{"id":67761,"date":"2022-06-03T10:24:31","date_gmt":"2022-06-03T08:24:31","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67761"},"modified":"2024-04-12T09:17:55","modified_gmt":"2024-04-12T07:17:55","slug":"nodulo-pulmonar-solitario-y-sus-caracteristicas-radiologicas-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nodulo-pulmonar-solitario-y-sus-caracteristicas-radiologicas-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"N\u00f3dulo pulmonar solitario y sus caracter\u00edsticas radiol\u00f3gicas: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

N\u00f3dulo pulmonar solitario y sus caracter\u00edsticas radiol\u00f3gicas: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Silvia Catalina Charpentier Cascante<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 11; 466<\/p>\n

Pulmonary nodule and its radiological characteristics: Literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 11; 466\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Silvia Catalina Charpentier Cascante 1<\/sup>; Dra. Beatriz Jim\u00e9nez Mart\u00ednez 2 <\/sup>; Dra. Lourdes Herrera Garrido3\u00a0\u00a0 <\/sup>;Dr. Adri\u00e1n Acevedo Qui\u00f1ones4<\/sup>; Dr. Christopher Ricardo Alfaro Guerrero 5<\/sup>, Dra. Montserrat Villalta Faerron 6<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID ID:\u00a0 https:\/\/orcid.org\/ 0000-0002-6468-5614<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1670-8391<\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-0596-6675<\/p>\n

4 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3185-2188<\/p>\n

5 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-9185-3038<\/p>\n

6 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3532-4147<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El n\u00f3dulo pulmonar solitario (NPS) corresponde a una imagen radiol\u00f3gica en el par\u00e9nquima pulmonar muchas veces hallada de manera frecuente e incidental. Puede tener caracter\u00edsticas que lo clasifiquen como benigno o potencialmente sospechoso de malignidad. La mayor\u00eda son benignos, pero un n\u00famero peque\u00f1o representa el estadio temprano de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. El abordaje diagn\u00f3stico en un paciente con NPS debe basarse en una estimaci\u00f3n de la probabilidad de tener c\u00e1ncer mediante el estudio de factores de riesgo y t\u00e9cnicas de imagen. En esta revisi\u00f3n se describen las t\u00e9cnicas de tomograf\u00eda computarizada m\u00e1s adecuadas para su evaluaci\u00f3n, c\u00f3mo se clasifican y se miden los diferentes tipos de n\u00f3dulos. De esta forma, cuando la posibilidad de c\u00e1ncer sea baja, el n\u00f3dulo puede ser seguido por medio de tomograf\u00eda computada de alta resoluci\u00f3n. En caso de alta sospecha de c\u00e1ncer, la resecci\u00f3n quir\u00fargica es justificada, idealmente mediante videotoracoscop\u00eda. Para pacientes con n\u00f3dulos indeterminados, puede utilizarse el PET u otros estudios para determinar el riesgo de c\u00e1ncer. A ra\u00edz de los m\u00faltiples avances de la medicina y los nuevos m\u00e9todos diagn\u00f3sticos disponibles hoy en d\u00eda, creemos importante revisar este tema para su abordaje y manejo adecuado desde el primer nivel de atenci\u00f3n.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>N\u00f3dulo pulmonar solitario; C\u00e1ncer de pulm\u00f3n; Tomograf\u00eda computarizada; Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica; Factores de riesgo.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

