{"id":67677,"date":"2022-05-25T10:22:37","date_gmt":"2022-05-25T08:22:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67677"},"modified":"2024-04-12T09:26:11","modified_gmt":"2024-04-12T07:26:11","slug":"dolor-en-trabajo-de-parto-consideraciones-eticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/dolor-en-trabajo-de-parto-consideraciones-eticas\/","title":{"rendered":"Dolor en trabajo de parto. Consideraciones \u00e9ticas"},"content":{"rendered":"

Dolor en trabajo de parto. Consideraciones \u00e9ticas<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Tania Diraida Padilla Bacallao<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 10; 395<\/p>\n

Labor pain. Ethical considerations<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 20\/03\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/05\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 10 \u2013 Segunda quincena de Mayo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 10; 395<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

Dra. Tania Diraida Padilla Bacallao. Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Ginecoobst\u00e9trico \u201cMariana Grajales\u201d, Santa Clara, Cuba.<\/p>\n

Dr. Eduardo Armando De la Guardia Gispert. Especialista en Cirug\u00eda General. Hospital Oncol\u00f3gico \u201cCelestino Hern\u00e1ndez Robau\u201d. Santa Clara, Cuba.<\/p>\n

Dra. Ramona Dom\u00ednguez S\u00e1nchez. Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Ginecoobst\u00e9trico \u201cMariana Grajales\u201d, Santa Clara, Cuba.<\/p>\n

Dr. Rub\u00e9n Guerra Ortega. Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Ginecoobst\u00e9trico \u201cMariana Grajales\u201d, Santa Clara, Cuba.<\/p>\n

Dr. Yasel D\u00edaz S\u00e1nchez. Especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia. Hospital Oncol\u00f3gico \u201cCelestino Hern\u00e1ndez Robau\u201d.Santa Clara, Cuba.<\/p>\n

Licenciado Diego Ram\u00f3n Hern\u00e1ndez Fern\u00e1ndez. Hospital Ginecoobst\u00e9trico \u201cMariana Grajales\u201d, Santa Clara, Cuba.<\/p>\n

RESUMEN: <\/strong><\/p>\n

Aunque existen todo tipo de evidencias en los registros hist\u00f3ricos que unen \u00a0la propia existencia del ser humano al dolor en forma de afecciones, no cabe duda que esta manifestaci\u00f3n no est\u00e1 \u00fanicamente asociada a la enfermedad. El trabajo de parto es un buen ejemplo. Desde el momento en que el parto se convierte en un evento \u201cinstitucional\u201d con el objetivo de disminuir la morbilidad asociada, pierde una gran parte de su estatus \u201cnatural\u201d. M\u00faltiples protocolos basados en evidencias cient\u00edficas incluyen todo tipo de instrumentaci\u00f3n y medicaci\u00f3n en este sentido. Sin embargo son pocos los estudios que se dedican a evaluar el nivel de satisfacci\u00f3n de las madres en el acto institucional de dar a luz desde el punto de vista del dolor, el que vemos a diario y con el que convivimos. Esto, desde la \u00e9tica, es algo que se debe modificar. Estamos m\u00e1s preocupados por el resultado final que por el viaje en s\u00ed. La protecci\u00f3n a la madre y al ni\u00f1o, que muchas veces es una verdadera autoprotecci\u00f3n contra \u201clo que pueda pasar\u201d limita mucho el desempe\u00f1o en este sentido. Contamos con las herramientas, el personal entrenado y los recursos. Faltan estudios que avalen la introducci\u00f3n de protocolos en los que se incluyan las decisiones maternas y \u00a0la satisfacci\u00f3n de\u00a0 la madre, y leyes que protejan el accionar de los m\u00e9dicos en este sentido. Tenemos un objetivo com\u00fan. Hagamos lo posible.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: \u00c9tica m\u00e9dica, trabajo de parto, dolor.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

There\u2019s all kind of evidence in historical records accompanying the existence of human been to diseases and pain. But pain isen\u2019t always related to the diseases. Labor is one of the examples. Since childbirth becomes an \u201cinstitutional\u201d event in order to diminish the associating morbidity it loses much of its natural status. Multiple protocols based on scientific evidence include instrumentation and medication in this way. However, there are few studies to evaluate satisfaction of mothers in the act of giving birth from the point of view of pain, the one we see daily, which we live. From ethics, this it must be changed. We are more concerned with the final result than with the trip itself. Protection to mothers and babies, \u201cself-protection\u201d against legal complications most of the time, greatly limits performance in this regard. We have tools, trained staff and resources. There is a lack of studies to support the introducing of protocols \u00a0that include maternal decisions and their satisfaction, and laws to protect doctors in this regard. We have a common goal. Let\u2019s do our best.<\/p>\n

