{"id":67498,"date":"2022-05-13T10:21:56","date_gmt":"2022-05-13T08:21:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67498"},"modified":"2024-04-12T09:36:32","modified_gmt":"2024-04-12T07:36:32","slug":"intervencion-fisioterapeutica-de-paciente-diabetico-con-amputacion-transfemoral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/intervencion-fisioterapeutica-de-paciente-diabetico-con-amputacion-transfemoral\/","title":{"rendered":"Intervenci\u00f3n fisioterap\u00e9utica de paciente diab\u00e9tico con amputaci\u00f3n transfemoral"},"content":{"rendered":"

Intervenci\u00f3n fisioterap\u00e9utica de paciente diab\u00e9tico con amputaci\u00f3n transfemoral<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Coral Orru\u00f1o Cebollada<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 9; 340<\/p>\n

Physiotherapy intervention of diabetic patient with transfemoral amputation<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 29\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/05\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 9 \u2013 Primera quincena de Mayo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 9; 340<\/p>\n

Autor Principal<\/u>: Coral Orru\u00f1o Cebollada. Graduada en enfermer\u00eda y en fisioterapia. Enfermera en Centro de Salud Fernando el Cat\u00f3lico. Zaragoza, Espa\u00f1a<\/p>\n

Coautores<\/u><\/p>\n

Mar\u00eda Armengod Burillo. Graduada en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Andrea Ma\u00f1as Andr\u00e9s. Graduada en Enfermer\u00eda. Atenci\u00f3n Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermer\u00eda. Centro de Salud Fernando el Cat\u00f3lico. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

David Corz\u00e1n L\u00f3pez. Graduado en enfermer\u00eda. Centro de salud Fernando el Cat\u00f3lico. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Miguel Or\u00f3s Gasc\u00f3n. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Celia Pastor Gim\u00e9nez. Graduada en Enfermer\u00eda. Centro de Salud Fernando el Cat\u00f3lico. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

La amputaci\u00f3n transfemoral es la separaci\u00f3n de una parte de la extremidad inferior. La incidencia de amputaci\u00f3n por diabetes mellitus ha aumentado en Espa\u00f1a en los \u00faltimos a\u00f1os. Las causas m\u00e1s frecuentes son vasculares, traum\u00e1ticas, cong\u00e9nitas y oncol\u00f3gicas. Los factores de riesgo son la edad, el sexo, el tabaco, el tipo de diabetes y el tipo de amputaci\u00f3n. El objetivo principal del proyecto es observar la efectividad del tratamiento y conseguir la m\u00e1xima independencia en las actividades de la vida diaria. Hombre, 64 a\u00f1os con diagn\u00f3stico de diabetes mellitus con amputaci\u00f3n transfemoral. Se realiz\u00f3 una valoraci\u00f3n inicial y final; s\u00e9 evalu\u00f3 nivel de amputaci\u00f3n, tipo de cicatriz, forma de mu\u00f1\u00f3n, actividades de la vida diaria, dolor, miembro fantasma, fuerza muscular, rango articular, sensibilidad, riesgo de ca\u00eddas y equilibrio mediante distintas escalas. Se paut\u00f3 un tratamiento con sesiones fisioterap\u00e9uticas encaminadas a lograr una serie de objetivos terap\u00e9uticos como la reeducaci\u00f3n de la marcha con pr\u00f3tesis. Se llev\u00f3 a cabo un plan de tratamiento enfocado a conseguir unos objetivos terap\u00e9uticos, basado en tres d\u00edas a la semana. El tratamiento se basa en la fase pre prot\u00e9sica. Los resultados han sido satisfactorios. Los objetivos planteados en el estudio se han cumplido mediante las diferentes t\u00e9cnicas aplicadas. A largo plazo se ha conseguido una mejor\u00eda en las actividades de la vida diaria. A pesar de ser una amputaci\u00f3n transfemoral que presenta una mayor complejidad, este estudio demuestra c\u00f3mo con un plan de intervenci\u00f3n fisioter\u00e1pica adecuada se puede conseguir la m\u00e1xima independencia funcional del paciente para el desarrollo de sus actividades, mejorando as\u00ed su calidad de vida.<\/p>\n

Palabras clave: Amputaci\u00f3n transfemoral, diabetes mellitus, rehabilitaci\u00f3n, fisioterapia<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

Transfemoral amputation is the separation of part of the lower extremity. The incidence of amputation due to diabetes mellitus has increased in Spain in recent years. The most frequent causes are vascular, traumatic, congenital and oncological. Risk factors include age, sex, tobacco use, type of diabetes, and type of amputation. The main objective of the project is to observe the effectiveness of the treatment and achieve maximum independence in activities of daily living. Male, 64 years old with a diagnosis of diabetes mellitus with transfemoral amputation. An initial and final assessment was performed, level of amputation, type of scar, shape of stump, activities of daily living, pain, phantom limb, muscle strength, joint range, sensitivity, risk of falls and balance were evaluated using different scales. A treatment with physiotherapeutic sessions aimed at achieving a series of therapeutic objectives such as gait reeducation with prostheses was prescribed. A treatment plan focused on achieving therapeutic objectives was carried out, based on three days a week. Treatment is based on the pre-prosthetic phase. The results have been satisfactory. The objectives set out in the study have been met through the different techniques applied. In the long term, an improvement in activities of daily living has been achieved. Despite being a more complex amputation, this study demonstrates that, with an appropriate physiotherapy intervention plan, maximum functional independence can be achieved for the patient to carry out their activities, thus improving their quality of life.<\/p>\n