The solitary pulmonary nodule (SPN) corresponds to a radiological image in the lung parenchyma, often found frequently and incidentally. It may have characteristics that classify it as benign or potentially suspicious for malignancy. Most are benign, but a small number represent early stage lung cancer. The diagnostic approach in a patient with NPS should be based on an estimation of the probability of having cancer through the study of risk factors and imaging techniques. This review describes the most appropriate computed tomography techniques for their evaluation, how the different types of nodules are classified and measured. In this way, when the possibility of cancer is low, the nodule can be followed by high-resolution computed tomography. In case of high suspicion of cancer, surgical resection is justified, ideally by video-assisted thoracoscopy. For patients with indeterminate nodules, PET or other studies may be used to determine cancer risk. As a result of the multiple advances in medicine and the new diagnostic methods available today, we believe it is important to review this topic for its proper approach and management from the first level of care.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Solitary pulmonary nodule; Lung cancer; Computed tomography; Clinical guidelines; Risk factors.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El concepto de n\u00f3dulo pulmonar solitario (NPS) corresponde a una imagen radiol\u00f3gica aumentada de densidad menor o igual\u00a0 a 3 cm de di\u00e1metro, en general esf\u00e9rica, de bordes bien delimitados, rodeada completamente de par\u00e9nquima pulmonar; incluyendo tambi\u00e9n\u00a0 los que colindan con la pleura. La lesi\u00f3n no debe estar\u00a0 asociada con atelectasia, adenopat\u00edas mediastinales o hiliares, ni a derrame pleural\u00a0 (1,2,3). Se clasifican como masa pulmonar cuando hay lesiones con caracter\u00edsticas similares y con una medici\u00f3n mayor a 3 cm de di\u00e1metro (4).<\/p>\n

Es un hallazgo com\u00fan y habitualmente incidental en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, se suelen detectar cuando se realizan pruebas de imagen de t\u00f3rax como radiograf\u00edas o tomograf\u00edas\u00a0 (5,6). Se estima que se detecta un NPS en uno de cada 500 estudios radiol\u00f3gicos realizados en adultos (1). Tienen prevalencias del 25% al 51% en\u00a0 personas sanas\u00a0 y en poblaci\u00f3n\u00a0 de cribado de c\u00e1ncer de\u00a0 pulm\u00f3n (5,6).<\/p>\n

Con la inclusi\u00f3n de la tomograf\u00eda como estudio diagn\u00f3stico rutinario en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, el hallazgo incidental de NPS ha incrementado significativamente, llevando a la creaci\u00f3n de nuevas gu\u00edas cl\u00ednicas para diagn\u00f3stico y manejo (6).<\/p>\n

Los n\u00f3dulos pulmonares comprenden un grupo grande y complejo de entidades patol\u00f3gicas que a menudo requieren una evaluaci\u00f3n adicional (7), su manejo es desafiante dado que pueden representar diversas etiolog\u00edas (8). La gran mayor\u00eda de estos n\u00f3dulos son benignos, y s\u00f3lo una peque\u00f1a proporci\u00f3n de alrededor del 1-2%, son malignos (6).<\/p>\n

El prop\u00f3sito de este art\u00edculo es proporcionar una descripci\u00f3n general y actualizada sobre las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y radiol\u00f3gicas principales del NPS, ya que la falta de un seguimiento longitudinal apropiado y oportuno puede dar lugar a diagn\u00f3sticos de c\u00e1ncer tard\u00edos, resultados deficientes para los pacientes y procedimientos innecesarios para aquellos con n\u00f3dulos de car\u00e1cter benigno (4, 9). Adem\u00e1s el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n es el segundo c\u00e1ncer m\u00e1s com\u00fan tanto en hombres como en mujeres y representa casi el 25 % de todas las muertes por c\u00e1ncer (10), por cual tener un conocimiento claro de esta entidad cl\u00ednica es de suma importancia.<\/p>\n

Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Este trabajo corresponde a una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica descriptiva. Con el fin de recolectar informaci\u00f3n actualizada acerca del n\u00f3dulo pulmonar solitario y sus caracter\u00edsticas radiol\u00f3gicas, para esta publicaci\u00f3n se utiliz\u00f3 informaci\u00f3n consultada en idioma ingl\u00e9s y espa\u00f1ol de las bases de datos (UpToDate, NEJM, EBSCOHost, Clinical Key, Cochrane, BMJ, ScienceDirect, Scielo, LILACS), disponibles en la plataforma del sistema de bibliotecas de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED<\/em>), as\u00ed como de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS<\/em>), unidad de informaci\u00f3n cient\u00edfica de la Caja Costarricense del Seguro Social. Tambi\u00e9n se utiliz\u00f3 la base de datos de uso libre, PubMed.<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n: se utilizaron los art\u00edculos del 2007 al 2021 <\/strong>en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, tipo revisiones bibliogr\u00e1ficas, art\u00edculos originales, reportes de caso, revisiones sistem\u00e1ticas o metaan\u00e1lisis; que incluyera alguna de las palabras clave o key words:<\/em> N\u00f3dulo pulmonar solitario; C\u00e1ncer de pulm\u00f3n; Tomograf\u00eda computarizada; Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica; Factores de riesgo (as\u00ed como sus equivalentes en ingl\u00e9s).<\/p>\n