KEYWORDS: Medical ethics, labor, pain.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionadas con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0 https:\/\/cioms.ch\/publication\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionadas-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagios, no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista; se haa obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados; y se han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Cada hombre ser\u00e1 m\u00e1s noble,<\/p>\n

\u00e9ticamente hablando,<\/p>\n

cuanto mayor sea la calidad de vida<\/p>\n

que dispense a sus semejantes.<\/p>\n

\u00a0Augusto Roa Bastos<\/strong><\/p>\n

INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n

El dolor es tan viejo como la humanidad.<\/p>\n

Existen evidencias de todo tipo, tanto en restos f\u00f3siles como en registros escritos, de m\u00faltiples enfermedades y afecciones, los que m\u00e1s all\u00e1 de toda duda debieron estar asociados al dolor.<\/p>\n

Sin embargo, no es solo la enfermedad la que se acompa\u00f1a de dolor. Hay otros procesos en el organismo humano que van de la mano con diversos grados de dolor. El parto, el evento que nos ha posibilitado durante milenios mantenernos como especie; el mismo que ocurre en el entorno natural sin ninguna intervenci\u00f3n externa y que llevado a nuestro \u00e1mbito de seres sociales se transforma en todo un acontecimiento; ese que \u201cfisiol\u00f3gicamente\u201d lleva al cuerpo de la mujer al l\u00edmite con el objetivo de traer una nueva vida al mundo, es uno de esos procesos en que se mezclan sufrimiento y alegr\u00eda, satisfacci\u00f3n y dolor, aunque se trate de algo completamente normal 1<\/sup><\/strong> .<\/p>\n

A principios del siglo XX el parto comenz\u00f3 a realizarse en instituciones sanitarias con el prop\u00f3sito de disminuir la mortalidad materna y neonatal, y justo a partir de ese momento se comenz\u00f3 a instalar la idea de manejarlo como una enfermedad, y a las parturientas como enfermas. La aplicaci\u00f3n de protocolos en forma masiva sin tomar en cuenta el factor personal ha derivado en ocasiones a est\u00e1ndares que eliminan la voluntad de las implicadas. Las mujeres han perdido el protagonismo en el hecho m\u00e1s trascendental de sus vidas y han aceptado las reglas de las instituciones. En pocas palabras, el parto se ha transformado en un \u201cacto m\u00e9dico\u201d, dejando de lado aspectos como preferencias personales y el derecho de la mujer a elegir su posici\u00f3n de parto o tener acompa\u00f1amiento 2<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Es bien conocido que el objetivo principal de nuestro sistema sanitario es elevar el estado de salud de la poblaci\u00f3n, midiendo indicadores y grado de satisfacci\u00f3n obtenido con los servicios que se le brindan.<\/p>\n

Son varios los estudios realizados a nivel mundial en los \u00faltimos a\u00f1os encaminados a evaluar la satisfacci\u00f3n de las mujeres en el acto de la maternidad institucional 3-6 <\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Aunque en nuestro medio no encontramos publicaciones que hablen de grado de satisfacci\u00f3n de las embarazadas atendidas en los centros hospitalarios, estamos conscientes de que nos queda mucho por andar en este sentido. Vemos a diario como la mayor\u00eda de nuestras mujeres llegan al trabajo de parto soportando dolor. A pesar de la tendencia actual a \u201chumanizar\u201d este proceso, es aceptado el sufrimiento, no faltan quienes lo califiquen como \u201cinevitable\u201d, \u201cnecesario\u201d o \u201cfisiol\u00f3gico\u201d. Lo arraigado de estas ideas permite que esto siga pasando, y el patr\u00f3n se sustenta por el hecho de que restamos valor al dolor cuando este no traduce un estado patol\u00f3gico, como ocurre en el parto. Asumimos el \u201cacto m\u00e9dico\u201d, pero no nos hemos ocupado de esa parte importante som\u00e1tica, o ps\u00edquica, o ambas, que es el dolor. Somos r\u00edgidos al cambio, como mismo eran reacios a la anestesia los primeros cirujanos.<\/p>\n