Key word: Transfemoral amputation, Mellitus diabetes, Rehabilitation, Physiotherapy<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N. <\/u><\/strong><\/p>\n

Se define amputaci\u00f3n como la separaci\u00f3n de una parte o de toda la extremidad a trav\u00e9s de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, en la cual se elimina una parte de la extremidad, que no cura y puede transformarse en constructiva para minimizar o suprimir la incapacidad dotando al individuo de una funcionalidad que no ten\u00eda antes de la separaci\u00f3n o corte de la extremidad 1<\/sup> .<\/p>\n

En pa\u00edses desarrollados, la incidencia de amputaciones de miembro inferior es de 17,1 por cada 100.000 habitantes. En cambio, en Espa\u00f1a cada a\u00f1o se realizan 5000 amputaciones de extremidad inferior 2<\/sup> . La incidencia de amputaci\u00f3n por diabetes mellitus ha aumentado en Espa\u00f1a en los \u00faltimos a\u00f1os. La mayor frecuencia de amputaciones por traumatismos se encuentra entre los 40-50 a\u00f1os, la debida a alguna enfermedad (como la diabetes) entre los 60-70 a\u00f1os 4, 5 <\/sup>. La mortalidad posquir\u00fargica es muy alta, siendo de un 10-30%. Existe una supervivencia a los 2 a\u00f1os del 50%, \u00e9sta se va reduciendo al 40% a los 5 a\u00f1os. Casi siempre aparece un riesgo importante de amputaci\u00f3n en la extremidad contralateral del 20%. Cabe destacar que estas tasas de mortalidad no han cambiado desde la d\u00e9cada de los setenta del siglo pasado 6<\/sup><\/p>\n

Las causas m\u00e1s frecuentes de amputaci\u00f3n son la cong\u00e9nita, oncol\u00f3gica, traum\u00e1tica y vascular 7<\/sup>. La diabetes mellitus se encuentra entre las primeras causas de amputaci\u00f3n de miembro inferior. Se sigue de traumatismos como accidentes de tr\u00e1fico y tumores. 8<\/sup>\u00a0 Las complicaciones vasculares son una causa importante de amputaci\u00f3n. Cabe destacar que 5 de cada 6 amputaciones son debido a diabetes. Otra de las causas de amputaci\u00f3n son las \u00falceras del pie y sus respectivas complicaciones, como las \u00falceras isqu\u00e9micas 9<\/sup> . Los factores de riesgo de una amputaci\u00f3n son la edad, el sexo, el tabaquismo, si se padece diabetes o una enfermedad vascular perif\u00e9rica, el tipo de amputaci\u00f3n y el tipo de diabetes 10<\/sup>. Adem\u00e1s, la enfermedad renal en pacientes diab\u00e9ticos es un factor de riesgo importante.<\/p>\n

Los niveles de amputaci\u00f3n de miembro inferior seg\u00fan la clasificaci\u00f3n topogr\u00e1fica Schwartz son: Hemipelvectom\u00eda (parcial de pelvis), desarticulaci\u00f3n de cadera (completa), amputaci\u00f3n por encima de rodilla, desarticulaci\u00f3n de rodilla, amputaci\u00f3n por debajo de rodilla, amputaci\u00f3n syme y amputaci\u00f3n parcial de pie 11<\/sup>. Los tipos de amputaci\u00f3n se relacionan con los niveles de amputaci\u00f3n. Se clasifica el tipo de amputaci\u00f3n seg\u00fan la situaci\u00f3n y nivel. Los tipos de amputaci\u00f3n de miembro inferior son los siguientes: amputaci\u00f3n parcial de pelvis, desarticulaci\u00f3n de cadera, amputaci\u00f3n transfemoral, amputaci\u00f3n de rodilla, amputaci\u00f3n transtibial, amputaci\u00f3n syme, amputaci\u00f3n de Chopart o Lisfranc y amputaci\u00f3n de dedos.<\/p>\n

OBJETIVOS<\/u><\/strong><\/p>\n

\u00a0El objetivo principal de este estudio es observar la evaluaci\u00f3n y efectividad del tratamiento en un paciente con amputaci\u00f3n transfemoral. Otro objetivo importante de este estudio es conseguir, a largo plazo, la m\u00e1xima independencia funcional para el desarrollo de sus actividades, mejorando su calidad de vida.<\/p>\n

PACIENTE Y M\u00c9TODOS <\/u><\/strong><\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

