{"id":67668,"date":"2022-05-24T11:33:15","date_gmt":"2022-05-24T09:33:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67668"},"modified":"2024-04-12T09:27:18","modified_gmt":"2024-04-12T07:27:18","slug":"enfermedad-ulcero-peptica-en-paciente-con-cirrosis-hepatica-revision-de-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-ulcero-peptica-en-paciente-con-cirrosis-hepatica-revision-de-literatura\/","title":{"rendered":"Enfermedad ulcero-p\u00e9ptica en paciente con cirrosis hep\u00e1tica: Revisi\u00f3n de Literatura"},"content":{"rendered":"

Enfermedad ulcero-p\u00e9ptica en paciente con cirrosis hep\u00e1tica: Revisi\u00f3n de Literatura<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Silvia Catalina Charpentier Cascante<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 10; 397<\/p>\n

Peptic ulcer disease in patients with liver cirrhosis: Literature Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 24\/04\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/05\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 10 \u2013 Segunda quincena de Mayo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 10; 397\u00a0<\/em><\/strong><\/p>\n

Autores:<\/em><\/strong><\/p>\n

Dra. Silvia Catalina Charpentier Cascante 1<\/sup>; Dra. Beatriz Jim\u00e9nez Mart\u00ednez 2<\/sup>; Dra. Lourdes Herrera Garrido3\u00a0\u00a0 <\/sup>; Dr. Adri\u00e1n Acevedo Qui\u00f1ones4<\/sup>; Dr. Christopher Ricardo Alfaro Guerrero 5<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID ID:\u00a0 https:\/\/orcid.org\/ 0000-0002-6468-5614<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1670-8391<\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-0596-6675<\/p>\n

4 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3185-2188<\/p>\n

5 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-9185-3038<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La enfermedad ulcero-p\u00e9ptica\u00a0 (EUP) es una patolog\u00eda prevalente a nivel mundial y en el paciente con cirrosis hep\u00e1tica agrega morbimortalidad. En ellos la EUP cursa asintom\u00e1tica en gran parte y agrega hasta 10% de mortalidad. La etiolog\u00eda a pesar de ser clara en el paciente sano, en los pacientes con cirrosis no lo es. El diagn\u00f3stico es mediante endoscopia digestiva, lo anterior por lo poco espec\u00edfica de la cl\u00ednica ante una posible \u00falcera p\u00e9ptica. El objetivo es brindar mediante una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada incluyendo las caracter\u00edsticas principales, cl\u00ednica, diagn\u00f3stico y tratamiento de la EUP en el paciente cirr\u00f3tico.\u00a0 Lo anterior mediante una revisi\u00f3n de art\u00edculos publicados en los \u00faltimos 5 a\u00f1os.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Cirrosis, \u00falcera p\u00e9ptica, sangrado digestivo, endoscopia digestiva,<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

The peptic ulcer disease is a prevalent disease worldwide and in the patient with hepatic cirrhosis adds morbidity and mortality. In them, PUD us largely s<\/p>\n

Peptic ulcer disease (PUD) is a prevalent disease worldwide and in patients with liver cirrhosis it adds morbidity and mortality. In them, PUD is largely asymptomatic and adds up to 10% mortality. The etiology, despite being clear in healthy patients, is not clear in patients with cirrhosis. The disease is diagnosed by digestive endoscopy, due to the lack of specificity of the clinic in the face of a possible peptic ulcer. The objective of this article is to provide an updated bibliographic review including the main characteristics, clinic, diagnosis and treatment of PUD in cirrhotic patients. The foregoing through a review of articles published between 2016 and 2022.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>cirrhosis, peptic ulcer, digestive bleed, endoscopy,<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La EUP es una patolog\u00eda digestiva con gran distribuci\u00f3n en la poblaci\u00f3n sana, la prevalencia durante la vida es de 5 – 10%\u00a0 y su incidencia de\u00a0 anual entre el 0.1 – 0,3 % (1). Esta enfermedad puede afectar la c\u00e1mara g\u00e1strica y la porci\u00f3n del duodeno intestinal, siendo esta \u00faltima la m\u00e1s prevalente (2).<\/p>\n

