n no invasiva de la tensi\u00f3n arterial, monitorizaci\u00f3n electrocardiogr\u00e1fica continua y determinaci\u00f3n de SpO2<\/sub> por pulsioximetr\u00eda.<\/p>\n

En la inducci\u00f3n anest\u00e9sica se administr\u00f3 lidoca\u00edna 1.5 mg\/kg, propofol 1.5 mg\/kg, fentanil 5 mcg\/Kg y vecuronio 0.1 mg\/kg. Durante la inducci\u00f3n las pacientes fueron ventiladas con ox\u00edgeno por m\u00e1scara facial a una FiO2<\/sub> de 1 durante 3 minutos antes de proceder a la realizaci\u00f3n de la laringoscopia y la intubaci\u00f3n endotraqueal.<\/p>\n

Una vez intubadas, fueron ventiladas en modalidad de volumen control con un volumen tidal de 7 ml\/kg, frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto y una mezcla de ox\u00edgeno y aire a una FiO2<\/sub> de 0.4. Se complet\u00f3 la monitorizaci\u00f3n con medici\u00f3n de diuresis y capnometr\u00eda. El mantenimiento de la anestesia se realiz\u00f3 con infusiones de propofol a 150 mcg\/kg\/minuto y fentanil a 0.1 mcg\/kg\/minuto. Las infusiones se redujeron a un 85% por cada hora. La relajaci\u00f3n muscular se mantuvo con vecuronio a 0.03 mg\/kg cada 35 minutos, se administr\u00f3 ondansetr\u00f3n 1 mg\/kg, 15 minutos antes de terminar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y una vez finalizada la misma se revirti\u00f3 el bloqueo neuromuscular con neostigmina a 0.04 mg\/kg m\u00e1s atropina a 0.01 mg\/kg.<\/p>\n

Las pacientes pertenecientes al grupo 1 recibieron infiltraci\u00f3n local de la herida quir\u00fargica al t\u00e9rmino de la cirug\u00eda con bupivacaina 50 mg al 0.25%, ketamina en bolo 0.1 mg\/kg seguida de infusi\u00f3n a 0,1 mg\/kg\/h, lidoca\u00edna al 2% en bolo 1 mg\/kg seguida de infusi\u00f3n a 1 mg\/kg\/h las primeras 12 horas, para continuar las pr\u00f3ximas horas a raz\u00f3n de 0,5 mg\/kg\/h, sulfato de magnesio en bolo 5 mg\/kg seguido de infusion a 5 mg\/kg\/h durante 12 horas y diclofenaco de sodio 1 \u00e1mpula de 75 mg intravenosa cada 12 horas.<\/p>\n

Las pacientes del grupo 2 recibieron infiltraci\u00f3n local de la herida quir\u00fargica al t\u00e9rmino de la cirug\u00eda con bupivacaina 50 mg al 0.25%, morfina a dosis de carga de 0,075 mg\/kg seguida de infusi\u00f3n a raz\u00f3n de 0,018 mg\/kg\/hora durante 24 horas y diclofenaco de sodio 1 \u00e1mpula de 75 mg intravenosa cada 12 horas.<\/p>\n

Se estableci\u00f3 una analgesia de rescate con ketamina en bolo al 0,1 mg\/kg por v\u00eda intravenosa y como segundo rescate dipirona 1.2 g por v\u00eda intramuscular en las pacientes del grupo 1 y morfina en bolo de 1 mg por v\u00eda intravenosa y como segundo rescate dipirona 1.2 g por v\u00eda intramuscular para las pacientes del grupo 2.<\/p>\n

A la llegada a la Unidad de Cuidados postanestesica (UCPA), se realiz\u00f3 medici\u00f3n de tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica, diast\u00f3lica y media, SpO2<\/sub> por pulsioximetr\u00eda y frecuencia cardiaca por electrocardiograf\u00eda continua. Se determin\u00f3 la intensidad del dolor seg\u00fan la escala anal\u00f3gica visual (EVA) y el nivel de sedaci\u00f3n seg\u00fan la escala de Ramsay. Todas estas determinaciones se consideraron valores basales o del tiempo 0. Las siguientes determinaciones se realizaron a las 2, 4, 8, 12, 16, 20 y 24 horas del postoperatorio, siendo representados como valores del tiempo 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7 respectivamente. Se determin\u00f3 la aparici\u00f3n de efectos adversos atribuidos a las t\u00e9cnicas analg\u00e9sicas utilizadas.<\/p>\n

Las variables edad, \u00edndice de masa corporal (IMC), tiempo quir\u00fargico, tensi\u00f3n arterial media (TAM), frecuencia cardiaca (FC), saturaci\u00f3n puls\u00e1til de oxigeno (SpO2<\/sub>), intensidad del dolor seg\u00fan la EVA y nivel de sedaci\u00f3n se representaron en valores medios y desviaci\u00f3n standard, mientras que las variables estado f\u00edsico y efectos adversos se representaron en n\u00famero y por ciento.<\/p>\n

