{"id":67709,"date":"2022-05-30T11:09:16","date_gmt":"2022-05-30T09:09:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67709"},"modified":"2024-04-12T09:23:12","modified_gmt":"2024-04-12T07:23:12","slug":"apendicitis-aguda-y-apendicectomias-negativas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/apendicitis-aguda-y-apendicectomias-negativas\/","title":{"rendered":"Apendicitis aguda y apendicectom\u00edas negativas"},"content":{"rendered":"

Apendicitis aguda y apendicectom\u00edas negativas<\/strong><\/p>\n

Autora principal: M\u00f3nica Mes\u00e9n Rom\u00e1n<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 10; 384<\/p>\n

Acute appendicitis and negative appendicectomies<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/04\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/05\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 10 \u2013 Segunda quincena de Mayo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 10; 384<\/p>\n

M\u00f3nica Mes\u00e9n Rom\u00e1n1<\/sup>, Katheryn Campos Duarte 2,<\/sup> Marina Green Flores3<\/sup><\/p>\n

1.M\u00e9dico General.<\/p>\n

Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0002-9927-1112<\/u><\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico General.<\/li>\n<\/ol>\n

    Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

    https:\/\/orcid.org\/0000-0002-0195-1110<\/p>\n

      \n
    1. M\u00e9dico General.<\/li>\n<\/ol>\n

      Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

      https:\/\/orcid.org\/0000-0003-1145-3278<\/u><\/p>\n

      Financiamiento:<\/strong> Autofinanciado<\/p>\n

      Conflictos de inter\u00e9s: Sin conflictos de inter\u00e9s<\/p>\n

      Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

      Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
      \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
      \nEl manuscrito es original y no contiene plagio
      \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
      \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
      \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

      RESUMEN<\/strong><\/p>\n

      Las apendicetom\u00edas blancas o negativas hacen referencia a los ap\u00e9ndices que resultan con un examen histopatol\u00f3gico normal o negativo, las cuales se extirparon por supuesto diagn\u00f3stico preoperatorio de apendicitis aguda, siendo otra patolog\u00eda intraabdominal la causante de la cl\u00ednica de dolor similar a la apendicitis. El porcentaje de este procedimiento es relativamente alto oscilando entre un 10 a un 25% seg\u00fan la mayor\u00eda de la literatura, pudiendo llegar a un 50% en mujeres algunos casos, quienes son las mas expuestas a presentar esta situaci\u00f3n a causa de procesos gineco-obst\u00e9tricos que pueden presentar sobre todo en las mujeres j\u00f3venes. Debido a estas situaciones es que se han implementado diferentes escalas cl\u00ednicas que involucran los hallazgos cl\u00ednicos y de laboratorio para tener un diagn\u00f3stico mas certero de apendicitis aguda, los cuales son sencillos de utilizar y con los que se cuentan en muchos centros m\u00e9dicos sin necesidad de hacer uso de otras herramientas, sin embargo, si persiste la duda diagn\u00f3stica o sospecha de otra patolog\u00eda abdominal se puede hacer uso de estudios de imagen como lo son el ultrasonido de abdomen o la tomograf\u00eda axial computarizada, con el fin de brindarle el abordaje apropiado a los pacientes dirigido a cada patolog\u00eda en espec\u00edfico y disminuir la cantidad de apendicetom\u00edas negativas.<\/p>\n

      Palabras clave: Ap\u00e9ndice, apendicitis, fecalito, peritonitis, gangrena. (Fuente: DesCS\/MeSH).<\/p>\n

      ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

      The white or negative appendectomies refer to the appendices that result with a normal or negative histopathological examination, which were removed for the presumed preoperative diagnosis of acute appendicitis, being another intra-abdominal pathology the cause of the symptoms of pain similar to appendicitis. The percentage of this procedure is relatively high, oscillating between 10 to 25% according to most of the literature, reaching 50% in some cases, women who are the most exposed to present this situation because of gynecological-obstetric processes that can present especially in young women. Due to these situations, different clinical scales have been implemented that involve clinical and laboratory findings to have a more accurate diagnosis of acute appendicitis, which are simple to use and are available in many medical centers without the need to do, however, if the diagnostic doubt or suspicion of another abdominal pathology persists, imaging studies such as abdominal ultrasound or computerized axial tomography can be used in order to provide the appropriate approach to patients directed to each specific pathology and reduce the number of negative appendectomies.<\/p>\n

      Keywords: Appendix, appendicitis, fecal impaction, peritonitis, gangrene. (Source: DesCS\/MeSH).<\/p>\n

      INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

      Las apendicetom\u00edas blancas, tambi\u00e9n conocidas como apendicetom\u00edas negativas o no terap\u00e9uticas, hace referencia al resultado histopatol\u00f3gico negativo del ap\u00e9ndice cecal por apendicitis aguda, despu\u00e9s de realizada la apendicetom\u00eda por supuesto diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda. A pesar de que se debe tener en cuenta que el criterio cl\u00ednico siempre es lo m\u00e1s importante, existen ex\u00e1menes complementarios que pueden ser muy \u00fatiles para realizar el diagn\u00f3stico adecuado y por ende evitar cirug\u00edas inadecuadas con los riesgos que conllevan (1).<\/p>\n

      Con el fin de evitar apendicetom\u00edas blancas, se pretende encontrar un abordaje mas adecuado del paciente con dolor abdominal utilizando herramientas que discriminen el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda de otras patolog\u00edas causantes de cuadros similares.<\/p>\n

      Este art\u00edculo expone los principales componentes que han justificado el alto porcentaje de apendicetom\u00edas negativas, as\u00ed como ampliar el conocimiento del uso de diversos m\u00e9todos con el fin de evitarlas o disminuir su incidencia, lo cual beneficia tanto al paciente como al sistema de salud mediante el diagn\u00f3stico temprano y adecuado.<\/p>\n

      MATERIALES Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

      Se solicitaron art\u00edculos al BINASSS con el t\u00edtulo de \u201cap\u00e9ndices blancos\u201d, donde de los que se recibieron se utilizaron 7 y se descartaron los otros 33 ya que no era apropiados para el tema.<\/p>\n

      Tambi\u00e9n se consultaron art\u00edculos buscados en Pubmed y Google Scholar, los cuales se encontraron por medio de t\u00edtulos tales como \u201cApendicetom\u00edas no terap\u00e9uticas\u201d, \u201cAp\u00e9ndices blancas\u201d, \u201cApendicitis Aguda\u201d, \u201cIm\u00e1genes diagn\u00f3sticas para apendicitis\u201d y \u201cEscala de Alvarado para apendicitis\u201d, donde del total de los art\u00edculos obtenidos se seleccionaron 9 art\u00edculos, ya que eran los que contaban con informaci\u00f3n completa y detallada de los temas que se quer\u00eda abordar.<\/p>\n

      Adicionalmente se revisaron libros de referencia como el Greenfield\u00b4s Surgery 6th Edition (2017) y Sabiston Tratado de Cirug\u00eda 20a Edici\u00f3n (2018).<\/p>\n

      Cabe mencionar que s\u00f3lo se tomaron en cuanta art\u00edculos en ingl\u00e9s y en espa\u00f1ol de lis \u00faltimos 5 a\u00f1os para la realizaci\u00f3n del art\u00edculo.<\/p>\n