Criterios de exclusi\u00f3n: art\u00edculos publicados antes del 2007, <\/strong>idiomas diferentes al ingl\u00e9s o espa\u00f1ol, e investigaciones con conflictos de intereses.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Factores de riesgo y etiolog\u00eda del n\u00f3dulo pulmonar: <\/strong><\/p>\n

Lo primero que se debe realizar ante el hallazgo de un NPS es identificar el riesgo de malignidad, ya que pueden existir diversas etiolog\u00edas para un n\u00f3dulo pulmonar como lo son las malignas, las benignas, las infecciosas, las inflamatorias, vasculares, cong\u00e9nitas, entre otras. Para ello es fundamental basarse tanto en los datos radiol\u00f3gicos como en lo obtenido a partir de la historia cl\u00ednica. Desde el punto de vista de las caracter\u00edsticas del paciente se han establecido una serie de aspectos que condicionan un riesgo elevado de malignidad a tomar en consideraci\u00f3n. El tabaco es el factor m\u00e1s importante para el desarrollo de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, con una fuerte asociaci\u00f3n con el carcinoma de c\u00e9lulas peque\u00f1as y el escamoso y una m\u00e1s d\u00e9bil pero no despreciable con el adenocarcinoma (5).\u00a0 Lo anterior se incrementa a\u00fan m\u00e1s en aquellos pacientes fumadores de m\u00e1s de 30 paquetes\/a\u00f1o y portadores de enfisema o fibrosis pulmonar (6). Por su parte, los pacientes que nunca han fumado tienen un riesgo menor al 1% y los ex fumadores disminuyen gradualmente en el tiempo el tipo el riesgo de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n tras 5 a\u00f1os de abstinencia\u00a0 (4) \u00a0<\/sup>La edad mayor a 60 a\u00f1os y el sexo femenino, deben levantar la sospecha de que el n\u00f3dulo pulmonar que se est\u00e1 evaluando puede tener potencial maligno (11). Es importante adem\u00e1s consignar si el paciente ha estado expuesto previamente a asbestos. La asbestosis ha estado relacionada con el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n desde los a\u00f1os 1930 y se sabe que existe una sinergia con el tabaco. Las fibras de asbestos aumentan el metabolismo de los hidrocarburos arom\u00e1ticos polic\u00edclicos por las c\u00e9lulas epiteliales pulmonares, los cuales han sido relacionados como carcinog\u00e9nicos en los fumadores. El tabaco a su vez, promueve que las fibras de asbestos se adhieran todav\u00eda m\u00e1s al epitelio pulmonar (12).\u00a0 El uranio, rad\u00f3n y s\u00edlice\u00a0 son compuestos cuya exposici\u00f3n tambi\u00e9n ha sido asociada con potencial oncog\u00e9nico (13). El antecedente familiar de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n incrementa el riesgo de malignidad, tanto en paciente fumadores como en no fumadores. Est\u00e1 asociado con un riesgo relativo del 1.5% en caso de ser hermanos y del 1.8% si son gemelos\u00a0 (5).<\/p>\n

Caracter\u00edsticas radiol\u00f3gicas de los n\u00f3dulos pulmonares: <\/strong><\/p>\n

Los casos son clasificados como bajo riesgo cuando estos poseen un riesgo de malignidad entre 0 \u2013 5 %, estos pacientes suelen ser manejados de forma conservadora. Los pacientes con riesgo intermedio, que son la mayor\u00eda de casos que se presenta, poseen un riesgo entre el 5 \u2013 65%, por lo que se requiere de la utilizaci\u00f3n de estudios adicionales para una determinaci\u00f3n m\u00e1s exacta y definici\u00f3n del manejo requerido. Mientras que los casos de alto riesgo les confieren un riesgo mayor al 65%, por lo cual hay una necesidad de un manejo m\u00e1s agresivo para este grupo\u00a0 (5).<\/p>\n