Para evaluar la dimensi\u00f3n del dolor postoperatorio se aplic\u00f3 la escala anal\u00f3gica visual, la cual consta de 10 puntos seg\u00fan las caracter\u00edsticas del dolor (0 sin dolor, 1 a 3 dolor ligero, 4 a 6 dolor moderado, 7 a 9 dolor intenso, y 10 dolor insoportable). Puntuaciones iguales o mayor de 4 justificaron la utilizaci\u00f3n de analgesia de rescate. El nivel de sedaci\u00f3n seg\u00fan la escala de Ramsay fue estimado en los siguientes niveles:<\/p>\n

    \n
  1. Paciente despierto, agitado, ansioso<\/li>\n
  2. Paciente despierto, colaborador, tranquilo<\/li>\n
  3. Paciente somnoliento<\/li>\n
  4. Paciente dormido, f\u00e1cilmente despertable<\/li>\n
  5. Paciente dormido, dif\u00edcilmente despertable<\/li>\n
  6. Paciente dormido, no despertable<\/li>\n<\/ol>\n

    El nivel 1 fue considerado como sedaci\u00f3n insuficiente y los niveles 5 y 6 como sedaci\u00f3n excesiva.<\/p>\n

    Los datos fueron introducidos en una base de datos, siendo computados y procesados mediante el paquete de programas estad\u00edsticos computacional SPSS versi\u00f3n 8.0 para Windows, los que fueron resumidos en tablas y gr\u00e1ficos estad\u00edsticos. Se determinaron frecuencias absolutas (n\u00famero de casos) y relativas (porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas.<\/p>\n

    Para el an\u00e1lisis e interpretaci\u00f3n de los resultados se utilizaron t\u00e9cnicas estad\u00edsticas acordes al dise\u00f1o de un estudio cuasi-experimental, las que incluyeron tablas de contingencias para demostrar asociaciones entre variables cualitativas, an\u00e1lisis porcentual, media aritm\u00e9tica, desviaci\u00f3n est\u00e1ndar, an\u00e1lisis de varianza y otras pruebas estad\u00edsticas inferenciales.<\/p>\n

    Para determinar si exist\u00edan relaciones significativas entre las variables se aplic\u00f3 test de Chi Cuadrado, mostr\u00e1ndose como resultado del mismo, el valor del estad\u00edgrafo X2<\/sup> y su asociaci\u00f3n asociada p.\u00a0 Se utilizaron los siguientes criterios:<\/p>\n

    Si p \u02c2 0.05 y \u2265 0.01 la relaci\u00f3n es significativa.<\/p>\n

    Si p \u02c2 0.01 la relaci\u00f3n es altamente significativa.<\/p>\n

    Si p \u2265 0.05 no existe relaci\u00f3n significativa.<\/p>\n

    Para comparar las medias del tiempo de analgesia de los dos grupos estudiados se utiliz\u00f3 el an\u00e1lisis de varianza de un solo factor, mostr\u00e1ndose como resultado del mismo el valor del estad\u00edgrafo F y su significaci\u00f3n asociada p. Para hacer las comparaciones post hoc (comparaciones 2 a 2) se utiliz\u00f3 el test de Scheff\u00e9, fijando como nivel de significaci\u00f3n de 0.05.<\/p>\n

    Todos los an\u00e1lisis realizados permitieron llegar a conclusiones y ofrecer recomendaciones.<\/p>\n

    Resultados <\/strong><\/p>\n

    La tabla 1 representa el comportamiento de las variables edad, IMC, tiempo quir\u00fargico y estado f\u00edsico y en ella podemos observar que la edad media de las pacientes del grupo 1 y 2 fue de 47.84 a\u00f1os y 47.10 a\u00f1os respectivamente, no existiendo diferencias estad\u00edsticas significativas (p= 0.671). El IMC de las pacientes del grupo 1 y 2 fue de 29.45 kg\/m2<\/sup> y 29.47 kg\/m2<\/sup> respectivamente no existiendo diferencias estad\u00edsticas significativas (p= 0.923). El tiempo quir\u00fargico medio en las pacientes del grupo 1 fue de 132.12 minutos y en las pacientes del grupo 2 fue de 135,16 minutos, sin existir diferencias estad\u00edsticas significativas (p= 0.472). Se encontr\u00f3 un predominio de las pacientes ASA II con un 72% y 80% para las pacientes del grupo 1 y 2 respectivamente sin demostrar diferencias estad\u00edsticas significativas (p= 0.427).<\/p>\n

    El comportamiento estad\u00edstico de la TAM se representa en la tabla 2, donde se puede apreciar una tendencia a la disminuci\u00f3n de este par\u00e1metro en todos los momentos del estudio en ambos grupos. Las cifras medias de TAM que partieron de valores basales similares estad\u00edsticamente se comportaron de manera similar, al no existir diferencias estad\u00edsticas significativas entre los grupos en los diferentes momentos del estudio. Los valores de este par\u00e1metro siempre fueron ligeramente inferiores en las pacientes del grupo 1.<\/p>\n