En el paciente cirr\u00f3tico la EUP es m\u00e1s frecuente que la poblaci\u00f3n general, con una incidencia anual entre el 11 – 15% (2, 3, 4). Dentro del abordaje de la patolog\u00eda se da un manejo intrahospitalario conlleva a un 10% m\u00e1s en la mortalidad del paciente (3, 5). Adem\u00e1s es m\u00e1s predominante en el sexo masculino,\u00a0 con una frecuente de 1.5 veces respecto a las mujeres. Su prevalencia en pacientes descompensados es mayor y tiene peor pron\u00f3stico (3,4). La edad media de presentaci\u00f3n es entre la\u00a0 quinta a sexta d\u00e9cada de vida (3,4). Es m\u00e1s prevalente si el paciente cirr\u00f3tico est\u00e1 descompensado (2).<\/p>\n

Anteriormente se tomaban los mismos factores de riesgo del paciente sano, para el paciente cirr\u00f3tico. No obstante investigaciones recientes de la infecci\u00f3n por H, pylori <\/em>no lo incluyen dentro de estos. Al tener poco efecto su erradicaci\u00f3n en disminuir la recurrencia del EUP. Si bien la etiolog\u00eda y factores de riesgo est\u00e1n bien establecidos, la fisiopatolog\u00eda de la EUP en el paciente con cirrosis\u00a0 no es clara y carece de consenso (2). En estos pacientes por su comorbilidad hep\u00e1tica tiene de mayor riesgo de resangrado y escasa cicatrizaci\u00f3n de la \u00falcera (3).<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Este trabajo corresponde a una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica descriptiva. Con el fin de recolectar informaci\u00f3n actualizada acerca de la enfermedad \u00falcero-p\u00e9ptica en pacientes con cirrosis hep\u00e1tica, para esta publicaci\u00f3n se utiliz\u00f3 informaci\u00f3n consultada en idioma ingl\u00e9s y espa\u00f1ol de las bases de datos (UpToDate, NEJM, EBSCOHost, Clinical Key, Cochrane, BMJ, ScienceDirect, Scielo, LILACS), disponibles en la plataforma del sistema de bibliotecas de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED<\/em>), as\u00ed como de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS<\/em>), unidad de informaci\u00f3n cient\u00edfica de la Caja Costarricense del Seguro Social. Tambi\u00e9n se utiliz\u00f3 la base de datos de uso libre, PubMed.<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n: se utilizaron los art\u00edculos del 2016 al 2022, en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, tipo revisiones bibliogr\u00e1ficas, art\u00edculos originales, reportes de caso, revisiones sistem\u00e1ticas o metaan\u00e1lisis; que incluyera alguna de las palabras clave o key words: \u00falcera p\u00e9ptica, cirrosis, sangrado digestivo, endoscopia digestiva, <\/em>\u00a0(as\u00ed como sus equivalentes en ingl\u00e9s).<\/p>\n

Criterios de exclusi\u00f3n: art\u00edculos publicados antes del 2016, idiomas diferentes al ingl\u00e9s o espa\u00f1ol, e investigaciones con conflictos de intereses.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Etiolog\u00eda y factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

La cirrosis avanzada (Child-Pugh tipo B o C) se asocia particularmente a enfermedad ulcero-p\u00e9ptica (EUP). En diferentes estudios de pacientes que se sometieron a endoscop\u00edas altas, aquellos con cirrosis avanzada presentaron mayores \u00edndices de EUP que aquellos con cirrosis temprana (6).<\/p>\n

A pesar del considerable aumento en la incidencia de \u00falceras p\u00e9pticas (6% – 33%) y altas tasas de prevalencia (hasta 10% o mayor) de EUP en pacientes portadores de cirrosis hep\u00e1tica, los mecanismos espec\u00edficos responsables de su patog\u00e9nesis contin\u00faan desconocidos en su mayor\u00eda, en el escenario de cirrosis (2, 6, 7).<\/p>\n

