{"id":67686,"date":"2022-05-26T09:26:44","date_gmt":"2022-05-26T07:26:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67686"},"modified":"2024-04-12T09:25:27","modified_gmt":"2024-04-12T07:25:27","slug":"abordaje-de-la-disfuncion-erectil-desde-la-atencion-primaria-revision-de-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-disfuncion-erectil-desde-la-atencion-primaria-revision-de-literatura\/","title":{"rendered":"Abordaje de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil desde la atenci\u00f3n primaria: Revisi\u00f3n de literatura"},"content":{"rendered":"

Abordaje de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil desde la atenci\u00f3n primaria: Revisi\u00f3n de literatura<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Beatriz Jim\u00e9nez Mart\u00ednez<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 10; 392<\/p>\n

Approach to erectile dysfunction from primary care: Literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/04\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/05\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 10 \u2013 Segunda quincena de Mayo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 10; 392\u00a0<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Dra. Beatriz Jim\u00e9nez Mart\u00ednez 1<\/sup>; Dra. Erika Francezca Quesada Jaikel 2;<\/sup> Dra. Irma Rebeca D\u00edaz Guti\u00e9rrez3<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1670-8391<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0001-7098-2511<\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-4284-141X<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La disfunci\u00f3n er\u00e9ctil se define como la incapacidad, ya sea permanente o recurrente, para conseguir o mantener una erecci\u00f3n adecuada para una actividad sexual satisfactoria. Implica una alteraci\u00f3n en cualquiera de los componentes de la respuesta er\u00e9ctil, incluidos los org\u00e1nicos, sociales y psicol\u00f3gicos. La disfunci\u00f3n er\u00e9ctil puede tener efectos nocivos en la calidad de vida de un hombre; muchos de los pacientes tienen s\u00edntomas de depresi\u00f3n y ansiedad relacionados con el desempe\u00f1o sexual.\u00a0 Debido a su fuerte asociaci\u00f3n con el s\u00edndrome metab\u00f3lico y la enfermedad cardiovascular, la evaluaci\u00f3n card\u00edaca puede estar justificada en hombres con s\u00edntomas de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil. Las intervenciones m\u00ednimamente invasivas para aliviar los s\u00edntomas de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil incluyen modificaciones en el estilo de vida, medicamentos orales como los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, agentes vasodilatadores inyectados y dispositivos de erecci\u00f3n al vac\u00edo. La disfunci\u00f3n er\u00e9ctil es un fuerte predictor de enfermedad arterial coronaria, y actualmente se recomienda la evaluaci\u00f3n cardiovascular de un paciente no card\u00edaco que presenta disfunci\u00f3n er\u00e9ctil. Al ser una patolog\u00eda com\u00fan, se presenta con frecuencia en la atenci\u00f3n primaria, y puede ser manejada con \u00e9xito desde este nivel de atenci\u00f3n en la mayor\u00eda de los casos. Es por esto que es importante conocer las diferentes etiolog\u00edas, comorbilidades, su diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, erecci\u00f3n, inhibidores de la fosfodiesterasa 5.<\/p>\n

Abstract\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Erectile dysfunction is the inability, either permanent or recurrent, to achieve or maintain an erection adequate for satisfactory sexual activity. It implies a modification in any of the components of the erectile response, including the organic, social and psychological ones. Erectile dysfunction can have deleterious effects on a man’s quality of life; many patients have symptoms of depression and anxiety related to sexual performance. Due to its strong association with metabolic syndrome and cardiovascular disease, cardiac evaluation may be warranted in men with symptoms of erectile dysfunction. Minimally invasive interruptions to relieve symptoms of erectile dysfunction include lifestyle modifications, oral medications such as phosphodiesterase 5 inhibitors, injected vasodilator agents, and vacuum erection devices. Erectile dysfunction is a strong predictor of coronary artery disease, and cardiovascular evaluation of a noncardiac patient presenting with erectile dysfunction is currently recommended. Being a common pathology, it is frequently present in primary care consult and, in most cases, it can be successfully managed from this level of care.. This is why it\u2019s important to know the different aetiologies, comorbidities, their diagnosis and treatment.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>erectile dysfunction, erection, phosphodiesterase 5 inhibitors<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas cl\u00ednicas:<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La disfunci\u00f3n er\u00e9ctil (DE) es definida como la incapacidad, ya sea permanente o recurrente, para conseguir o mantener una erecci\u00f3n suficiente para una actividad sexual satisfactoria (1). Esta condici\u00f3n suele ser causa de estr\u00e9s en los pacientes que la presentan, ya que podr\u00eda llegar a afectar de manera importante su vida sexual y tener un impacto psicol\u00f3gico considerable, llevando incluso a la depresi\u00f3n o la ansiedad. Adem\u00e1s, esta condici\u00f3n puede ser un indicadora de patolog\u00eda cardiovascular y psicol\u00f3gica subyacente (2). Es una patolog\u00eda que se vuelve m\u00e1s com\u00fan a medida que el hombre envejece, siendo la principal pero no \u00fanica poblaci\u00f3n que lo presenta (3).\u00a0 Actualmente, los problemas sexuales siguen siendo temas\u00a0 poco discutidos (y por lo tanto subtratados) por los pacientes, tanto hombres como mujeres, en la atenci\u00f3n primaria. Al ser una patolog\u00eda con una incidencia importante dentro de la poblaci\u00f3n mundial masculina, es importante que los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria, siendo estos muchas veces el primer contacto del paciente con la atenci\u00f3n sanitaria, eduquen a los pacientes en este tipo de patolog\u00edas.<\/p>\n