    La tabla 3 muestra el comportamiento estad\u00edstico de la frecuencia cardiaca y podemos apreciar que esta variable present\u00f3 un comportamiento cl\u00ednico y estad\u00edstico similar en ambos grupos al no existir diferencias estad\u00edsticas significativas entre los diferentes momentos establecidos para el estudio. Los valores medios para la frecuencia cardiaca en el estudio fueron ligeramente inferiores en el grupo 1.<\/p>\n

    La tabla 4 muestra el comportamiento estad\u00edstico de la SpO2<\/sub> en los diferentes momentos del estudio en ambos grupos. Los valores medios de este par\u00e1metro mostraron un comportamiento cl\u00ednico y estad\u00edstico similar en las pacientes del grupo 1 y 2, no existiendo diferencias estad\u00edsticas significativas en 7 momentos del estudio y solamente en el momento 5 se pudo demostrar la existencia de diferencias estad\u00edsticas significativas (p= 0.043). Los valores medios de SpO2<\/sub> siempre fueron superiores en las pacientes del grupo 1.<\/p>\n

    Los valores medios y sus respectivas desviaciones standard de la intensidad del dolor estimada a trav\u00e9s de la EVA se representan en la tabla 5, donde podemos apreciar que estos valores medios siempre se mantuvieron en un rango de dolor ligero. Al analizar el comportamiento de esta variable en los diferentes momentos del estudio se pudo apreciar que los valores medios de intensidad del dolor siempre fueron ligeramente inferiores en el grupo 1, pero sin existir diferencias estad\u00edsticas significativas.<\/p>\n

    En la tabla 6, encontramos el comportamiento estad\u00edstico del nivel de sedaci\u00f3n estimado seg\u00fan la escala de Ramsay y en la misma observamos que los niveles de sedaci\u00f3n fueron similares desde el punto de vista estad\u00edstico en los momentos 0, 1 y 2. A partir del momento 3 y hasta el momento 8 las pacientes del grupo 2 presentaron un mayor nivel de sedaci\u00f3n en relaci\u00f3n a las pacientes del grupo 1 existiendo diferencias estad\u00edsticas significativas.<\/p>\n

    Las reacciones adversas atribuibles a los f\u00e1rmacos analg\u00e9sicos utilizados en la investigaci\u00f3n se representan en la tabla 7. En el grupo 1, no presentaron efectos adversos 23 pacientes para un 92%, mientras que en el grupo 2, esta condici\u00f3n la cumplieron 20 pacientes para un 80%, existiendo diferencias altamente significativas. La hipertensi\u00f3n arterial, taquicardia y sedaci\u00f3n insuficiente fueron los efectos adversos m\u00e1s frecuentemente encontrados en las pacientes del grupo 1, mientras que las n\u00e1useas, hipertensi\u00f3n arterial, taquicardia y sedaci\u00f3n insuficiente predominaron en el grupo 2, sigui\u00e9ndole en orden de frecuencia descendente los v\u00f3mitos, la hipotensi\u00f3n arterial y la sedaci\u00f3n excesiva.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Las pacientes del grupo 1 y 2 de esta investigaci\u00f3n presentaron edad media, \u00edndice de masa corporal medio, estado f\u00edsico seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la ASA y tiempos quir\u00fargicos similares, por lo que consideramos que ambos grupos son homog\u00e9neos en relaci\u00f3n a estas variables y perfectamente comparables, para cumplir los objetivos de la investigaci\u00f3n.<\/p>\n

    En el presente estudio se pudo constatar que las variables hemodin\u00e1micas (TAM y FC) fueron similares en ambos grupos de estudio sin mostrar diferencias estad\u00edsticas significativas, observ\u00e1ndose estabilidad hemodin\u00e1mica, efectividad analg\u00e9sica y escasa incidencia de hipertensi\u00f3n arterial y taquicardia, complicaciones que derivan de la activaci\u00f3n de la respuesta neuroendocrina al stress, produci\u00e9ndose liberaci\u00f3n de catecolaminas de las terminaciones nerviosas simp\u00e1ticas y de la m\u00e9dula suprarrenal, de aldosterona y cortisol de la corteza suprarrenal y ADH del hipot\u00e1lamo, as\u00ed como la activaci\u00f3n del sistema renina angiotensina que desencadenan efectos cardiovasculares t\u00edpicos del dolor. La angiotensina II causa una vasoconstricci\u00f3n generalizada, mientras que las catecolaminas aumentan la frecuencia cardiaca, ambos efectos ocasionan hipertensi\u00f3n, taquicardia y arritmias.6<\/sup> Varios estudios y gu\u00edas cl\u00ednicas avalan el empleo de la analgesia multimodal, con su objetivo del control del dolor agudo postoperatorio y de la respuesta hemodin\u00e1mica al mismo, aunque dependiendo de la t\u00e9cnica quir\u00fargica, los resultados y beneficios pueden ser controvertidos.7-9<\/sup><\/p>\n

