{"id":67472,"date":"2022-05-12T10:49:04","date_gmt":"2022-05-12T08:49:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67472"},"modified":"2024-04-12T09:38:53","modified_gmt":"2024-04-12T07:38:53","slug":"neumonia-asociada-a-ventilacion-mecanica-actuacion-de-enfermeria-en-las-unidades-de-cuidados-intensivos-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neumonia-asociada-a-ventilacion-mecanica-actuacion-de-enfermeria-en-las-unidades-de-cuidados-intensivos-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica: actuaci\u00f3n de enfermer\u00eda en las unidades de cuidados intensivos. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica: actuaci\u00f3n de enfermer\u00eda en las unidades de cuidados intensivos. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Borja Paz Ramos<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 9; 344<\/p>\n

Ventilator-associated with mechanical pneumonia: nursing performance in intensive care units. Literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/05\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 9 \u2013 Primera quincena de Mayo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 9; 344<\/p>\n

Autor principal:<\/u><\/strong><\/p>\n

Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermer\u00eda. Centro de Salud Fernando el Cat\u00f3lico. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Coautores:<\/u><\/strong><\/p>\n

David Corz\u00e1n L\u00f3pez. Graduado en Enfermer\u00eda. Centro de Salud Fernando el Cat\u00f3lico. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Miguel Or\u00f3s Gasc\u00f3n. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Celia Pastor Gim\u00e9nez. Graduada en Enfermer\u00eda. Centro de Salud Fernando el Cat\u00f3lico. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Coral Orru\u00f1o Cebollada. Graduada en Enfermer\u00eda.\u00a0 Centro de Salud Fernando El Cat\u00f3lico. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Mar\u00eda Armengod Burillo. Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet.<\/p>\n

Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Andrea Ma\u00f1as Andr\u00e9s. Graduada en Enfermer\u00eda. Atenci\u00f3n Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/u><\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

– Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

– El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

– El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

– Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

– Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen: <\/strong>Las neumon\u00edas asociadas a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica son una de las enfermedades que con m\u00e1s frecuencia se producen en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos. La prevenci\u00f3n de esta patolog\u00eda tiene especial importancia en el papel que desarrolla enfermer\u00eda ya que son los encargados de los cuidados de pacientes portadores de tubo endotraqueal. Una formaci\u00f3n adecuada y el establecimiento de protocolos, hace que las tasas de neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica se reduzcan.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> neumon\u00eda asociada al ventilador, unidad de cuidados intensivos, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, cuidados de enfermer\u00eda, prevenci\u00f3n.<\/p>\n

Abstract:<\/strong> Pneumonias associated with mechanical ventilation are one of the diseases that most frequently occur in patients admitted to intensive care units. The prevention of this pathology has special importance in the role developed by nursing since they are responsible for the care of patients with endotracheal tubes. Proper training and the establishment of protocols leads to a reduction in the rates of pneumonia associated with mechanical ventilation.<\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Keywords:<\/strong> ventilator-associated pneumonia, intensive care unit, mechanical ventilation, nursing care, prevention.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Las infecciones nosocomiales (IN) son aquellas que aparecen en relaci\u00f3n con los cuidados sanitarios, y no son consecuencia directa de la enfermedad original, sino que han surgido durante la administraci\u00f3n de cuidados sanitarios. Las unidades de cuidados intensivos (UCI) conforman un escenario favorable para el desarrollo de este tipo de infecciones debido al estado previo de salud de los pacientes, y por las t\u00e9cnicas invasivas que menoscaban las barreras locales de defensa del organismo. Suele ser habitual ingresar enfermos que previamente han estado expuestos a antibi\u00f3ticos y por tanto son susceptibles de desarrollar resistencias al tratamiento. En el entorno de las UCI es la neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM) la m\u00e1s prevalente, por encima de la infecci\u00f3n asociada a cat\u00e9ter o del tracto urinario.1<\/sup><\/p>\n

La NAVM es una causa significativa de morbimortalidad en pacientes cr\u00edticamente enfermos dentro de las UCI, quienes son sometidos a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (VM) a trav\u00e9s de un tubo endotraqueal (TET) o traqueostom\u00eda. El diagn\u00f3stico temprano y la adopci\u00f3n de pr\u00e1cticas conocidas para prevenir la NAVM pueden reducir la mortalidad y disminuir el desarrollo de organismos resistentes a m\u00faltiples drogas.2 <\/sup>En este art\u00edculo se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en base a la evidencia cient\u00edfica encontrada, no sin antes describir lo que es la NAVM y tipos, epidemiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico, tratamiento y cu\u00e1les son las medidas preventivas que como profesionales de enfermer\u00eda debemos conocer para evitar la NAVM a trav\u00e9s de las indicaciones del proyecto Neumon\u00eda Zero (NZ).<\/p>\n

Neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica (NAVM)<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n<\/em><\/strong><\/p>\n

La NAVM es un tipo de neumon\u00eda adquirida en el hospital que ocurre m\u00e1s de 48 horas despu\u00e9s de la intubaci\u00f3n endotraqueal. Puede ser adicionalmente clasificada como de aparici\u00f3n precoz (dentro de las primeras 96 horas de VM) y de aparici\u00f3n tard\u00eda (m\u00e1s de 96 horas despu\u00e9s de iniciada la VM), la cual es m\u00e1s com\u00fanmente atribuible a pat\u00f3genos resistentes a m\u00faltiples drogas.2\u00a0\u00a0 <\/sup>La American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Disease Society of America (IDSA) publicaron las gu\u00edas para el manejo de las neumon\u00edas adquiridas en el hospital, las cuales estaban caracterizadas de un nuevo infiltrado, o la progresi\u00f3n de uno previamente existente, junto con signos tales como: temperatura (fiebre > 38\u00baC o hipotermia < 36\u00baC), leucocitosis o leucopenia, aparici\u00f3n de secreciones traqueobronquiales purulentas, aislamiento del agente causal y deterioro de la oxigenaci\u00f3n.3,4 <\/sup>Es \u00fatil para su diagn\u00f3stico cl\u00ednico seguir la escala de Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS). Una puntuaci\u00f3n superior a 6 es diagn\u00f3stica de NAVM. (ver en anexo I)4<\/sup><\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/em><\/strong><\/p>\n

Como se ha descrito anteriormente, la NAVM se divide seg\u00fan el momento de aparici\u00f3n en precoz y tard\u00eda. Esta distinci\u00f3n te\u00f3rica tiene la ventaja de definir 2 grupos etiol\u00f3gicos con diferentes caracter\u00edsticas y pat\u00f3genos implicados:<\/p>\n

Precoz (sin riesgo para pat\u00f3genos multi-resistentes:): la que se desarrolla en los cinco primeros d\u00edas de estancia en hospital (\u2264 5 d\u00edas), sin enfermedades cr\u00f3nicas debilitantes y si el paciente no ha recibido antibi\u00f3ticos (excluyendo profilaxis quir\u00fargica) durante la hospitalizaci\u00f3n. Pat\u00f3genos implicados: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella ssp., Proteus ssp., S. marcescens y Staphylococcus aureus meticilin sensibles (SAMS).<\/p>\n

Tard\u00eda (con riesgo para pat\u00f3genos multi-resistentes): aquella que ocurre tras cinco d\u00edas de estancia en Hospital (\u2265 5 d\u00edas), tratamiento antibi\u00f3tico en los tres meses previos, incidencia elevada de resistencia en la unidad de cuidados intensivos o con enfermedades cr\u00f3nicas debilitantes que sean factor de riesgo para pat\u00f3genos multi-resistentes (inmunodeprimidos, insuficiencia renal cr\u00f3nica, EPOC o pacientes que tienen contacto repetido con el sistema sanitario). Pat\u00f3genos implicados: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ssp., Stenotrophomonas, Klebsiella pneumoniae (BLEE+) y Staphylococcus aureus meticilin resistentes (SAMR).4,5<\/sup><\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/em><\/strong><\/p>\n

La clave para el desarrollo de la NAVM es la presencia de un TET o traqueostom\u00eda, los cuales interfieren con la anatom\u00eda y fisiolog\u00eda normales del tracto respiratorio, espec\u00edficamente los mecanismos funcionales envueltos en la eliminaci\u00f3n de secreciones (tos y acci\u00f3n mucociliar). Los pacientes intubados tienen un nivel de conciencia reducido que compromete la eliminaci\u00f3n voluntaria de secreciones, las cuales pueden entonces acumularse en la orofaringe. Esto conlleva a macroaspiraci\u00f3n y microaspiraci\u00f3n de secreciones orofar\u00edngeas contaminadas que son ricas en pat\u00f3genos peligrosos.2<\/sup><\/p>\n

La mayor\u00eda de los autores coinciden en que la neumon\u00eda asociada a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica se desarrolla como consecuencia de la aspiraci\u00f3n de secreciones contaminadas con organismos pat\u00f3genos que parecen adquirirse por v\u00eda end\u00f3gena. Estos pat\u00f3genos alcanzan la v\u00eda distal mediante el reflujo y aspiraci\u00f3n mec\u00e1nicos de contenido g\u00e1strico contaminado, y tambi\u00e9n mediante la inoculaci\u00f3n repetitiva de secreciones de la v\u00eda a\u00e9rea superior hacia el \u00e1rbol traqueobronquial distal.6<\/sup><\/p>\n