Las caracter\u00edsticas que deben de ser consideradas, con respecto al NPS en orden de importancia para determinaci\u00f3n del riesgo de malignidad son las siguientes:<\/p>\n

Tama\u00f1o:<\/u><\/p>\n

La caracter\u00edstica primaria y principal de un n\u00f3dulo pulmonar que le confiere un riesgo de malignidad es el tama\u00f1o, el cual se ha visto que est\u00e1 directamente relacionado (5,7). Aproximadamente m\u00e1s del 90% de n\u00f3dulos menores a 2 cm son benignos, mientras que los cercanos a un di\u00e1metro de 3 cm tienen mayor probabilidad de malignidad (1). Se estima que lesiones menores a 6 mm poseen un riesgo del 1% y en caso de un n\u00f3dulo mayor a 10 mm este porcentaje se eleva hasta un 15.2% (5).<\/p>\n

La determinaci\u00f3n del tama\u00f1o del n\u00f3dulo para que sea precisa a la realidad, debe de ser un promedio de las mediciones entre el eje mayor y menor de la masa, en vez de medir un di\u00e1metro \u00fanico de la lesi\u00f3n. (7)<\/p>\n

Densidad:<\/u><\/p>\n

Acorde a la densidad podemos clasificar a los n\u00f3dulos en s\u00f3lidos y semis\u00f3lidos (conformados por una parte s\u00f3lida y otra no s\u00f3lida\/l\u00edquido). La tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) es el estudio m\u00e1s eficaz para determinar la diferenciaci\u00f3n de entre estos 2 tipos de lesiones. (7,14,15) La presencia de n\u00f3dulos semis\u00f3lidos est\u00e1n frecuentemente relacionado a un proceso infeccioso adyacente o hemorragia, por lo cual normalmente son transitorios y benignos. Sin embargo la persistencia de este tipo de masas, el crecimiento y la conformaci\u00f3n por un componente s\u00f3lido mayor a 6 mm, est\u00e1 relacionado con un comportamiento invasivo del n\u00f3dulo. (5,7) Adem\u00e1s la aparici\u00f3n de componente s\u00f3lido de novo durante su evoluci\u00f3n en este tipo de lesiones se asocia un 100 % de los casos con el desarrollo de adenocarcinoma, mientras que el aumento del tama\u00f1o solo se relaciona con malignidad en el 44.4% de los casos. (5)<\/p>\n

Morfolog\u00eda:<\/u><\/p>\n

Dentro de las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas del n\u00f3dulo debemos de dar importancia a estos rasgos:<\/p>\n

M\u00e1rgenes: e<\/em>xisten un patr\u00f3n que es relativamente espec\u00edfico para la detecci\u00f3n de neoplasia catalogado como el \u201cSigno de la Corona Radiada\u201d, este consiste en una extensi\u00f3n lineal fina de 4 \u2013 5 mm en direcci\u00f3n externa al n\u00f3dulo descrito en im\u00e1genes de TAC, que com\u00fanmente es conocido como n\u00f3dulo espiculado.\u00a0 La presencia de bordes festoneados se asocia con una probabilidad intermedia de presentar c\u00e1ncer, y la apariencia de bordes lisos y bien definidos son sugerentes de enfermedad benigna. (1,3)<\/p>\n

Patr\u00f3n de calcificaci\u00f3n: <\/em>los patrones de calcificaci\u00f3n de un n\u00f3dulo pulmonar que sugieren benignidad son: calcificaciones centrales, conc\u00e9ntricas, laminares o en palomitas de ma\u00edz, a menos de que el paciente posee un antecedente de c\u00e1ncer lo cual nos orienta m\u00e1s a una posible lesi\u00f3n metast\u00e1sica (5) (3). En contraste patrones tales como: calcificaciones punteadas o exc\u00e9ntricos, distr\u00f3ficos, irregulares o asim\u00e9tricos son sugerentes de malignidad. (1, 5)<\/p>\n