No es extra\u00f1o escuchar a los profesionales de la salud en ocasi\u00f3n de dar atenci\u00f3n a una mujer de parto calmarla con frases como \u201c\u2026pero el parto duele\u2026\u201d, siendo tomada como \u201cnormal\u201d la actitud estoica, la convicci\u00f3n de que sufrir y soportar es lo correcto en ese momento. Esto nos pasa a diario, a pesar de ser harto conocidos los efectos delet\u00e9reos del dolor, aun cuando ya contamos con las armas que nos permiten paliar este sufrimiento. Continuamos negando que el progreso de la medicina puede y debe ayudar en este sentido.<\/p>\n

Como anestesi\u00f3logos, siendo uno de nuestros prop\u00f3sitos fundamentales aliviar o eliminar el dolor, nos vemos obligados a reflexionar, y nos preguntamos: \u00bfEst\u00e1 acorde esta conducta con los principios \u00e9ticos que rigen nuestra profesi\u00f3n? \u00bfPodemos hablar de victoria si la consecuci\u00f3n del objetivo es a costa de horas de padecer?<\/p>\n

Motivados por esta problem\u00e1tica decidimos realizar una revisi\u00f3n del tema con el objetivo de profundizar nuestros conocimientos bio\u00e9ticos, espec\u00edficamente analizar c\u00f3mo se valora \u00e9ticamente el dolor, insistir en sus efectos delet\u00e9reos como muestra del sufrimiento humano para demostrar la necesidad de enfrentarlo como fen\u00f3meno de naturaleza y expresi\u00f3n social, biol\u00f3gica y psicol\u00f3gica del hombre.<\/p>\n

De esta forma, actuaremos mejor \u00e9ticamente, lograremos mayor bienestar en nuestros pacientes y por tanto elevaremos la calidad de nuestra labor asistencial y docente.\u00a0<\/strong><\/p>\n

DESARROLLO<\/strong><\/p>\n

DOLOR Y PARTO<\/u><\/em><\/p>\n

Es interesante resaltar que etimol\u00f3gicamente las ra\u00edces de la palabra dolor vienen del lat\u00edn poena<\/em>, que significa castigo 7<\/sup><\/strong>. La asociaci\u00f3n del dolor como resultado de una actividad pecaminosa se sit\u00faa muy distante en los or\u00edgenes del hombre. En el cristianismo, con fuerte influencia en muchos de los conceptos de la vida actual, el dolor de parto es atribuido al castigo divino dado a las mujeres por desobedecer a Dios en el Ed\u00e9n, al comer del fruto del \u00e1rbol prohibido. \u201c\u2026multiplicar\u00e9 en gran manera tus dolores y tus pre\u00f1eces; con dolor parir\u00e1s los hijos; y tu marido ser\u00e1 tu deseo, y \u00e9l se ense\u00f1orear\u00e1 de ti\u2026\u201d \u00a0(Gn. 3: 16-17). As\u00ed queda justificada de forma dogm\u00e1tica la asociaci\u00f3n de parto y dolor.<\/p>\n

A\u00fan hoy, cuando esta lucha \u00e1lgida ha ganado ya muchas batallas, parto y dolor siguen siendo casi sin\u00f3nimos; este d\u00fao es aceptado por la generalidad, y aunque hay m\u00e9todos y estudios en el tema, en verdad es poco lo que se hace para mejorar la satisfacci\u00f3n de las pacientes en este aspecto.<\/p>\n

El dolor y sufrimiento van de la mano. Este primero, sea f\u00edsico o no, a su vez conlleva al sufrimiento el cual constituye una reacci\u00f3n psicol\u00f3gica provocada por un hecho doloroso de intensidad y duraci\u00f3n variable, en dependencia del significado que para el sujeto tenga el hecho que lo provoca. Es definido como la amenaza percibida a la integridad f\u00edsica y ps\u00edquica del ser, que involucra afectividad negativa, desesperanza y p\u00e9rdida. Es una experiencia emocional abominable, caracterizada por una sensaci\u00f3n de angustia o aflicci\u00f3n generada por factores que debilitan o comprometen la calidad de vida 8 <\/sup><\/strong>. Desde el punto de vista ps\u00edquico, es indiscutible que el miedo al sufrimiento desencadenado por el dolor del parto repercute sobre el desempe\u00f1o, e infunde el temor de no poder estar a la altura de la funci\u00f3n femenina de \u201cser madre\u201d. Esos temores asumen una gran dimensi\u00f3n, e inhiben la sensibilidad afectivo-emocional apartando a la mujer del verdadero sentido de la maternidad 9<\/sup><\/strong>. El miedo al dolor est\u00e1 presente en la imaginaci\u00f3n de las embarazadas: miedo al trabajo de parto; miedo al desempe\u00f1o y a comprometer el bienestar fetal; miedo a lo desconocido… esos temores, generalmente asociados a historias o\u00eddas de otras mujeres transforman un proceso que hasta ese momento fue fisiol\u00f3gico en otro completamente m\u00f3rbido que mancha el placer de ser madre y anula la capacidad de la mujer embarazada de ejercer su protagonismo conscientemente, apart\u00e1ndola de los sentimientos que deben adornar el verdadero sentido del parto, el placer de generar una vida 10<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