Aunque el uso de medicamentos como AINES y la presencia de infecci\u00f3n por Helicobacter pylori cl\u00e1sicamente se han catalogado como factores de riesgo mayores en la poblaci\u00f3n general, no est\u00e1 clara su relaci\u00f3n con pacientes cirr\u00f3ticos (3).<\/p>\n

Estudios retrospectivos han demostrado que pacientes cirr\u00f3ticos compensados y no compensados poseen menores cifras de infecci\u00f3n por H. pylori en comparaci\u00f3n a la poblaci\u00f3n general. Adem\u00e1s han demostrado baja presencia de infecci\u00f3n a pesar de la alta prevalencia de EUP en pacientes con cirrosis. Sin embargo se han documentado resultados conflictivos, ya que ciertos estudios han sugerido un incremento en la prevalencia de H. pylori en cirr\u00f3ticos. Dichos resultados podr\u00edan estar m\u00e1s relacionados al m\u00e9todo de diagn\u00f3stico, ya que las investigaciones que utilizaron estudios serol\u00f3gicos reportaron una mayor prevalencia comparados a otros que no los utilizaron (3).<\/p>\n

Evidencia reciente de art\u00edculos indican que la infecci\u00f3n por H. pylori puede no ser la principal raz\u00f3n para EUP. Otros factores como diversos tratamientos m\u00e9dicos (antiinflamatorios no esteroideos o AINES, aspirina), factores psicog\u00e9nicos y trauma quir\u00fargico podr\u00edan contribuir en un mayor grado al desarrollo de esta enfermedad en pacientes cirr\u00f3ticos. Pacientes con carcinoma hepatocelular reciben m\u00faltiples intervenciones como cirug\u00eda y radioterapia, los cuales participan en el desarrollo de EUP, adem\u00e1s de provocar disfunci\u00f3n en la cascada de la coagulaci\u00f3n (2, 7).<\/p>\n

Otras caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas de pacientes admitidos por EUP con cirrosis concurrente fueron edad menor a 65 a\u00f1os e hisp\u00e1nicos. Tambi\u00e9n fueron m\u00e1s propensos a presentar comorbilidades como uso cr\u00f3nico de alcohol, diabetes mellitus, enfermedad renal cr\u00f3nica o fallo renal agudo, infecciones bacterianas, disfunci\u00f3n vascular, trombocitopenia y coagulopat\u00edas (3, 6, 8).<\/p>\n

La secreci\u00f3n g\u00e1strica alterada con niveles s\u00e9ricos de gastrina elevada, mecanismos defensivos de la mucosa g\u00e1strica alterados (como disminuci\u00f3n de prostaglandinas protectoras), antecedentes de sangrado digestivo alto variceal y gastropat\u00eda secundaria a hipertensi\u00f3n portal tambi\u00e9n fueron descritos como factores asociados a EUP (3, 6, 8).<\/p>\n

Otros estudios evidenciaron que cerca de un 50% de las \u00falceras p\u00e9pticas en cirr\u00f3ticos fueron descritas como idiop\u00e1ticas (no relacionadas a H. pylori o uso de AINES). Se demostr\u00f3 que la incidencia de resangrado fue hasta de un 42% entre los pacientes con \u00falceras idiop\u00e1ticas. Adem\u00e1s, la erradicaci\u00f3n de infecciones por H. pylori no signific\u00f3 un aumento en la prevenci\u00f3n de recurrencias de sangrado digestivo alto, a diferencia de la poblaci\u00f3n general (6,7).<\/p>\n

Sorprendentemente se evidenci\u00f3 en diferentes estudios que factores como sexo femenino, hipertensi\u00f3n arterial, anemia y el uso de antiplaquetarios o anticoagulantes fueron asociados con menores tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados. Tambi\u00e9n se evidenci\u00f3 que pacientes con historia de uso de alcohol, AINES y enfermedades pulmonares cr\u00f3nicas no fueron asociados con peores resultados durante su hospitalizaci\u00f3n (3).<\/p>\n

