{"id":67716,"date":"2022-05-31T09:30:35","date_gmt":"2022-05-31T07:30:35","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67716"},"modified":"2024-04-12T09:22:44","modified_gmt":"2024-04-12T07:22:44","slug":"sangrado-digestivo-alto-no-variceal-revision-de-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sangrado-digestivo-alto-no-variceal-revision-de-literatura\/","title":{"rendered":"Sangrado digestivo alto no variceal: Revisi\u00f3n de Literatura"},"content":{"rendered":"

Sangrado digestivo alto no variceal: Revisi\u00f3n de Literatura<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Lourdes Herrera Garrido<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 10; 382<\/p>\n

Non-variceal upper gastrointestinal bleeding: Literature Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/04\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/05\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 10 \u2013 Segunda quincena de Mayo de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 10; 382<\/p>\n

Autores:<\/em><\/strong><\/p>\n

Dra. Lourdes Herrera Garrido1\u00a0 <\/sup>; Dra Beatriz Jim\u00e9nez Mart\u00ednez2 <\/sup>\u00a0,Dra Silvia Catalina Charpentier Cascante3<\/sup>, Dr. Adri\u00e1n Acevedo Qui\u00f1ones4<\/sup>; Dr. Christopher Ricardo Alfaro Guerrero 5<\/sup>, Dra. Montserrat Villalta Faerron 6<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-0596-6675<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1670-8391<\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/ 0000-0002-6468-5614<\/p>\n

4 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3185-2188<\/p>\n

5 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-9185-3038<\/p>\n

6 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3532-4147<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

El sangrado digestivo alto\u00a0 es aquel que sucede desde la boca hasta el ligamento de Treitz.\u00a0 Este puede ser de origen variceal y no variceal, este \u00faltimo corresponde a la etiolog\u00eda con mayor incidencia por lo cual es fundamental tener conocimientos claros acerca de este. Existen varias etiolog\u00edas y m\u00faltiples factores de riesgo para presentarlo, sin embargo la causa m\u00e1s com\u00fan es la enfermedad ulcero-p\u00e9ptica. Sus principales signos cl\u00ednicos son la melena y hematemesis, pero tambi\u00e9n puede haber presencia de anemia. Corresponde un motivo frecuente de consulta al servicio de emergencias y de hospitalizaci\u00f3n, por lo cual un tratamiento \u00f3ptimo, as\u00ed como una estratificaci\u00f3n de riesgo con escalas pron\u00f3sticas, previenen una serie de complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente, adem\u00e1s predicen mortalidad y tienen utilidad cl\u00ednica. El tratamiento se basa en la reanimaci\u00f3n cardiovascular en pacientes con hemorragia activa o masiva, seguido de terapia endosc\u00f3pica y tratamiento m\u00e9dico espec\u00edfico. Los avances en el diagn\u00f3stico y tratamiento han logrado mejorar la evoluci\u00f3n cl\u00ednica y pron\u00f3stico de esta entidad cl\u00ednica.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>sangrado digestivo, endoscopia, inhibidores de bomba de protones, escala pron\u00f3stica<\/p>\n

Abstract <\/strong><\/p>\n

Upper gastrointestinal bleeding occurs from the mouth to the Treitz\u00b4s ligament. It can have a variceal and non-variceal origin, this last one has the highest incidence, which is why it is essential to have a clear knowledge about it. There are several etiologies and multiple risk factors for it, however the most common cause is peptic ulcer disease. Its main clinical signs are melena and hematemesis, but anemia may also be present. It represents a frequent reason for consulting the emergency room and for hospitalization, for which optimal treatment, as well as risk stratification with prognostic scales, prevent a series of complications that can put the patient’s life at risk, they also predict mortality and have a relevant clinical use. Treatment is based on cardiovascular resuscitation in patients with active or massive bleeding, followed by endoscopic therapy and specific medical treatment. Advances in diagnosis and treatment have managed to improve the clinical course and prognosis of this clinical entity.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>gastrointestinal bleeding, endoscopy, proton-pump inhibitors, prognostic scale.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

El sangrado digestivo alto (SDA) es una de las emergencias m\u00e9dicas m\u00e1s comunes\u00a0 (1).. Cl\u00ednicamente se puede ver manifestado en forma de hematemesis, melena o, con menor frecuencia, hematoquecia (2). La gravedad del sangrado puede variar y en ocasiones puede llegar a presentarse como un cuadro de shock hipovol\u00e9mico, poniendo en riesgo la vida del paciente (3). El SDA es una patolog\u00eda com\u00fan, sin embargo, su incidencia anual ha ido disminuyendo (4)..\u00a0 Esta disminuci\u00f3n se ha asociado a varios factores, incluyendo un mayor uso de inhibidores de bomba de protones (IBP), aumento en las medidas preventivas contra los f\u00e1rmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y la enfermedad ulcero p\u00e9ptica asociado a Helicobacter pylori (5, 6).. A pesar de esto, contin\u00faa siendo parte de uno de los principales motivos de hospitalizaci\u00f3n y, adem\u00e1s, se ha asociado a una alta morbimortalidad (7, 8,\u00a0 9). La etiolog\u00eda del SDA puede ser variceal y no variceal\u00a0 (8).. Entre las causas m\u00e1s comunes de la etiolog\u00eda no variceal se encuentran, la enfermedad \u00falcero p\u00e9ptica, exposici\u00f3n a f\u00e1rmacos (AINES, antiplaquetarios o anticoagulantes orales), la gastritis erosiva, neoplasias malignas, el s\u00edndrome de Mallory-Weiss y la lesi\u00f3n de Dieulafoy\u00a0 (8, 10). Esta revisi\u00f3n se enfocar\u00e1 principalmente en el SDA no variceal, esto se debe a que es la etiolog\u00eda que presenta una mayor incidencia (8).<\/p>\n

Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Este trabajo corresponde a una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica descriptiva. Con el fin de recolectar informaci\u00f3n actualizada acerca del sangrado digestivo alto no variceal, para esta publicaci\u00f3n se utiliz\u00f3 informaci\u00f3n consultada en idioma ingl\u00e9s y espa\u00f1ol de las bases de datos (UpToDate, NEJM, EBSCOHost, Clinical Key, Cochrane, BMJ, ScienceDirect, Scielo, LILACS), disponibles en la plataforma del sistema de bibliotecas de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED<\/em>), as\u00ed como de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS<\/em>), unidad de informaci\u00f3n cient\u00edfica de la Caja Costarricense del Seguro Social. Tambi\u00e9n se utiliz\u00f3 la base de datos de uso libre, PubMed.<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n: se utilizaron los art\u00edculos del 20xx al 20xx, en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, tipo revisiones bibliogr\u00e1ficas, art\u00edculos originales, reportes de caso, revisiones sistem\u00e1ticas o metaan\u00e1lisis; que incluyera alguna de las palabras clave o key words:<\/em> sangrado digestivo, endoscopia, inhibidores de bomba de protones, escala pron\u00f3stica( as\u00ed como sus equivalentes en ingl\u00e9s).<\/p>\n

Criterios de exclusi\u00f3n: art\u00edculos publicados antes del 2016 rev, idiomas diferentes al ingl\u00e9s o espa\u00f1ol, e investigaciones con conflictos de intereses.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

El SDA se define como aquel que sucede desde la boca y hasta el ligamento de Treitz (11), es decir, comprende al est\u00f3mago y al duodeno.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

El SDA constituye una emergencia m\u00e9dica com\u00fan, el cual puede ser variceal o no variceal. El SDANV corresponde a la etiolog\u00eda con la incidencia m\u00e1s alta. (8). Est\u00e1 estimada de 40-150 casos por 100.000 habitantes, sin embargo, ha tenido una disminuci\u00f3n en el tiempo de alrededor de 23-33% (5). Lo anterior debido principalmente a las investigaciones y al \u00e9nfasis en el tratamiento para la erradicaci\u00f3n de la Helicobacter pylori (H. pylori), uno de las causas mayormente identificadas, as\u00ed mismo, el uso de inhibidores de bomba de protones y los avances en la endoscop\u00eda han sido fundamentales para esta reducci\u00f3n (6). A pesar de ello, no se han observado cambios significativos en cuanto a la mortalidad del SDA, la cual se ha reportado ser de 2-10% (12). La mortalidad por SDA en pacientes hospitalizados es todav\u00eda mayor alcanzado hasta un 35%, sobre todo en aquellos con comorbilidades m\u00e1s severas asociadas, por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica y la falla renal (13). De igual manera, los adultos mayores son una poblaci\u00f3n propensa a presentar SDA, debido a que est\u00e1n mayormente expuestos a la polifarmacia (14).<\/p>\n

Etiolog\u00eda: <\/strong><\/p>\n

Existen m\u00faltiples factores de riesgo para presentar SDANV. A continuaci\u00f3n, se detallan los m\u00e1s comunes:<\/p>\n

Enfermedad \u00falcero p\u00e9ptica<\/p>\n

La enfermedad \u00falcero p\u00e9ptica\u00a0 es la causa m\u00e1s com\u00fan de SAD. Su aparici\u00f3n est\u00e1 \u00edntimamente relacionada con la infecci\u00f3n por H. pylori. Tal como lo demostr\u00f3 un estudio retrospectivo multic\u00e9ntrico realizado por Mingliang et al. publicado en el 2018, el cual cont\u00f3 con la participaci\u00f3n de 8 hospitales de China y 2977 pacientes hospitalizados diagnosticados endosc\u00f3picamente con SDANV\u00a0 donde el 73.26% de los SDA corresponden a enfermedad \u00falcero p\u00e9ptica. Incluso, m\u00e1s alto que la incidencia reportada por pa\u00edses occidentales (15). En un estudio retrospectivo realizado por Bhutia en el 2019 acerca de la etiolog\u00eda del SDANV,\u00a0 se evidenci\u00f3 la presencia de H pylori en 40.90% de las \u00falceras duodenales, 18.18% de las g\u00e1stricas y 14.28% en la gastritis erosiva. Suele ser m\u00e1s prevalente en la poblaci\u00f3n occidental y predominar la \u00falcera g\u00e1strica sobre la duodenal (16).<\/p>\n

Medicamentoso<\/p>\n

El uso prolongado de medicamentos como AINES, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, como clopidogrel o \u00e1cido acetil salic\u00edlico, est\u00e1 relacionado con el riesgo de SDA y las injurias suelen ser dosis y tiempo dependiente. En el caso de los AINES, se debe tanto a su mecanismo inhibitorio de las prostaglandinas, las cuales protegen la mucosa g\u00e1strica, como su efecto sobre la mitocondria produciendo estr\u00e9s oxidativo celular. En un estudio multic\u00e9ntrico prospectivo realizado en la India, se identific\u00f3 en las complicaciones gastrointestinales a los AINES en 30.08% de los casos y que el el riesgo de posteriores complicaciones por el uso de AINES aumentaba 2.5-5% en aquellos pacientes que ya hab\u00edan tenido alg\u00fan incidente gastrointestinal previo (17). La alta incidencia de enfermedades cardiovasculares como la fibrilaci\u00f3n atrial suponen un mayor uso de anticoagulantes. M\u00faltiples estudios han concluido que existe un menor riesgo de SDA con el uso de anticoagulantes orales, especialmente apixaban y edoxaban y una menor mortalidad, en comparaci\u00f3n con la warfarina (18).<\/p>\n

Gastritis erosiva<\/p>\n

La gastritis erosiva se establece mediante un diagn\u00f3stico histol\u00f3gico obtenido a partir de una biopsia g\u00e1strica. La causa m\u00e1s com\u00fan atribuible es la infecci\u00f3n por H. pylori (19). Dichas lesiones a la mucosa pueden desencadenar en\u00a0 enfermedad \u00falcero p\u00e9ptica.<\/p>\n

S\u00edndrome de Mallory Weiss<\/p>\n

El s\u00edndrome de Mallory Weiss representa de un 2-4% de las causas de SDA y suele deberse a episodios repetidos de n\u00e1useas y v\u00f3mitos, secundarios al consumo de alcohol principalmente (20). Es caracterizado por laceraciones longitudinales de la mucosa superficial en la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica (21). Se ha reportado para el s\u00edndrome de Mallory Weiss una incidencia de SDA de 7.3 casos\/ 100.000 personas con una mortalidad de 5.3% (22).<\/p>\n