El miedo est\u00e1 motivado en gran medida por el dolor, y es alarmante saber que aproximadamente el 50 % de las mujeres reportan dolor severo o muy severo en este momento, el 35 % lo hacen como moderado, siendo solamente un 15 % las que lo hacen de forma ligera 11<\/sup><\/strong>. No se le puede dar la espalda a la realidad de que al menos la mitad de las mujeres manifiestan que este dolor las lleva al l\u00edmite de su resistencia. Ya desde el punto de vista org\u00e1nico el dolor causa hipertensi\u00f3n materna y reduce el flujo sangu\u00edneo uterino, aumenta el gasto card\u00edaco, la frecuencia, produce hiperventilaci\u00f3n materna y disminuye la tensi\u00f3n de ox\u00edgeno arterial fetal 12<\/sup><\/strong>, traduci\u00e9ndose esto en verdadero da\u00f1o tanto a la madre como al feto, y esto teniendo en cuenta que es algo, \u201cnormal\u201d, o \u201cfisiol\u00f3gico\u201d, cuando menos aceptado por el personal de salud y por la propia implicada, y que no se hace NADA por aliviar en la inmensa mayor\u00eda de los casos.<\/p>\n

Conociendo todo esto, resulta dif\u00edcil hacer o\u00eddos sordos al reclamo materno. Vendr\u00e1 en nuestra ayuda una disciplina tan vieja como el dolor mismo, tan vieja como la humanidad.<\/p>\n

ETICA<\/u><\/em><\/p>\n

La \u00e9tica es una disciplina llena de concepciones filos\u00f3ficas propias de su desarrollo hist\u00f3rico, con m\u00faltiples acepciones conceptuales. Etimol\u00f3gicamente significa \u201cmoral, costumbre\u201d, aunque hay quienes identifican sus ra\u00edces en las palabras \u201ccar\u00e1cter\u201d e \u201cinteligencia\u201d, por lo que se ha considerado funci\u00f3n y ejercicio de la inteligencia humana exclusivamente. Se le ha definido como el estudio de la bondad y de la malicia del ser humano 13<\/sup><\/strong>. Se halla indisolublemente ligado a la moral, que a su vez significa costumbre, acomodaci\u00f3n a las reglamentaciones y normas sociales, pol\u00edticas o religiosas.<\/p>\n

La \u00e9tica cl\u00e1sica se basaba en la sujeci\u00f3n a normas previamente establecidas, aunque esto ha cambiado tanto como nuestro entorno. Definir lo correcto y lo incorrecto en el mundo moderno donde predomina lo diverso, donde las normas se cuestionan continuamente y aparecen cada minuto elementos que ponen en tela de juicio el razonamiento de la hora anterior, se ha vuelto complejo. La \u00e9tica ha evolucionado de la sentencia y el c\u00f3digo al juicio reflexivo. La filosof\u00eda no la considera como ciencia pues su conocimiento es impreciso y su verificaci\u00f3n incierta 13 <\/sup><\/strong>. Tiene ya que ver m\u00e1s con razones pr\u00e1cticas que con te\u00f3ricas. Se forma basada en juicio reflexivo de las situaciones donde la verdad o falsedad son poco evidentes en s\u00ed mismas. La voluntad del ser humano, incapaz de abarcar todo lo grande del universo, genera la reflexi\u00f3n \u00e9tica.<\/p>\n