El uso concomitante de f\u00e1rmacos beta bloqueadores podr\u00eda estar relacionado con una reducci\u00f3n del riesgo a largo plazo de recurrencia de EUP en cirrosis, ventaja que no ha sido observada con la erradicaci\u00f3n de H. pylori o con el mantenimiento de tratamiento antisecretor g\u00e1strico (8). Sin embargo, la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos inhibidores de la bomba de protones y antagonistas del receptor de histamina s\u00ed demostr\u00f3 disminuir los efectos t\u00f3xicos en el tracto gastrointestinal superior por AINES no selectivos o celecoxib (6).<\/p>\n

Cl\u00ednica:<\/strong><\/p>\n

Los s\u00edntomas de la EUP tienen un valor predictivo limitado debido a su poca especificidad (1), en general los pacientes pueden presentar desde sintomatolog\u00eda gastrointestinal y s\u00edntomas generales, hasta incluso permanecer asintom\u00e1ticos.<\/p>\n

Varios estudios han evidenciado que un porcentaje significativo de pacientes con cirrosis hep\u00e1tica presenta EUP de car\u00e1cter asintom\u00e1tico (3), tambi\u00e9n se ha observado una asociaci\u00f3n importante entre la cirrosis descompensada y mayores casos de EUP asintom\u00e1tica, \u00falceras g\u00e1stricas con tasas de remisi\u00f3n m\u00e1s lentas y alta tasa de recurrencia en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general (3, 6). Adem\u00e1s de los pacientes cirr\u00f3ticos, se conoce que pacientes con edad avanzada frecuentemente son asintom\u00e1ticos o presentan sintomatolog\u00eda leve (1).<\/p>\n

Los pacientes con \u00falceras duodenales t\u00edpicamente presentan sensaci\u00f3n de hambre o presentan dolor abdominal nocturno , mientras que las \u00falceras g\u00e1stricas se manifiestan\u00a0 con dolor abdominal postprandial, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y p\u00e9rdida de peso (1). Las \u00falceras no tratadas usualmente presentan sintomatolog\u00eda recurrente debido a la remisi\u00f3n y reca\u00edda espont\u00e1nea cuando el factor predisponente a\u00fan persiste (1).<\/p>\n

El sangrado, la perforaci\u00f3n y la obstrucci\u00f3n g\u00e1strica son las principales complicaciones de la EUP. El sangrado se manifiesta principalmente como melena o hematemesis y puede ocurrir sin otros signos de alarma hasta en la mitad de los pacientes. La perforaci\u00f3n suele presentarse como un inicio s\u00fabito de dolor abdominal a nivel epig\u00e1strico (1).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

La evaluaci\u00f3n inicial en pacientes con EUP no relacionada a H. pylori o uso de AINES debe incluir una valoraci\u00f3n extensa de las enfermedades asociadas y otras posibles comorbilidades (9).<\/p>\n

Algunos elementos clave en la historia cl\u00ednica deben incluir uso de medicaciones (incluyendo medicamentos de venta libre y uso de suplementos y\/o medicina natural), uso de drogas il\u00edcitas como coca\u00edna y metanfetaminas, antecedentes quir\u00fargicos de cirug\u00eda g\u00e1strica incluyendo cirug\u00eda bari\u00e1trica o radiaci\u00f3n, comorbilidades cr\u00f3nicas (enfermedad de Crohn, sarcoidosis, mastocitosis sist\u00e9mica, neoplasia endocrina m\u00faltiple tipo 1 [MEN1]), historia concomitante de enfermedades hematol\u00f3gicas (leucemia mieloide cr\u00f3nica, policitemia vera), s\u00edntomas asociados especialmente diarrea (podr\u00eda sospecharse s\u00edndrome de Zollinger-Ellison o Crohn asociados), historia de \u00falceras p\u00e9pticas resistentes a tratamiento m\u00e9dico, \u00falceras recurrentes, historia familiar de EUP u otros (9).<\/p>\n