Asociaci\u00f3n con broncograma a\u00e9reo y\/o burbujas de aire (pseudo cavitaciones): <\/em>La presencia de broncograma o de pseudo cavitaciones en los n\u00f3dulos es un signo de malignidad, el cual est\u00e1 m\u00e1s frecuentemente asociado con la aparici\u00f3n de adenocarcinoma (1).<\/p>\n

Presencia de tejido graso:<\/em> la observaci\u00f3n de tejido graso a nivel nodular es un indicio de benignidad, ya que estos est\u00e1n presentes en caso de hamartomas, lipomas y granulomas lipoides (1).<\/p>\n

Patr\u00f3n de crecimiento:<\/u><\/p>\n

Para obtener una estimaci\u00f3n adecuada de este par\u00e1metro se necesita la existencia de im\u00e1genes previas y la realizaci\u00f3n de estudios comparativos. Se ha observado que en casos de malignidad el tiempo de crecimiento hasta doblar su volumen inicial puede abarcar un periodo de 1 mes a 1 a\u00f1o, sin embargo, algunos tumores pulmonares, como el adenocarcinoma y el tumor carcinoide, pueden tener tiempos de duplicaci\u00f3n mayores a 2 a\u00f1os. (1, 7)<\/p>\n

Localizaci\u00f3n:<\/u><\/p>\n

La mayor\u00eda de c\u00e1nceres pulmonares est\u00e1n localizados a nivel de los l\u00f3bulos superiores, especialmente al lado derecho (es 1.5 veces m\u00e1s probable el riesgo de desarrollo de malignidad aqu\u00ed que al lado contrario). (5) Sin embargo, debido a que los n\u00f3dulos benignos poseen una distribuci\u00f3n similar a nivel inferior y superior de los l\u00f3bulos, esta variable no puede ser utilizada como predictor independiente de malignidad (1)<\/p>\n

Cantidad:<\/u><\/p>\n

Un estudio realizado por Nelson sobre el tamizaje de c\u00e1ncer pulmonar determin\u00f3 que el riesgo de malignidad aumenta, en una relaci\u00f3n directamente proporcional, con el n\u00famero de n\u00f3dulos presentes a nivel pulmonar. Se evidencio que el riesgo disminuye si son 5 o m\u00e1s n\u00f3dulos, ya que en estos casos se relaciona mayormente con la presencia de enfermedad granulomatosa adyacente. (Los resultados del estudio fueron: presencia de 1 n\u00f3dulo pulmonar – riesgo de 3.6%, 2 n\u00f3dulos \u2013 riesgo de 4.1%, 3 n\u00f3dulos \u2013 riesgo de 4.8%, 4 n\u00f3dulos \u2013 riesgo de 6.3%, 5 o m\u00e1s \u2013 riesgo de 3.3%). (5)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial:<\/strong><\/p>\n

Al abordar el diagn\u00f3stico de un NPS se deben contemplar las patolog\u00edas benignas que se presentan hasta en un 95% de los casos. A continuaci\u00f3n se realiza un resumen de las caracter\u00edsticas epidemiol\u00f3gicas y radiol\u00f3gicas de cada patolog\u00eda.<\/p>\n

Los hamartomas son las lesiones benignas primarias de pulm\u00f3n m\u00e1s frecuentes (corresponden al 77% de la patolog\u00eda benigna) y representan un 6 \u2013 8% de los NPS. Su hallazgo es principalmente incidental entre los 40 \u2013 60 a\u00f1os y predomina en hombre 2 – 3: 1.\u00a0 Se encuentra principalmente en la regi\u00f3n perif\u00e9rica parenquimatosa, excepto un 10% que corresponde a lesiones endobronquiales. El estudio recomendado es el TAC, pero puede requerir una tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa 18. Lo anterior con el objetivo de medir la tasa metab\u00f3lica, en caso de ser esta lesi\u00f3n su tasa debe ser media o baja. Los hallazgos tomogr\u00e1ficos son lesiones solitarias bien definidas de bordes lisos, redondeados o como masas lobuladas. Se logra identificar tejido adiposo en alrededor de 60%, pueden presentar calcificaciones centrales o difusas dentro del n\u00f3dulo. Las calcificaciones tipo palomita de ma\u00edz se presentan en 25 -30%. Su di\u00e1metro suele ser inferior a los 4 cm. (14,15)<\/p>\n