Manifestaciones Cl\u00ednicas: <\/strong><\/p>\n

El paciente con SDA puede tener varias formas de presentaci\u00f3n, sin embargo sus s\u00edntomas se suelen clasificar en dos tipos, los derivados de la p\u00e9rdida de sangre y los s\u00edntomas derivados de la exteriorizaci\u00f3n de la sangre desde el aparato digestivo mediante el v\u00f3mito o la defecaci\u00f3n (23, 24).<\/p>\n

Dentro de los s\u00edntomas derivados de la p\u00e9rdida de sangre se encuentran los manifestados del s\u00edndrome an\u00e9mico como lo son; malestar general, cansancio intenso, palidez, taquicardia e hipotensi\u00f3n entre otros, cabe resaltar que la anemia se asocia a p\u00e9rdidas cr\u00f3nicas de sangre (23, 24).<\/p>\n

En los s\u00edntomas derivados de la exteriorizaci\u00f3n de la sangre desde el sistema gastrointestinal, est\u00e1n los que se evidencian mediante el v\u00f3mito como lo es la hematemesis, que se define como v\u00f3mitos con sangre ya sea fresca, con co\u00e1gulos y restos hem\u00e1ticos o en broza de caf\u00e9. Cuando se habla de v\u00f3mitos en broza de caf\u00e9, se refiere a un v\u00f3mito sangu\u00edneo de caracter\u00edsticas oscuras, esto se debe a que la sangre ha permanecido un tiempo en el est\u00f3mago en contacto con el jugo g\u00e1strico (23, 24), por lo que el el \u00e1cido clorh\u00eddrico digiere la hemoglobina y debido a esto la sangre se torna de este aspecto. Cuando la sangre se expulsa en la defecaci\u00f3n, se puede manifestar como melena o hematoquecia. La melena, son heces blandas, pegajosas, negruzcas y f\u00e9tidas las cuales se producen debido al proceso de digesti\u00f3n y la acci\u00f3n de la microbiota intestinal durante su paso por el tubo digestivo (6, 23, 24). Cuando se habla de hematoquecia, se hace referencia a sangre roja fresca en las heces, est\u00e1 usualmente se observa en el sangrado digestivo bajo sin embargo en ocasiones puede ser causado por SDA y dado esto debe tambi\u00e9n tomarse en consideraci\u00f3n como otra posible forma de presentaci\u00f3n (6, 23). Es fundamental tener presente que la melena y la hematemesis son los principales signos de SDA (6).<\/p>\n

El SDANV es la urgencia m\u00e1s frecuente del aparato digestivo y su tratamiento exige atenci\u00f3n hospitalaria (23), por lo cual es vital detallar una historia cl\u00ednica y un examen f\u00edsico, haciendo hincapi\u00e9 en los antecedentes patol\u00f3gicos y la forma de presentaci\u00f3n. Uno de los objetivos principales en la evaluaci\u00f3n inicial es determinar si el paciente requiere una intervenci\u00f3n urgente (terapia endosc\u00f3pica, manejo quir\u00fargico o transfusi\u00f3n) o si eventualmente puede tener un retraso en la endoscop\u00eda e incluso ser dado de alta para el manejo ambulatorio (24).<\/p>\n

Manejo Inicial: <\/strong><\/p>\n

Al abordar un paciente con sospecha de sangrado digestivo, lo primero es establecer la estabilidad hemodin\u00e1mica del paciente (4,12). Esto puede ser mediante la presi\u00f3n arterial, presi\u00f3n arterial media o frecuencia cardiaca. Sin embargo, en el caso de SDA existen m\u00faltiples escalas con diferentes fines. Lo \u00faltimo dentro de los estudios es el uso del \u00edndice de shock.\u00a0 Este es un predictor de hemorragia masiva. Es la frecuencia cardiaca dividida por la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica. El \u00edndice de Shock modificado es la frecuencia cardiaca dividida por la presi\u00f3n arterial media. Ambos \u00edndices son predictores de mortalidad en casos de hemorragia por trauma. En el \u00e1mbito intrahospitalario se maneja este valor menor a 1, para decir que el paciente no est\u00e1 en riesgo de shock (25).<\/p>\n

No obstante, en el \u00e1mbito del sangrado digestivo alto se tiene escalas predictoras como lo son Blatchford (ver tabla 1) AIMS65 (ver tabla 2) y Rockall pre endosc\u00f3pica (tabla 3) y escala internacional del riesgo de sangrado (tabla 4). En un estudio retrospectivo al comparar el \u00edndice de shock con la escala de Glasgow-Blatchford, no logr\u00f3 arrojar una ventaja del uso del \u00edndice de shock como predictor de mortalidad. Sin embargo, no existe un consenso sobre el beneficio del \u00edndice de shock en el paciente con SDA.<\/p>\n

La escala de AIMS65 fue dise\u00f1ada para prever la mortalidad y requerimiento de internamiento prolongado. Esta se mide previo a la endoscopia digestiva, no obstante, por el riesgo de catalogar un paciente de alto riesgo como bajo riesgo entre un 4-7 %, el consenso internacional no la recomienda. (4, 12, 26).<\/p>\n

Todav\u00eda el consenso internacional recomienda la escala de Glasgow-Blatchford, con una sensibilidad entre el 90-100%. Esta busca definir qu\u00e9 pacientes ameritan intervenci\u00f3n m\u00e9dica (transfusiones, manejo endosc\u00f3pico). Al correr la escala todo paciente con puntaje menor a 1 es candidato a manejo ambulatorio por el bajo riesgo de resangrado. El seguimiento endosc\u00f3pico debe ser en los pr\u00f3ximos 3 d\u00edas (4, 12).<\/p>\n

La escala internacional de sangrado fue valorada como predictor de mortalidad a 30 d\u00edas en un estudio multic\u00e9ntrico respecto al resto de escalas para SDA. El mismo dice que es un mejor predictor que la escala de Glasgow Blatchford en pacientes de alto riesgo, no obstante, esta no fue contemplada en el consenso internacional (27).<\/p>\n

En pacientes con inestabilidad hemodin\u00e1mica se debe iniciar fluidos. A la fecha no existen estudios donde se demuestre un beneficio entre soluciones como la electrol\u00edtica balanceada o lactato de Ringer sobre la soluci\u00f3n salina al 0,9%. Dado lo anterior se prefiere iniciar la fluidoterapia con soluci\u00f3n salina al 0,9% al ser menos costos y no existir un beneficio mayor con las otras soluciones electrol\u00edticas. La meta de la fluidoterapia es mantener una presi\u00f3n arterial media entre 65 \u2013 70 mmHg (4,12).<\/p>\n