Si se sospecha de una causa inusual de \u00falcera p\u00e9ptica se deben realizar ex\u00e1menes adicionales para establecer la etiolog\u00eda definitiva como el uso de esofagogastroduodenoscop\u00eda o endoscop\u00eda alta, la cual permite tambi\u00e9n la toma de biopsia de \u00falceras para excluir otras causas neopl\u00e1sicas, infiltrativas o infecciosas de ulceraci\u00f3n. Se realiza toma de biopsias de la lesi\u00f3n ulcerativa propiamente y de la mucosa que la rodea (9).<\/p>\n

La endoscop\u00eda es altamente sensible y espec\u00edfica para diagnosticar la etiolog\u00eda de un sangrado gastrointestinal alto o superior, con una sensibilidad diagn\u00f3stica de hasta un 95%. No hace falta mencionar que la EUP en s\u00ed, tambi\u00e9n es diagnosticada de forma fiable en pacientes cirr\u00f3ticos con este mismo m\u00e9todo (6). Ocasionalmente, la EUP puede ser opacada durante el estudio por un cuadro de sangrado digestivo alto, o una \u00falcera p\u00e9ptica puede ser opacada por un co\u00e1gulo adherido a la misma (2).<\/p>\n

Los investigadores de diferentes estudios no reportaron diferencias respecto al uso de endoscop\u00eda entre pacientes con cirrosis y aquellos que no padec\u00edan de dicha enfermedad. Sin embargo, aquellos pacientes con cirrosis subyacente estuvieron relacionados con mayores costos de hospitalizaci\u00f3n a pesar de someterse a cirug\u00eda por EUP con menos frecuencia (6).<\/p>\n

Siringo et al, documentaron en sus estudios que hasta un 79% de las recurrencias en \u00falceras p\u00e9pticas de pacientes cirr\u00f3ticos fueron asintom\u00e1ticas.\u00a0 Dicho resultado enfatiza la importancia cl\u00ednica de realizar un seguimiento endosc\u00f3pico de las \u00falceras g\u00e1stricas en esta poblaci\u00f3n (6).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial:<\/strong><\/p>\n

La EUP se manifiesta cl\u00ednicamente como un sangrado gastrointestinal superior, por lo que nos debemos de basar en patolog\u00edas que nos den este mismo cuadro cuando hablamos de diagn\u00f3sticos diferenciales (6).<\/p>\n

La distinci\u00f3n cl\u00ednica de dichas patolog\u00edas de forma una inicial es dif\u00edcil, motivo por el cual su manejo y tratamiento endosc\u00f3pico inicial es similar entre ellas. Se pueden dividir las causas de sangrado gastrointestinal superior en 2 grupos. Hasta un 70% de las causas de sangrado gastrointestinal superior agudo son relacionados con la presencia de hipertensi\u00f3n portal, y entre un 30-40%\u00a0 son debido a otras causas no relacionadas con dicha patolog\u00eda, las cuales tambi\u00e9n se les confiere una gran importancia debido a su frecuencia, severidad y mortalidad asociada (2, 6).<\/p>\n

El primer grupo engloba las patolog\u00edas que est\u00e1n directamente relacionadas con la presencia hipertensi\u00f3n portal, las cuales ser\u00edan: las varices esof\u00e1gicas, varices g\u00e1stricas, varices duodenales y ectasia vascular g\u00e1strica antral; estas son las causas m\u00e1s comunes de sangrados digestivos superiores en el paciente portador de hepatopat\u00eda (2).\u00a0 Cl\u00ednicamente el sangrado variceal es representado mayormente como un cuadro de hematemesis color rojo vivo, con mayor alteraci\u00f3n de los signos vitales, adem\u00e1s con niveles s\u00e9ricos de alb\u00famina altos, pero niveles en suero de bilirrubina, creatinina y tiempo de protrombina menores que en la enfermedad ulcero p\u00e9ptica, lo que les confiere a estos pacientes mayor riesgo de sufrir un shock hemorr\u00e1gico, siendo esta su causa principal de muerte. Tambi\u00e9n se ha visto una mayor tasa de recurrencia en este grupo, teniendo la mayor\u00eda de pacientes un antecedente de sangrado variceal anterior el cual requiri\u00f3 manejo endosc\u00f3pico (6).<\/p>\n