Los pacientes cr\u00edticamente enfermos exhiben una capacidad deteriorada de suministrar una respuesta inmune a estos pat\u00f3genos, conduciendo al desarrollo de una neumon\u00eda.2<\/sup><\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/em><\/strong><\/p>\n

Debe ser realizado con un bajo margen de error para mejorar el pron\u00f3stico de aquellos que tienen NAVM y, adem\u00e1s, evitar la exposici\u00f3n innecesaria de los pacientes a tratamientos antimicrobianos. Se hace necesario para dirigir oportunamente el estudio y tratamiento hacia causas infecciosas no consideradas o diagn\u00f3sticos alternativos.7<\/sup><\/p>\n

La NAVM cl\u00e1sicamente se presenta con s\u00edntomas tales como fiebre, secreciones respiratorias purulentas, elevaci\u00f3n de marcadores inflamatorios, dificultad respiratoria y empeoramiento de los par\u00e1metros respiratorios (volumen corriente reducido, ventilaci\u00f3n\/minuto incrementada e hipoxia). Cada paciente que exhibe signos de NAVM deber\u00eda tener una radiograf\u00eda de t\u00f3rax y a aquellos que tienen cambios consistentes con infecci\u00f3n se le deber\u00eda enviar una muestra de las secreciones de su tracto respiratorio para tinci\u00f3n con Gram, cultivo y sensibilidad.<\/p>\n

Las muestras del tracto respiratorio se enviar\u00e1n a microbiolog\u00eda y ser\u00e1n recogidas bien sea por muestra no-broncosc\u00f3pica (aspiraci\u00f3n traqueobronquial o mini lavado broncoalveolar) o por muestra broncosc\u00f3pica (lavado broncoalveolar o esp\u00e9cimen protegido de cepillado). Estas t\u00e9cnicas han sido comparadas y los resultados indican que el muestreo broncosc\u00f3pico reduce la contaminaci\u00f3n de las muestras del tracto respiratorio y suministra una representaci\u00f3n m\u00e1s adecuada de los pat\u00f3genos probables; sin embargo, el impacto en la morbilidad y la mortalidad no ha sido demostrado. Esto puede permitir un r\u00e9gimen antibi\u00f3tico enfocado y una disminuci\u00f3n y cese de la terapia antibi\u00f3tica m\u00e1s pronto. Los marcadores inflamatorios tales como procalcitonina y prote\u00edna C-reactiva pierden sensibilidad y especificidad para el diagn\u00f3stico de neumon\u00eda, pero pueden ayudar a la toma de decisiones y reducir el sobre-uso de antibi\u00f3ticos.2<\/sup><\/p>\n

Tratamiento<\/em><\/strong><\/p>\n

Para tratar la NAVM se conllevan 2 tratamientos simult\u00e1neos: por un lado, el tratamiento de soporte y por otro, el tratamiento antibi\u00f3tico. El tratamiento de soporte se inicia con una VM ajustada a las necesidades del paciente en cada momento. De entrada, un paciente que desarrolla una NAVM no est\u00e1, al menos el primer d\u00eda en condiciones de ser extubado. Si se estabiliza r\u00e1pidamente podr\u00e1 ser reevaluado para una posterior intubaci\u00f3n.<\/p>\n

La VM ir\u00e1 dirigida a buscar la mejor oxigenaci\u00f3n de los tejidos con el menor da\u00f1o secundario. Para ello, ser\u00e1 importante no olvidar que la mejor fracci\u00f3n inspirada de ox\u00edgeno (FiO2<\/sub>) es la menor FiO2<\/sub>, ya que el ox\u00edgeno a altas concentraciones puede ser t\u00f3xico. De hecho, en los pacientes con infecci\u00f3n pulmonar, FiO2<\/sub>\u00a0tan bajas como el 50% pueden ser t\u00f3xicas, aunque faltan estudios que permitan marcar de forma clara el umbral de FiO2<\/sub>\u00a0que pueda considerarse t\u00f3xico en humanos. La administraci\u00f3n de presi\u00f3n positiva al final de la espiraci\u00f3n (PEEP) ayuda a mejorar la oxigenaci\u00f3n, pero se ha de buscar un balance entre la oxigenaci\u00f3n, la no sobredistensi\u00f3n pulmonar y las necesidades del paciente.8<\/sup><\/p>\n