El prop\u00f3sito de este art\u00edculo es proporcionar una descripci\u00f3n general y actualizada sobre las caracter\u00edsticas principales de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, la fisiolog\u00eda de la erecci\u00f3n, las diferentes causas de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, los factores de riesgo, su diagn\u00f3stico y manejo basado en evidencia cient\u00edfica. Como m\u00e9dicos de primer nivel de atenci\u00f3n se debe tener en cuenta las posibles causas e intervenciones que se encuentran al alcance en este nivel de atenci\u00f3n.<\/p>\n

Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

La presente corresponde a una revisio\u0301n bibliogra\u0301fica descriptiva. Con el fin de recolectar informacio\u0301n actualizada sobre el abordaje de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil desde la atenci\u00f3n primaria, para esta publicacio\u0301n se utilizo\u0301 informacio\u0301n consultada en idioma ingle\u0301s y espa\u00f1ol de las bases de datos (UpToDate, NEJM, EBSCOHost, Clinical Key, Cochrane, ScienceDirect, Scielo, EBSCOHost, Scopus, Springer, Willey, Embasse), disponibles en la plataforma del sistema de bibliotecas de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED<\/em>) y Sistema de Bibliotecas, Documentacio\u0301n e Informacio\u0301n (SIBDI) de la Universidad de Costa Rica (UCR<\/em>), as\u00ed como de la base de datos de uso libre, PubMed.<\/p>\n

Criterios de inclusio\u0301n: se utilizaron los arti\u0301culos del 2002 al 2022, en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, tipo revisiones bibliogra\u0301ficas, arti\u0301culos originales, reportes de caso, revisiones sistema\u0301ticas o metaana\u0301lisis; que incluyera alguna de las palabras clave o key words: <\/em>disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, erecci\u00f3n, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (as\u00ed como sus equivalentes en ingl\u00e9s).<\/p>\n

Criterios de exclusio\u0301n: art\u00edculos publicados antes del 2002, idiomas diferentes al ingl\u00e9s o espa\u00f1ol, e investigaciones con conflictos de intereses.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Anatom\u00eda del pene y fisiolog\u00eda de la erecci\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

El pene est\u00e1 formado por dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso que va a contener la uretra, estas tres estructuras cil\u00edndricas se encuentran envueltas por la t\u00fanica albug\u00ednea. Los cuerpos cavernosos est\u00e1n formados por un espacio trabecular, una arteria cavernosa y una red venosa (4). Las arterias cavernosas son las que proveen la sangre a los tejidos trabeculares de los cuerpos cavernosos en la erecci\u00f3n. La t\u00fanica albug\u00ednea est\u00e1 compuesta por dos capas de col\u00e1geno y fibras el\u00e1sticas. La capa interna contiene columnas intracavernosas que previene la sobreexpansi\u00f3n de los cuerpos, mientras que la capa externa provee soporte desde el glande hasta la base del pene (5). Los cuerpos cavernosos se encuentran envueltos por el m\u00fasculo isquiocavernoso, el m\u00fasculo bulboesponjoso rodea el bulbo del pene (6).<\/p>\n

El riego arterial es dado principalmente por la arteria pudenda interna la cual es rama de la arteria il\u00edaca interna, la pudenda va a dar las ramas: arteria dorsal, arteria bulbouretral y las arterias cavernosas (5). El drenaje venoso es por medio de v\u00e9nulas subtuniciales y venas emisoras que salen de la t\u00fanica albug\u00ednea y drenan los cuerpos. Durante la erecci\u00f3n esas venas emisoras son comprimidas entre los sinusoides (6).<\/p>\n

