{"id":67462,"date":"2022-05-11T11:45:03","date_gmt":"2022-05-11T09:45:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67462"},"modified":"2024-04-12T09:39:47","modified_gmt":"2024-04-12T07:39:47","slug":"uso-de-terapia-estrogenica-en-sindrome-genitourinario-de-la-menopausia-en-pacientes-sin-factores-de-riesgo-para-cancer-ginecologico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/uso-de-terapia-estrogenica-en-sindrome-genitourinario-de-la-menopausia-en-pacientes-sin-factores-de-riesgo-para-cancer-ginecologico\/","title":{"rendered":"Uso de terapia estrog\u00e9nica en s\u00edndrome genitourinario de la menopausia en pacientes sin factores de riesgo para c\u00e1ncer ginecol\u00f3gico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Uso de terapia estrog\u00e9nica en s\u00edndrome genitourinario de la menopausia en pacientes sin factores de riesgo para c\u00e1ncer ginecol\u00f3gico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Dra. Hillary Valeria Jim\u00e9nez Araya<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 9; 347<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Use of strogenic therapies in genitourinary syndrome of menopause in patients without risk factors for gynecologic c<\/strong><strong>\u00e1<\/strong><strong>ncer<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 06\/04\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/05\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 9 \u2013 Primera quincena de Mayo de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 9; 347<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autoras:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Hillary Valeria Jim\u00e9nez Araya 1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Erika Francezca Quesada Jaikel 2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. M\u00f3nica Hern\u00e1ndez Villacorta 3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Andrea Meza Elizondo 4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>M\u00e9dico General y Cirujano, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas. San Jos\u00e9 Costa Rica<\/li>\n<li>M\u00e9dico General y Cirujano, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas. San Jos\u00e9 Costa Rica<\/li>\n<li>M\u00e9dico General y Cirujano, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas. San Jos\u00e9 Costa Rica<\/li>\n<li>M\u00e9dico General y Cirujano, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas. San Jos\u00e9 Costa Rica<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESUMEN<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La menopausia es un periodo de transici\u00f3n fisiol\u00f3gica por el cual atraviesan las mujeres, el cual se caracteriza por un agotamiento de la reserva y funci\u00f3n ov\u00e1rica, con su consiguiente depleci\u00f3n hormonal, incluidos los estr\u00f3genos. El t\u00e9rmino de S\u00edndrome genitourinario de la menopausia, introducido recientemente, hace alusi\u00f3n a los cambios anatomofisiol\u00f3gicos inducidos por una disminuci\u00f3n en hormonas esteroideas, y engloba un conjunto de signos y manifestaciones cl\u00ednicas caracterizados por cambios en la regi\u00f3n vulvovaginal e incluyen alteraciones urol\u00f3gicas y sexuales que afectan la calidad de vida de la mujer. Esta enfermedad es altamente prevalente en la poblaci\u00f3n femenina postmenop\u00e1usica, afectando a m\u00e1s de la mitad de este grupo demogr\u00e1fico, sin embargo, suele ser infradiagnosticada por el poco conocimiento de esta y normalizaci\u00f3n de los s\u00edntomas atribuy\u00e9ndoseles a cambios de la vejez. El s\u00edndrome genitourinario es cr\u00f3nico, progresivo y no aminora sin un tratamiento m\u00e9dico adecuado. Para su diagn\u00f3stico es fundamental descartar otras causas que puedan asemejarse a los s\u00edntomas generados por esta condici\u00f3n y as\u00ed orientar el tratamiento m\u00e1s \u00f3ptimo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>menopausia, postmenopausia, estr\u00f3genos, estr\u00f3genos vaginales, s\u00edndrome genitourinario, vulvovaginitis atr\u00f3fica, infecciones urinarias recurrentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Menopause is a period of physiological transition that women suffer, which is characterized by a depletion of the ovarian reserve and function, with its consequent hormonal depletion, including estrogens. The term genitourinary syndrome of menopause, recently introduced, refers to the anatomical and physiological changes induced by a decrease in steroid hormones, and include a set of signs and clinical manifestations characterized by changes in the vulvovaginal region and<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">incorporate urological and sexual alterations that affects the quality of life of women. This disease is highly prevalent in the postmenopausal female population, and affect more than half of this demographic group, however, it is often underdiagnosed due to poor knowledge and normalization of symptoms, attributing them to changes in old age. The genitourinary syndrome is chronic, progressive and does not improve without adequate medical treatment. For its diagnosis it is essential to rule out other causes that may resemble the symptoms generated by this condition and thus guide the most optimal treatment.