De forma simult\u00e1nea se debe realizar una historia cl\u00ednica donde se le da \u00e9nfasis a patolog\u00edas cr\u00f3nicas de paciente (hepatopat\u00edas, etilismo, cirug\u00eda en aorta abdominal reciente, cardiopat\u00edas, nefropat\u00edas, coagulopat\u00edas). Adem\u00e1s del uso de medicamentos como los AINES, aspirina, anticoagulantes e inhibidores de la COX \u2013 2.<\/p>\n

Los ex\u00e1menes de laboratorio inicial deben incluir hemograma completo, pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica, creatinina, nitr\u00f3geno ureico, pruebas de coagulaci\u00f3n, grupo y Rh. La periodicidad del hemograma control no tiene una recomendaci\u00f3n est\u00e1ndar y se ajusta seg\u00fan la severidad del cuadro cl\u00ednico. No obstante, se manejan en un rango de 2 – 8 horas y si se realizan transfusiones sangu\u00edneas la recomendaci\u00f3n es realizar un control entre 2- 4 horas posterior a la transfusi\u00f3n (4,12).<\/p>\n

Tratamiento m\u00e9dico:<\/strong><\/p>\n

El manejo del SDANV requiere un manejo integral, incluyendo factores endosc\u00f3picos como endoscop\u00eda de emergencia con diferentes herramientas hemost\u00e1ticas y factores cl\u00ednicos como hospitalizaci\u00f3n, transfusiones sangu\u00edneas y f\u00e1rmacos. Dicho manejo depende tambi\u00e9n de recursos organizacionales, m\u00e9dicos, farmac\u00e9uticos y t\u00e9cnicos (28).<\/p>\n

El tratamiento inicial se basa en restaurar la volemia con administraci\u00f3n de soluciones cristaloides, transfundir concentrados de hemat\u00edes y mantener la hemoglobina en rangos deseables, colocar v\u00eda central y sonda vesical fija, mantener monitoreo de constantes vitales (2).<\/p>\n

La Sociedad Europea de Endoscop\u00eda Gastrointestinal (SEEGI) recomienda en pacientes hemodin\u00e1micamente estables con SDA agudo y sin historia de enfermedad cardiovascular, una estrategia restrictiva de transfusi\u00f3n de gl\u00f3bulos rojos en donde se realicen transfusiones en el caso de tener un umbral de hemoglobina de menos de 7 g\/dL. Posterior a dicha transfusi\u00f3n, la meta de hemoglobina deseada ser\u00eda aproximadamente de 7-9 g\/dL (3). En cambio, en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular aguda o cr\u00f3nica se recomienda una estrategia m\u00e1s liberal, con un umbral de hemoglobina para realizar una transfusi\u00f3n sangu\u00ednea de aproximadamente menos de 8 g\/dL; con una hemoglobina post transfusional deseable mayor a 10 g\/dL (10).<\/p>\n

La endoscop\u00eda oral y los medicamentos anti\u00e1cidos y protectores de la mucosa g\u00e1strica, hacen menos frecuente el empleo de intervenciones quir\u00fargicas en el manejo del paciente con SDA. Sin embargo, la necesidad del tratamiento quir\u00fargico no siempre puede obviarse\u00a0 (3).<\/p>\n

Se recomienda que pacientes con SDA agudo quienes utilizan monoterapia con aspirina a dosis bajas como profilaxis cardiovascular secundaria contin\u00faen esta terapia. Si fuera necesaria su interrupci\u00f3n, deber\u00e1 ser reiniciada cuanto antes, preferiblemente dentro de 3-5 d\u00edas posterior al cuadro agudo. Aquellos pacientes que est\u00e9n utilizando terapia antiplaquetaria doble de la misma manera igualmente deber\u00e1 ser continuada y en el caso de suspenderla; deber\u00e1 ser reiniciada lo m\u00e1s pronto posible, preferiblemente dentro de los primeros 5 d\u00edas tras el evento. Se sugiere adem\u00e1s realizar siempre una interconsulta con cardiolog\u00eda. La SEEGI no recomienda la transfusi\u00f3n de plaquetas de forma rutinaria para pacientes con SDANV agudo quienes est\u00e1n utilizando agentes antiplaquetarios (10).<\/p>\n

La eficacia y efectividad de los IBP, los antihistam\u00ednicos anti-H2, as\u00ed como el tratamiento erradicador contra el H. pylori<\/em> y el advenimiento de la endoscopia digestiva han disminuido el tratamiento quir\u00fargico en el SDA (3). Se puede considerar tratamiento pre endosc\u00f3pico con IBP para aminorar el escenario de la lesi\u00f3n endosc\u00f3pica y disminuir la necesidad de intervenci\u00f3n endosc\u00f3pica, pero no deber\u00eda retrasar la endoscopia (2).<\/p>\n

La terap\u00e9utica con omeprazol endovenoso en bolo de 80 mg seguido de infusi\u00f3n continua de 8 mg\/h por lo menos durante 72 horas (3 d\u00edas post endoscop\u00eda) en pacientes con estigmas de sangrado, en el estudio endosc\u00f3pico, con altas probabilidades de volver a sangrar, ha demostrado reducir el resangrado, la necesidad de cirug\u00eda de urgencia y la mortalidad en pacientes con estigmas de alto riesgo que han sido sometidos a terapia endosc\u00f3pica exitosa (2, 3, 28).<\/p>\n

La potencia de los antihistam\u00ednicos anti-H2 (famotidina 20 mg y ranitidina 150 y 300 mg), en dosis \u00fanica, es similar a la de un IBP, pero con efecto m\u00e1s r\u00e1pido. Sin embargo, se produce una tolerancia a los antihistam\u00ednicos anti-H2 que da lugar a un descenso de su capacidad antisecretora despu\u00e9s de las primeras 12 h de su administraci\u00f3n, mientras que el efecto antisecretor de los IBP aumenta en funci\u00f3n de las dosis repetidas del f\u00e1rmaco, alcanzando su m\u00e1ximo efecto a los 4-7 d\u00edas de su administraci\u00f3n (3). Por dichos motivos, los antagonistas de los receptores H2 no son recomendables para pacientes con hemorragia por \u00falcera aguda (2, 4).<\/p>\n