Por su contraparte la EUP suele expresarse cl\u00ednicamente como melena, los cuales asocian raramente inestabilidad hemodin\u00e1mica. Estos pacientes tienen una peor reserva de funci\u00f3n hep\u00e1tica y un MELD m\u00e1s alto, lo cual predice un peor desenlace del cuadro; este grupo puede progresar m\u00e1s f\u00e1cilmente a c\u00e1ncer de h\u00edgado y\/o m\u00faltiples lesiones a otros \u00f3rganos.\u00a0 Adem\u00e1s se demostr\u00f3 la presencia de mayor circulaci\u00f3n colateral en dichos pacientes lo cual puede sugerir que la existencia de mayor circulaci\u00f3n colateral reduce los niveles de hipertensi\u00f3n portal y con ellos el riesgo de sangrado y su tasa de recurrencia (2, 7).<\/p>\n

El segundo grupo son las entidades no relacionadas con hipertensi\u00f3n portal, que est\u00e1n compuesto por la enfermedad ulcero p\u00e9ptica, lesi\u00f3n de Dieulafoy, S\u00edndrome de Mallory Weiss y tumores. Dichas patolog\u00edas est\u00e1n relacionadas con el consume excesivo de alcohol y\/o presencia de cirrosis hep\u00e1tica, ya que se ha demostrado que el alcohol da\u00f1a la barrera mucosa g\u00e1strica, estimula la secreci\u00f3n de \u00e1cido g\u00e1strico e induce n\u00e1useas y v\u00f3mitos, en relaci\u00f3n con el s\u00edndrome de Mallory Weiss (2, 6).<\/p>\n

La lesi\u00f3n de Dieulafoy es una dilataci\u00f3n aberrante, calibre persistente, da la arteria terminal que erosiona la mucosa gastrointestinal supra adyacente causando un sangrado, en ausencia de una \u00falcera. Es la responsable del 1.5% de los sangrado gastrointestinales superiores. La importancia de esta patolog\u00eda es debido a su posibilidad de causar un sangrado masivo el cual atenta contra la vida y el cual puede ser recurrente, aumentando su tasa de incidencia en pacientes portadores de alguna hepatopat\u00eda. El s\u00edndrome de Mallory Weiss se asocia con el consumo excesivo de alcohol y se presenta cl\u00ednicamente como un cuadro de hematemesis posterior a v\u00f3mitos, debido a una laceraci\u00f3n longitudinal de la mucosa gastroesof\u00e1gica, dando un sangrado proveniente de las arterias de la submucosa, el cual representa el 5% de las casos de sangrado digestivo alto (6).<\/p>\n

Complicaciones y mortalidad:<\/strong><\/p>\n

Se ha observado que una porci\u00f3n significativa de los pacientes portadores de cirrosis hep\u00e1tica que asocian la presencia de la EUP son portadores asintom\u00e1ticos de dicha enfermedad (hasta un 70%), de aqu\u00ed la importancia del seguimiento endosc\u00f3pico en dicha poblaci\u00f3n ya previamente identificada (3, 6).<\/p>\n

El sangrado, la perforaci\u00f3n y la obstrucci\u00f3n g\u00e1strica son las principales complicaciones de la EUP (1). El sangrado constituye la complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de la enfermedad \u00falcero p\u00e9ptica (2). Se han detectado varios factores que afectan la gravedad y recurrencia de dicho sangrado, de los cuales se pueden mencionar la edad del paciente, sexo femenino, comorbilidades asociadas, tales como: la presencia de una hepatopat\u00eda, falla cardiaca congestiva, fallo renal, c\u00e1ncer metast\u00e1sico, obesidad (3, 7).<\/p>\n

Pacientes portadores de enfermedad cirr\u00f3tica del h\u00edgado tienen mayor riesgo de complicaciones de sangrado, exacerbado por la presencia de trombocitopenia e INR elevado debido a su patolog\u00eda cr\u00f3nica de fondo, adem\u00e1s de un retraso en el proceso de sanaci\u00f3n de la \u00falcera y una mayor recurrencia de la enfermedad en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n en general (3, 6).<\/p>\n