    En el caso de la SpO2<\/sub>, este par\u00e1metro mostr\u00f3 una tendencia a la disminuci\u00f3n en el grupo que recibi\u00f3 analgesia multimodal con opioides. Los resultados encontrados en la presente investigaci\u00f3n encuentran respaldo en los efectos de los opioides sobre el sistema respiratorio, que producen depresi\u00f3n respiratoria dosis dependiente por acci\u00f3n directa sobre el centro respiratorio, con disminuci\u00f3n de la frecuencia respiratoria, pero no necesariamente afectando a la amplitud de la misma. Los opioides producen una disminuci\u00f3n de la respuesta del est\u00edmulo respiratorio a la retenci\u00f3n de anh\u00eddrido carb\u00f3nico e hipoxia, disminuyen la capacidad de respuesta de los quimiorreceptores del cuerpo carotideo a la hipoxia e hipercapnia, reducen el movimiento bronco ciliar y aumentan las resistencias de las v\u00edas a\u00e9reas, mientras que sus acciones\u00a0 cardiovasculares pueden ocasionar hipotensi\u00f3n por liberaci\u00f3n de histamina, disminuci\u00f3n del tono simp\u00e1tico, bradicardia de origen vagal, vasodilataci\u00f3n venosa y arterial y secuestro de sangre en el lecho espl\u00e1cnico.10<\/sup><\/p>\n

    El dolor postoperatorio es uno de los principales problemas encontrados en las (UCPA), con una incidencia de hasta 60% en pacientes intervenidos quir\u00fargicamente y dicho s\u00edntoma requiere control inmediato por las implicaciones cl\u00ednicas que esto produce como son: crisis hipertensivas, hipoventilaci\u00f3n con retenci\u00f3n de CO2<\/sub>, y mayor incidencia de complicaciones respiratorias postquir\u00fargicas, por lo que el control satisfactorio del dolor postoperatorio es uno de los retos m\u00e1s importantes para el anestesi\u00f3logo.7<\/sup> La lesi\u00f3n quir\u00fargica del tejido produce una respuesta de neuroendocrina al stress,\u00a0 en la cual intervienen m\u00faltiples mediadores locales de la inflamaci\u00f3n y que posteriormente act\u00faan de forma sist\u00e9mica.8<\/sup><\/p>\n

    Atendiendo a la variable intensidad del dolor los resultados que se obtienen en la presente investigaci\u00f3n no mostraron variaciones significativas, alcanzando la media m\u00e1s alta en ambos grupos a las 4 horas con valores medios en la EVA de 2.84 \u00b1 2,0 y 2.91 \u00b1 2,0 respectivamente, lo que se corresponde con las publicaciones consultadas.11-14<\/sup><\/p>\n

    Durante las \u00faltimas dos d\u00e9cadas, el control eficaz del dolor postoperatorio se ha convertido en una parte esencial de los cuidados perioperatorios, ya que existe una evidencia cada vez mayor de que su adecuado control, junto a otros factores como la movilizaci\u00f3n y nutrici\u00f3n precoces, no s\u00f3lo aumenta el confort y la satisfacci\u00f3n de los pacientes, sino que adem\u00e1s contribuye a disminuir la morbilidad postoperatoria, principalmente complicaciones cardiovasculares y respiratorias y en muchos casos, reducir la estancia hospitalaria.11<\/sup> Es debido a la repercusi\u00f3n del dolor en la recuperaci\u00f3n del paciente, que en el decursar de los a\u00f1os se han realizado diferentes estudios acerca del manejo del dolor postoperatorio, ya sea con el desarrollo de nuevas t\u00e9cnicas de analgesia y\/o con la introducci\u00f3n de nuevos agentes farmacol\u00f3gicos m\u00e1s potentes.12-14<\/sup><\/p>\n

    Diferentes estudios experimentales y cl\u00ednicos han demostrado la eficacia de la combinaci\u00f3n de distintas clases de analg\u00e9sicos en el control \u00f3ptimo del dolor postoperatorio8<\/sup> y la mayor parte de estos estudios han demostrado una disminuci\u00f3n de las puntuaciones en las escalas del dolor o de las necesidades de analg\u00e9sicos postquir\u00fargicos, mejor recuperaci\u00f3n funcional y disminuci\u00f3n de los costos hospitalarios.9<\/sup><\/p>\n

    Soto y Nodal 8<\/sup> utiliza la analgesia multimodal en pacientes histerectomizadas con ketamina, diclofenaco de sodio y sulfato de magnesio, observando excelentes resultados en la casu\u00edstica estudiada, correspondiendo con el hecho de que las combinaciones de agentes analg\u00e9sicos con diferentes mecanismos de acci\u00f3n proporcionan una significativa mejor\u00eda en el dolor posoperatorio con menor incidencia de efectos colaterales, resultados que coinciden con este estudio.<\/p>\n