Paciente: var\u00f3n de 64 a\u00f1os de edad con diagn\u00f3stico de diabetes mellitus, con amputaci\u00f3n transfemoral. Sus antecedentes personales son valvulopat\u00eda a\u00f3rtica con pr\u00f3tesis met\u00e1lica y pie diab\u00e9tico complicado con curas frecuentes,<\/p>\n

Amputaci\u00f3n de primer dedo del pie derecho por isquemia cr\u00f3nica. Acude a urgencias por descompensaci\u00f3n diab\u00e9tica y es ingresado por enfermedad renal cr\u00f3nica. Se realiza la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, que concluye con la amputaci\u00f3n de miembro inferior derecho (diagn\u00f3stico de isquemia cr\u00f3nica grado IV). El postoperatorio evoluciona favorablemente sin complicaciones generales ni locales, mejorando la funci\u00f3n renal incluida. Durante el periodo de ingreso se ense\u00f1an ejercicios para realizar las transferencias de cama-sillon.Se explica al paciente distintas posturas correctas e indicaciones para el cuidado del mu\u00f1\u00f3n.<\/p>\n

EVALUACI\u00d3N INICIAL <\/u><\/p>\n

Lo primero que se valor\u00f3 en el paciente fue el nivel de amputaci\u00f3n y el tipo de cicatriz. Existen distintos tipos de cicatriz: transversa anterior, transversa media, transversa posterior y en forma de C. El tipo de cicatriz ideal de un mu\u00f1\u00f3n es la cicatriz transversa media 12<\/sup>.<\/p>\n

Se valor\u00f3 la forma del mu\u00f1\u00f3n. Existen distintos tipos de formas de mu\u00f1\u00f3n: rectangular, c\u00f3nica, puntiagudo y deforme, siendo la forma ideal del mu\u00f1\u00f3n c\u00f3nica para que la pr\u00f3tesis encaje correctamente 12.<\/sup><\/p>\n

Se valor\u00f3 la dependencia- autonom\u00eda-actividades de la vida diaria mediante el \u00edndice de Barthel. Diferentes estudios demuestran que la calidad de vida se ve influenciada por distintos factores demogr\u00e1ficos, sociales y cl\u00ednicos. Los estudios demuestran que la calidad de vida percibida es inferior a la poblaci\u00f3n no amputada. Mediante este \u00edndice valoramos las actividades de la vida diaria como la calidad de vida 13<\/sup>.<\/p>\n

El dolor se valor\u00f3 mediante la escala visual anal\u00f3gica (EVA) de 0 a 10. Cero representa no dolor y 10 representa un dolor intolerable. La EVA consiste en una l\u00ednea de 10 cm con dos extremos de intensidad (no dolor a dolor intolerable). Se midi\u00f3 la escala visual anal\u00f3gica en cent\u00edmetros. Esta escala presenta una buena fiabilidad y puede ser usada por distintos profesionales de la salud con poco entrenamiento 14<\/sup>. Adem\u00e1s, se evalu\u00f3 si padec\u00eda dolor en el miembro fantasma. El dolor en el\u00a0 miembro fantasma suele ser intermitente y normalmente la frecuencia e intensidad del dolor disminuye con el tiempo 15<\/sup>. La algometr\u00eda ha sido empleada para cuantificar el dolor. Distintos estudios demuestran que la algometr\u00eda es eficaz y fiable como herramienta para medir un par\u00e1metro como es el dolor 16.<\/sup><\/p>\n

La identificaci\u00f3n de distintos puntos gatillos se relaciona con el dolor despu\u00e9s de la amputaci\u00f3n de miembro inferior.. Lo siguiente en valorar fue la fuerza muscular. Para ello utilic\u00e9 la escala Medical Research Council (mrc). La fuerza muscular est\u00e1 graduada en una escala de 0 a 5, siendo 0 ausencia de contracci\u00f3n muscular y 5 fuerza muscular normal contra resistencia completa 17<\/sup>.<\/p>\n

La medici\u00f3n del rango articular se valor\u00f3 mediante el goni\u00f3metro. El goni\u00f3metro es un instrumento que sirve para la medici\u00f3n de la movilidad articular. Hay que tener en cuenta que la fiabilidad de la medici\u00f3n depende del procedimiento y la instrumentaci\u00f3n usada 18<\/sup>. La medici\u00f3n correcta y fiable del rango articular ser\u00eda con goni\u00f3metro digital debido a la fiabilidad y precisi\u00f3n 19<\/sup> pero como no precisamos de material se realiza con el goni\u00f3metro cl\u00e1sico.<\/p>\n

\u00a0A continuaci\u00f3n, eval\u00fae la sensibilidad mediante un cepillo. Para ello, utilic\u00e9 una numeraci\u00f3n siendo 0 sensibilidad normal, 1 sensibilidad aumentada y 2 sensibilidad disminuida. Adem\u00e1s, el paciente presenta s\u00edntomas de sensaci\u00f3n de miembro fantasma. El s\u00edndrome fantasma es muy com\u00fan. Despu\u00e9s de amputaciones de miembros, el 90 % de las personas padecen s\u00edndrome fantasma 20<\/sup>.<\/p>\n