F\u00e1rmacos como la somatostatina y el ocre\u00f3tido que se utilizan en el SDA variceal no son recomendados de rutina para los pacientes con SDANV agudo (4). Los agentes procin\u00e9ticos no deber\u00edan ser usados rutinariamente antes de la endoscopia para aumentar el rendimiento diagn\u00f3stico\u00a0 (2, 4).<\/p>\n

Para los pacientes que consumen f\u00e1rmacos antagonistas de la vitamina K, la SEEGI recomienda suspender el f\u00e1rmaco tomando en cuenta el riesgo cardiovascular y las recomendaciones de especialistas en cardiolog\u00eda. En pacientes con inestabilidad hemodin\u00e1mica, la administraci\u00f3n de vitamina K suplementada con protrombina intravenosa o plasma fresco congelado si est\u00e1 disponible, es recomendado\u00a0 (28).<\/p>\n

Las medidas fundamentales para evitar la recidiva tras el SDANV son el diagn\u00f3stico y tratamiento de la infecci\u00f3n por H. pylori, la adecuada gastroprotecci\u00f3n en pacientes que requieren tomar AINES y recomendaciones sobre anticoagulantes (2).<\/p>\n

La curaci\u00f3n de la infecci\u00f3n por H. pylori reduce de manera muy marcada las tasas de recidiva hemorr\u00e1gica. Por ello, debe investigarse y tratarse la infecci\u00f3n en todos los pacientes con SDA por \u00falcera p\u00e9ptica, duodenitis o gastritis erosiva. Si est\u00e1 presente, se debe tratar y confirmar su erradicaci\u00f3n (1). Los test para H. pylori (ureasa, test del aliento o biopsia) realizados durante el episodio agudo presentan a menudo resultados falsamente negativos. Esto es probablemente atribuible al tratamiento con IBP administrado al ingreso y quiz\u00e1s a la presencia de sangre en el est\u00f3mago. Por lo tanto, todo test negativo para H. pylori, realizado en fase aguda de la hemorragia, debe ser confirmado mediante un segundo test diferido realizado en condiciones \u00f3ptimas. Dada la alta prevalencia de infecci\u00f3n por H. pylori en los pacientes con \u00falcera p\u00e9ptica en nuestro medio, una posible estrategia alternativa consiste en realizar tratamiento emp\u00edrico de la infecci\u00f3n en todos los pacientes con SDA por \u00falcera p\u00e9ptica. Esta estrategia ha sido recomendada por las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica en nuestro medio y puede resultar altamente costo efectiva. En este caso, tambi\u00e9n se recomienda comprobar la ausencia de infecci\u00f3n tras el tratamiento (2).<\/p>\n

Los pacientes con historia previa de SDA que requieran un AINE deben tratarse con un inhibidor selectivo de la COX-2 (p.ej. celecoxib) asociado a un IBP para reducir el riesgo de recurrencia de sangrado que podr\u00eda resultar de utilizar el inhibidor de la COX-2 en monoterapia (2, 4).<\/p>\n

Despu\u00e9s de la gastroscopia, la decisi\u00f3n de reiniciar el tratamiento anticoagulante se debe individualizar. En general, se puede considerar reiniciar la anticoagulaci\u00f3n cuando el riesgo de eventos tromboemb\u00f3licos supera el riesgo de resangrado (preferiblemente dentro o antes de los 7 d\u00edas desde el inicio del sangrado). Esto sucede habitualmente a las pocas horas tras el tratamiento endosc\u00f3pico de la lesi\u00f3n sangrante. Durante el ingreso se recomienda iniciar heparina de bajo peso molecular y en casos excepcionales de muy alto riesgo de eventos tromboemb\u00f3licos utilizar heparina s\u00f3dica. Se prefiere la heparina a los anticoagulantes porque el efecto anticoagulante de la heparina s\u00f3dica revierte muy r\u00e1pidamente al suspender la administraci\u00f3n endovenosa. Adem\u00e1s, en caso necesario, el efecto anticoagulante puede revertirse con sulfato de protamina. La heparina de bajo peso molecular tiene una vida media algo m\u00e1s larga (alrededor de 12 horas) (2, 10).<\/p>\n

Aquellos pacientes que presentan alto riesgo de resangrado (una \u00falcera que requiera tratamiento endosc\u00f3pico seguido de tres d\u00edas de tratamiento m\u00e9dico con IBP a altas dosis) deben ser dados de alta con una receta para una sola dosis diaria oral de IBP con una duraci\u00f3n seg\u00fan lo dictado por la etiolog\u00eda subyacente (2,4).<\/p>\n

Tratamiento endosc\u00f3pico:<\/strong><\/p>\n

Anterior y posteriormente a la realizaci\u00f3n de una endoscopia es de suma importancia la realizaci\u00f3n de una estratificaci\u00f3n del riesgo del paciente, tema el cual se profundizar\u00e1 m\u00e1s adelante, ya que dependiendo de este resultado estar\u00e1 recomendada o no, la realizaci\u00f3n de la\u00a0 endoscopia o escalonamiento a una opci\u00f3n de manejo m\u00e1s adecuada (2,4).<\/p>\n

En cuanto al tratamiento endosc\u00f3pico se recomienda su realizaci\u00f3n temprana, la cual corresponde a ser ejecutado dentro de las primeras 24 h posterior al episodio de sangrado y a la estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente (1, 2, 4). Se ha visto que su realizaci\u00f3n dentro de este periodo reduce las necesidades de transfusi\u00f3n sangu\u00ednea, estancia hospitalaria y de cirug\u00eda (2).<\/p>\n

Un estudio comparativo publicado por The New England Journal of Medicine en el 2020, que toma como muestra un grupo de pacientes que recibieron tratamiento endoscopia urgente\/inmediato en contraste con pacientes que se les realiz\u00f3 una endoscopia temprana (antes de las 24 h), ten\u00eda como finalidad determinar el impacto sobre la tasa de mortalidad y riesgo de recurrencia de sangrado en estos 2 grupos. Los resultados no mostraron diferencia significativa entre ambos grupos, teniendo una diferencia del 2.3% y 3.1%, respectivamente (1).<\/p>\n