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>menopause, post menopause, estrogens, vaginal estrogens, genitourinary syndrome, atrophic vulvovaginitis, recurrent urinary tract infections.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas- internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/. El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome genitourinario de la menopausia (SGM), es un trastorno resultado de un estado hipoestrog\u00e9nico debido a la depleci\u00f3n de la reserva ov\u00e1rica, caracter\u00edstico de pacientes postmenop\u00e1usicas o bien, con insuficiencia ov\u00e1rica primaria, el cual resulta en un amplio espectro de signos y s\u00edntomas localizados en el tracto urogenital femenino, los cuales transgreden negativamente en la calidad de vida en las mujeres y su vida sexual (1, 2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la Sociedad norteamericana de menopausia (NAMS), esta patolog\u00eda es altamente prevalente, afectando entre un 27-84% de las mujeres post menopa\u00fasicas (3). A pesar de su alta prevalencia, es una patolog\u00eda infradiagnosticada ya que muchas pacientes no buscan atenci\u00f3n m\u00e9dica debido a la verg\u00fcenza, o la normalizaci\u00f3n de s\u00edntomas, asoci\u00e1ndolos a la vejez, adem\u00e1s de la poca consciencia del personal m\u00e9dico de este s\u00edndrome (1, 3). Las pacientes con SGM presentan afectaci\u00f3n en su vida sexual, las cuales por disconfort y disminuci\u00f3n de la libido, evitan la intimidad, interfiriendo en sus relaciones interpersonales, vida en pareja o sexualidad individual (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El t\u00e9rmino de SGM es relativamente nuevo, introducido en el 2014 por un consenso internacional, ya que previamente era conocido como Vulvovaginitis atr\u00f3fica (VVA), sin embargo, este t\u00e9rmino hac\u00eda alusi\u00f3n \u00fanicamente a los cambios encontrados a la inspecci\u00f3n visual de la apariencia vulvo- vaginal, mas no a los s\u00edntomas en el tracto urinario (1,3). Esta constelaci\u00f3n de signos y s\u00edntomas que engloba el SGM, no incluyen los s\u00edntomas vasomotores (SVM) de la menopausia (5). El SGM, a diferencia de los SVM, es de car\u00e1cter cr\u00f3nico y progresivo sin la instauraci\u00f3n de un tratamiento m\u00e9dico efectivo (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La amplia sensibilidad y efecto estrog\u00e9nico en la regi\u00f3n del piso p\u00e9lvico, y \u00f3rganos genitourinarios, incluida la vejiga, se debe a los numerosos receptores de esta hormona a lo largo de esta regi\u00f3n anat\u00f3mica, pues los genitales (exceptuando el epitelio de los labios mayores) y el tracto urinario inferior, comparten un origen embriol\u00f3gico (2, 3). Estos \u00f3rganos son derivados del tejido del seno urogenital primitivo, rico en receptores estrog\u00e9nicos, por lo cual esta hormona cumple un rol fundamental en la regulaci\u00f3n fisiol\u00f3gica femenina (3). Los receptores se han hallado de la misma manera, en neuronas sensoriales y auton\u00f3micas en la vulva y vagina (3). Existen dos tipos de receptores estrog\u00e9nicos, los receptores a, presentes en mujeres tanto pre como post menopa\u00fasicas, y los receptores b, que se observan \u00fanicamente en pacientes post menopa\u00fasicas (1). A lo largo del<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ciclo hormonal femenino, existe una preponderancia de estr\u00f3genos end\u00f3genos, siendo la estrona (forma estrog\u00e9nica menos efectiva), el m\u00e1s predominante en la etapa menopa\u00fasica, lo cual propicia a\u00fan m\u00e1s el ambiente hipoestrog\u00e9nico, junto con la depleci\u00f3n de las reservas ov\u00e1ricas (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Cambios en la vulva y vagina:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estr\u00f3geno, se encarga de la homeostasis del flujo sangu\u00edneo que nutre el epitelio vulvovaginal, adem\u00e1s, tiene un papel en la regeneraci\u00f3n epitelial y de la mucosa de estos tejidos, y sus niveles adecuados, permiten el mantenimiento de microbiota genital (lactobacilos) (1). La disminuci\u00f3n de esta hormona propicia la atrofia epitelial con disminuci\u00f3n de la elasticidad, dando como resultado un epitelio friable, propenso a trauma y ulceraci\u00f3n, dando como resultado los cambios mucosos caracter\u00edsticos del SGM y VVA, como palidez, presencia de petequias, estigmas de trauma, y disminuci\u00f3n de pliegues vaginales, en uni\u00f3n con cambios en los anexos cut\u00e1neos y grasa subcut\u00e1nea (1, 2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La deficiencia de estr\u00f3geno en los tejidos mucoepiteliales genitourinarios, se ha asociado una disminuci\u00f3n cuantitativa de <em>Lactobacillus <\/em>en cultivos de