    Lin y Jia 11<\/sup> comparan la ketamina en monoterapia preventiva con la analgesia multimodal con ketamina y coadyuvantes, en procederes ginecol\u00f3gicos presentando esta \u00faltima modalidad resultados superiores en el alivio del dolor visceral postoperatorio, con incidencia similar de efectos adversos, resultados que se corresponden con los reportados en esta investigaci\u00f3n. Rafiq y coadjutores12<\/sup> comparan la analgesia multimodal con la tradicional analgesia endovenosa con opioides y la modalidad multimodal ofreci\u00f3 excelentes resultados, con mejor control del dolor postoperatorio y menor incidencia de efectos colaterales, mientras que Chen y colaboradores13<\/sup> comparan cuatro formas de analgesia multimodal para pacientes histerectomizadas, concluyendo que esta disminuye significativamente la respuesta neuroendocrina e inflamatoria al estr\u00e9s, siendo una posibilidad para el control del dolor en el futuro.<\/p>\n

    Wick y copart\u00edcipes 15<\/sup> optan por el uso de f\u00e1rmacos no opioides en la analgesia postoperatoria, mientras que otros autores defienden el uso de algunos agentes antiinflamatorios no esteroideos como eficaces en casos de dolor moderado, evitando efectos secundarios graves y precisando menores medidas de vigilancia, en relaci\u00f3n a la analgesia con opioides.6<\/sup><\/p>\n

    Existen autores que en el postoperatorio inmediato y mediato, establecen recomendaciones para utilizaci\u00f3n de opioides, pues consideran que son los medicamentos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento del dolor. Otros investigadores enfatizan el riesgo de \u00edleo postoperatorio, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, retenci\u00f3n urinaria, liberaci\u00f3n de histamina, prurito, sedaci\u00f3n extrema y depresi\u00f3n respiratoria, abogando por la utilizaci\u00f3n de analgesia multimodal sin opioides con la intenci\u00f3n de alcanzar un alivio postoperatorio del dolor efectivo descartando los efectos adversos atribuibles a los opioides.16, 17<\/sup><\/p>\n

    A criterio de los autores de la presente investigaci\u00f3n, la analgesia multimodal sin opioides produce el alivio \u00f3ptimo del dolor, pues la combinaci\u00f3n de t\u00e9cnicas y f\u00e1rmacos analg\u00e9sicos tiene un efecto sin\u00e9rgico o aditivo, disminuye las necesidades de medicaci\u00f3n individual y, por lo tanto, se reduce la incidencia de efectos secundarios.<\/p>\n

    Garc\u00eda Cid y adjuntos 14<\/sup> realizan un estudio utilizando ketamina en infusi\u00f3n continua para la analgesia postoperatoria en la cirug\u00eda de colon y consiguieron disminuci\u00f3n del dolor postoperatorio, disminuci\u00f3n de las dosis de analgesia de rescate y menor incidencia de efectos adversos. Los requerimientos de analgesia de rescate se disminuyen con la estrategia multimodal, present\u00e1ndose as\u00ed diferencias estad\u00edsticamente significativas en la intensidad del dolor con respecto a otras modalidades, resultados que coinciden con los reportados en esta investigaci\u00f3n, donde el 92% de los pacientes que recibieron analgesia multimodal sin opioides no requirieron analgesia de rescate en comparaci\u00f3n a 88% de los pacientes que fueron tratados con analgesia multimodal con opioides.<\/p>\n

    Wick15<\/sup> y copart\u00edcipes, confirman que la analgesia multimodal es superior al resto de las modalidades analg\u00e9sicas, aunque existen estudios que ponen en dudas las bondades de la analgesia multimodal sin opioides, al no poder demostrar la disminuci\u00f3n de la intensidad del dolor, la minimizaci\u00f3n de la analgesia de rescate y la menor incidencia de efectos colaterales.13, 18, 19, 20<\/sup><\/p>\n

    Los estudios farmacol\u00f3gicos han explicado la interacci\u00f3n sin\u00e9rgica y han validado la efectividad cl\u00ednica de los opioides, anest\u00e9sicos locales y agonistas adren\u00e9rgicos alfa-2 sist\u00e9micos y neuroaxiales, adem\u00e1s de AINES y antagonistas del receptor NMDA por v\u00eda sist\u00e9mica, en sus diferentes combinaciones. 21, 22<\/sup><\/p>\n

    Las reacciones adversas atribuibles al grupo que recibi\u00f3 analgesia multimodal con opioides fueron m\u00e1s frecuentes que en el grupo donde no se utilizaron, lo que ratifica los principios de utilizaci\u00f3n de la analgesia multimodal sin los mismos, logr\u00e1ndose alcanzar efectividad analg\u00e9sica con menor incidencia de efectos colaterales, resultados acordes con la literatura revisada. 13-22<\/sup><\/p>\n

    Fukuda 23<\/sup> se\u00f1ala que los pacientes que reciben terapia analg\u00e9sica con opioides, adem\u00e1s de los efectos adversos inherentes a los mismos, tienden a estar quietos el mayor tiempo posible, situaci\u00f3n que va en contra de los objetivos de los modelos actuales de la rehabilitaci\u00f3n postoperatoria tras cirug\u00eda mayor, los cuales persiguen la movilizaci\u00f3n temprana del paciente. \u00a0Harkouk 24<\/sup> muestra que la incidencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios esperados con la morfina puede llegar a ser hasta de un 74%, resultados superiores comparados con los encontrados en el presente art\u00edculo, aunque cabe consignar que el uso de ondansetr\u00f3n como terapia antiem\u00e9tica preventiva puede justificar las diferencias en relaci\u00f3n a este resultado.<\/p>\n