El pene tiene inervaci\u00f3n tanto som\u00e1tica como auton\u00f3mica; la som\u00e1tica es dada por el nervio pudendo, que es responsable por la sensaci\u00f3n del pene y contracci\u00f3n de los m\u00fasculos isquiocavernosos y bulboesponjoso (6). La inervaci\u00f3n auton\u00f3mica simp\u00e1tica sale de T11-L2 y viajan por los nervios p\u00e9lvicos, mientras que la inervaci\u00f3n auton\u00f3mica parasimp\u00e1tica sale de S2-S4 y viaja por los nervios hipog\u00e1stricos y terminan en el plexo p\u00e9lvico (5).<\/p>\n

La fisiolog\u00eda de la erecci\u00f3n sucede por medio de estimulaci\u00f3n externa, por factores psicol\u00f3gicos y hormonales. Estos est\u00edmulos van a llevar a la liberaci\u00f3n de \u00f3xido n\u00edtrico por las terminaciones nerviosas, lo que va a causar la relajaci\u00f3n del m\u00fasculo liso peneano, lo que aumenta el flujo sangu\u00edneo y disminuyendo la resistencia de las arteriolas cavernosas (5,6). El plexo venoso subtunicial se comprime entre la trab\u00e9cula y la t\u00fanica albug\u00ednea y esto obstruye el sistema venoso del pene, lo que eleva el pene a la posici\u00f3n er\u00e9ctil. La presi\u00f3n intracavernosa en esta fase es de aproximadamente 100 mmHg. Esta es la fase de la erecci\u00f3n r\u00edgida, donde la entrada y salida de sangre cesan temporalmente (4). La detumescencia ocurre por fases, la primera aumenta la presi\u00f3n de los m\u00fasculos lisos trabeculares se empiezan a contraer contra el sistema venoso ocluido. Posterior a esto, en la segunda fase las venas emisoras empiezan a drenar los sinusoides lo que disminuye lentamente la presi\u00f3n intracavernosa. En la \u00faltima fase, hay una disminuci\u00f3n r\u00e1pida de la presi\u00f3n intracavernosa, debido a que se restableci\u00f3 el drenaje venoso (4,6).<\/p>\n

Etiolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

Numerosos trastornos pueden conducir al desarrollo de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, la cual puede ser el resultado de causas org\u00e1nicas, psic\u00f3genas o una combinaci\u00f3n de ambas (7). Por lo cual, como muestra la tabla\u00a0 n\u00ba1 del apartado de anexos,\u00a0 la etiolog\u00eda de la DE se puede clasificar como de causa\u00a0 org\u00e1nica, psic\u00f3gena o mixta (4, 8, 9).<\/p>\n

Recientes estudios han evidenciado que aproximadamente alrededor de un 78% de los pacientes presentan un origen org\u00e1nico, con o sin componentes psic\u00f3genos asociados; convirti\u00e9ndose en su principal etiolog\u00eda. Sin embargo sigue existiendo un porcentaje considerable, de aproximadamente 10-20% atribuible a causas psic\u00f3genas (4, 10).<\/p>\n

Dentro de la etiolog\u00eda org\u00e1nica, se encuentran causas secundarias a lesiones vasculares (arteriales o venosas) , neurog\u00e9nicas, hormonales, lesiones locales (del m\u00fasculo liso cavernoso) o inducidas por f\u00e1rmacos (4). La lesi\u00f3n de nervios, arterias, m\u00fasculo liso y tejido fibroso con frecuencia como resultado de una enfermedad, es la causa m\u00e1s com\u00fan de DE (11), siendo as\u00ed lo m\u00e1s com\u00fan dentro de este grupo que sea originada por lesiones vasculares (7). Estas lesiones generan un flujo de sangre limitado, esto es importante ya que cualquier causa que limite el flujo sangu\u00edneo al pene puede originar DE.<\/p>\n

