{"id":67756,"date":"2022-06-02T11:37:22","date_gmt":"2022-06-02T09:37:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67756"},"modified":"2024-04-12T09:18:23","modified_gmt":"2024-04-12T07:18:23","slug":"manejo-de-la-exacerbaciones-agudas-de-asma-en-sala-de-emergencias-en-ninos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-exacerbaciones-agudas-de-asma-en-sala-de-emergencias-en-ninos\/","title":{"rendered":"Manejo de la exacerbaciones agudas de asma en sala de emergencias en ni\u00f1os"},"content":{"rendered":"

Manejo de la exacerbaciones agudas de asma en sala de emergencias en ni\u00f1os<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ver\u00f3nica Alejandra Curipoma Aguinsaca<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 11; 468<\/p>\n

Management of acute asthma exacerbations in the emergency room in children<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 06\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/05\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 11; 468<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Ver\u00f3nica Alejandra Curipoma Aguinsaca a<\/sup><\/p>\n

Marjorie Michelle Aponte Torresc<\/sup><\/p>\n

Bryan Cristopher Ontaneda Villa a<\/sup><\/p>\n

M\u00f3nica Jackeline Cuenca Tinoco a<\/sup><\/p>\n

Silvana Patricia Abarca Aldeana<\/sup><\/p>\n

Nelly Katherine Sarango Sacab<\/sup><\/p>\n

Stefany Gabriela Aguinsaca Pizarrod<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico General, Trabajador independiente, Loja, Ecuador<\/li>\n
  2. M\u00e9dico General, Trabajador independiente, Zamora Chinchipe, Ecuador<\/li>\n
  3. M\u00e9dico General, MSP, Loja, Ecuador.<\/li>\n
  4. Universidad Estatal de Cuenca.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    El asma es una enfermedad cr\u00f3nica frecuente en la infancia que afecta al 1 al 18 %, se caracteriza por una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de las v\u00edas respiratorias, hiperactividad bronquial, broncoconstricci\u00f3n y obstrucci\u00f3n al flujo de salida con presentaciones cl\u00ednicas de leves a graves. El comit\u00e9 Ejecutivo GEMA de Espa\u00f1a define la exacerbaci\u00f3n del asma como un cambio de los s\u00edntomas que requiere un cambio en el tratamiento, que se desencadena por infecciones de las v\u00edas respiratorias como rinovirus en un 90%, al\u00e9rgenos y contaminantes ambientales. Para clasificar la exacerbaci\u00f3n se han validado diferentes escalas de las cuales de la m\u00e1s recomendada es la PIS (\u00cdndice Pulmonar Score) con valor de 1 a 6 leve, de 7 a 11 moderada y > 12 grave. El tratamiento depende de la clasificaci\u00f3n, administr\u00e1ndose inicialmente broncodilatadores como salbutamol, combinaciones con bromuro de ipratropio, corticoides sist\u00e9micos, y en caso de gravedad o usencia de mejor\u00eda al tratamiento inicial se puede utilizar medicamentos como sulfato de magnesio, terbutalina o epinefrina.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> manejo, exacerbaci\u00f3n, emergencia, ni\u00f1o.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Asthma is a common chronic disease in childhood affecting 1 to 18%, characterized by chronic airway inflammation, bronchial hyperactivity, bronchoconstriction and outflow obstruction with mild to severe clinical presentations. The Spanish GEMA Executive Committee defines asthma exacerbation as a change in symptoms requiring a change in treatment, which is triggered by airway infections such as rhinovirus in 90%, allergens and environmental pollutants. Different scales have been validated to classify exacerbation, the most recommended of which is the PIS (Pulmonary Index Score) with a value of 1 to 6 mild, 7 to 11 moderate and > 12 severe. Treatment depends on the classification, initially administering bronchodilators such as salbutamol, combinations with ipratropium bromide, systemic corticosteroids, and in case of severity or lack of improvement after initial treatment, drugs such as magnesium sulfate, terbutaline or epinephrine can be used.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong> management, exacerbation, emergency, child.<\/p>\n

    DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS.<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