La bio\u00e9tica en particular se proyecta como \u00e9tica de las ciencias biol\u00f3gicas y m\u00e9dicas en las que ha tomado fuerza la idea de que los valores \u00e9tico human\u00edsticos son y siempre fueron componentes importantes del quehacer cient\u00edfico, siendo considerados como un nuevo paradigma cultural en proceso de conformaci\u00f3n de car\u00e1cter humanista y proyecci\u00f3n global orientado al redimensionamiento \u00e9tico de la actividad y correspondientes relaciones sociales que afectan la vida en el planeta y el bienestar del hombre. Basa su actuar en 4 principios fundamentales, que m\u00e1s que principios son una gu\u00eda para la soluci\u00f3n de dilemas pr\u00e1cticos, postulados por numerosos autores entre los que destacan Beauchamp y Childress, y que han llegado a ser eje del encuentro cl\u00ednico en la medicina actual 14<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Estos principios son la autonom\u00eda, definido como el respeto por la persona y por su facultad de gobernarse a s\u00ed mismo, por la cual el paciente solicita ayuda m\u00e9dica y decide confiar y consentir una vez informado; la beneficencia, que es la b\u00fasqueda del bien para quien lo demanda, proporcionar el m\u00e1ximo bien posible y la minimizaci\u00f3n de posibles riesgos; la no maleficencia, en la que la b\u00fasqueda del bien tendr\u00e1\u00b7 que equilibrarse con no da\u00f1ar, ya sea por ignorancia, ineficacia o negligencia, oblig\u00e1ndonos a valorar el riesgo beneficio; y finalmente, el principio de justicia, en la que todo paciente debe tener derecho a acceder en forma expedita a la salud, esto es, que exista equidad 14,15<\/sup><\/strong>. Puede resumirse de esta manera que el enfermo act\u00faa guiado por el principio moral de autonom\u00eda, el medico por el de beneficencia y la sociedad por el de justicia 16<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Retomando nuestra preocupaci\u00f3n inicial, y continuando el hilo de nuestro decursar \u00e9tico, resulta imperativo ya reconsiderar el principio b\u00edblico del dolor como castigo en el parto. Es nuestro deber mirar este hecho bajo el prisma de las posibilidades modernas. El d\u00e9bil consuelo de aquella frase manida \u201c\u2026 el parto duele\u2026\u201d no llena el abismo de la mujer que se transforma en madre. La reflexi\u00f3n a la sombra de la \u00e9tica nos obliga a ser m\u00e1s justos en nuestro actuar. Demos el paso necesario.<\/p>\n

TRATAMIENTO FARMACOL\u00d3GICO<\/u><\/em><\/p>\n

Desde \u00e9pocas remotas ya se desarrollaron m\u00e9todos para el aliviar el flagelo del dolor, algunos de ellos tan efectivos que han perdurado en el tiempo, como la acupuntura desarrollada por los chinos hace m\u00e1s de 4500 a\u00f1os 17<\/strong><\/sup>. De la misma manera hay evidencia escrita del uso de productos de origen vegetal, como el opio, con el mismo fin. En el papiro de Eber, obra de referencia en m\u00faltiples trabajos por lo impresionante de su alcance en materia m\u00e9dica, se hace tambi\u00e9n referencia al jugo de amapola que le da Isis a Ra, Dios del Sol, para tratar su dolor de cabeza. Avicena en la antigua Arabia, hace poco m\u00e1s de mil a\u00f1os, describe 15 tipos distintos de dolor y otras tantas formas de tratarlos, en las que incluye ejercicios, calor, masajes y hierbas entre las que igualmente se encuentra el opio 18<\/sup><\/strong>. La coca\u00edna usada en principio por las civilizaciones incaicas y luego los europeos con fines recreacionales adquiri\u00f3 un nuevo papel luego de su aislamiento en forma de cristales de clorhidrato en la Alemania de 1855. Le corresponde a Halsted ser el pionero en la anestesia regional usando el nuevo producto para bloqueos nerviosos 1<\/strong>9<\/strong><\/sup>.<\/p>\n

El 16 de octubre de 1846, al iniciarse la anestesia inhalatoria por Morton, se marc\u00f3 un hito en la lucha contra el dolor. Siendo hasta ese momento un precepto que el dolor era un valor de redenci\u00f3n, o sea una puerta a pasar antes de entrar a la mejor\u00eda (mayor dolor, mejor posibilidad de recuperaci\u00f3n), la aceptaci\u00f3n de la anestesia quir\u00fargica como v\u00e1lida desde el punto de vista moral fue un logro impresionante. El dolor no es s\u00f3lo un signo de enfermedad, sino una condici\u00f3n patol\u00f3gica per se<\/em>, como escribe el Dr. Jorge Luis Llera Nadal en su libro Temas de Medicina del Dolor. \u201cDespu\u00e9s de 1846 el dolor se convirti\u00f3 en una sensaci\u00f3n que deb\u00eda y pod\u00eda ser erradicada sin irrumpir en el orden teol\u00f3gico ni natural\u201d, como afirma el autor en el primer cap\u00edtulo de este libro.<\/p>\n