Existen diferentes m\u00e9todos terap\u00e9uticos, los cuales podemos utilizar a la hora de realizaci\u00f3n de la endoscopia para alcanzar la meta de control hemost\u00e1tico y disminuci\u00f3n de riesgo de complicaciones (2).<\/p>\n

Los m\u00e9todos de inyecci\u00f3n consisten en la colocaci\u00f3n de soluciones alrededor del vaso sangrante, bas\u00e1ndonos en un principio primeramente compresivo para detenci\u00f3n del sangrado y luego un efecto vasoconstrictor, esclerosante o favorecedor de la trombosis a nivel local.\u00a0 Las soluciones que se utilizan en este caso pueden ser cloruro s\u00f3dico normal o hipert\u00f3nico, adrenalina al 1\/10.000, polidocanol al 1.0%, etanolamina, trombina o goma de fibrina (2). El uso de inyecci\u00f3n de epinefrina por s\u00ed misma provee una eficacia sub\u00f3ptima, por lo que se recomienda su uso combinado (4).<\/p>\n

Los m\u00e9todos t\u00e9rmicos consisten en la aplicaci\u00f3n de calor local para lograr la hemostasia, lo cual lo alcanzamos por medio de la utilizaci\u00f3n de la electrocoagulaci\u00f3n multipolar, bipolar o arg\u00f3n plasma (2).<\/p>\n

Por su contraparte existen alternativas menos populares a la hora del manejo endosc\u00f3pico de un sangrado digestivo alto. Uno de estos son los m\u00e9todos mec\u00e1nicos que utilizan un dispositivo llamado click hemost\u00e1tico, y el hemospray que es un nuevo agente hemost\u00e1tico, compuesto por un polvo de part\u00edculas biol\u00f3gicamente inertes que, en contacto con la humedad, se convierten en adhesivo formando una barrera mec\u00e1nica estable. Presenta ventajas potenciales por su facilidad en la aplicaci\u00f3n sin necesidad de visualizaci\u00f3n directa de la \u00falcera y de no requerir contacto directo con el tejido (2).<\/p>\n

En la literatura ciertas bibliograf\u00edas hablan sobre la realizaci\u00f3n de una segunda endoscopia control,\u00a0 a las 12 \u2013 24 h, en los pacientes con alto riesgo, sin embargo su uso sistem\u00e1tico no resulta costo-efectivo, por lo que en general no es una t\u00e9cnica recomendada o utilizada frecuentemente a nivel mundial. Una segunda endoscopia solo deber\u00eda de realizarse en caso de recidiva del sangrado (2, 4).<\/p>\n

En efecto, estas conductas est\u00e1n acorde al manejo actual de un sangrado digestivo alto a nivel mundial, donde la llegada de la endoscopia y sus modalidades terap\u00e9uticas, los f\u00e1rmacos antisecretores e inhibidores de la bomba de protones han reducido notablemente las intervenciones quir\u00fargicas, siendo estas cada vez m\u00e1s raras (3).<\/p>\n

Sin embargo es de igual importancia mencionar brevemente estas opciones terap\u00e9uticas. La resecci\u00f3n del borde g\u00e1strico es la t\u00e9cnica quir\u00fargica m\u00e1s aplicada en este tipo de casos. Adem\u00e1s se menciona en la literatura el uso de t\u00e9cnicas como la gastrectom\u00eda distal, resecci\u00f3n de la \u00falcera y drenaje, y el uso de sutura hemost\u00e1tica (3, 4). Existe evidencia de una mayor tasa de complicaciones en los pacientes que son sometidos a un procedimiento quir\u00fargico.\u00a0 En el estudio realizado por Czimek se presentaron complicaciones en el 27% de los casos, siendo la complicaci\u00f3n peroperatorio m\u00e1s frecuente es el desgarro espl\u00e9nico (5-7%) y como complicaci\u00f3n post operatorio se describe la infecci\u00f3n respiratoria (20.6%) y el shock hipovol\u00e9mico (17%) (3).<\/p>\n

Pron\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

Como se mencion\u00f3 anteriormente tanto antes como despu\u00e9s de la endoscopia se debe de realizar una valoraci\u00f3n pron\u00f3stica del paciente, para determinar adecuadamente la evoluci\u00f3n y riesgo de complicaciones de cada caso individual, y de esta manera brindar el manejo m\u00e1s adecuado. Para realizar esta estratificaci\u00f3n se toman en uso las escalas pron\u00f3sticas, que las m\u00e1s reconocidas mundialmente son las escalas de Rockall y Blatchford (2, 4).<\/p>\n

La escala de Blatchford utiliza datos cl\u00ednicos y de laboratorio, mientras\u00a0 que la escala de Rockall incluye tambi\u00e9n algunas variables endosc\u00f3picas. (Tabla 1 y 5). Estas escalas clasifican seg\u00fan su puntuaci\u00f3n obtenida a los pacientes en bajo, intermedio y alto riesgo, esto haciendo referencia a su probabilidad de continuaci\u00f3n del sangrado y\/o recidiva, y la necesidad de terapia endosc\u00f3pica espec\u00edfica o no. Casos clasificados como bajo riesgo por medio de Blatchford podr\u00edan ser dados de alta sin necesidad de realizar gastroscopia urgente (2).<\/p>\n

La probabilidad de recidiva del sangrado puede tambi\u00e9n ser determinada con el uso de la clasificaci\u00f3n de Forrest (tabla 6), que se basa en los hallazgos endosc\u00f3picos a nivel de la \u00falcera (el aspecto). Los Forrest I y IIa, que son interpretados como hemorragia activa y vaso visible no sangrante respectivamente, son favorecidos grandemente con el tratamiento endosc\u00f3pico, ya que esto reduce significativamente la probabilidad de recidiva.\u00a0 En el tipo Forrest IIb, caso de co\u00e1gulo adherido al lecho de \u00falcera, se recomiendo lavado vigoroso con objetivo de desprendimiento de co\u00e1gulo para as\u00ed evaluar efectivamente la lesi\u00f3n adyacente, y finalmente en Forrest III son los pacientes clasificados de bajo riesgo, ya que se observa una \u00falcera limpia o con mancha hem\u00e1tica, en los cuales no se recomienda un manejo endosc\u00f3pico (2, 4).<\/p>\n