La condiciones m\u00e1s comunes que producen estos procesos incluyen; tabaquismo, diabetes, hipertensi\u00f3n arterial, obesidad, arteriosclerosis, alcoholismo cr\u00f3nico, enfermedad renal y el envejecimiento (10,11). Cuando es causada por lesiones locales se debe principalmente a procedimientos quir\u00fargicos, en especial la cirug\u00eda urol\u00f3gica para procesos benignos y malignos de la pr\u00f3stata, as\u00ed como la cirug\u00eda vascular. Se ha reportado incidencia de hasta 11-13% de DE, luego de prostatectom\u00eda transuretral (7).\u00a0 Gran cantidad de f\u00e1rmacos pueden inducir DE, efecto que puede incrementarse por la enfermedad de base. Hasta un 25% de todos los casos de DE pueden ser atribuibles a factores farmacol\u00f3gicos. En algunos estudios se ha observado una mayor prevalencia de DE con el uso de f\u00e1rmacos, como los son los hipoglicemiantes (26%), antihipertensivos (14%), vasodilatadores (36%), f\u00e1rmacos card\u00edacos (28%). Drogas il\u00edcitas y l\u00edcitas pueden producir DE como lo son la nicotina, alcohol, coca\u00edna y hero\u00edna (7).<\/p>\n

El origen psic\u00f3geno de la DE es debido a la inhibici\u00f3n central del mecanismo er\u00e9ctil sin lesiones f\u00edsicas (4). Dentro de la patog\u00e9nesis de la DE psic\u00f3gena juegan un papel relevante trastornos como la ansiedad, fatiga, depresi\u00f3n, alteraciones sexuales, ansiedad por el rendimiento sexual, problemas con la pareja, experiencias traum\u00e1ticas previas y estr\u00e9s, entre otros (7, 10, 11). Por\u00a0 \u00faltimo, se encuentra el origen mixto de la DE, debido a la combinaci\u00f3n de factores org\u00e1nicos y psic\u00f3genos (7).<\/p>\n

Factores de riesgo y comorbilidades asociadas:<\/strong><\/p>\n

El principal trastorno asociado a la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil es la enfermedad vascular. Patolog\u00edas como hipertensi\u00f3n arterial, enfermedad coronaria, tabaquismo, hiperlipidemia, diabetes, comparten un mecanismo de disfunci\u00f3n endotelial como fisiopatolog\u00eda de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil (1).\u00a0 Esta puede ser una manifestaci\u00f3n cl\u00ednica del compromiso\u00a0 de\u00a0 la circulaci\u00f3n\u00a0\u00a0 peneana\u00a0\u00a0 y a su\u00a0\u00a0 vez\u00a0\u00a0 se\u00a0\u00a0 constituye\u00a0\u00a0 centinela\u00a0 de enfermedades\u00a0 vasculares\u00a0\u00a0 en\u00a0 otros \u00f3rganos,\u00a0 especialmente de enfermedad coronaria\u00a0 y\u00a0 cerebrovascular (8). La DE est\u00e1 asociada con un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria, infarto de miocardio y otras causas de mortalidad, y es probablemente un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular (3).<\/p>\n

El tabaquismo es una causa conocida de da\u00f1o vascular endotelial, aumenta el riesgo de DE significativamente sobre todo en pacientes con enfermedad coronaria e hipertensi\u00f3n, este riesgo aumenta de forma dosis-dependiente (8). En metaan\u00e1lisis se ha evidenciado una prevalencia de DE del 40% en fumadores,\u00a0 en otros estudios tambi\u00e9n se ha demostrado la relaci\u00f3n directa entre el tabaquismo y la reducci\u00f3n en las erecciones nocturnas (8).<\/p>\n

En cuanto a la hipertensi\u00f3n arterial, se ha demostrado que aproximadamente el 15% de los pacientes varones hipertensos en tratamiento tambi\u00e9n padecen de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil (8). Esto se puede deber a distintas causas, tales como mayor rigidez ateroescler\u00f3tica de los vasos pudendos, disfunci\u00f3n endotelial, el componente psicol\u00f3gico de padecer una enfermedad cr\u00f3nica y tratamientos como los diur\u00e9ticos que pueden causar disfunci\u00f3n er\u00e9ctil como efecto adverso (1).<\/p>\n

Por otro lado, la diabetes mellitus de larga data est\u00e1 fuertemente relacionada con la DE, llegando a ser el riesgo de padecer de DE\u00a0 3 veces mayor que en los no diab\u00e9ticos (3). Entre el 30- 50% de los hombres con diabetes experimentan disfunci\u00f3n er\u00e9ctil (10). La DE puede ser uno de los primeros s\u00edntomas de la diabetes, por lo cual es prudente el tamizaje de esta endocrinopat\u00eda (8). Los mecanismos\u00a0\u00a0 etiopatog\u00e9nicos\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 DE en pacientes diab\u00e9ticos se fundamentan en la neuropat\u00eda aut\u00f3noma, los trastornos de la vasculatura del pene y el da\u00f1o endotelial\u00a0 secundario (8).<\/p>\n