      EPIDEMIOLOG\u00cdA DE LA APENDICITIS AGUDA<\/strong><\/p>\n

      La inflamaci\u00f3n del ap\u00e9ndice cecal conocida como apendicitis aguda ha sido durante mucho tiempo una de las patolog\u00edas quir\u00fargicas abdominales m\u00e1s frecuentes, con un mayor riesgo de presentarse en hombres con un porcentaje del 8,6% en comparaci\u00f3n con un 6,7% en mujeres (2) y con una estimaci\u00f3n del 6-7% de la poblaci\u00f3n global (2, 3, 4, 5). Esta patolog\u00eda se puede presentar a cualquier edad, sin embargo, su pico de presentaci\u00f3n es entre la segunda y tercera d\u00e9cada de la vida (2, 3).<\/p>\n

      Debido a que la apendicitis aguda es una enfermedad tan com\u00fan con una r\u00e1pida evoluci\u00f3n que puede tener un desenlace t\u00f3rpido, es que siempre se ha considerado que obtener en las cirug\u00edas una cantidad entre un 10 a un 20% (3), incluso en algunas literaturas se menciona hasta un 25% (6) de ap\u00e9ndices blancas o negativas es una cantidad aceptable y balanceada entre el tiempo de observaci\u00f3n y el tiempo de realizaci\u00f3n de la \u00a0cirug\u00eda, adem\u00e1s \u00e9stos porcentajes se han relacionado con la edad y con el sexo, vi\u00e9ndose en algunos casos de un 30% a un 50% de ap\u00e9ndices blancas en mujeres (7), \u00a0sin embargo, con el paso de los a\u00f1os y la introducci\u00f3n de nuevos m\u00e9todos de imagen como apoyo al diagn\u00f3stico de \u00e9sta enfermedad, se ha logrado disminuir \u00e9sta cantidad por debajo del 10% (8).<\/p>\n

      ETIOLOG\u00cdA DE LA APENDICITIS AGUDA<\/strong><\/p>\n

      El problema central se explica con la obstrucci\u00f3n del ap\u00e9ndice cecal a causa de diferentes agentes, de \u00e9stos los m\u00e1s comunes son: Fecalitos, Heces, Hiperplasia Linfoide, Semillas, Par\u00e1sitos y Tumores, sin embargo, se destaca el hecho de que s\u00f3lo en la mitad de los pacientes se evidencia la causa (9, 10).<\/p>\n

      La evoluci\u00f3n natural de la apendicitis aguda si no se maneja a tiempo \u00e9sta obstrucci\u00f3n, conduce a un aumento constante de la presi\u00f3n dentro del lumen de \u00e9ste \u00f3rgano produciendo inicialmente isquemia de la mucosa y trombosis en las v\u00e9nulas con congesti\u00f3n vascular y engrosamiento apendicular, lo que as\u00ed mismo empeora la hipoxia asociando \u00falceras, lo cual compromete la integridad de la mucosa como barrera \u00a0por lo que se produce una migraci\u00f3n de las bacterias que viven dentro del lumen hacia la pared apendicular para iniciar una inflamaci\u00f3n continua que involucra todas las capas de \u00e9sta secci\u00f3n del intestino grueso (10).<\/p>\n

      Dicho proceso anteriormente citado puede evolucionar a gangrena y eventual perforaci\u00f3n con todas las complicaciones que esto conlleva, como podr\u00edan ser desde un absceso localizado a una peritonitis bacteriana generalizada asociando as\u00ed un mayor aumento de la morbi-mortalidad del paciente (9, 10). Como dato cl\u00ednico es importante tener en cuenta el tiempo en que puede evolucionar este proceso desde el inicio del dolor hasta la perforaci\u00f3n, la literatura indica que puede llevar aproximadamente desde 46,2 horas a 70,9 horas (10).<\/p>\n

      MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS DE LA APENDICITIS AGUDA<\/strong><\/p>\n