    El asma es una enfermedad cr\u00f3nica frecuente en la infancia que afecta del 1 al 18 % de la poblaci\u00f3n en diferentes pa\u00edses, que se caracteriza por inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de las v\u00edas respiratorias, hiperactividad bronquial, broncoconstricci\u00f3n y obstrucci\u00f3n al flujo de salida1<\/sup>. Adem\u00e1s, es un problema de salud p\u00fablica relevante, que ocasiona un alto n\u00famero de d\u00edas perdidos en la escuela, que ocasiona limitaciones f\u00edsicas, sociales y estudiantiles sino se garantiza un buen control 4<\/sup>.<\/p>\n

    La exacerbaci\u00f3n es un evento com\u00fan en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, asociada a una p\u00e9rdida de la funci\u00f3n pulmonar y mayor gravedad con el tiempo 8<\/sup>. El comit\u00e9 Ejecutivo GEMA de Espa\u00f1a define la exacerbaci\u00f3n como un cambio de los s\u00edntomas ocasionado por un agente externo que requiere un cambio en el tratamiento. Un estudio realizado por Murray en el 2021, menciona que las visitas a emergencias por exacerbaciones en ni\u00f1os representaron un 16.7%, con una diferencia significativa de acuerdo a la etnia: blancos no hispanos en 12.2%, hispanos 16,2% y negros no hispanos en 22.5%, esta \u00faltima con mayor incidencia.<\/p>\n

    A pesar de los m\u00faltiples tratamientos disponibles para el manejo, las exacerbaciones ocasionan morbilidad y mortalidad significativa en este grupo de edad. Seg\u00fan datos de la incidencia de ataques graves en ni\u00f1os de Pa\u00edses bajos, 4 de cada 1000 ni\u00f1os experimentaran una exacerbaci\u00f3n por a\u00f1o de seguimiento1<\/sup>. Las exacerbaciones graves tambi\u00e9n ocasionan una mayor utilizaci\u00f3n de asistencia sanitaria con 750.000 visitas a emergencias y 200.000 hospitalizaciones al a\u00f1o en ni\u00f1os 14<\/sup>.<\/p>\n

    Nuestro objetivo fue revisar art\u00edculos, gu\u00edas disponibles, revisiones sistem\u00e1ticas, estudios prospectivos de gran importancia cient\u00edfica, para brindar conocimientos actualizados sobre del manejo de la exacerbaci\u00f3n aguda en sala de emergencias en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica.<\/p>\n

    M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

    Para este art\u00edculo se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en las plataformas de Medline, Pubmed y Uptodate, donde utilizamos palabras claves como \u201cmanagement of acute asthma exacerbations\u201d, \u201cmanagement of asthma in children\u201d en todas las bases de datos, seleccionando \u00fanicamente art\u00edculos no mayores a 5 a\u00f1os de publicaci\u00f3n, con m\u00e1s relevancia cient\u00edfica que abarcaban t\u00f3picos de clasificaci\u00f3n de asma, escalas diagn\u00f3sticas y manejo de la exacerbaci\u00f3n aguda en ni\u00f1os.<\/p>\n

    RESULTADOS <\/strong><\/p>\n

      \n
    1. DEFINICI\u00d3N<\/li>\n<\/ol>\n

      Agarwal del Colegio Nacional de M\u00e9dicos de T\u00f3rax de la India, define la exacerbaci\u00f3n como un episodio agudo o subagudo caracterizado por empeoramiento de los s\u00edntomas del asma (tos, disnea, sibilancias, opresi\u00f3n tor\u00e1cica) y de la funci\u00f3n pulmonar (FEV 1 o PEEF), causado por un agente externo o una mala adherencia al tratamiento, que requiere medicaci\u00f3n de rescate y en algunos casos hospitalizaci\u00f3n.\u00a0 Sin embargo, el Comit\u00e9 Ejecutivo GEMA de Espa\u00f1a, propone una definici\u00f3n m\u00e1s pr\u00e1ctica, un cambio de los s\u00edntomas del asma que requiere un cambio en su tratamiento1<\/sup>.<\/p>\n

        \n
      1. FACTORES DESENCADENANTES<\/li>\n<\/ol>\n

        Los factores desencadenantes de las exacerbaciones del asma en ni\u00f1os se han sido ampliamente analizada con el fin de ser evaluadas durante en el evento agudo para brindar recomendaciones preventivas adecuadas que permitan reducir su incidencia. \u00a0Denlinger Loren, en el 2019 detalla a las infecciones de las v\u00edas respiratorias, al\u00e9rgenos y contaminantes ambientes (humo de tabaco, combustible de diesel y altos niveles de NO2) como los principales desencadenantes.<\/p>\n