Los niveles de colesterol est\u00e1n aumentados en\u00a0 el\u00a0 26% de los hombres con DE, se cree que\u00a0 el efecto etiol\u00f3gico de la DE inducida por dislipidemia es\u00a0 la aterosclerosis de\u00a0 los vasos p\u00e9lvicos(11). Por otro lado, el uso de estatinas y fibratos se han definido, en algunas publicaciones, como posibles causas de DE secundaria a medicamentos.<\/p>\n

Muchos\u00a0 de\u00a0 los factores mencionados anteriormente, se agrupan\u00a0 para conformar el s\u00edndrome metab\u00f3lico, otro factor de riesgo importante de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil. Est\u00e1 claramente demostrada la mayor prevalencia de DE en personas sedentarias que adicionalmente tengan hipertensi\u00f3n\u00a0 y\u00a0 sobrepeso u obesidad, siendo este \u00faltimo un factor de riesgo independiente para su desarrollo (8, 11).<\/p>\n

Otros factores endocrinos com\u00f3rbidos se puede encontrar en un 5% de las disfunciones er\u00e9ctiles, entre estos est\u00e1n el hipopituitarismo, hiperprolactinemia, hipo e hipertiroidsimo y el hipogonadismo (14). En estos casos se ha estudiado el uso de testosterona en pacientes con hipogonadismo y hasta un 72% de los pacientes que presentan esta alteraci\u00f3n y no respondieron a inhibidores de la fosfodiesterasa 5, s\u00ed respondieron a la testosterona (15).<\/p>\n

El s\u00edndrome urinario obstructivo bajo e hiperplasia prost\u00e1tica benigna son otros factores de riesgo asociados. Entre los mecanismos planteados para DE se encuentra la isquemia p\u00e9lvica (8).<\/p>\n

Finalmente, la prevalencia de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil aumenta con la edad, afectando a m\u00e1s del 50 % de los varones mayores de 60 a\u00f1os (12).\u00a0 Adicionalmente, aumenta la prevalencia de los principales factores de riesgo (8). Sin embargo es importante que el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria eduque a los pacientes en cuanto a que, contrario a la creencia popular,\u00a0 la DE no debe considerarse una consecuencia inevitable del envejecimiento.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico: <\/strong><\/p>\n

El m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria puede hacer f\u00e1cilmente un diagn\u00f3stico de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil. Sin embargo, es poco probable que un paciente reporte espont\u00e1neamente sintomatolog\u00eda de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, por lo que es de suma importancia que el m\u00e9dico pregunte acerca de los s\u00edntomas de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil en pacientes de riesgo (13).<\/p>\n

Una vez que un paciente ha notificado s\u00edntomas de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, el m\u00e9dico debe realizar una cuidadosa historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico para determinar la extensi\u00f3n de los s\u00edntomas y su afectaci\u00f3n en la calidad de vida (13). En la evaluaci\u00f3n de los pacientes con DE se deben obtener en detalle; la historia sexual, historia farmacol\u00f3gica, historia m\u00e9dica, examen f\u00edsico, evaluaci\u00f3n psicosocial y estudios de laboratorio (1,7).<\/p>\n

La historia cl\u00ednica es la principal arma diagn\u00f3stica en la valoraci\u00f3n de la DE y el primer escal\u00f3n en el protocolo diagn\u00f3stico (4). Una historia m\u00e9dica completa es necesaria para determinar condiciones o factores de riesgo que puedan contribuir a\u00a0 la\u00a0 DE,\u00a0 as\u00ed\u00a0 como\u00a0 enfermedades\u00a0 asociadas y des\u00f3rdenes psicol\u00f3gicos (7).<\/p>\n

En la historia m\u00e9dica se indagar\u00e1 sobre condiciones m\u00e9dicas asociadas que pudieran predisponer a la disfunci\u00f3n sexual y contraindicar ciertos tratamientos para ella. Sobre la historia farmacol\u00f3gica es necesario conocer los medicamentos, incluidos los de prescripci\u00f3n libre, y revisar el consumo de alcohol, cuyo impacto negativo podr\u00eda ser significativo en la capacidad er\u00e9ctil, la eyaculaci\u00f3n o el deseo sexual (1). En la historia psicosocial se debe explorar aspectos relevantes de su vida, como; relaciones interpersonales, apoyo social y familiar, seguridad econ\u00f3mica, relaciones pasadas y presentes de la pareja sentimental (1). Una evaluaci\u00f3n psicodiagn\u00f3stica de primera l\u00ednea debe abordarse desde la atenci\u00f3n primaria. Lo ideal ser\u00eda llevarla a cabo en cada paciente con DE, en la actualidad esto puede ser inviable, ya que s\u00f3lo existen psic\u00f3logos en unidades especializadas y concierne al m\u00e9dico que atiende al paciente incidir en los puntos que pueden revelar una causa psicol\u00f3gica y evaluar el peso psicol\u00f3gico que el paciente soporta (4). Por \u00faltimo en la historia sexual evaluaremos la naturaleza del problema, el modo de inicio, la gravedad, duraci\u00f3n y repercusi\u00f3n en su calidad de vida y en la de su pareja y los factores precipitantes. Aunque el problema principal podr\u00eda ser la DE, es necesario indagar sobre la l\u00edbido, la capacidad de excitaci\u00f3n, eyaculaci\u00f3n y orgasmo (1).<\/p>\n