pacientes post menopa\u00fasicas (3, 6). El rol de estos organismos encargados del mantenimiento del pH y conservaci\u00f3n de la flora vaginal, generan una funci\u00f3n protectora ante el riesgo de infecciones tanto bacterianas como sexualmente transmitidas (3, 6). Esta combinaci\u00f3n junto con un epitelio desvitalizado y expuesto genera un ambiente \u00f3ptimo para la colonizaci\u00f3n pat\u00f3gena e inflamaci\u00f3n caracter\u00edstico de las pacientes con SGM (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Cambios en tracto urinario inferior:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disminuci\u00f3n de la funcionabilidad de los m\u00fasculos que conforman el piso p\u00e9lvico junto con la atrofia mucosa vaginal y uretral dadas por el ambiente hipoestrog\u00e9nico, podr\u00eda ser el causante de incontinencia tanto urinaria como fecal, as\u00ed como prolapso de \u00f3rganos p\u00e9lvicos (1, 6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El cambio en la configuraci\u00f3n fisiol\u00f3gica del piso p\u00e9lvico incide en la capacidad vesical y su contractibilidad, generando un aumento en el volumen residual post miccional, y la consiguiente incontinencia urinaria (1, 6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta salida de orina involuntaria, causante de poca higiene, deficiencia de lactobacilos protectores y la presencia de esf\u00ednter uretral amplio debido a la retracci\u00f3n del introito vaginal, son factores predisponentes para las infecciones de tracto urinario (4, 6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FACTORES DE RIESGO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los principales factores de riesgo no modificables como los modificables asociados al SGM se enlistan en la tabla 1 (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>IMPLICACIONES EN LA CALIDAD DE VIDA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio REVIVE, el cual fue una encuesta en internet que evalu\u00f3 los s\u00edntomas del SGM en mujeres postmenop\u00e1usicas, encontr\u00f3 que hasta un 30% a un 40% de las mujeres present\u00f3 dos o m\u00e1s s\u00edntomas genitourinarios, y que hasta un 66-74% de estos s\u00edntomas interfer\u00edan negativamente en su vida sexual (2). Se report\u00f3 un alto porcentaje de mujeres que refirieron un deterioro de su intimidad con su pareja (53-69%) y p\u00e9rdida de la espontaneidad sexual (62-70%) (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La FDA recomienda la instauraci\u00f3n de una evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas m\u00e1s molestos, para evaluar y calificar la severidad de estos (sequedad, dolor, irritaci\u00f3n y flujo vaginal), que nos ayudan a evaluar el cambio en la severidad de los s\u00edntomas posterior a intervenciones terap\u00e9uticas (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRESENTACI\u00d3N Y DIAGNOSTICO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El SGM se caracteriza por una serie de quejas subjetivas, manifestaciones cl\u00ednicas y signos a la inspecci\u00f3n al examen f\u00edsico a nivel sexual, urinario y genital (2, 3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel vulvovaginal los s\u00edntomas aquejados m\u00e1s frecuentemente son resequedad vaginal, con p\u00e9rdida de lubricaci\u00f3n, irritaci\u00f3n o sensaci\u00f3n de ardor y prurito intenso (2,3). A la inspecci\u00f3n se encuentra una mucosa atr\u00f3fica, friable, seca, con petequias, y se pueden encontrar estigmas de\u00a0laceraci\u00f3n, trauma o ulceraciones (2). Los labios mayores se encuentran adelgazados por una disminuci\u00f3n de la grasa subcut\u00e1nea, los labios menores, cl\u00edtoris y prepucio del cl\u00edtoris sufren atrofia y el introito vaginal se encuentra estenosado (2, 3). El canal vaginal pierde elasticidad y las rugosidades vaginales desaparecen, lo cual favorece la dispareunia y disconfort al momento del coito (2, 3). A nivel sexual, las mujeres aquejan disminuci\u00f3n de la libido, disorgasmia o anorgasmia y sangrado post coital, por lo que muchas pacientes se abstendr\u00e1n de mantener relaciones sexuales (1, 3). Se puede encontrar una descarga vaginal amarillenta o caf\u00e9, la cual puede presentar o no, mal olor (3). La especuloscopia deber\u00e1 ajustarse a la anatom\u00eda de la paciente, evitando trauma con su inserci\u00f3n, se aconseja una adecuada lubricaci\u00f3n con gel (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los s\u00edntomas urinarios incluyen: aumento de frecuencia urinaria, disuria y urgencia (2, 4). Los cambios atr\u00f3ficos de la mucosa urinaria, y el aumento del di\u00e1metro del meato uretral, aumentan la propensi\u00f3n a infecciones del tracto urinario recurrentes (2, 3). La uretra puede sufrir prolapso, p\u00f3lipos o car\u00fanculas debido a sobrecrecimiento tisular benigno (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es fundamental abordar en la historia cl\u00ednica la presencia y descripci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda, adem\u00e1s de c\u00f3mo y cu\u00e1nto afecta