Lo \u00faltimo que evalu\u00e9 fue el equilibrio mediante la escala de Tinetti. La escala de Tinetti es muy completa, permite valorar el equilibrio est\u00e1tico y din\u00e1mico. Si la puntuaci\u00f3n final del test es baja significa que hay mayor riesgo de ca\u00eddas y falta de equilibrio 21<\/sup>. La escala de tinetti es v\u00e1lida y fiable 22<\/sup>.<\/p>\n

PLAN DE TRATAMIENTO<\/u><\/p>\n

El tratamiento tiene lugar en el hospital Miguel Servet, Zaragoza. El tratamiento consta de tres d\u00edas a la semana, cada sesi\u00f3n dura treinta minutos. Se lleva a cabo unas sesiones iniciales de valoraci\u00f3n para determinar el diagn\u00f3stico funcional del paciente. Se aplica un protocolo de tratamiento dirigido a lograr los objetivos terap\u00e9uticos.<\/p>\n

En las distintas fases de la evoluci\u00f3n del proceso se repite la valoraci\u00f3n en las mismas condiciones que en la valoraci\u00f3n inicial para evaluar los resultados obtenidos.<\/p>\n

Durante la primera semana se realiz\u00f3 una evaluaci\u00f3n inicial. De la segunda a la cuarta semana el tratamiento estuvo enfocado a disminuir el flexum, la sensibilidad y las distintas contracturas musculares. Adem\u00e1s, se trat\u00f3 la cicatriz y el edema. Durante estas semanas se empez\u00f3 a trabajar el rango articular, dar forma al mu\u00f1\u00f3n y disminuir el edema mediante vendaje. Se ense\u00f1an una serie de ejercicios para la tonificaci\u00f3n de la musculatura del tronco y de los miembros superiores para realizar en casa.<\/p>\n

Durante la fase pre prot\u00e9sica es importante la tonificaci\u00f3n de tronco y miembros superiores para poder desplazarse con muletas y no fatigarse. A partir de la cuarta semana, el tratamiento ir\u00e1 enfocado a la reeducaci\u00f3n de la marcha. Se inicia el trabajo pre prot\u00e9sico de equilibrio y marcha en bipedestaci\u00f3n. Se llevan a cabo ejercicios de equilibrio, observando si es capaz de mantenerse. Para reeducar la marcha se comenzar\u00e1 en paralelas corrigiendo la actitud en flexi\u00f3n y aducci\u00f3n del mu\u00f1\u00f3n. El paciente deambula en paralelas con cincha por inseguridad del propio paciente.<\/p>\n

Adem\u00e1s, se realizan distintos ejercicios de fortalecimiento de miembros inferiores en casa. Durante la quinta y sexta semana el tratamiento consiste en la deambulaci\u00f3n en paralelas sin cincha. Se sigue trabajando el equilibrio con mayor dificultad. Se seguir\u00e1 realizando fortalecimiento de miembro inferior, miembro superior y tronco para una mayor estabilizaci\u00f3n.<\/p>\n

Desde la s\u00e9ptima a la d\u00e9cima semana comenzaremos la reeducaci\u00f3n de la marcha con el andador y progresivamente pasaremos a deambular en muletas. Todo ello si el paciente est\u00e1 capacitado, preparado f\u00edsicamente y psicol\u00f3gicamente. En estas 10 primeras semanas, una parte del tratamiento ir\u00e1 enfocado a la\u00a0 desensibilizaci\u00f3n del mu\u00f1\u00f3n, el tratamiento de la cicatriz y la forma del mu\u00f1\u00f3n. Todas las sesiones se finalizar\u00e1n con el vendaje del mu\u00f1\u00f3n.<\/p>\n

A partir de la d\u00e9cima semana se iniciar\u00e1 la fase prot\u00e9sica. \u00c9sta la dividiremos en tres fases. La primera fase consta de la colocaci\u00f3n adecuada de la pr\u00f3tesis, la transferencia del peso corporal a la pr\u00f3tesis trabajando el equilibrio y la correcci\u00f3n postural frente al espejo. La segunda fase consiste en el entrenamiento de la marcha en paralelas. Por \u00faltimo, en la tercera fase se trabajar\u00e1 la reeducaci\u00f3n de la marcha fuera de las paralelas, en planos irregulares y progresivamente iremos a\u00f1adiendo obst\u00e1culos como trabajar la marcha en planos inclinados, subir y bajar escaleras hasta que el paciente tenga una independencia. Finalmente, el paciente podr\u00e1 desarrollar las actividades de la vida diaria de una manera independiente.<\/p>\n

OBSERVACIONES ADICIONALES<\/u><\/p>\n

El paciente presenta amputaci\u00f3n transfemoral. Seg\u00fan informes m\u00e9dicos es amputaci\u00f3n supracond\u00edlea. Se realiz\u00f3 la consulta del tipo de amputaci\u00f3n a diferentes profesionales sanitarios y el resultado fue amputaci\u00f3n transfemoral.<\/p>\n