      Debido a la sintomatolog\u00eda poco espec\u00edfica de la apendicitis aguda y ya que no existe un solo s\u00edntoma o hallazgo en el examen f\u00edsico que haga el diagn\u00f3stico por si s\u00f3lo de apendicitis aguda, es que se debe correlacionar el conjunto de s\u00edntomas y signos que se descubran en la exploraci\u00f3n f\u00edsica para obtener una mejor orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica, adem\u00e1s hay que tener en cuenta los diagn\u00f3sticos diferenciales que acompa\u00f1an cada rango de edad y sexo debido a los cambios anat\u00f3micos y fisiol\u00f3gicos que se presentan en cada uno, as\u00ed como la percepci\u00f3n del dolor de cada individuo (10).<\/p>\n

      Relacionado a lo anterior es que los s\u00edntomas de \u00e9sta enfermedad se agrupan en t\u00edpicos y at\u00edpicos, de \u00e9stos, los t\u00edpicos se encuentran en el 50% y el 70% de los enfermos, mientras que los at\u00edpicos se encuentran entre el 20% y el 30%, y esto se debe a diferentes factores, tanto las posiciones del ap\u00e9ndice dentro de la cavidad abdominal, etapa de evoluci\u00f3n de la apendicitis, as\u00ed como a la edad de presentaci\u00f3n, ya que la evidencia indica que aproximadamente la mitad de los adultos mayores y de los ni\u00f1os por debajo de los 5 a\u00f1os de edad se encuentran con perforaci\u00f3n apendicular al realizarles el diagn\u00f3stico (2, 11).<\/p>\n

      El s\u00edntoma t\u00edpico mas com\u00fan que aquejan los pacientes es el dolor generalmente periumbilical o epig\u00e1strico que migra a cuadrante inferior derecho acompa\u00f1ado de anorexia seguido de nauseas, v\u00f3mitos y fiebre (1, 2).<\/p>\n

      Dentro de los s\u00edntomas at\u00edpicos son m\u00e1s inespec\u00edficos, tales como: indigesti\u00f3n, flatulencias, irregularidad intestinal, diarrea y malestar general. Adem\u00e1s de esto, la localizaci\u00f3n de dolor difiere dependiendo de la localizaci\u00f3n del ap\u00e9ndice, por lo que si no se encuentra en su ubicaci\u00f3n habitual, el dolor no ser\u00e1 t\u00edpicamente localizado en fosa iliaca derecha, como es en el caso del ap\u00e9ndice cecal con su punta en la cavidad p\u00e9lvica, por lo que al estar inflamada\u00a0 puede manifestarse como diarrea y tenesmo o con sintomatolog\u00eda urinaria, en \u00e9ste escenario se pueden tener incluso 3 situaciones diferentes que pueden cruzar por la mente del m\u00e9dico tratante, ya sea apostar por una infecci\u00f3n del tracto urinario (ITU) o una gastroenteritis infecciosa, lo que puede llevar a perforaci\u00f3n apendicular por diagn\u00f3stico err\u00f3neo, o bien, en el caso de ser efectivamente una infecci\u00f3n del tracto urinario, se apueste por creer que es una apendicitis con ubicaci\u00f3n p\u00e9lvica y proceder a realizar la apendicetom\u00eda con eventual ap\u00e9ndice blanca (2).<\/p>\n

      M\u00c9TODOS DIAGN\u00d3STICOS<\/strong><\/p>\n

      Debido a que muchas otras patolog\u00edas pueden simular un cuadro de apendicitis aguda es que se ha aceptado un porcentaje considerablemente alto de ap\u00e9ndices blancas como una cantidad adecuada y justificable, ya que se piensa que un porcentaje menor podr\u00eda asociar un mayor n\u00famero de perforaciones apendiculares, as\u00ed como un porcentaje m\u00e1s alto se asociar\u00eda con cirug\u00edas innecesarias, adem\u00e1s cabe destacar que dicho porcentaje tambi\u00e9n var\u00eda dependiendo del sexo, el cu\u00e1l es m\u00e1s alto en las mujeres en edad f\u00e9rtil a causa de la diversidad de patolog\u00edas gineco \u2013 obst\u00e9tricas que presentan \u00e9sta poblaci\u00f3n y con esto simular un cuadro de apendicitis aguda la cual podr\u00eda resultar en una ap\u00e9ndice no terap\u00e9utica (3, 8).<\/p>\n