en su calidad de vida y sus relaciones interpersonales (2, 3). En pacientes sexualmente activas se deber\u00e1 indagar respecto a incomodidad en el momento de las relaciones sexuales, as\u00ed como la dificultad en alcanzar un estado de excitaci\u00f3n, o bien, el orgasmo (2). El impacto del SGM se ha relacionado negativamente a\u00fan m\u00e1s, en mujeres sexualmente activas que en pacientes que no mantienen coito activo (1). No hay una correlaci\u00f3n exacta en cuanto a la sintomatolog\u00eda y quejas de la paciente, respecto al examen f\u00edsico, ya que las mujeres que no son sexualmente activas pueden aquejar menos molestias, sin embargo, presentar m\u00e1s cambios atr\u00f3ficos, en comparaci\u00f3n inversa con mujeres que mantienen relaciones sexuales usuales (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las manifestaciones del SGM se encuentran en un espectro de severidad, sin embargo, hasta un 50% de las mujeres post menopa\u00fasicas presentar\u00e1n manifestaciones leves o inespec\u00edficas y var\u00edan a lo largo del proceso de la menopausia, por lo cual, es importante recalcar a la paciente, que, pese a su estado asintom\u00e1tico, la patolog\u00eda podr\u00eda progresar y empeorar sin la instauraci\u00f3n de tratamiento (1, 3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante explorar antecedentes de patolog\u00edas previas, incluyendo dermatol\u00f3gicas, as\u00ed como historia de neoplasias y tratamiento o intervenciones quir\u00fargicas empleadas (2, 3). El uso de medicamentos que inhiban la producci\u00f3n estrog\u00e9nica, irritantes uroteliales, o que alteren la morfolog\u00eda y\/o vasculatura vulvovaginal deber\u00e1n ser indagados (2, 3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estado hipoestrog\u00e9nico puede aparecer en insuficiencia ov\u00e1rica primaria, menopausia inducida quir\u00fargicamente, estados de amenorrea, ya sea hipotal\u00e1mica, post parto o en periodo de lactancia, uso de tratamientos hipoestrog\u00e9nicos como inhibidores de la aromatasa y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, as\u00ed como agentes quimioterap\u00e9uticos (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estudios de gabinete y laboratorio para el diagn\u00f3stico no suelen requerirse, ya que el diagn\u00f3stico del SGM es meramente cl\u00ednico, sin embargo, estar\u00edan indicadas las muestras de biopsias y cultivos, de ser necesario cuando la apariencia del examen f\u00edsico contenga caracter\u00edsticas at\u00edpicas o no presente mejor\u00eda cl\u00ednica con instauraci\u00f3n del tratamiento (4). En la tabla 2 se resumen los estudios complementarios y los hallazgos (3, 4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGNOSTICO DIFERENCIAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los principales diagn\u00f3sticos diferenciales incluyen: enfermedades dermatol\u00f3gicas, infecciones vulvovaginales, vaginosis bacteriana, candidiasis, trauma por fricci\u00f3n, lesiones por estigma de prurito, vulvodinia, vestibulodinia, anormalidades del piso p\u00e9lvico como dolor cr\u00f3nico o vaginismo, as\u00ed como trastornos de fondo psicol\u00f3gico (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido al impacto en la calidad de vida por las manifestaciones del SGM, todas las mujeres deber\u00edan ser tamizadas por esta patolog\u00eda y ofrecerles una intervenci\u00f3n terap\u00e9utica que se acople a su estilo de vida (4). El principal objetivo en SGM es el alivio de s\u00edntomas (1). Existen intervenciones tanto no farmacol\u00f3gico como tratamiento hormonal sist\u00e9mico y t\u00f3pico vaginal, sin embargo, en esta revisi\u00f3n nos enfocaremos en las terap\u00e9uticas que contienen estr\u00f3geno. Se mencionan algunas terap\u00e9uticas no hormonales en la tabla 3 (1,4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Terapia hormonal sist\u00e9mica<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de terapia estrog\u00e9nica sist\u00e9mica (TES) es bastamente conocida para el manejo de SVM de la menopausia, por tanto, el uso de TES podr\u00eda aliviar concomitantemente los s\u00edntomas del SGM, con estr\u00f3geno solo en mujeres histerectomizadas, y uso conjunto con progest\u00e1genos en mujeres con \u00fatero (5). Las pacientes con SVM que usen TES pueden requerir de bajas dosis de estr\u00f3genos vaginales para el alivio completo de los s\u00edntomas VVA (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se ha mencionado anteriormente, los SVM aminoran o desaparecen con el transcurso de los a\u00f1os, contrario al SGM, que tiende a agravar, por esa raz\u00f3n, se recomienda la modificaci\u00f3n de TES a tratamiento vaginal si los s\u00edntomas son limitados al SGM y los SVM han mermado (1, 5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Terapia hormonal vagina<\/u>l<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prescripci\u00f3n de tratamiento hormonal se instaura en mujeres que presenten s\u00edntomas moderados y persistentes de SGM, sin el alivio con intervenciones no farmacol\u00f3gicas (3). Cabe destacar que, pese a que las intervenciones no farmacol\u00f3gicas son de primera l\u00ednea, el alivio sintom\u00e1tico es de car\u00e1cter temporal, ya que no modifican el trasfondo fisiol\u00f3gico de esta patolog\u00eda, por lo que no revertir\u00e1n o aplazar\u00e1n la progresi\u00f3n de la enfermedad (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las ventajas del uso de estr\u00f3genos vaginales, se debe a las variadas formulaciones disponibles en el mercado, tanto en compuesto activo (estr\u00f3genos conjugados equinos (ECE), estrona y estriol), como en ruta de administraci\u00f3n, incluyendo: capsulas o tabletas vaginales, anillos vaginales y uso t\u00f3pico en cremas, siendo este \u00faltimo el tratamiento recomendado est\u00e1ndar de oro en SGM (1, 5). No hay cambio significativo la mejor\u00eda y alivio de los s\u00edntomas entre una v\u00eda de administraci\u00f3n, en comparaci\u00f3n a las otras, por lo que todas las formulaciones aprobadas son efectivas (4, 5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estr\u00f3geno administrado v\u00eda vaginal es preferido a la TES en cuanto a s\u00edntomas confinados en la regi\u00f3n genitourinaria, ya que tiene la eficacia suficiente para revertir los cambios por el estado hipoestrog\u00e9nico, minimizando los efectos adversos por la absorci\u00f3n sist\u00e9mica (3). Adem\u00e1s, posee otros beneficios como: ausencia de primer paso hep\u00e1tico, y m\u00ednimo efecto protromb\u00f3tico (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La absorci\u00f3n de los estr\u00f3genos var\u00eda dependiendo de:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Compuesto activo: los ECE son los m\u00e1s potentes, seguidos en orden de potencia con la estrona y estriol respectivamente (7).<\/li>\n<li>Ruta de aplicaci\u00f3n: el uso de cremas aumenta la absorci\u00f3n debido a un aumento de la superficie expuesta al componente (7)<\/li>\n<li>Uso vaginal: se prefiere la aplicaci\u00f3n de los compuestos en el tercio inferior, debido a que tiene menor potencial de absorci\u00f3n sist\u00e9mica en comparaci\u00f3n a la aplicaci\u00f3n del componente en los dos tercios superiores (7).<\/li>\n<li>Sitio anat\u00f3mico: el epitelio vaginal es m\u00e1s absortivo, en comparaci\u00f3n al epitelio vulvar o del vest\u00edbulo vaginal (7).<\/li>\n<li>Condici\u00f3n del epitelio: el epitelio atr\u00f3fico tiene mayor capacidad de respuesta al estr\u00f3geno, por tanto, mayor absorci\u00f3n, la cual, va disminuyendo respecto a la estrogenizaci\u00f3n del epitelio (epitelio sano) (7).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Productos disponibles<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los productos pueden var\u00edan del mismo modo en dosificaci\u00f3n, clasific\u00e1ndose entre: dosis bajas, intermedias y altas (3, 6). Se recomienda el uso de la menor dosis y frecuencia que alivien los s\u00edntomas y den una mejor\u00eda en la calidad de vida de la paciente, siendo 4mg la dosis baja m\u00e1s segura y efectiva (5). Se requiere aproximadamente de 1 a 3 meses en ver resultados de mejor\u00eda cl\u00ednica, tanto subjetiva como objetivamente (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por las caracter\u00edsticas cr\u00f3nicas y progresivas del SGM, se requiere tratamiento continuo, ya que son probables las reca\u00eddas al momento del cese terap\u00e9utico (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No hay informaci\u00f3n que avale el uso combinado de TES y vaginal, en casos severos del SGM, por lo que no se recomienda (3).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cremas vaginales: uso diario de 2 a 4 g\/d por dos semanas al inicio del tratamiento para un r\u00e1pido alivio sintom\u00e1tico, con posterior uso semanal de 1g\/d, que var\u00eda entre aplicaciones cada 2 a 3 veces por semana (3, 4). La dosificaci\u00f3n var\u00eda seg\u00fan el compuesto activo e indicaci\u00f3n m\u00e9dica, por ejemplo: los ECE se recomiendan a una dosis de 0.5 a 2g\/d en VVA y 0.5 g para dispareunia, dos veces por semana y respecto al estradiol, se recomienda la dosis inicial previamente mencionada con dosis de 1g\/d de mantenimiento, dos veces por semana (4). La administraci\u00f3n continua por 21 d\u00edas consecutivos y 7 d\u00edas de descanso no se recomienda (4). Pese a eficacia similar entre formulaciones, el uso de cremas podr\u00eda ofrecer un alivio inmediato por sus caracter\u00edsticas emolientes y puede ser aplicada manualmente a los tejidos, lo que facilita administraci\u00f3n y proporciona confort (3). Una de las limitaciones es que la dosificaci\u00f3n es usuario dependiente, quienes podr\u00edan administrar m\u00e1s de la dosis recomendada (3).