En la actualidad se dispone de distintos cuestionarios que permiten determinar si una persona sufre o no DE. Uno de los m\u00e1s importantes es el IIEF (\u00cdndice Internacional de funci\u00f3n er\u00e9ctil)<\/em>, un cuestionario breve y confiable de 15 preguntas que eval\u00faa cinco aspectos de la funci\u00f3n sexual: funci\u00f3n er\u00e9ctil, funci\u00f3n org\u00e1smica, deseo sexual, satisfacci\u00f3n en el coito y satisfacci\u00f3n en general.\u00a0 La puntuaci\u00f3n m\u00e1xima es de 30 puntos, y permite clasificar la severidad de la DE (severa 6-10 puntos, moderado 11-16 puntos, leve 17-25 puntos, normal 26-30 puntos) (4, 7).\u00a0 A partir de este test, y con el fin de proporcionar un instrumento diagn\u00f3stico m\u00e1s \u00e1gil de DE, se ha elaborado otro abreviado, el SHIM (Cuestionario de Salud Sexual para Hombres)<\/em>, que consta de cinco preguntas, que mantiene una sensibilidad y una especificidad elevadas. Seg\u00fan este test, los sujetos con una puntuaci\u00f3n igual o inferior a 21 son susceptibles de padecer DE y los que obtienen una puntuaci\u00f3n superior a 21 la afecci\u00f3n es menos probable (4). Existe tambi\u00e9n la escala SLQQ (Sexual Life Quality Questionnaire),<\/em> que permite la evaluaci\u00f3n de la calidad de vida sexual de los pacientes con DE y la de sus parejas (4).<\/p>\n

En todo paciente con DE de etiolog\u00eda no establecida, la exploraci\u00f3n f\u00edsica completa debe ir encaminada a descartar: enfermedades vasculares, enfermedades neurol\u00f3gicas, endocrinopat\u00edas, trastornos genitales y\u00a0 enfermedad prost\u00e1tica (4,7). La DE de causa psic\u00f3gena o idiop\u00e1tica deben ser diagn\u00f3sticos de descarte (4, 7).<\/p>\n

Respecto a ex\u00e1menes de laboratorio, los estudios recomendados de forma sist\u00e9mica son hemograma, bioqu\u00edmica (glucemia, funci\u00f3n renal, perfil lip\u00eddico), determinaci\u00f3n de la testosterona (preferiblemente libre). Adem\u00e1s se env\u00edan otros estudios de forma individual cuando la sospecha lo amerita, como lo son la funci\u00f3n hep\u00e1tica, LH, prolactina, PSA, TSH y T4 (1, 4, 7).<\/p>\n

Con una historia cl\u00ednica y exploraci\u00f3n f\u00edsica adecuadas, en un gran n\u00famero de ocasiones, se obtendr\u00e1 la sospecha diagn\u00f3stica etiol\u00f3gica, o al menos la causa m\u00e1s probable de DE, que se podr\u00e1 completar con una serie de exploraciones complementarias en caso necesario (4).<\/p>\n