        Las infecciones respiratorias de origen viral son la causa m\u00e1s frecuente de exacerbaciones, estudios han demostrado que estas representan el 90% de los casos, siendo el rinovirus, virus sincicial respiratorio y la influenza los virus m\u00e1s identificados y en menor medida coronavirus, parainfluenza, adenovirus y metapneumovirus12<\/sup>. \u00a0Sin embargo, el rinovirus es el pat\u00f3geno predominante en edad escolar, quiz\u00e1s por su mayor prevalencia en la comunidad, diversidad gen\u00e9tica (170 genotipos), replicaci\u00f3n muy efectiva y su asociaci\u00f3n con genes espec\u00edficos (CDHR3) en personas predispuestas al desarrollo de asma 13.<\/sup><\/p>\n

        En un art\u00edculo de revisi\u00f3n de Murray Claire en el 2021, menciona estudios realizados en Atlanta durante\u00a0 los juegos ol\u00edmpicos de 1996,\u00a0 donde la exposici\u00f3n a contaminantes ambientales como el ozono se asociaron con un aumento de las visitas en el departamento de emergencias por sibilancias, en especial en \u00e1reas urbanas, mientras que una reducci\u00f3n de niveles de ozono en el suelo como una medida de mitigaci\u00f3n del tr\u00e1fico provoc\u00f3 un descenso significativo de 42% del asma y tambi\u00e9n recalca la exposici\u00f3n a los al\u00e9rgenos dentro de casa como el polvo, los gatos, cucarachas y el humo de tabaco como desencadenantes.<\/p>\n

        Costa Lusmaia en el 2018, en su estudio observacional de 153 ni\u00f1os, se\u00f1ala que las infecciones virales no son los \u00fanicos factores desencadenantes, ya que el control deficiente de la patolog\u00eda y la falta de adherencia al tratamiento tambi\u00e9n se correlaciona con los ataques agudos.<\/p>\n

        FACTORES PREDICTIVOS<\/p>\n

        Conocer de los factores predictivos nos permite identificar los ni\u00f1os que tienen riesgos de padecerlas, para realizar intervenciones terap\u00e9uticas destinadas a reducir las crisis asm\u00e1ticas. En la literatura se detalla factores como la edad, el uso de corticoides inhalados y el n\u00famero de exacerbaciones previas como lo veremos en los estudios citados:<\/p>\n

        Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de Engelkes M en el 2016, realizado a 14.303 pacientes con asma de 5 a 18 a\u00f1os, determin\u00f3 que la edad, el uso de corticoides inhalados y las exacerbaciones durante el a\u00f1o anterior son factores que predicen una exacerbaci\u00f3n. A\u00f1os m\u00e1s tarde en el 2020 public\u00f3 otro estudio, esta vez con una cohorte m\u00e1s grande de 211.606 pacientes asm\u00e1ticos de 5 a 17 a\u00f1os, donde concluy\u00f3 que las tasas exacerbaciones graves del asma se presentaron en ni\u00f1os diagnosticados previamente con asma grave y con un historial de exacerbaciones, muchos de ellos necesitaron hospitalizaci\u00f3n en el plazo de 1 a\u00f1o.<\/p>\n

        Por su parte, Turner Steve en el 2018 en su estudio observacional de 3.776 ni\u00f1os asm\u00e1ticos de 5 a 12 a\u00f1os, se\u00f1ala que adem\u00e1s del historial de exacerbaciones asm\u00e1ticas, existen otros factores predictivos como edad m\u00e1s joven, infecciones del tracto respiratorio inferior, reducci\u00f3n del FEM y recuentro de eosin\u00f3filos > 400\/ug, ya que durante el estudio estos se correlacionaron con peque\u00f1os aumentos en la OR (odds ratio) de una crisis asm\u00e1tica durante el a\u00f1o de resultados.<\/p>\n

        DIAGNOSTICO<\/strong><\/p>\n

        Para brindar un manejo adecuado en una exacerbaci\u00f3n, es importante marcar objetivos de atenci\u00f3n en el departamento de emergencias, por ello Leung James en su art\u00edculo de revisi\u00f3n del 2020 menciona cuatro objetivos claros: primero realizar una evaluaci\u00f3n inmediata y determinar la gravedad, segundo administrar medicamentos r\u00e1pidos y eficaces, tercera disposici\u00f3n del paciente y cuarto elaborar un plan de alta seguro.<\/p>\n