<\/li>\n<li>Anillo vaginal: liberan 7.5 mg de estradiol de manera continua por 90 d\u00edas, por lo que se recomienda el cambio del dispositivo de manera trimestral (3, 4). Se ha documentado mejor\u00eda en pacientes con incontinencia de urgencia, siendo una opci\u00f3n terap\u00e9utica aprobada (3, 4). De las ventajas de este dispositivo, es la propia inserci\u00f3n y recambio por parte de la usuaria, adem\u00e1s de que es un dispositivo de larga duraci\u00f3n y no amerita extracci\u00f3n durante relaciones sexuales (3). El material del anillo est\u00e1 hecho por silicona, del cual no se han reportado reacciones al\u00e9rgicas (3). Existen formulaciones de anillos vaginales con altas dosis de estr\u00f3genos, y se administran junto con la TES, indicado para aquellas pacientes que presenten SVM y SGM (4)<\/li>\n<li>Tabletas vaginales: Las tabletas contienen 10 mg de estradiol y se colocan semanalmente, en hora sue\u00f1o dos veces por semana (4)<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>S\u00edntomas urinarios e infecciones recurrentes<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las infecciones de tracto urinario recurrentes (ITUR), definidas como la presencia de 2 episodios en un periodo de 6 meses, o 3 episodios anuales, aumentan su prevalencia proporcionalmente al paso de los a\u00f1os (6). Mujeres con m\u00e1s de 60 a\u00f1os, presentan en un 10-15% ITUR, porcentaje que acrecienta a un 20% y 25-50% en mujeres con m\u00e1s de 65 y 80 a\u00f1os, respectivamente (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ambiente hipoestrog\u00e9nico favorece una disminuci\u00f3n de probi\u00f3ticos necesarios para la conservaci\u00f3n de la flora vaginal, los cuales son los encargados de mantener un balance del pH (6). La disminuci\u00f3n o ausencia de lactobacilos generan un ambiente apto para la proliferaci\u00f3n por uropat\u00f3genos (6). Por lo cual, el incremento de las ITUR en muchos casos no se debe a un incremento en la proliferaci\u00f3n bacteriana, sino m\u00e1s bien a un detrimento de estos probi\u00f3ticos (3). Si bien es cierto el uso de tratamiento antibi\u00f3tico es efectivo en la prevenci\u00f3n de recurrencia de ITUR, ha conducido a un crecimiento de resistencia antibi\u00f3tica, raz\u00f3n por la cual se han explorado alternativas terap\u00e9uticas, como el uso de estr\u00f3geno vaginal, adem\u00e1s que el trastorno fisiopatol\u00f3gico se aplaca con un restablecimiento estrog\u00e9nico (3, 6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un metaan\u00e1lisis de estudios aleatorizados controlados por Chen et al. publicado en el 2020, se estudi\u00f3 la efectividad del uso de terapia con estr\u00f3geno en sus diferentes formulaciones para la<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">prevenci\u00f3n de ITUR, en comparaci\u00f3n con placebo en pacientes postmenop\u00e1usicas (6). Se evalu\u00f3 el uso de terapia vaginal con estr\u00f3genos donde se concluye que todas las preparaciones de estr\u00f3geno evaluadas (anillos y crema con ECE), versus placebo, disminuyeron el n\u00famero de ITUR (6). Se valor\u00f3 de la misma forma el cambio en el pH vaginal, demostrando una eficacia significativa en la disminuci\u00f3n de este (6). No se encontr\u00f3 en ning\u00fan estudio evaluado una disminuci\u00f3n significativa en el riesgo de ITUR con el uso de sustituci\u00f3n estrog\u00e9nica oral (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un ensayo cl\u00ednico aleatorizado, realizado por Ferrante et al., el cual compar\u00f3 el uso de estr\u00f3genos vaginales liberados v\u00eda anillo o en crema con ECE, para valorar la eficacia de estas preparaciones en la prevenci\u00f3n de la ITUR en mujeres postmenop\u00e1usicas con historia de una infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) previa, documentada por un urocultivo positivo (8). En este estudio que dur\u00f3 3 a\u00f1os, y se evalu\u00f3 a 35 mujeres, se concluy\u00f3 la eficacia del uso de tratamiento vaginal con estr\u00f3genos, es superior al placebo para la prevenci\u00f3n de ITUR, aun si las pacientes no cumplieron con la adherencia al tratamiento recomendado (8). Solamente la mitad de las pacientes que utilizaron estr\u00f3genos vaginales, presentaron una ITU, en comparaci\u00f3n m\u00e1s del 90% de las mujeres que utilizaron placebo (8). Tambi\u00e9n se concluy\u00f3 que el uso del anillo vaginal permiti\u00f3 una adhesi\u00f3n mayor al tratamiento en comparaci\u00f3n con la crema, lo que permiti\u00f3 mejores resultados en la prevenci\u00f3n de las ITUR (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Uso de progest\u00e1genos<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No es usualmente indicado el uso de progest\u00e1genos con el uso concomitante de estr\u00f3genos vaginales a bajas dosis (5). Podr\u00eda considerarse el uso combinado en pacientes que tengan factores de riesgo externos que propicien una malignidad endometrial, como es el caso de pacientes obesas por conversi\u00f3n perif\u00e9rica, o en el caso del uso de altas dosis de estr\u00f3geno vaginal (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Seguridad<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El rango s\u00e9rico de los estr\u00f3genos a baja dosis aplicados de manera t\u00f3pica o vaginal, se mantienen en el rango post menopa\u00fasico, generando un alto nivel de seguridad (4). No se