    Mata Loredo 25<\/sup> evidencia en su estudio una incidencia de n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios de 25% y prurito 60%, resultados superiores a los reportados en la vigente investigaci\u00f3n. La retenci\u00f3n urinaria fue reportada en el 24% de la muestra, resultado que difiere del presente trabajo donde no se reporta esta complicaci\u00f3n en virtud del uso mandatorio de \u00a0sonda uretral para este tipo de cirug\u00eda. El modo de administraci\u00f3n de los f\u00e1rmacos, las dosis utilizadas y el riguroso sistema de vigilancia y control fueron los determinantes de la no existencia de depresi\u00f3n respiratoria en la investigaci\u00f3n que nos ocupa.<\/p>\n

    Los niveles de analgesia y sedaci\u00f3n encontrados con ambos m\u00e9todos, la estabilidad cardiorespiratoria, la escasa incidencia de efectos colaterales y sobre todo la escasa presentaci\u00f3n de efectos adversos de mayor envergadura, generan resultados alentadores en virtud del control del dolor y del confort aportado en el postoperatorio de las pacientes. Es necesario volver a resaltar los mejores resultados de conjunto alcanzados con la analgesia multimodal sin opioides pero ambos m\u00e9todos demostraron un control hemodin\u00e1mico y respiratorio adecuado que permite inferir una regulaci\u00f3n correcta del dolor, confirmada con la evaluaci\u00f3n del mismo mediante la EVA y una modulaci\u00f3n satisfactoria de la respuesta simp\u00e1tica al estr\u00e9s.<\/p>\n

    Autores como Wick15<\/sup> y White16<\/sup> en virtud de la evidencia cl\u00ednica y del vasto conocimiento alcanzado en estrategias analg\u00e9sicas, sobre todo de la multimodal, revelan que es una t\u00e9cnica superior, pero no podemos perder de vista que el tratamiento adecuado del dolor agudo postoperatorio es un fen\u00f3meno multifactorial y complejo, donde intervienen muchos factores, siendo uno de ellos la escala con que se mide, ya sea unidimensional o multidimensional, teniendo como limitaci\u00f3n que la expresi\u00f3n del dolor es subjetiva y depende estrictamente de la interpretaci\u00f3n del paciente. El modelo analg\u00e9sico propuesto alcanza la efectividad sobre la base de la obtenci\u00f3n de un efecto analg\u00e9sico por mecanismos tanto sobre los receptores N-metil-D-aspartato como de opioides a nivel central y segmentario, que favorece el bloqueo del mecanismo de desarrollo de la sensibilizaci\u00f3n central y logra as\u00ed una significativa disminuci\u00f3n del dolor posoperatorio. La evidencia encontrada hasta el momento concuerda en catalogarla como una modalidad con potente efecto analg\u00e9sico.<\/p>\n

    La ketamina ha sido utilizada como agente analg\u00e9sico tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperatorio en diversos tipos de intervenciones quir\u00fargicas, solo que la nueva forma de su administraci\u00f3n nos ha puesto pr\u00e1cticamente ante un \u201cmedicamento nuevo\u201d.<\/p>\n

    La ketamina interact\u00faa con el receptor NMDA, produciendo un antagonismo no competitivo e inhibiendo la actividad del glutamato y aspartato, considerados neurotransmisores excitatorios, bloquea la producci\u00f3n de \u00f3xido n\u00edtrico e inhibe la liberaci\u00f3n intracelular de GMPc.26<\/sup><\/p>\n

    Tras la introducci\u00f3n de la ketamina en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, en el momento de pensar en su elecci\u00f3n para su uso en anestesia, saltaban cuatro preocupaciones fundamentales dependientes de su farmacocin\u00e9tica y farmacodinamia, las cuales eran: 27<\/sup><\/p>\n

    – Efectos hemodin\u00e1micos como hipertensi\u00f3n arterial y taquicardia.<\/p>\n

    – Efectos sobre el sistema nervioso central, particularmente el aumento de la presi\u00f3n intracraneana.<\/p>\n

    – La calidad del despertar, fundamentalmente por los efectos psicotr\u00f3picos acompa\u00f1antes.<\/p>\n

    – Su uso como droga recreativa.<\/p>\n

    La forma de utilizaci\u00f3n, manejando la ketamina con dosis subhipn\u00f3ticas, ha permitido el resurgir de este f\u00e1rmaco y dicha condici\u00f3n obviamente ha estado relacionada con la desaparici\u00f3n de sus efectos m\u00e1s desagradables.<\/p>\n

    La ketamina en dosis bajas ha demostrado su utilidad en anestesia, en las unidades de cuidados intensivos y UCPA, en el tratamiento del dolor agudo y cr\u00f3nico y esto ha permitido estudiar y destacar interesantes propiedades de este vers\u00e1til f\u00e1rmaco, tales como: 27, 28<\/sup><\/p>\n