Posterior a la endoscopia, estas escalas tambi\u00e9n nos funcionan como una gu\u00eda para la determinaci\u00f3n del momento a otorgar el egreso hospitalario. Normalmente en el grupo de bajo riesgo de recidiva se podr\u00edan egresarse inmediatamente, ya que se ha demostrado que un alta hospitalaria temprana reduce significativamente los costos y no aumenta las complicaciones ni la mortalidad (1, 2). Sin embargo los pacientes tienen que cumplir con criterios, tales como: hallazgo de \u00falcera de base limpia o mancha hem\u00e1tica, ausencia de inestabilidad hemodin\u00e1mica, ausencia de comorbilidades graves, f\u00e1cil acceso a una centro hospitalario en caso de eventualidad y adecuada red de apoyo a nivel domiciliar (2).<\/p>\n

En contraste, el grupo clasificado de alto riesgo se recomienda la extensi\u00f3n de su estancia hospitalaria al menos por un periodo de 72 h, ya que los estudios revelan que la mayor parte de recidivas acontecen durante este periodo. Inclusive se debe valorar la opci\u00f3n de ingreso a la unidad de cuidados intensivos en caso de sangrados graves, con presencia de inestabilidad hemodin\u00e1mica y\/o sangrado activo persistente. Algunos criterios de alto riesgo son: edad avanzada, comorbilidades graves, estado de shock hipovol\u00e9mico, \u00falcera mayor de 2 cm, hemorragia activa al momento de la endoscopia (2).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El SDA es una con alta prevalencia a nivel mundial que ronda entre el 23 – 33% , de ah\u00ed la importancia de conocer su manejo.\u00a0 Este se presenta cl\u00ednicamente como melena, hematoquezia y hematemesis. Su origen\u00a0 es multifactorial, aunque se ve principalmente por \u00falcera p\u00e9ptica, mal\u00a0 uso de medicamentos como AINES y anticoagulantes o antiagregantes. No obstante los esquemas de erradicaci\u00f3n del H. pylori favorecen una disminuci\u00f3n de su incidencia.<\/p>\n

El abordaje inicial del paciente se basa en una estratificaci\u00f3n del riesgo mediante la escala de Glasgow Blatchford recomendada por el consenso internacional. De igual forma existen otras como la escala internacional de riesgo de sangrado, AIMS 65 y Rockall. Esto simult\u00e1neamente a un manejo de la estabilidad hemodin\u00e1mica del paciente con soluci\u00f3n salina al 0,9% . En caso de requerir transfusiones se sigue manejando la recomendaci\u00f3n de las gu\u00edas europeas con una hemoglobina menor a 7g\/dl y en cardi\u00f3patas menor a 8 g\/dl.<\/p>\n

\u00a0El tratamiento m\u00e9dico con IPB es el gold standard sobre anti H2. En casos donde por patolog\u00eda previa se requiere uso de anticoagulantes se debe individualizar seg\u00fan el riesgo de eventos tromboemb\u00f3licos. Al realizar test por presencia de H. pylori lo mejor es esperar a que el evento agudo pase, otras bibliograf\u00edas recomiendan ante la presencia de un SDA iniciar tratamiento erradicador.<\/p>\n

Respecto al tratamiento endosc\u00f3pico este es de suma importancia para la estratificaci\u00f3n del riesgo y manejo definitivo. El momento de realizaci\u00f3n depende de la estabilidad del paciente, esto requiere uso de escalas pre endosc\u00f3picas como Glasgow Blatchford. Al utilizar escalas de riesgo se permite priorizar a los pacientes, no obstante, se prefiere realizar la endoscopia de manera temprana. La homeostasis se puede lograr por medios de calor, arg\u00f3n o suturas. En casos donde se encuentran \u00falceras p\u00e9pticas la escala de Forrest permite dar seguimiento cl\u00ednico seg\u00fan los hallazgos endosc\u00f3picos.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Conflicto de inter\u00e9s:<\/strong> Los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s a la fecha del env\u00edo del manuscrito.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Financiamiento: <\/strong>El trabajo se realiz\u00f3 con fines acad\u00e9micos y no cont\u00f3 con ning\u00fan tipo de financiamiento externo<\/p>\n

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  25. Terceros-Almanza LJ, Garc\u00eda-Fuentes C, Bermejo-Azn\u00e1rez S, Prieto-del Portillo IJ, Mudarra-Reche C, S\u00e1ez-de la Fuente I, et al. Predicci\u00f3n de hemorragia masiva. \u00cdndice de shock e \u00edndice de shock modificado. Medicina Intensiva [Internet]. 2017 Dec 1 [cited 2021 Dec 6];41(9):532\u20138. Available from: https:\/\/www.medintensiva.org\/es-prediccion-hemorragia-masiva-indice-shock-articulo-S0210569117300074\u200c<\/a><\/li>\n
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  27. Km MS, Moon HS, Kwon IS, Park JH, Kim JS, Kang SH, et al. Validation of a new risk score system for non-variceal upper gastrointestinal bleeding. BMC Gastroenterology. 2020 Jun 17;20(1).<\/li>\n
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    Anexos<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Variable<\/td>\nMarcador de riesgo en la admisi\u00f3n<\/td>\nPuntuaci\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n
    Urea s\u00e9rica mmol\/L<\/td>\n> 6.5 \u2013 7.9<\/p>\n

    8 \u2013 9-9<\/p>\n

    10 \u2013 24.9<\/p>\n

    >25<\/td>\n

    		2<\/p>\n

    3<\/p>\n

    4<\/p>\n

    6<\/td>\n<\/tr>\n

    Hemoglobina g\/dl (hombres)<\/td>\n>12 \u2013 13<\/p>\n

    10 \u2013 11.9<\/p>\n

    <10<\/td>\n

    		1<\/p>\n

    3<\/p>\n

    6<\/td>\n<\/tr>\n

    Hemoglobina g\/dl (mujeres)<\/td>\n>10 \u2013 12<\/p>\n

    <10<\/td>\n

    		1<\/p>\n

    6<\/td>\n<\/tr>\n

    Presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica mmHg<\/td>\n100 – 109<\/p>\n