recomienda la medici\u00f3n del estr\u00f3geno s\u00e9rico con la finalidad de estimar la absorci\u00f3n sist\u00e9mica (7). El uso a largo plazo podr\u00eda incrementar la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica, mas no por encima del l\u00edmite superior, lo cual confiere un perfil se seguridad apta respecto a los eventos adversos, en comparaci\u00f3n con TES (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estudios respecto a la seguridad endometrial han sido por \u00fanicamente 1 a\u00f1o, por lo que se insta la evaluaci\u00f3n endometrial por proliferaci\u00f3n en el momento que la paciente post menopa\u00fasica inicie con sangrado o manchado, de lo contrario, no es necesario (4, 5). Sin embargo, cabe destacar, que se ha asociado el uso de estr\u00f3genos en crema con un aumento del grosor endometrial, en comparaci\u00f3n a los anillos vaginales, ya que el producto no contiene dosificador y su aplicaci\u00f3n y adecuada preparaci\u00f3n del producto recae en las usuarias (3, 6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de tratamiento v\u00eda vaginal no ha demostrado un incremento del riesgo en eventos cardiovasculares, riesgo tromboemb\u00f3lico, riesgo aumentado de neoplasias: endometriales, de mama, ov\u00e1rica o colorrectal, ni aumenta el riesgo de osteoporosis (3, 5). Hay un carecimiento de estudios m\u00e1s all\u00e1 de las 52 semanas por lo que su continuaci\u00f3n ser\u00eda evaluando riesgo \/ beneficio (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efectos adversos<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel local se destacan: el aumento del flujo vaginal y el aumento de candidiasis en pacientes con uso estrog\u00e9nico vaginal (3). Si se aplican dosis m\u00e1s altas, que lleguen a un nivel que permita la absorci\u00f3n sist\u00e9mica considerable, se podr\u00eda observar: sangrado transvaginal, mastalgias y nauseas, por lo que la dosis deber\u00eda ser modificada a la dosis m\u00ednima que produzca alivio (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Contraindicaciones<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda un uso cauteloso en pacientes con sangrados uterinos no diagnosticados, o con historia de malignidad estr\u00f3geno dependiente (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSION<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edndrome genitourinario de la menopausia es un trastorno que engloba manifestaciones genitales, urol\u00f3gicas y sexuales que inciden negativamente en la calidad de vida de las mujeres, dada por un d\u00e9ficit de estr\u00f3geno en los tejidos urogenitales, al cual, se le deber\u00eda de educar a todas las pacientes en periodo de transici\u00f3n de la menopausia y as\u00ed, instruirles sobre signos y s\u00edntomas por los cuales deber\u00edan acudir al m\u00e9dico, y de esta forma, instaurar un manejo \u00f3ptico con medidas conservadoras o, terapias hormonales seg\u00fan la severidad de los s\u00edntomas, tanto de manera objetiva como subjetiva. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico seg\u00fan historia cl\u00ednica como con examen f\u00edsico, y no son necesarios los estudios complementarios para su diagn\u00f3stico, m\u00e1s se deber\u00e1 excluir otros diagn\u00f3sticos diferenciales que se puedan confundir con esta patolog\u00eda. El tratamiento inicial, dependiendo de las manifestaciones de la paciente, puede ser mediante medidas no farmacolog\u00edas, ahora, estas medidas no detienen la progresi\u00f3n y proporcionan un alivio sintom\u00e1tico moment\u00e1neo. La implementaci\u00f3n de terapia estrog\u00e9nico vaginal, presenta varias modalidades respecto a su administraci\u00f3n y dosificaci\u00f3n, lo que permite a la paciente elegir el mejor m\u00e9todo que se ajuste a su estilo de vida, para los s\u00edntomas irritativos, y para la prevenci\u00f3n de infecciones genitourinarias recurrentes, sin obtener los efectos adversos de la terapia hormonal sist\u00e9mica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANEXOS<\/strong><\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td colspan=\"2\" width=\"589\"><strong>Factores de riesgo<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"236\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>Modificables<\/strong><\/td>\n<td width=\"353\">Fumado activo Sedentarismo<\/p>\n<p>Mantenimiento de la actividad sexual Abstinencia sexual<\/p>\n<p>Disminuci\u00f3n en frecuencia de la actividad sexual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"236\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>No modificables<\/strong><\/td>\n<td width=\"353\">Menopausia<\/p>\n<p>Ausencia de partos v\u00eda vaginal<\/p>\n<p>Estado hipoestrog\u00e9nico no inducido por la menopausia Insuficiencia ov\u00e1rica prematura<\/p>\n<p>Enfermedades cr\u00f3nicas Uropatolog\u00edas Antecedente del uso de:<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Agentes quimioterap\u00e9uticos<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Radioterapia<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Supresores