Existen otras exploraciones complementarias utilizadas en ciertos casos individuales, dentro de ellas se encuentra el test de f\u00e1rmacos orales; cuando se sospeche una causa psicol\u00f3gica se podr\u00e1 proponer al paciente un tratamiento de prueba, tanto con sildenafilo como con apomorfina, y seg\u00fan la respuesta al test se podr\u00e1n ampliar los conocimientos en cuanto a la relaci\u00f3n etiol\u00f3gica de la DE (4). Tambi\u00e9n se cuenta con la monitorizaci\u00f3n\u00a0 de\u00a0 las\u00a0 erecciones\u00a0 nocturnas, puede ayudar a excluir determinadas causas psicol\u00f3gicas de DE. Los hombres sanos tienen erecciones involuntarias durante el sue\u00f1o; si no hay erecciones nocturnas, es m\u00e1s\u00a0 probable\u00a0 que\u00a0 la\u00a0 DE\u00a0 tenga\u00a0 una\u00a0 causa\u00a0 f\u00edsica\u00a0 y\u00a0 no\u00a0 psicol\u00f3gica.\u00a0 Sin embargo,\u00a0 la\u00a0 prueba\u00a0 de\u00a0 las\u00a0 erecciones\u00a0 nocturnas\u00a0 no\u00a0 es\u00a0 absolutamente definitiva, ya que no est\u00e1 estandarizada (10).\u00a0 La\u00a0 ecograf\u00eda\u00a0 puede\u00a0 determinar\u00a0 si\u00a0 la\u00a0 circulaci\u00f3n\u00a0 arterial\u00a0 en\u00a0 los\u00a0 \u00f3rganos genitales es adecuada. Por \u00faltimo, tambi\u00e9n se cuenta con\u00a0 la\u00a0 cavernosometr\u00eda, una\u00a0 prueba\u00a0 que\u00a0 mide\u00a0 la\u00a0 presi\u00f3n\u00a0 vascular\u00a0 del\u00a0 pene y permite ver\u00a0 cualquier\u00a0 anormalidad\u00a0 del\u00a0 flujo sangu\u00edneo hacia el interior y hacia el exterior del pene (10).<\/p>\n

Tratamiento:\u00a0 <\/strong><\/p>\n

La\u00a0 etiolog\u00eda de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil es diversa, por lo que el tratamiento se debe gu\u00edar hacia cada una. A pesar de esto, hay intervenciones comunes para todos los tipos de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil. Estas se van a dividir en psicol\u00f3gicas, cambios de estilo de vida, tratamiento farmacol\u00f3gico o tratamiento quir\u00fargico (4). Muchas de estas intervenciones se pueden llevar a cabo desde el primer nivel de atenci\u00f3n.<\/p>\n

Las intervenciones psicol\u00f3gicas incluyen las psicoterapia sexual y terapia en parejas, \u00fatil en los casos psic\u00f3genos o de problemas en las relaciones. Medidas para reducir el estr\u00e9s ayudan a mejorar de gran forma la sintomatolog\u00eda (11).<\/p>\n

Los cambios del estilo de vida son recomendados a todos los pacientes. Se debe mejorar la dieta para disminuir el peso y la presi\u00f3n arterial, eliminar el tabaquismo, aumentar la actividad f\u00edsica, disminuir el consumo de alcohol (13, 16). Se ha demostrado que disminuir la presi\u00f3n arterial en los pacientes mejora los s\u00edntomas de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil y previene su presentaci\u00f3n. Por otro lado, se ha demostrado que tratar patolog\u00eda metab\u00f3lica de fondo en estos pacientes mejora la cl\u00ednica, especialmente en mayores de 40 a\u00f1os, esto es algo que se debe tomar en cuenta debido a que se debe tratar en un primer nivel de atenci\u00f3n (13).<\/p>\n

El tratamiento farmacol\u00f3gico consiste en los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, estos medicamentos funcionan al inhibir la acci\u00f3n enzim\u00e1tica en GMP c\u00edclico en el m\u00fasculo liso, causando su relajaci\u00f3n y la erecci\u00f3n en respuesta a un est\u00edmulo sexual. Estudios no muestran mayor diferencia en cuanto a la eficacia entre los diferentes inhibidores (8, 13). De esta categor\u00eda de medicamentos destacan el sildenafil, tadalafil, vardenafil y lodenafil. Los hombres con vasculatura peneana alterada no se beneficiar\u00e1n de los medicamentos inhibidores de la PDE5. La principal contraindicaci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos es el uso de nitratos e hipersensibilidad a esta droga (15). Se debe utilizar con precauci\u00f3n en pacientes que tienen predisposici\u00f3n a la hipotensi\u00f3n (5).<\/p>\n

Las inyecciones intracavernosas son una opci\u00f3n para pacientes a quienes no le funcion\u00f3 la terapia con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 o pacientes que lo prefieren (15). Tienen una respuesta r\u00e1pida y predecible. Los f\u00e1rmacos utilizados en estas inyecciones principalmente son prostaglandinas E1, pero se puede utilizar tambi\u00e9n papaverina, fentolamina, entre otros. El mecanismo de acci\u00f3n es por medio de relajaci\u00f3n del m\u00fasculo liso por el AMP c\u00edclico (5). Sus efectos adversos incluyen: sangrado y equimosis en el sitio de inyecci\u00f3n, priapismo, fibrosis peneana y dolor peneano (15).<\/p>\n