JUSTIFICACI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

El tratamiento se basa en la fase preprot\u00e9sica. En las 10 primeras semanas, el tratamiento va enfocado a la fase preprot\u00e9sica.El tratamiento consiste en distintas t\u00e9cnicas empleadas, en funci\u00f3n del objetivo a conseguir.<\/p>\n

El objetivo m\u00e1s importante es conseguir, a largo plazo, la m\u00e1xima independencia funcional para el desarrollo de sus actividades, mejorando su calidad de vida.<\/p>\n

Se recomienda una serie de posturas para evitar el flexum, la abducci\u00f3n de cadera y una serie de pautas higi\u00e9nicas posturales como por ejemplo evitar colocar almohadas por debajo del mu\u00f1\u00f3n o en medio de las piernas, no tener la pierna en flexi\u00f3n. Distintas pautas como:<\/p>\n

    \n
  1. Conseguir corregir el flexum de cadera que ha establecido el paciente y conseguir la verticalizaci\u00f3n mediante distintas t\u00e9cnicas, como movilizaciones, tracci\u00f3n, estiramientos y posiciones adecuadas.<\/li>\n
  2. Disminuir la sensaci\u00f3n de miembro fantasma mediante las distintas t\u00e9cnicas expuestas a lo largo del tratamiento.<\/li>\n
  3. Desensibilizar el mu\u00f1\u00f3n- cicatriz mediante masoterapia percutoria manual clapping.Se hacen distintos golpeteos en la parte distal y lateral del mu\u00f1\u00f3n.23<\/sup><\/li>\n
  4. Disminuir las retracciones musculares mediante estiramientos. Es importante tratar las retracciones musculares para evitar malas posturas que no permiten a los m\u00fasculos trabajar de forma adecuada. Se realizan estiramientos de los m\u00fasculos flexores, extensores, abductores y aductores. El m\u00fasculo a estirar m\u00e1s importante es el psoas.24<\/sup><\/li>\n
  5. Tratar la cicatriz para despegar y evitar posibles adherencias mediante la maniobra de pinzado rodado con efecto hiperemiante y de despegamiento, maniobra de torsi\u00f3n y despegamiento para favorecer los intercambios a nivel de la cicatriz y con gran efecto desfibrosante.25<\/sup><\/li>\n
  6. Disminuir el edema, dar forma al mu\u00f1\u00f3n y disminuir el dolor mediante vendaje. Es importante la aplicaci\u00f3n de un vendaje correcto ya que por lo contrario puede haber un retardo en la cicatrizaci\u00f3n, irritaci\u00f3n de la piel y puntos dolorosos pudiendo retrasar la rehabilitaci\u00f3n del paciente. Es importante al realizar el vendaje que no existan arrugas. Se realiza el vendaje cl\u00e1sico pero se le cae debido a la poca longitud del mu\u00f1\u00f3n. Por lo que se decide realizar el mismo vendaje aplicando una venda en forma de tubo.26<\/sup><\/li>\n
  7. Relajar musculatura y eliminar o disminuir contracturas musculares mediante masaje profundo para recuperar la capacidad de trabajo neuromuscular.27<\/sup><\/li>\n
  8. Disminuir y liberar puntos gatillos de psoas mediante t\u00e9cnica de compresi\u00f3n isqu\u00e9mica o liberaci\u00f3n por presi\u00f3n, de esta manera disminuye la sensibilidad y el dolor en los puntos gatillos28<\/sup>. Adem\u00e1s la t\u00e9cnica de compresi\u00f3n isqu\u00e9mica disminuye el dolor y tiene un efecto beneficioso.29<\/sup><\/li>\n
  9. Favorecer la circulaci\u00f3n mediante masaje circulatorio con crema para masajes. De esta manera se aumenta la circulaci\u00f3n en los vasos sangu\u00edneos, la piel y los m\u00fasculos; resultado que se consigue gracias a la apertura de los capilares por la acci\u00f3n mec\u00e1nica del masaje.<\/li>\n
  10. Disminuir el dolor del miembro fantasma mediante la t\u00e9cnica del espejo. El paciente coloca la pierna sana dentro de una caja o en frente de un espejo, de modo que la percepci\u00f3n visual del reflejo de la pierna da la impresi\u00f3n de conservar las dos extremidades. Se realizan ejercicios de menor a mayor dificultad. Se empieza pidi\u00e9ndole al paciente que est\u00e9 en reposo sin movimiento y se contin\u00faa realizando una serie de movimientos con la pierna sana, mientras observa el movimiento reflejado en el espejo. De esta manera se activan las neuronas espejo en el hemisferio contra lateral a la extremidad amputada reduciendo la actividad de los sistemas que perciben el dolor y permite la reorganizaci\u00f3n de la corteza somatosensorial30<\/sup><\/li>\n
  11. Ganar rango articular mediante tracci\u00f3n junto con movimientos de flexi\u00f3n-extensi\u00f3n \/ abducci\u00f3n- aducci\u00f3n y movilizaciones en los distintos movimientos de flexi\u00f3n-extensi\u00f3n \/ abducci\u00f3n-aducci\u00f3n. Distintos estudios demuestran que las movilizaciones mejoran el rango de movimiento, ganan rango articular y capacidad funcional31<\/sup>.<\/li>\n
  12. Tonificar musculatura de miembro superior mediante ejercicios con pesas para ganar musculatura y tronco como ejercicios de tonificaci\u00f3n de abdominales, cuadrado lumbar, para poder desplazarse con muletas, realizar transferencias, movilizaciones y no fatigarse durante la fase preprot\u00e9sica.32<\/sup>.Ejercicios de tonificaci\u00f3n de deltoides, b\u00edceps y tr\u00edceps.<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. Tonificar miembro inferior mediante ejercicios de fortalecimiento de extensores y flexores de cadera siendo importantes para la marcha con pr\u00f3tesis. Fortalecer rotadores internos de cadera para generar mayor fuerza muscular. Fortalecer los rotadores externos, abductores y adductores de cadera. Tener en cuenta el mecanismo compensatorio de la extremidad sana, para ello hay que reducir el d\u00e9ficit contra lateral, reeduc\u00e1ndole y mantener la potenciaci\u00f3n muscular con el paso del tiempo 33<\/sup><\/li>\n
    2. Trabajar equilibrio en bipedestaci\u00f3n. El primer ejercicio se realiza en las paralelas frente a espejo corrigiendo las posturas inadecuadas posibles. En el segundo ejercicio se a\u00f1ade una dificultad, se realizan distintos est\u00edmulos en estern\u00f3n, tronco y hombros. El tercer ejercicio consiste en realizar distintos est\u00edmulos mediante un theraband en la mano del paciente. El cuarto ejercicio trata de hacer desequilibrios mediante un juego de pelotas. De esta manera se trabaja el equilibrio de menor dificultad a mayor dificultad. Adem\u00e1s hay que destacar la importancia de los ejercicios de equilibrio de pie en las paralelas, cambiando la carga de una extremidad a otra, movi\u00e9ndose hacia delante, atr\u00e1s y de lado, sentarse y levantarse como paso previo para la deambulaci\u00f3n con muletas 34<\/sup><\/li>\n
    3. Reeducar la marcha en diferentes fases. La primera fase es la reeducaci\u00f3n de la marcha en paralelas con cincha por la propia inseguridad del paciente. La segunda fase es reeducar la marcha en paralelas sin cincha, se corrige la actitud del mu\u00f1\u00f3n en flexi\u00f3n y aducci\u00f3n. En estas dos primeras fases se ense\u00f1a un patr\u00f3n de marcha adecuado para no adquirir actitudes viciosas, se le indica un paso corto, sin saltos y sin avance excesivo de la extremidad. Adem\u00e1s se tiene teniendo en cuenta las transferencias de peso. 35<\/sup>La tercera fase consiste en reeducar la marcha con el andador. El andador proporciona una sensaci\u00f3n de estabilidad. La cuarta fase es reeducar la marcha con muletas, proporciona un buen entrenamiento f\u00edsico que permite una adecuaci\u00f3n cardiorrespiratoria.<\/li>\n<\/ol>\n