hormonales<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 1. <\/strong>Factores de riesgo principales para desarrollar s\u00edndrome genitourinario de la menopausia (1)<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"161\"><strong>Estudio de gabinete<\/strong><\/td>\n<td width=\"427\"><strong>Hallazgos cl\u00ednicos<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"161\"><strong>pH vaginal<\/strong><\/td>\n<td width=\"427\">Aumento del pH vaginal &gt; 5.0<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"161\">&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Montaje h\u00famedo<\/strong><\/td>\n<td width=\"427\">&gt; 1 leucocito por c\u00e9lula epitelial<\/p>\n<p>P\u00e9rdida de c\u00e9lulas superficiales e incremento de c\u00e9lulas parabasales Disminuci\u00f3n o ausencia de lactobacilos<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 2. <\/strong>Estudios complementarios en el diagn\u00f3stico del s\u00edndrome genitourinario de la menopausia (3, 4).<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td colspan=\"2\" width=\"588\"><strong>Terapia no hormonal<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"227\"><strong>Cambios en el estilo de vida<\/strong><\/td>\n<td width=\"362\">Cesaci\u00f3n del fumado<\/p>\n<p>Mantenimiento de la actividad sexual<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"227\"><strong>Fortalecimiento del piso p\u00e9lvico<\/strong><\/td>\n<td width=\"362\">Ejercicios de fortalecimiento del piso p\u00e9lvico tipo Kegel<\/p>\n<p>Rehabilitaci\u00f3n v\u00eda terapia f\u00edsica del piso p\u00e9lvico<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"227\">&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Tratamientos t\u00f3picos<\/strong><\/td>\n<td width=\"362\">Lubricantes:<\/p>\n<p>&#8211;\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 A base de agua, aceite o silicona Humectantes vaginales<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"227\"><strong>Dispositivos insertables<\/strong><\/td>\n<td width=\"362\">Dilatadores vaginales<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"227\"><strong>F\u00e1rmacos no hormonales<\/strong><\/td>\n<td width=\"362\">Ospemifeno (modulador selectivo del receptor<\/p>\n<p>estrog\u00e9nico)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"227\"><strong>Terapia l\u00e1ser vaginal<\/strong><\/td>\n<td width=\"362\">L\u00e1ser de CO2 microablativo fraccional L\u00e1ser no ablativo Er:YAG<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"227\">&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Terapias complementarias<\/strong><\/td>\n<td width=\"362\">Vitamina E vaginal Vitamina D oral Probi\u00f3ticos<\/p>\n<p>Fitoestr\u00f3genos<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 3. <\/strong>Opciones terap\u00e9uticas no hormonales en el s\u00edndrome genitourinario de la menopausia (1,4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Angelou K, Grigoriadis T, Diakosavvas M, Zacharakis D, Athanasiou S. The genitourinary syndrome of menopause: An overview of the recent Cureus. 2020 Apr 8;12(4).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Marino Genitourinary Syndrome of Menopause. Journal of Midwifery &amp; Women&#8217;s Health. 2021 Nov;66(6):729-39.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Faubion SS, Kingsberg SA, Clark AL, Kaunitz AM, Spadt SK, Larkin LC, Mitchell CM, Shifren JL, Simon JA, McClung MR. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Menopause. 2020 Sep 1;27(9):976-92.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Shifren JL. Genitourinary syndrome of menopause. Clinical obstetrics and gynecology. 2018 Sep 1;61(3):508-16.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kagan R, Kellogg-Spadt S, Parish SJ. Practical treatment considerations in the management of genitourinary syndrome of Drugs &amp; aging. 2019 Oct;36(10):897-908.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Chen YY, Su TH, Lau Estrogen for the prevention of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women: a meta-analysis of randomized controlled trials. International Urogynecology Journal. 2021 Jan;32(1):17-25.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Faubion SS, Larkin LC, Stuenkel CA, Bachmann GA, Chism LA, Kagan R, Kaunitz AM, Krychman ML, Parish SJ, Partridge AH, Pinkerton Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women&#8217;s Sexual Health. Menopause. 2018 Jun 1;25(6):596-608.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ferrante KL, Wasenda EJ, Jung CE, Adams-Piper ER, Lukacz ES. Vaginal estrogen for the prevention of recurrent urinary tract infection in postmenopausal women: a randomized clinical Female pelvic medicine &amp; reconstructive surgery. 2021 Feb 1;27(2):112-7.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Uso de terapia estrog\u00e9nica en s\u00edndrome genitourinario de la menopausia en pacientes sin factores de riesgo para c\u00e1ncer ginecol\u00f3gico Autora principal: Dra. 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