Por otro lado, est\u00e1 la terapia con antibi\u00f3ticos. Dado que en el momento del diagn\u00f3stico cl\u00ednico de la NAVM no se dispone de resultados de cultivo, la terapia antibi\u00f3tica inicial es emp\u00edrica, independientemente de qu\u00e9 t\u00e9cnica de cultivo se ha utilizado. Se ha demostrado que la terapia antibi\u00f3tica inicial inapropiada es uno de los factores m\u00e1s significativos de mal pron\u00f3stico en la NAVM. Es por ello, que la pr\u00e1ctica est\u00e1ndar actual es la de iniciar una terapia antibi\u00f3tica de \u00abamplio espectro\u00bb.6<\/sup><\/p>\n

Una vez recibido el resultado microbiol\u00f3gico contrastar que el aislamiento corresponde con el diagn\u00f3stico cl\u00ednico y ajustar el tratamiento emp\u00edrico para elegir el antimicrobiano m\u00e1s eficaz, con menor espectro y m\u00e1s seguro. A las 72 horas si el cultivo es negativo y el CPIS es < 6, considerar la suspensi\u00f3n del tratamiento antimicrobiano.4<\/sup><\/p>\n

Potenciales factores de riesgo de NAVM<\/em><\/strong><\/p>\n

Factores extr\u00ednsecos (relacionadas con el manejo de los enfermos en UCI):<\/u> Nutrici\u00f3n enteral, sondaje nasog\u00e1strico, posici\u00f3n dec\u00fabito supino, presencia de monitorizaci\u00f3n de la presi\u00f3n intracraneal (PIC), broncoaspiraci\u00f3n, tratamiento barbit\u00farico, anti\u00e1cidos o inhibidores H2<\/sub>, estar en oto\u00f1o o invierno, los relajantes musculares, realizaci\u00f3n de broncoscopia, uso de antibi\u00f3ticos previos, intubaci\u00f3n urgente despu\u00e9s de un traumatismo y transporte fuera de la UCI.<\/p>\n

Factores extr\u00ednsecos (relacionadas a la VM y accesorios):<\/u> VM, duraci\u00f3n de la VM, presi\u00f3n de taponamiento del bal\u00f3n del tubo < 20 cm H2<\/sub>O, reintubaci\u00f3n o autoextubaci\u00f3n, cambio de los circuitos de VM en intervalos <48 horas, realizaci\u00f3n de una traqueostom\u00eda, ausencia de aspiraci\u00f3n subgl\u00f3tica, instrumentalizaci\u00f3n de v\u00edas respiratorias y posici\u00f3n de la cabeza en dec\u00fabito supino (<30\u00ba)<\/p>\n

Factores intr\u00ednsecos:<\/u> edad extrema (>65 a\u00f1os), hipoproteinemia, obesidad, tabaquismo, alcoholismo, diabetes, grandes quemados, infecci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias bajas, enfermedad respiratoria cr\u00f3nica, coma, neurocirug\u00eda, corticoterapia e inmunosupresores, etc.9<\/sup><\/p>\n

Medidas preventivas. Proyecto Neumon\u00eda Zero<\/em><\/strong><\/p>\n

En Espa\u00f1a el Ministerio de Sanidad, Pol\u00edtica Social e Igualdad, la Sociedad espa\u00f1ola de Medicina intensiva, cr\u00edtica y unidades coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad espa\u00f1ola de Enfermer\u00eda intensiva y unidades coronarias (SEEIUC) han realizado el dise\u00f1o del Protocolo del Proyecto \u00abNeumon\u00eda Zero\u00bb. Cuya finalidad es reducir la tasa media estatal de la densidad de incidencia de la NAVM y mejorar la cultura de seguridad en las UCI del Sistema Nacional de Salud. En el Protocolo de prevenci\u00f3n de las neumon\u00edas relacionadas con ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en las UCI espa\u00f1olas describe medidas de obligado cumplimiento y medidas altamente recomendables a llevar a cabo por el personal de enfermer\u00eda, que poseen un grado de evidencia elevado en la prevenci\u00f3n de la NAVM.10<\/sup><\/p>\n

Medidas b\u00e1sicas de obligado cumplimiento<\/u><\/strong><\/p>\n

Formaci\u00f3n y entrenamiento apropiado en la manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea:<\/strong> conseguir un entrenamiento apropiado en la manipulaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea (aspiraci\u00f3n de secreciones bronquiales) por parte del personal de enfermer\u00eda. Se incluir\u00e1 dentro de la formaci\u00f3n de la aspiraci\u00f3n de secreciones bronquiales la contraindicaci\u00f3n de la instilaci\u00f3n rutinaria de suero fisiol\u00f3gico por los tubos endotraqueales y la necesidad de utilizar material de un solo uso.<\/p>\n