      RESULTADOS<\/u><\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
       <\/p>\n

       <\/p>\n

       <\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      EVALUACI\u00d3N INICIAL<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      EVALUACI\u00d3N FINAL<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      NIVEL DE AMPUTACI\u00d3N<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      TRANSFEMORAL, 1\/3 SUPERIOR DE F\u00c9MUR<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      TRANSFEMORAL, 1\/3 SUPERIOR DE F\u00c9MUR<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      TIPO DE CICATRIZ<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      TRANSVERSA MEDIA<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      TRANSVERSA MEDIA<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      ESTADO DE CICATRIZ<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      Retracci\u00f3n<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      No retracci\u00f3n, normal.<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      FORMA MU\u00d1\u00d3N<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      Rectangular-c\u00f3nica<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      C\u00f3nica<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      \u00cdNDICE DE BARTHEL<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      60 \/100<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      80\/100<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      DOLOR (EVA)<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      4<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      0<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      CONTRACTURAS MUSCULARES<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      SI, a la palpaci\u00f3n en psoas y recto \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 anterior.<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      No.<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      PUNTOS GATILLOS, Localizaci\u00f3n<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      Activos, en psoas por flexo de \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 cadera.<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      Disminuci\u00f3n de puntos gatillos \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 activos en psoas.<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      PUNTOS GATILLOS, EVA<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      6<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      2<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      FUERZA MUSCULAR, MRC<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      4\/5<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      4-5<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      SENSIBILIDAD, CEPILLO<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      1 (AUMENTADA)<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      0 (NORMAL)<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      SENSACI\u00d3N DE MIEMBRO FANTASMA<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      SI<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      NO<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      EQUILIBRIO, ESCALA DE TINETTI<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      11<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      14<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      RANGO ARTICULAR, GONI\u00d3METRO<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