En casos de dif\u00edcil manejo y refractarios al tratamiento disponible en un primer nivel de atenci\u00f3n, se debe referir a un especialista. Tratamientos de \u00faltima l\u00ednea incluyen a\u00a0 los dispositivos de constricci\u00f3n al vac\u00edo, los cuales generan presi\u00f3n negativa, causando as\u00ed estasis de sangre en los cuerpos cavernosos, la cual se mantiene mediante la aplicaci\u00f3n de un torniquete de caucho en la base del pene (8). Adicionalmente, existen cirug\u00edas peneanas que incluyen la colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis (5).<\/p>\n

Conclusiones: <\/strong><\/p>\n

La disfunci\u00f3n er\u00e9ctil es una patolog\u00eda com\u00fan pero muchas veces subtratada ya que muchos de los hombres no discuten las dificultades sexuales con sus m\u00e9dicos, lo que reduce sus posibilidades de recibir atenci\u00f3n preventiva, ex\u00e1menes de detecci\u00f3n y pruebas, y de reconocer y tratar su enfermedad.<\/p>\n

Los pacientes con enfermedades card\u00edacas, hipertensi\u00f3n arterial, dislipidemia y diabetes deben someterse a pruebas de detecci\u00f3n de disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, del mismo modo, los pacientes con disfunci\u00f3n er\u00e9ctil pueden tener diabetes o enfermedad card\u00edaca no diagnosticada y deben ser evaluados para detectar estas afecciones.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil es cl\u00ednico y en la gran mayor\u00eda de los casos puede ser manejado con \u00e9xito desde la atenci\u00f3n primaria. En casos refractarios se debe referir a un especialista. Muchos pacientes pueden usar medicamentos orales de forma segura y f\u00e1cil para el tratamiento de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, aunque la educaci\u00f3n del paciente es fundamental para un uso eficaz.<\/p>\n

El riesgo de desarrollar disfunci\u00f3n er\u00e9ctil aumenta con la edad, sin embargo, no debe considerarse una consecuencia inevitable del envejecimiento.<\/p>\n

Al preguntar rutinariamente a los pacientes masculinos sobre la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria tiene el potencial de optimizar la salud sexual y cardiovascular, la calidad de vida, la autoestima y las relaciones del paciente.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Conflicto de intereses:<\/strong> Los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s a la fecha del env\u00edo del manuscrito.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Financiamiento: <\/strong>El trabajo se realiz\u00f3 con fines acad\u00e9micos y no cont\u00f3 con ning\u00fan tipo de financiamiento externo<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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    Anexos<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n
    Origen Org\u00e1nico <\/strong><\/td>\nOrigen Psic\u00f3geno <\/strong><\/td>\nOrigen mixto <\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
    1. <\/strong>Vasculog\u00e9nica<\/p>\n
      \n
    1. Arteriog\u00e9nica<\/li>\n
    2. Cavernosa<\/li>\n
    3. Mixta<\/li>\n<\/ol>\n

      2. <\/strong>Neurog\u00e9nica<\/p>\n

      3. <\/strong>Anat\u00f3mico<\/p>\n

      4. <\/strong>Endocrinol\u00f3gica<\/p>\n

      5. <\/strong>Inducido por f\u00e1rmacos\/drogas<\/p>\n

      \u00a0<\/strong><\/td>\n

    		1. <\/strong>Generalizada<\/p>\n
      \n
    1. Indiferente<\/li>\n
    2. Inhibici\u00f3n generalizada<\/li>\n<\/ol>\n

      2. <\/strong>Situacional<\/p>\n

        \n
      1. Relacionado a la pareja<\/li>\n
      2. Relacionado al desempe\u00f1o<\/li>\n
      3. Estr\u00e9s psicol\u00f3gico o relacionado a la adaptaci\u00f3n<\/li>\n<\/ol>\n

        3. <\/strong>Mixta<\/p>\n

        \u00a0<\/strong><\/td>\n

    		Combinaci\u00f3n de factores org\u00e1nicos y psic\u00f3genos.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Tabla n\u00ba1: <\/strong>Clasificaci\u00f3n de la etiolog\u00eda en la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil (Elaboraci\u00f3n Propia) (8,9)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Abordaje de la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil desde la atenci\u00f3n primaria: Revisi\u00f3n de literatura Autora principal: Dra. 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