    – Disminuci\u00f3n de la adhesi\u00f3n de leucocitos y plaquetas.<\/p>\n

    – Antagonismo no competitivo de los receptores NMDA.<\/p>\n

    – Reducci\u00f3n de la liberaci\u00f3n presin\u00e1ptica de glutamato y aspartato.<\/p>\n

    – Antagonismos de los receptores muscar\u00ednicos y nicot\u00ednicos de la acetilcolina.<\/p>\n

    – Inhibici\u00f3n de la formaci\u00f3n de factor de crecimiento neural.<\/p>\n

    – Inhibici\u00f3n de la formaci\u00f3n de \u00f3xido n\u00edtrico.<\/p>\n

    – Disminuci\u00f3n de la recaptaci\u00f3n de catecolaminas.<\/p>\n

    – Disminuye la activaci\u00f3n de los granulocitos.<\/p>\n

    – Supresi\u00f3n de la producci\u00f3n de citoquinas pro inflamatorias.<\/p>\n

    – Inhibici\u00f3n de reflejos polisin\u00e1pticos espinales.<\/p>\n

    – Efecto discutido sobre los receptores GABA.<\/p>\n

    La ketamina tiene su ventana terap\u00e9utica, solo que dicha ventana, a diferentes concentraciones pondr\u00e1 de manifiesto diferentes efectos, los cuales transitan por cuatro zonas diferentes:<\/p>\n

    – Zona muda o sin efecto.<\/p>\n

    – Zona de analgesia o de efecto pseudonarc\u00f3tico.<\/p>\n

    – Zona de anestesia disociativa.<\/p>\n

    – Zona de saturaci\u00f3n.<\/p>\n

    Este fen\u00f3meno farmacocin\u00e9tico expresado en t\u00e9rminos de concentraciones plasm\u00e1ticas (Cp) ser\u00eda la no producci\u00f3n de efectos por parte de la ketamina con una Cp por debajo de 0.1mcg\/ml, solo la producci\u00f3n de analgesia cuando esta se encuentra entre 0.1 mcg\/ml y 0.35 mcg\/ml, la aparici\u00f3n del efecto disociativo con niveles entre 0.36 mcg\/ml y 0.49 mcg\/ml y de 0.5 mcg\/ml en adelante comienza la zona de saturaci\u00f3n donde se observan los impactos sobre la tensi\u00f3n arterial, frecuencia cardiaca y delirios postoperatorios. 27<\/sup><\/p>\n

    En la vigente investigaci\u00f3n no se encontr\u00f3 que la ketamina a las dosis utilizadas se asociara a efectos hiperdin\u00e1micos cardiovasculares, existiendo una tendencia a la estabilidad y normalidad cl\u00ednica de la tensi\u00f3n arterial y de la frecuencia cardiaca, lo cual se explica por el efecto analg\u00e9sico obtenido. Las dosis de ketamina administradas se encuentran en el rango de \u201canalg\u00e9sicas\u201d, en donde las concentraciones plasm\u00e1ticas alcanzadas a partir de esta dosificaci\u00f3n se enmarcan entre 0.1mcg\/ml y 0.35 mcg\/ml, las cuales se sit\u00faan en la ventana terap\u00e9utica analg\u00e9sica o zona de analgesia, en la cual son escasos las relaciones adversas derivados de la administraci\u00f3n de este f\u00e1rmaco. Los efectos cardiovasculares cl\u00ednicamente significativos relacionados con la ketamina se obtienen con dosis mayores, para las cuales se alcanzan concentraciones plasm\u00e1ticas superiores a 0.35 mcg\/ml consiguiendo efectos disociativos, hemodin\u00e1micos y neurol\u00f3gicos de significaci\u00f3n. 27<\/sup><\/p>\n

    En este estudio la ketamina demostr\u00f3 sus excelentes posibilidades en la analgesia postoperatoria, pues adem\u00e1s de aportar un adecuado control del dolor postoperatorio, su utilizaci\u00f3n se acompa\u00f1\u00f3 de escasos efectos colaterales. Fan Ye 29<\/sup>, Lee 30<\/sup>, Allen 31<\/sup>, Stuit 32<\/sup> y sus respectivos colaboradores reportan resultados formidables con el uso de la misma en la analgesia postoperatoria. Mart\u00ednez S\u00e1nchez y copart\u00edcipes 33<\/sup> se\u00f1alan una buena analgesia postoperatoria con el uso de la ketamina, mientras que Jain 34<\/sup> hace referencia a la utilidad de ella en el alivio del dolor postoperatorio solo cuando es utilizada de forma preventiva.<\/p>\n