      Dependiendo del sexo y de la edad, cuando se sospecha de apendicitis aguda tambi\u00e9n se debe de descartar otras enfermedades que se podr\u00edan presentar a nivel del cuadrante inferior derecho y a nivel p\u00e9lvico a causa de la cercan\u00eda del ap\u00e9ndice cecal con otros \u00f3rganos situados en \u00e9ste nivel, tales como: patolog\u00edas ginecol\u00f3gicas (salpingitis,\u00a0 absceso tubo-ov\u00e1rico, rotura de embarazo ect\u00f3pico, torsi\u00f3n de un quiste de ovario, rotura de un fol\u00edculo ov\u00e1rico), patolog\u00edas g\u00e1stricas (gastroenteritis aguda, s\u00edndrome de colon irritable, linfadenitis mesent\u00e9rica, diverticulitis de Meckel, colecistitis aguda) y patolog\u00edas del tracto urinario (pielonefritis, litiasis ureteral), con lo que se abre un gran n\u00famero de diagn\u00f3sticos diferenciales y dificulta el diagn\u00f3stico preciso de la apendicitis aguda (1).<\/p>\n

      Si bien es cierto que la cl\u00ednica puede ser inespec\u00edfica y no dar un diagn\u00f3stico claro, sigue siendo la base para la sospecha diagn\u00f3stica y de los pasos a seguir, es por lo que se han creado diferentes escalas cl\u00ednicas diagn\u00f3sticas que re\u00fanen los s\u00edntomas y signos que presenta el paciente asociando hallazgos de laboratorio para brindar apoyo a la sospecha diagn\u00f3stica de apendicitis aguda y funcione como gu\u00eda para su adecuado abordaje, as\u00ed como disminuir las cirug\u00edas innecesarias y ap\u00e9ndices blancas (1, 8, 12).<\/p>\n

      La escala cl\u00ednica de Alvarado es la m\u00e1s conocida y la m\u00e1s utilizada, la evidencia demuestra que \u00e9sta herramienta es altamente sensible, tanto que una puntuaci\u00f3n menor a 5 excluye apendicitis aguda, lo cual trae una serie de ventajas tanto para el paciente como para el sistema hospitalario, mientras que se ha demostrado que pacientes con puntuaciones de 9 o 10 han demostrado que presentan apendicitis aguda en el todos los casos, cabe destacar que no es tan especifica como realizar el diagn\u00f3stico de Apendicitis Aguda (8, 12).<\/p>\n

      La escala de RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis), creada en el a\u00f1o 2010 con el fin de poder diagnosticar mas tempranamente la apendicitis aguda y as\u00ed mismo disminuir la cantidad de apendicetom\u00edas negativas (13). Se ha demostrado en algunos estudios que presenta mayor sensibilidad y especificidad en comparaci\u00f3n con la escala de Alvarado (12,13, 14).<\/p>\n

      Como apoyo a la sospecha cl\u00ednica para el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda adem\u00e1s de las escalas, se cuenta con los marcadores bioqu\u00edmicos sangu\u00edneos, quienes son altamente fidedignos, el mas frecuentemente encontrado es la elevaci\u00f3n leve de los gl\u00f3bulos blancos con desviaci\u00f3n a la izquierda, estando presente en mas del 80% (2, 9) de los pacientes con apendicitis aguda, con una especificidad del 80% y una sensibilidad del 55% (2, 9, 12).<\/p>\n

      Adem\u00e1s de estar presente en la gran mayor\u00eda de casos, el nivel de leucocitosis tambi\u00e9n se relaciona con la severidad de la inflaci\u00f3n apendicular y con el progreso de la enfermedad, elev\u00e1ndose los valores entre mas avanzado est\u00e9 el proceso, siendo incluso el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda improbable con niveles normales de leucos, excepto si se encuentra en fases iniciales, por lo que su valor no s\u00f3lo radica en fortalecer el diagn\u00f3stico, si no tambi\u00e9n su correlaci\u00f3n con posibles complicaciones (2, 12).<\/p>\n