La etiolog\u00eda de las \u00falcera p\u00e9ptica tambi\u00e9n es importante cuando hablamos de la incidencia en la recurrencia del sangrado. Se estima que el 46% son de etiolog\u00eda idiop\u00e1tica, lo cual les confiere hasta un 42% en reincidencia de sangrado (7).\u00a0 En cuanto a la EUP con la presencia de infecci\u00f3n por H. pylori, existen estudios que mencionan que la erradicaci\u00f3n de dicha bacteria no previene la recurrencia de la \u00falcera, y se habla de la posibilidad del uso de beta bloqueadores y agentes supresores del \u00e1cido para prevenci\u00f3n en la recurrencia de las \u00falceras p\u00e9pticas (7); sin embargo un estudio\u00a0 hecho por SS Chang muestra que la erradicaci\u00f3n temprana de H. pylori se asocia con una disminuci\u00f3n en la recurrencia en comparaci\u00f3n con el grupo de estudio que se le brind\u00f3 una erradicaci\u00f3n tard\u00eda (3). Estas contradicciones en las investigaciones sugieren que H. pylori puede no ser el \u00fanico factor que contribuye con el aumento de la prevalencia de \u00falcera p\u00e9ptica en la poblaci\u00f3n, otros factores que han sido comprobados en tener un efecto directo son las alteraciones en el \u00e1cido g\u00e1strico por aumento de los niveles plasm\u00e1ticos de gastrina, alteraci\u00f3n de los mecanismo de defensa de la mucosa g\u00e1strica debido a la reducci\u00f3n en la producci\u00f3n de prostaglandinas protectoras de la mucosa, gastropat\u00eda portal hipertensiva y factores psicol\u00f3gicos (2, 3).<\/p>\n

Adem\u00e1s los estudios indican una mayor tasa en el porcentaje de hospitalizaci\u00f3n y una estancia hospitalaria prolongada en los pacientes portadores de hepatopat\u00edas, la cual se ha estimado ser mayor por 2 d\u00edas, que en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n en general (3).<\/p>\n

Actualmente gracias a los avances en el manejo endosc\u00f3pico y farmacol\u00f3gico para dicha patolog\u00eda, se ha apreciado una baja incidencia de sangrado incontrolable al ingreso del paciente que puede guiar a un estado de shock hemorr\u00e1gico (7).<\/p>\n

La tasa de mortalidad en la poblaci\u00f3n general es del 2 %, en pacientes portadores de cirrosis hep\u00e1tica este n\u00famero se eleva hasta 3-4%. Actualmente la causa de muerte m\u00e1s com\u00fan es en relaci\u00f3n a un fallo hep\u00e1tico y\/o fallo multisist\u00e9mico org\u00e1nico, debido a esto el objetivo en el manejo de esta patolog\u00eda deber\u00eda ser enfocado en reducci\u00f3n del riesgo de un sangrado masivo que pueda impactar en forma de fallo hep\u00e1tico o fallo multiorg\u00e1nico, y no solo en resultar en una hemostasis exitosa (2, 7). El riesgo de mortalidad aumenta el doble cuando el paciente presenta un estadio descompensado de su enfermedad hep\u00e1tica (3).<\/p>\n

Otras complicaciones menos comunes mencionadas en la literatura son la peritonitis bacteriana espont\u00e1nea, encefalopat\u00eda hep\u00e1tica y s\u00edndrome hepatorrenal (2).<\/p>\n