    El magnesio es el cuarto cati\u00f3n m\u00e1s com\u00fan en el cuerpo humano, es un bloqueador de los canales de calcio y se le reconoce como un regulador del calcio intracelular. El mecanismo analg\u00e9sico del magnesio no es totalmente comprendido, pero se piensa que la regulaci\u00f3n del calcio y el bloqueo del receptor NMDA juegan un papel fundamental. Una posible explicaci\u00f3n en los efectos analg\u00e9sicos del magnesio radica en el antagonismo fisiol\u00f3gico del calcio a trav\u00e9s del bloqueo de los receptores NMDA. Estos receptores est\u00e1n involucrados en la transmisi\u00f3n del dolor y la habilidad del magnesio para bloquear los mismos ha creado inter\u00e9s por su uso potencial en el tratamiento del dolor postoperatorio. El glutamato es un neurotransmisor que facilita las se\u00f1ales de la transmisi\u00f3n nociceptiva en el dolor agudo y cr\u00f3nico. En la propagaci\u00f3n del dolor el glutamato se une al receptor NMDA, activ\u00e1ndolo, y permitiendo el flujo subsecuente de calcio y la consiguiente despolarizaci\u00f3n de la membrana. Los impulsos nociceptivos son transmitidos desde el asta dorsal de la m\u00e9dula espinal a trav\u00e9s de las v\u00edas ascendentes al cerebro donde se percibe el dolor.35<\/sup><\/p>\n

    Los bloqueadores del receptor NMDA han demostrado ser efectivos en reducir el dolor agudo y neurop\u00e1tico en modelos animales. La ketamina, otro antagonista de dicho receptor, funciona de una forma similar y junto al magnesio ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento del dolor postoperatorio, en la reducci\u00f3n del uso de opiodes postoperatorios y en el control de la hiperalgesia y tolerancia inducidas por los opiodes.35<\/sup><\/p>\n

    Otra proposici\u00f3n razonable para el uso del magnesio por v\u00eda intravenosa es que la elevaci\u00f3n de las concentraciones del magnesio extracelular inhibe la respuesta inflamatoria por reducci\u00f3n de las citoquinas inflamatorias. A trav\u00e9s del antagonismo fisiol\u00f3gico del ion calcio y la inhibici\u00f3n de la respuesta inflamatoria por reducci\u00f3n de las citoquinas proinflamatorias, se considera que el magnesio limita la percepci\u00f3n y duraci\u00f3n del dolor.36<\/sup><\/p>\n

    La utilizaci\u00f3n de los antagonistas del receptor NMDA ha demostrado su utilidad en la analgesia postoperatoria y en este sentido el sulfato de magnesio ha sido un f\u00e1rmaco utilizado como coadyuvante que ha aportado excelentes resultados. Flores 37<\/sup>, Fuentes D\u00edaz 38<\/sup>, Mugabure 39<\/sup> Hern\u00e1ndez Lugo 40<\/sup> y colaboradores han se\u00f1alado la utilidad del mismo en la analgesia postoperatoria.<\/p>\n

    La lidoca\u00edna por v\u00eda intravenosa disminuye la liberaci\u00f3n de citoquinas pro inflamatorias como la interleukinas 6 y 8, produce una regulaci\u00f3n a la baja modulada por el factor nuclear a nivel del RNAm, inhibe los receptores NMDA, evita una respuesta inflamatoria exagerada y disminuye la respuesta neuroendocrina al estr\u00e9s, condicionales que le han conferido un papel importante en el manejo del dolor trans y postoperatorio. 36, 41\u00a0\u00a0 <\/sup><\/p>\n

    En Cuba a pesar de lo ya abordado y de saber que el dolor constituye un problema importante para cada paciente que es intervenido quir\u00fargicamente, adolecemos en muchos servicios de protocolos para estandarizar la analgesia y por supuesto de Unidades de Dolor Agudo (UDA), a pesar de que en la actualizaci\u00f3n de las Gu\u00edas de Pr\u00e1cticas Cl\u00ednicas de la \u201cAmerican Society of Anesthesiologists<\/em>\u201d para el manejo del dolor agudo postoperatorio se recomienda la implantaci\u00f3n de Unidades de Dolor Agudo, con la participaci\u00f3n activa de los Servicios de Anestesiolog\u00eda y la disponibilidad de anestesi\u00f3logos las 24 horas del d\u00eda, lo que posibilita la evaluaci\u00f3n de los resultados y contribuyen a la mejora de la seguridad y efectividad de los tratamientos.<\/p>\n

    Conclusiones.<\/strong><\/p>\n

    La analgesia multimodal sin opioides demostr\u00f3 su efectividad en la analgesia postoperatoria de la histerectom\u00eda total abdominal, aportando una adecuada estabilidad hemodin\u00e1mica y respiratoria, niveles apropiados de sedaci\u00f3n, puntuaciones bajas en la EVA y escasos efectos adversos. La analgesia multimodal con opioides tambi\u00e9n fue un m\u00e9todo efectivo, aunque mostr\u00f3 resultados inferiores y mayor incidencia de efectos adversos en relaci\u00f3n a la analgesia multimodal sin opioides.<\/p>\n

    Ver anexo<\/a><\/h2>\n

    Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

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    Comparaci\u00f3n entre analgesia postoperatoria multimodal sin opioides y con opioides en la histerectom\u00eda total abdominal Autora principal: Dra. 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