       <\/p>\n

       <\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

       <\/p>\n

       <\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

      EVALUACI\u00d3N INICIAL.<\/p>\n\n\n\n\n
       <\/p>\n

      Flexi\u00f3n<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      Extensi\u00f3n<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      Abducci\u00f3n<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      Aducci\u00f3n<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      90 \u00ba ( normalidad 120)<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      15 (normalidad 30\u00ba)<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      25\u00ba ( Normalidad 45\u00ba)<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      20\u00ba (normalidad 40\u00ba)<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

      EVALUACI\u00d3N FINAL<\/p>\n\n\n\n\n
       <\/p>\n

      FLEXI\u00d3N<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      EXTENSI\u00d3N<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      ABDUCCI\u00d3N<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      ADUCCI\u00d3N<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n

       <\/p>\n

      120<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      30\u00ba<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      42\u00ba<\/p>\n

       <\/td>\n

      		 <\/p>\n

      37\u00ba<\/p>\n

       <\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

      DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

      Mi discusi\u00f3n va encaminada a analizar y discutir sobre el flexum de cadera, miembro fantasma y la desensibilizaci\u00f3n de la cicatriz ya que si se presentan unos \u00f3ptimos resultados de estos tres apartados, se asegura una adecuada t\u00e9cnica de protetizaci\u00f3n.<\/p>\n

      A los 3 meses, se vuelve a realizar la valoraci\u00f3n inicial, los resultados en general son satisfactorios. Como he nombrado anteriormente en el apartado de resultados, se puede apreciar un cambio significativo en los distintos apartados de valoraci\u00f3n como puntos gatillos, dolor, sensaci\u00f3n de miembro fantasma, forma de mu\u00f1\u00f3n, sensibilizaci\u00f3n entre otros apartados de valoraci\u00f3n. Supone una gran facilitaci\u00f3n el que el paciente tenga una fuerza muscular y un rango articular amplio, que es mejorado a lo largo de todo el tratamiento. En resumen, todos los objetivos propuestos han sido alcanzados con \u00f3ptimos resultados. Adem\u00e1s, cabe destacar como un gran factor influyente en los \u00f3ptimos resultados la motivaci\u00f3n y colaboraci\u00f3n del paciente. La motivaci\u00f3n y colaboraci\u00f3n del paciente se ve influenciada por factores f\u00edsicos e influye en los resultados finales y la progresi\u00f3n positiva de la rehabilitaci\u00f3n. Greive et al encontraron en su estudio una relaci\u00f3n positiva entre la motivaci\u00f3n del paciente y el resultado funcional 36<\/sup><\/p>\n

      A pesar que uno de los problemas encontrados es la longitud corta del mu\u00f1\u00f3n, ya que cuanto m\u00e1s proximal es la amputaci\u00f3n, m\u00e1s dif\u00edcil es la rehabilitaci\u00f3n, lo que puede aplicarse al caso cl\u00ednico 37<\/sup>, los resultados, en general, han sido satisfactorios. Cabe mencionar que la longitud del mu\u00f1\u00f3n ha afectado a la deambulaci\u00f3n, ya que al inicio de la reeducaci\u00f3n de la marcha, el paciente realizaba peque\u00f1os saltos en la marcha.<\/p>\n

      Como he nombrado anteriormente, se ense\u00f1aron distintas posiciones adecuadas del mu\u00f1\u00f3n, ya que una posici\u00f3n incorrecta del mu\u00f1\u00f3n, tal y como describe Traballesi et al 38<\/sup> es responsable de la retracci\u00f3n del flexor de cadera. Es importante destacar, que la mayor\u00eda de los pacientes con amputaci\u00f3n de miembro inferior tienen flexum de cadera. La retracci\u00f3n del psoas tiene una relaci\u00f3n con el flexum de cadera. Para ello se trabaj\u00f3 la facilitaci\u00f3n neuromuscular propioceptiva- estiramiento de psoas y recto anterior. De esta manera se da elongaci\u00f3n muscular, afectando a ganar rango de movimiento y disminuyendo las contracturas musculares palpables en psoas y recto anterior. Cabe destacar que el tratamiento ideal hubiese sido realizar reeducaci\u00f3n postural global ya que existe evidencia cient\u00edfica que\u00a0 la reeducaci\u00f3n postural global es m\u00e1s efectiva que la facilitaci\u00f3n neuromuscular propioceptiva. No se pudo realizar RPG debido a falta de tiempo y a la incomodidad del paciente39<\/sup> Tambi\u00e9n se hizo masaje profundo para disminuir las contracturas musculares palpables en psoas y recto anterior. Se trataron los puntos gatillos de psoas mediante la t\u00e9cnica de compresi\u00f3n isqu\u00e9mica, hubiese sido m\u00e1s r\u00e1pido con punci\u00f3n seca ya que este tratamiento invasivo es una herramienta \u00fatil 40<\/sup>. No se dispon\u00eda de material de punci\u00f3n seca por lo que se opt\u00f3 por t\u00e9cnicas manuales no invasivas, mencionando que tuvo una efectividad aceptable en el tratamiento de puntos gatillos de psoas.<\/p>\n