        Al llegar al departamento de emergencias se recomienda realizar una anamnesis exhaustiva que incluya comorbilidades (enfermedades pulmonares cr\u00f3nicas, enfermedades cardiacas) \u00a0factores desencadenantes (infecci\u00f3n respiratoria viral, alergenos, ejercicio), tratamiento farmacol\u00f3gico previo y factores de riesgo de muerte por exacerbaci\u00f3n del asma como la historia de exacerbaci\u00f3n severa que requiri\u00f3 intubaci\u00f3n o admisi\u00f3n a UCI, m\u00e1s de dos hospitalizaciones recientes en el a\u00f1o previo, m\u00e1s de tres visitas al departamento de emergencias en el a\u00f1o previo, dificultad para percibir los s\u00edntomas de gravedad y el\u00a0 uso reciente o actual de corticoides orales 2.<\/sup><\/p>\n

        Para clasificar la exacerbaci\u00f3n del asma se han creado varias escalas como el PIS (\u00cdndice pulmonar Modificado), CAS (puntuaci\u00f3n del asma infantil), PRAM (medida de evaluaci\u00f3n respiratoria pedi\u00e1trica, siendo el PIS hasta el momento la escala m\u00e1s recomendada y validada en diferentes ensayos cl\u00ednicos, como herramienta est\u00e1ndar para evaluar gravedad, determinar eficacia del tratamiento, predicci\u00f3n de ingreso y mayor duraci\u00f3n de la estancia tanto hospitalaria como en UCI, ante un PIS alto durante la valoraci\u00f3n inicial 5.6.7<\/sup>.<\/p>\n

        La escala PIS mide cinco variables: frecuencia respiratoria, relaci\u00f3n espiraci\u00f3n e inspiraci\u00f3n, sibilancias, uso de m\u00fasculos accesorios y saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, para cada variable se asigna un puntaje de 0 a 3 con un total de 15 puntos, determinado que una puntuaci\u00f3n entre 7 a 11 puntos indica exacerbaci\u00f3n moderada y >12 puntos una exacerbaci\u00f3n severa7<\/sup>: Ver tabla N\u00b03: \u00cdndice pulmonar Modificado (al final del art\u00edculo). Cabe recalcar que en pacientes bradipneicos la escala puede subestimar en grado de enfermedad, porque la fase espiratoria se encuentra prolongada lo que resultar\u00eda en puntajes bajos para la variable de frecuencia respiratoria10<\/sup>.<\/p>\n

          \n
        1. TRATAMIENTO INICIAL<\/li>\n<\/ol>\n

          Uno de los principales objetivos durante exacerbaci\u00f3n es la medici\u00f3n de la saturaci\u00f3n mediante pulsioximetr\u00eda, se demostrado que saturaciones < 92% son marcadores de gravedad, que se correlaciona con la probabilidad de hospitalizaciones despu\u00e9s de una 1 hora de tratamiento y con terapia broncodilatadora prolongada y frecuente2<\/sup>.\u00a0 Por ello el tratamiento consiste en administrar oxigeno por c\u00e1nula nasal o mascarilla para obtener saturaci\u00f3n > 94% en ni\u00f1os de 6 a 11 a\u00f1os y > 93% en adolescentes 3<\/sup>.<\/p>\n

          Exacerbaci\u00f3n leve:<\/strong> En ni\u00f1os con una exacerbaci\u00f3n leve (PIS 1- 6), utilizamos las betas agonistas de acci\u00f3n corta (SABA) como el salbutamol en nebulizador o inhalador con c\u00e1mara espaciadora cada 20 minutos por tres dosis. Ver tabla N\u00b01: Dosis de broncodilatadores (al final del art\u00edculo). La necesidad de corticoesteroides sist\u00e9micos v\u00eda oral depender\u00e1 de tres factores:\u00a0 empeoramiento de los s\u00edntomas luego de la terapia con SABA, ausencia de mejor\u00eda cl\u00ednica y antecedente de exacerbaciones severas y recurrentes en el a\u00f1o previo 9<\/sup>. La administraci\u00f3n temprana de corticoides ha sido ampliamente estudiada en varios metaan\u00e1lisis, correlacion\u00e1ndola con una disminuci\u00f3n en la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas, necesidad de acudir al departamento de emergencias y disminuci\u00f3n en las tasas de ingresos hospitalarios2<\/sup>.<\/p>\n