Sin embargo, la medicina occidental no recurri\u00f3 a los f\u00e1rmacos para aliviar el dolor de parto hasta mediados del siglo XIX, siendo notorio el hecho de que la reina Victoria de Inglaterra decidiera inhalar cloroformo con fines analg\u00e9sicos durante el parto del pr\u00edncipe Leopoldo 20<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Los primeros tratamientos farmacol\u00f3gicos sist\u00e9micos consistieron inicialmente en preparados de origen vegetal, como la agripalma y el jarabe de salvado de arroz 21<\/sup><\/strong>. Los opioides se usan hoy en d\u00eda frecuentemente en el parto porque son baratos y f\u00e1ciles de obtener, y se pueden usar por v\u00eda intramuscular. Los de larga duraci\u00f3n como la morfina, hidromorfona y la meperidina son los de elecci\u00f3n, siendo este \u00faltimo el m\u00e1s usado en la obstetricia en todo el mundo 22<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

En los tiempos modernos los anest\u00e9sicos inhalatorios fueron los primeros usados. La primera norteamericana fue Fanny Longfellow, esposa del poeta Henry Wadsworth Longfellow, actuando este \u00faltimo como anestesista. Esto gener\u00f3 muchas cr\u00edticas sobre la madre asistida en la sociedad de entonces. En el Reino Unido no fue s\u00f3lo la Reina Victoria quien us\u00f3 la anestesia. Hubo precursoras en a\u00f1os anteriores. Emma Darwin, esposa de Charles Darwin, escogi\u00f3 el cloroformo para dar a luz a sus dos \u00faltimos hijos, contando ya con 6 experiencias anteriores. Igualmente fue su esposo quien le asisti\u00f3 con el uso del producto. En la actualidad el \u00f3xido nitroso se contin\u00faa usando en Europa y Australia. En un metaan\u00e1lisis que incluy\u00f3 datos de tres estudios se concluy\u00f3 que proporciona un importante alivio del dolor compar\u00e1ndolo con placebo y con ausencia de tratamiento 23<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

La anestesia regional es hoy el m\u00e9todo m\u00e1s fiable y efectivo para reducir el dolor durante el parto por la posibilidad de adecuaci\u00f3n de dosis (m\u00e1ximo efecto con dosis m\u00ednimas de medicamentos) y la poca repercusi\u00f3n en el feto 24<\/sup><\/strong>. Tambi\u00e9n son usados bloqueos nerviosos con anest\u00e9sicos locales, como los paracervicales, y de los nervios pudendos.<\/p>\n

Sin embargo, como en muchos pa\u00edses la maternidad y sus eventos acompa\u00f1antes constituyen temas envueltos en marcos legales, el uso de medicamentos con posibilidades reales de complicaciones tambi\u00e9n constituye un tema espinoso. La inclusi\u00f3n de su uso en protocolos que los legalicen y protejan al m\u00e9dico en su actuar puede resultar en una gran ayuda. Hay pa\u00edses con progresos en la materia. Actualmente en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Per\u00fa se cuenta con una resoluci\u00f3n directoral (no. 1590-DG-INMP-12) del a\u00f1o 2012 donde se aprueba la atenci\u00f3n de parto con analgesia<\/strong> con la finalidad de ofrecer a las mujeres atendidas en ese centro un recurso farmacol\u00f3gico que permita un parto sin dolor 25<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Aunque siempre que se habla de tratamiento medicamentoso existe la posibilidad de aparici\u00f3n de efectos adversos, que en el caso de la maternidad implicar\u00edan a dos elementos extraordinariamente sensibles dentro de la familia (madre y reci\u00e9n nacido), pensamos que, al igual que en otras entidades, deben instituirse programas para trabajar en el tema, abrirse debates, fomentar estudios, y debe permitirse libertad al personal facultativo\u00a0 para la toma de decisiones acordes con la ciencia que se maneja fuera de nuestro \u00e1mbito. Contamos con personal experto y podemos hacer grupos de trabajo que den la respuesta que necesitamos. De una manera o de otra la mejora en la atenci\u00f3n y la satisfacci\u00f3n de las expectativas de nuestras madres en el dif\u00edcil y necesario momento del nacimiento no menoscaban el funcionamiento de la salud p\u00fablica.<\/p>\n

TECNICAS NO FARMACOLOGICAS<\/u><\/em><\/p>\n

A lo largo de la historia se han utilizado diversas t\u00e9cnicas no farmacol\u00f3gicas para aliviar dolores de parto. Entre las m\u00e1s usadas se encuentran la acupuntura 26<\/sup><\/strong>, los masajes 27,28<\/sup><\/strong> y la hipnosis 29<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