      Por lo tanto con distintas t\u00e9cnicas de tratamiento como tracci\u00f3n junto con movilizaci\u00f3n para ganar rango articular, elongaci\u00f3n muscular, masaje profundo y tratamiento de puntos gatillos ha hecho que disminuya el flexum de cadera.<\/p>\n

      Respecto al miembro fantasma ha disminuido la sensaci\u00f3n y el dolor gracias a la t\u00e9cnica del espejo y al vendaje tradicional. Con la t\u00e9cnica del espejo se activan las neuronas espejo en el hemisferio contra lateral a la extremidad amputada reduciendo la actividad de los sistemas que perciben el dolor y permite la reorganizaci\u00f3n de la corteza somatosensorial 30<\/sup> Adem\u00e1s con el vendaje tradicional se disminuye el edema, el dolor y da forma al mu\u00f1\u00f3n. Se realiz\u00f3 el vendaje tradicional pero a causa de una longitud corta del mu\u00f1\u00f3n, el vendaje se ca\u00eda. El vendaje ideal hubiese sido el vendaje r\u00edgido desmontable 26<\/sup> pero al no contar con este tipo de material se opt\u00f3 por continuar con el vendaje tradicional a\u00f1adiendo una venda de compresi\u00f3n el\u00e1stica en forma de botella.<\/p>\n

      El \u00faltimo apartado es la desensibilizaci\u00f3n de la cicatriz-mu\u00f1\u00f3n mediante masoterapia percutoria manual clapping. Es importante tratar la sensibilidad, puede ocasionar molestias al entrar esa zona en contacto con la pr\u00f3tesis. Existen diversidad de t\u00e9cnicas para desensibilizar como frotar la zona sensible con materiales de distintas texturas, masoterapia percutoria manual, masajear la zona sensible, hacer rodar un rollo en la zona sensible entre otras t\u00e9cnicas. La t\u00e9cnica usada fue masoterapia percutoria manual41<\/sup>.<\/p>\n

      Gracias a las distintas t\u00e9cnicas se ha conseguido una desensibilizaci\u00f3n de la cicatriz, disminuir el dolor y la sensaci\u00f3n de miembro fantasma y que no exista flexum de cadera. Todo ello ha servido para un buen estado del paciente y una correcta colocaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis posteriormente.<\/p>\n

      En cuanto a los objetivos a corto plazo se han conseguido entre 2 semanas -2 meses. Los objetivos a largo plazo como conseguir la m\u00e1xima independencia funcional del paciente ha sido a lo largo de todo el tratamiento. Ha sido m\u00e1s efectiva a corto plazo que a largo plazo debido al trabajo de las distintas t\u00e9cnicas encaminadas a cada objetivo y debido a que no he podido continuar con la fase prot\u00e9sica.<\/p>\n

      CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

      Tras varios meses de tratamiento, los objetivos planteados en el estudio observar la efectividad del tratamiento de fisioterapia se ha cumplido mediante las diferentes t\u00e9cnicas aplicadas seg\u00fan el objetivo fisioterap\u00e9utico planteado. Adem\u00e1s, a largo plazo, se consigue una mejor\u00eda en las actividades de la vida diaria. Por lo que se concluye con la importancia del tratamiento f\u00edsico y voluntario, as\u00ed como el factor de motivaci\u00f3n del paciente influye en la mejor\u00eda y los buenos resultados del proceso. A pesar de ser una amputaci\u00f3n transfemoral que presenta una mayor complejidad, este estudio demuestra c\u00f3mo con un plan de intervenci\u00f3n fisioter\u00e1pica adecuada se puede conseguir la m\u00e1xima independencia funcional del paciente para el desarrollo de sus actividades, mejorando as\u00ed su calidad de vida.<\/p>\n

      LIMITACIONES<\/u><\/strong><\/p>\n

      Han existido varios tipos de limitaciones; el tratamiento de rehabilitaci\u00f3n se inicia dos meses despu\u00e9s del alta hospitalaria (operaci\u00f3n) debido a un fallo burocr\u00e1tico. Otra limitaci\u00f3n importante es la duraci\u00f3n de cada sesi\u00f3n y las sesiones durante la semana, se reducen a 3 sesiones a la semana y 30 minutos cada sesi\u00f3n. Respecto a las t\u00e9cnicas de tratamiento, no hay disponibilidad con todo el material adecuado como agujas de punci\u00f3n seca, vendaje r\u00edgido desmontable. Las limitaciones del paciente son la propia inseguridad al deambular en paralelas, los saltos efectuados en la deambulaci\u00f3n en paralelas que posteriormente es corregido.<\/p>\n

      La \u00faltima limitaci\u00f3n encontrada e importante es la paralizaci\u00f3n del tratamiento debido a que el m\u00e9dico decide dar el alta de rehabilitaci\u00f3n esperando a que traigan la pr\u00f3tesis provisional. Debido a los recortes sanitarios y las listas de espera no he podido realizar la fase prot\u00e9sica.<\/p>\n

      BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

        \n
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