Tratamiento y manejo: <\/strong><\/p>\n

Los inhibidores de bomba de protones (IBP) son la terapia farmacol\u00f3gica de primera l\u00ednea para la enfermedad \u00falcero p\u00e9ptica. En un metaan\u00e1lisis de ensayos randomizados realizado en el 2018 por Scally et al. acerca de los efectos de los medicamentos gastroprotectores para el tratamiento y prevenci\u00f3n de la enfermedad ulcero p\u00e9ptica y sus complicaciones, se demostr\u00f3 que los IBP son superiores al resto de gastroprotectores en diferentes escenarios cl\u00ednicos relacionados a la enfermedad ulcero p\u00e9ptica, como lo son la prevenci\u00f3n, curaci\u00f3n y manejo del sangrado digestivo alto agudo (10). En una investigaci\u00f3n realizada por Zheng et al. del 2012 al 2018 se evalu\u00f3 la correlaci\u00f3n entre las dosis elevadas de IBP para tratar el sangrado por \u00falcero p\u00e9ptica en pacientes con cirrosis hep\u00e1tica descompensada y la aparici\u00f3n de peritonitis bacteriana espont\u00e1nea y la encefalopat\u00eda hep\u00e1tica. Se encontr\u00f3 que el uso de IBP por un periodo corto de tiempo no increment\u00f3 el riesgo de complicaciones relacionadas a la cirrosis hep\u00e1tica (2).<\/p>\n

En un estudio de cohorte multic\u00e9ntrico retrospectivo realizado por Ardevol et al en el 2017 (8), comparaba la tasa de supervivencia entre pacientes con cirrosis y enfermedad ulcero p\u00e9ptica y aquellos con sangrado variceal usando terapias de primera l\u00ednea. Se determin\u00f3 que el 80% de las muertes se deb\u00edan a falla hep\u00e1tica o complicaciones derivadas del sangrado. Adem\u00e1s, evidenci\u00f3 que al usar los tratamientos de primera l\u00ednea en pacientes con cirrosis y enfermedad \u00falcero p\u00e9ptica, la mortalidad es similar a aquellos pacientes con sangrado variceal (8).<\/p>\n

En caso de que el paciente con enfermedad \u00falcero p\u00e9ptica se presente con sangrado digestivo, se debe evaluar por inestabilidad hemodin\u00e1mica y valorar la necesidad de fluidoterapia, transfusi\u00f3n sangu\u00ednea y correcci\u00f3n de anticoagulaci\u00f3n (11). Resulta \u00fatil emplear la escala de Glasgow Blatchford para identificar aquellos pacientes con un riesgo bajo (GBS \u2264 1), a los que se les puede dar de alta y seguimiento por la consulta externa y aquellos a los que el diagn\u00f3stico y tratamiento oportuno pueden conllevar a reducir la mortalidad (12). En dicho contexto, la endoscop\u00eda digestiva constituye la base del tratamiento. Lo anterior por cuanto, permite visualizar tanto la fuente del sangrado como clasificar las lesiones mediante la escala de Forrest y as\u00ed predecir el riesgo de recidiva (13).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Es habitual encontrar en un paciente la existencia concomitante de EUP y cirrosis hep\u00e1tica, sin embargo, no se encuentran del todo claro los mecanismos que conllevan al desarrollo de la EUP en este contexto. Se sabe que los pacientes con cirrosis hep\u00e1tica est\u00e1n m\u00e1s propensos a sufrir sangrados digestivos y a recurrir a causa de la EUP lo cual se traduce en una elevada morbi-mortalidad. A pesar de ello, se debe tomar en cuenta que la EUP suele permanecer asintom\u00e1tica y de all\u00ed la necesidad de diagnosticar la misma oportunamente. Resulta\u00a0 esencial no solo mantener compensado al paciente de su enfermedad hep\u00e1tica, sino tambi\u00e9n tomar medidas preventivas y tratar la EUP mediante la utilizaci\u00f3n de IBP, con el fin de evitar posibles complicaciones tales como el sangrado ya mencionado, la perforaci\u00f3n \u00falcero-p\u00e9ptica y la obstrucci\u00f3n g\u00e1strica.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Conflicto de inter\u00e9s:<\/strong> Los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s a la fecha del env\u00edo del manuscrito.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Financiamiento: <\/strong>El trabajo se realiz\u00f3 con fines acad\u00e9micos y no cont\u00f3 con ning\u00fan tipo de financiamiento externo<\/p>\n

Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    \n
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    Enfermedad ulcero-p\u00e9ptica en paciente con cirrosis hep\u00e1tica: Revisi\u00f3n de Literatura Autora principal: Dra. 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