En varios estudios se ha demostrado que los masajes reducen el dolor y la ansiedad durante la primera fase del parto, En una revisi\u00f3n Cochrane sobre el masaje en el parto, se analizaron 7 ensayos cl\u00ednicos en este sentido, seis de los cuales fueron considerados de riesgo bajo o indeterminado de sesgo 28<\/sup><\/strong>. En otro estudio llevado a cabo con 60 mujeres se demostr\u00f3 que los masajes reducen la ansiedad 30<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

La hipnosis se ha usado como t\u00e9cnica de relajaci\u00f3n y para el tratamiento del dolor durante el parto, sin embargo, al compararla con otros m\u00e9todos est\u00e1ndar no ha sido posible demostrar diferencias plausibles 28<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Otro m\u00e9todo no farmacol\u00f3gico es la psicoprofilaxis, basada en informaci\u00f3n fidedigna y bien orientada dada a las mujeres embarazadas en forma de charlas o clases, sobre la fisiolog\u00eda y la realidad del parto, ejercicios respiratorios y desviaci\u00f3n de la atenci\u00f3n a objetos espec\u00edficos con el objetivo de disminuir la representaci\u00f3n cortical del dolor 31<\/sup><\/strong>, como el m\u00e9todo de Lamaze. Otros tambi\u00e9n usados son la t\u00e9cnica de LeBoyer, la estimulaci\u00f3n nerviosa transcut\u00e1nea, la hidroterapia, la presencia de personas de apoyo y la biorretroalimentaci\u00f3n. Hay estudios sobre la experiencia de mujeres durante el parto que muestran que, aunque los m\u00e9todos neuroaxiales fueron considerados los m\u00e1s \u00fatiles y eficaces, los m\u00e9todos no farmacol\u00f3gicos de inmersi\u00f3n en ba\u00f1eras y masajes fueron igual o mejor valorados que los opioides para el alivio del dolor 24<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Otros estudios avalan el hecho de que el grado de satisfacci\u00f3n de las madres en lo referente al parto institucional no depende directamente de la ausencia de dolor, pues este no es descrito como una experiencia totalmente negativa, pensamos que influ\u00eddo directamente por el grado de dolor experimentado, por la recompensa posterior al evento del nacimiento, y por el condicionamiento tras generaciones y generaciones de la asociaci\u00f3n de dolor y parto que ya hab\u00edamos mencionado. La satisfacci\u00f3n parece estar m\u00e1s relacionada con el grado de autonom\u00eda y atenci\u00f3n que se le otorga a la propia madre 32-34<\/sup><\/strong> .<\/p>\n

Desde hace algunos a\u00f1os es patente una ostensible disminuci\u00f3n de complicaciones relativas al acto quir\u00fargico debido en su mayor parte a la mejor\u00eda en las t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas, antibi\u00f3ticos, equipamiento quir\u00fargico y a los cuidados postoperatorios. La ces\u00e1rea es una de las operaciones beneficiada con esta mejor\u00eda. En respuesta a esto, hay una tendencia al aumento en el n\u00famero de ces\u00e1reas, sobre todo las practicadas en el \u00e1mbito de la medicina privada. Ejemplos extremos de esto los vemos en Brasil, donde de 2003 a 2006 aument\u00f3 el \u00edndice de ces\u00e1reas de un 60 a poco m\u00e1s de un 80 %, dos veces m\u00e1s que el promedio nacional y ciertamente la tasa m\u00e1s elevada a nivel mundial 35<\/sup><\/strong>. Como consecuencia, y por estar a\u00fan sujeta a una gran morbilidad tanto materna como fetal, la OMS ha emitido un l\u00edmite \u201crecomendable\u201d entre un 10-15 % 36,37<\/sup><\/strong> .<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se est\u00e1 produciendo un cambio m\u00e1s que evidente en el modelo de atenci\u00f3n sanitaria al parto, aumentando la importancia del concepto de humanizaci\u00f3n relacionado principalmente con la atenci\u00f3n sanitaria ofrecida por los profesionales durante el trabajo de parto 38<\/sup><\/strong>. Esto no se debe a un acuerdo internacional o al inter\u00e9s conjunto de los gobiernos. Son las propias mujeres que acuden a dar a luz las que demandan un trato m\u00e1s humano, empat\u00eda, m\u00e1s informaci\u00f3n y participaci\u00f3n en los procesos de parto.<\/p>\n