      Con el paso de los a\u00f1os y el avance de la tecnolog\u00eda se han introducido m\u00e9todos de imagen como el ultrasonido de abdomen (el cual puede utilizarse como primera opci\u00f3n de imagen) o la tomograf\u00eda axial computarizada (TAC), que apoyen o rechacen el diagn\u00f3stico en caso de ser necesario si existiera la duda al respecto, con lo que se ha logrado la disminuci\u00f3n de apendicetom\u00edas negativas, esto sin asociar un aumento de las perforaciones debido al mayor tiempo en observaci\u00f3n del paciente si no se dispone de m\u00e9todos de imagen, esto sumado a otras ventajas que proporcionan las im\u00e1genes, tales como el diagn\u00f3stico confiable de otras patolog\u00edas abdominales causantes de la sintomatolog\u00eda (6, 15, 16).<\/p>\n

      Con la informaci\u00f3n mencionada anteriormente y seg\u00fan la literatura, se evidencia que el ser mujer joven, no presentar aumento de los gl\u00f3bulos blancos sangu\u00edneos y no utilizar los m\u00e9todos de imagen disponibles, aumenta la probabilidad de obtener como resultado una apendicetom\u00eda negativa (3).<\/p>\n

      CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

      Se concluye que las ap\u00e9ndices blancas han sido aceptadas en un alto porcentaje como parte de las apendicetom\u00edas debido a la alta sospecha de presentar apendicitis aguda sin un diagn\u00f3stico certero, a causa de la cl\u00ednica inespec\u00edfica y at\u00edpica que \u00e9sta presenta en muchas ocasiones como consecuencia de las variables anat\u00f3micas de cada individuo y a diferentes factores dependientes del sexo y la edad, a esto se le suma el hecho de todas las\u00a0 patolog\u00edas que se pueden presentar a nivel abdominal, lo que sirve como factores de confusi\u00f3n. Sin embargo, en la actualidad existen diversos par\u00e1metros cl\u00ednicos y de gabinete sencillos y r\u00e1pidos que juntos aumentan la probabilidad diagn\u00f3stica de apendicitis, incluso en algunos centros se cuenta con m\u00e9todos de imagen los cuales tienen la capacidad de confirmar el diagn\u00f3stico, y as\u00ed disminuir el porcentaje de ap\u00e9ndices blancas como las complicaciones quir\u00fargicas que esto involucra.<\/p>\n

      Es indispensable que los m\u00e9dicos tengan en presentes los diversos diagn\u00f3sticos diferenciales para realizar una mejor aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica.<\/p>\n

      Seg\u00fan la informaci\u00f3n recopilada se se\u00f1ala que la poblaci\u00f3n con mayor cantidad de ap\u00e9ndices negativas son las mujeres j\u00f3venes, esto se debe a los diferentes problemas ginecol\u00f3gicos que pueden presentar en sus \u00f3rganos situados en el cuadrante inferior derecho cercanos al ap\u00e9ndice cecal, por lo que se destaca la importancia de abordar esta poblaci\u00f3n con mayor precauci\u00f3n, as\u00ed mismo los adultos mayores a causa de sus particulares cambios fisiol\u00f3gicos relacionados con la edad, por lo tanto se debe tener una adecuada exploraci\u00f3n f\u00edsica, utilizar las escalas diagn\u00f3sticas si lo amerita, y apoyarse de ex\u00e1menes de laboratorio y estudios de imagen seg\u00fan criterio del m\u00e9dico basado en su sospecha cl\u00ednica.<\/p>\n

      REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS<\/strong><\/p>\n

        \n
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