    90 \u2013 99<\/p>\n

    <90<\/td>\n

    		1<\/p>\n

    2<\/p>\n

    3<\/td>\n<\/tr>\n

    Otros marcadores<\/td>\nPulso > 100<\/p>\n

    Melena<\/p>\n

    Sincope<\/p>\n

    Enfermedad hep\u00e1tica<\/p>\n

    Insuficiencia cardiaca<\/td>\n

    		1<\/p>\n

    1<\/p>\n

    2<\/p>\n

    2<\/p>\n

    2<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    El punto corte para pacientes bajo riesgo se establece entre 0 y 3.<\/p>\n

    Tabla 1<\/strong>. Escala de Blatchford <\/em>(Elaboraci\u00f3n propia) (2)<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Variable<\/td>\nPuntaje<\/td>\n<\/tr>\n
    albumina < 3.0g\/dl<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    INR >1.5<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Trastorno del sensorio<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica < 90 mmHg<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Edad >65<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Puntos totales<\/td>\n5<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Tabla 2. Escala de AIMS 65, elaboraci\u00f3n propia. 32<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Variable<\/td>\nPuntaje<\/td>\n<\/tr>\n
    o<\/td>\n1<\/td>\n2<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
    edad (a\u00f1os)<\/td>\n<60<\/td>\n60 -79<\/td>\n>\u00a0 80<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    Frecuencia cardiaca<\/p>\n

    latidos\/min<\/td>\n

    		< 100<\/td>\n\u00a0> 100<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    Presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (mmHg)<\/td>\n> 100<\/td>\n<\/td>\n\u00a0< 100<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
    Comorbilidades<\/td>\n<\/td>\nCardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, insuficiencia cardiaca<\/td>\n<\/td>\nInsuficiencia renal o cancer<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    \u00a0Puntuaci\u00f3n menor a 2 es de bajo riesgo de resangrado y mortalidad<\/p>\n

    Tabla 3. Escala de Rockall cl\u00ednica o preendosc\u00f3pica. 6<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Variable<\/td>\nPuntaje<\/td>\n<\/tr>\n
    Edad<\/td>\n60 \u2013 74 a\u00f1os<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    \u00a0> 75 a\u00f1os<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
    Laboratorios<\/td>\n<\/tr>\n
    Urea > 10 mmol\/L<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Albumina < 3 d\/L<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
    Creatinina 100 \u2013 150 mmol\/L<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Creatinina > 150 mmol\/L<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
    Comorbilidades<\/td>\n<\/tr>\n
    Alteraci\u00f3n del estado mental<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
    Cirrosis hep\u00e1tica<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
    Malignidad diseminada<\/td>\n4<\/td>\n<\/tr>\n
    Escala de ASA\u00a0 de 3 puntos<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
    Escala de ASA\u00a0 mayor o igula a 4 puntos<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    ASA: sociedad americana de anestesiolog\u00eda.<\/p>\n

    Tabla 4. Escala internacional del riesgo de sangrado, elaboraci\u00f3n propia (29)<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
    Variable<\/td>\nPuntuaci\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n
    Edad (a\u00f1os)<\/p>\n

    <60<\/p>\n

    60 \u2013 79<\/p>\n

    >80<\/td>\n

    		 <\/p>\n

    0<\/p>\n

    1<\/p>\n

    2<\/td>\n<\/tr>\n

    Estado circulatorio<\/p>\n

    No schock (PAS > 100 mmHg y FC < 100 lat\/min)<\/p>\n

    Taquicardia (PAS > 1000 mmHg y FC > 100 lat\/min)<\/p>\n

    Hipotensi\u00f3n (PAS < 100 mmHg)<\/td>\n

    		 <\/p>\n

    0<\/p>\n

     <\/p>\n

    1<\/p>\n

     <\/p>\n

    2<\/td>\n<\/tr>\n

    Enfermedades asociadas<\/p>\n

    Ninguna enfermedad<\/p>\n

    Cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica, otras<\/p>\n

    Insuficiencia renal cr\u00f3nica, cirrosis, neoplasia<\/td>\n

    		 <\/p>\n

    0<\/p>\n

    2<\/p>\n

     <\/p>\n

    3<\/td>\n<\/tr>\n

    Diagn\u00f3stico<\/p>\n

    Mallory \u2013 Weiss, no lesiones, no signos de hemorragia reciente<\/p>\n

    Otros diagn\u00f3sticos<\/p>\n

    Neoplasia esofagoduodenal<\/td>\n

    		 <\/p>\n

    0<\/p>\n

     <\/p>\n

    1<\/p>\n

    2<\/td>\n<\/tr>\n

    Signos de hemorragia reciente<\/p>\n

    No estigmas, hematina<\/p>\n

    Sangre fresca en est\u00f3mago, hemorragia activa, vaso visible no sangrante, co\u00e1gulo<\/td>\n

    		 <\/p>\n

    0<\/p>\n

    2<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Bajo riesgo < 2 puntos; Intermedio riesgo 3 \u2013 4 puntos; Alto riesgo > 5 puntos.<\/p>\n

    Tabla 5<\/strong>. Escala de Rockall<\/em>\u00a0 completa (Elaboraci\u00f3n propia) (2)<\/p>\n\n\n\n\n\n\n
    Clasificaci\u00f3n<\/td>\nHallazgo endosc\u00f3pico<\/td>\n<\/tr>\n
    Hemorragia activa<\/p>\n

    Ia<\/p>\n

     <\/p>\n

    Ib<\/td>\n

    		 <\/p>\n

    Hemorragia a chorro<\/p>\n

     <\/p>\n

    Hemorragia en babeo<\/td>\n<\/tr>\n

    Hemorragia reciente<\/p>\n

    IIa<\/p>\n

     <\/p>\n

    IIb<\/p>\n

     <\/p>\n

    IIc<\/td>\n

    		 <\/p>\n

    Vaso visible, no sangrante<\/p>\n

     <\/p>\n

    Coagulo adherido<\/p>\n

     <\/p>\n

    Hematina<\/td>\n<\/tr>\n

    Ausencia de signos de sangrado<\/p>\n

    III<\/td>\n

    		 <\/p>\n

    Base de fibrina<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

    Tabla 6<\/strong>. Clasificaci\u00f3n de Forrest <\/em>(Elaboraci\u00f3n propia) (2)<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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