Ha surgido como definici\u00f3n el \u201cparto humanizado\u201d. Conceptualmente, aunque no faltan complejas definiciones en la red de redes, pudi\u00e9ramos resumirlo en una experiencia mejorada y positiva para la mujer, independientemente del lugar en donde se desarrolle el nacimiento, d\u00e1ndole poder de decisi\u00f3n a lo largo de todo el proceso, respetando sus valores y creencias, reduciendo la \u201cmedicalizaci\u00f3n\u201d y el \u201cintervencionismo\u201d, individualizando la atenci\u00f3n en las necesidades de cada una, todo en funci\u00f3n del bienestar de la madre y el neonato. Para esto es imprescindible que se establezca una conexi\u00f3n entre la matrona, o partera y la madre. Se insiste en que la no tecnificaci\u00f3n del parto, por s\u00ed sola, no basta para que sea humanizado 37-41<\/sup><\/strong>.<\/p>\n

Incluye un compendio de medidas ya sugeridas por la OMS en 1996 que abolen pr\u00e1cticas aplicadas de rutina en los hospitales y que no ten\u00edan un basamento cient\u00edfico, como el rasurado, la aplicaci\u00f3n de enemas evacuantes, restricci\u00f3n de la movilizaci\u00f3n de la madre o movilizaci\u00f3n excesiva de la misma dentro de la instituci\u00f3n, separaci\u00f3n del reci\u00e9n nacido, uso de sondas vesicales, realizaci\u00f3n de episiotom\u00edas, etc. Por otra parte, se promueve el acompa\u00f1amiento de la mujer en todo el proceso, el uso de medidas no farmacol\u00f3gicas para el tratamiento del dolor que ya hab\u00edamos mencionado anteriormente, y la posibilidad de moverse y adoptar la postura m\u00e1s c\u00f3moda para ella durante la fase de dilataci\u00f3n y el per\u00edodo expulsivo (de rodillas, sentada, cuclillas, etc). Tambi\u00e9n se permite la alimentaci\u00f3n y la ingesta de l\u00edquidos entre otras medidas que intentan recuperar parte de lo que se fue perdiendo a medida que el parto se volv\u00eda m\u00e1s institucional.<\/p>\n

En nuestro medio en alg\u00fan momento se ha querido institucionalizar alguna de las variantes descritas, pero de una forma u otra han quedado en el desuso, o se ha dejado opacar su importancia, no por poco efectivas, pensamos, sino en gran medida por lo engorroso de su aplicaci\u00f3n a escala masiva y\/o \u00a0por la necesidad de una infraestructura que no ha sido creada ni planificada. No existen en nuestro medio publicaciones que expongan los motivos desde el punto de vista netamente m\u00e9dico por los que no se practican estos m\u00e9todos, a pesar de que ya son ciencia constitu\u00edda, por lo que en ausencia de leyes o en su defecto de protocolos de actuaci\u00f3n que los incluyan, los motivos quedan en pura especulaci\u00f3n. Pensamos deber\u00eda ser un tema sujeto a estudio con el fin de ayudar a cambiar la situaci\u00f3n actual. El alivio del dolor y el sufrimiento es un derecho del hombre y una obligaci\u00f3n del m\u00e9dico 42<\/sup><\/strong> .<\/p>\n

Siempre con la gu\u00eda de los principios de la bio\u00e9tica, dejando de lado el falso principio de la protecci\u00f3n a la madre y al ni\u00f1o, ese que muchas veces no es m\u00e1s que autoprotecci\u00f3n contra lo que pueda pasar, somos los responsables de las decisiones que se tomen en el futuro, las decisiones que har\u00e1n la diferencia en el parto de esa madre y en su satisfacci\u00f3n.<\/p>\n

Eso ser\u00e1 a la larga el material del que se nutrir\u00e1 la mejor\u00eda a la que todos aspiramos de nuestro sistema.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Es impostergable y mandatoria la aplicaci\u00f3n de los principios bio\u00e9ticos en nuestro actuar diario, teniendo en cuenta que nuestro sistema de salud nos brinda los recursos tanto humanos como materiales para este desempe\u00f1o, de forma tal que ese esfuerzo se revierta en la mujer durante el trabajo de parto para lograr mejorar la calidad de la atenci\u00f3n y la satisfacci\u00f3n de nuestra poblaci\u00f3n.<\/li>\n
  2. Tenemos el deber de inculcar estos preceptos en el personal en formaci\u00f3n de las especialidades afines.<\/li>\n<\/ol>\n

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