Los granulomas incluyen causas infecciosas (M. Tuberculosis e infecciones f\u00fangicas) y no infecciosas como sarcoidosis, granulomas con poliangeitis, n\u00f3dulos reum\u00e1ticos. Dado el gran grupo de patolog\u00edas que se encuentran dentro del granuloma. Se pueden encontrar m\u00faltiples hallazgos radiol\u00f3gicos, inclusive pueden salir del NPS. En estos casos se requiere de una confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica patol\u00f3gica para poder diferenciar la patolog\u00eda precisa y su manejo.\u00a0 (16).<\/p>\n

\u00a0Los n\u00f3dulos reum\u00e1ticos pulmonares son una manifestaci\u00f3n extra articular de la artritis reumatoide.\u00a0 Los pacientes son m\u00e1s j\u00f3venes y presentan otras manifestaciones extraarticulares de la artritis principalmente n\u00f3dulos subcut\u00e1neos. A nivel radiol\u00f3gico es muy variada, el tama\u00f1o var\u00eda de mil\u00edmetros a cent\u00edmetros, \u00fanicos o m\u00faltiples (los n\u00f3dulos m\u00faltiples son m\u00e1s frecuentes), s\u00f3lidos o cavitados. Lo que s\u00ed se tiene en com\u00fan es su ubicaci\u00f3n subpleural. La caracterizaci\u00f3n consenso de presentaci\u00f3n son n\u00f3dulos m\u00faltiples con bordes lisos, redondos y que suelen tener n\u00f3dulos sat\u00e9lites. Estos pueden presentar cavitaciones y las calcificaciones son muy raras. (17).<\/p>\n

Respecto a las malformaciones arteriovenosas, estas pueden ser cong\u00e9nitas (m\u00e1s comunes) o adquiridas (traum\u00e1ticas, infecciosas, o asociadas a enfermedad hep\u00e1tica). La presentaci\u00f3n cl\u00ednica depende del tama\u00f1o y la cantidad, no obstante, si son menores a 2 cm suele ser asintom\u00e1ticas. Sin embargo, siempre existe el riesgo de un embolismo parad\u00f3jico. Si son sintom\u00e1ticos puede ser hemoptisis, hipoxia o platipnea. A nivel de imagen es un n\u00f3dulo con opacidades serpentiginosas y opacidades curvil\u00edneas, se ubican principalmente a nivel del hilio en los l\u00f3bulos pulmonares inferiores en 50 \u2013 70%. (18).<\/p>\n

Respecto\u00a0 a las causas malignas, tenemos los tumores primarios broncog\u00e9nicos o carcinoides adem\u00e1s de met\u00e1stasis de colon, melanoma, h\u00edgado y mama entre otros. (14).<\/p>\n

Manejo: <\/strong><\/p>\n

Para el manejo del NPS se han propuesto varias gu\u00edas. Sin embargo, las gu\u00edas de la Sociedad Fleischner y las gu\u00edas de la British Thoracic Society, son las que tienen un seguimiento m\u00e1s amplio (5). El objetivo de estas nuevas gu\u00edas es reducir el n\u00famero de intervenciones y exploraciones innecesarias para el paciente (5,20). Los intervalos de seguimiento recomendados tienen como objetivo, por un lado, minimizar el n\u00famero de exploraciones, y por otro, evitar que un c\u00e1ncer en crecimiento avance de estadio durante el intervalo de seguimiento\u00a0 (5).<\/p>\n

En esta revisi\u00f3n de tema nos vamos a concentrar en las gu\u00edas de la Sociedad de Fleischner, las cuales fueron actualizadas en el 2017 (3). Las nuevas gu\u00edas ofrecen recomendaciones m\u00e1s precisas basadas en el riesgo del paciente, el n\u00famero de n\u00f3dulos y el subtipo de n\u00f3dulos sub s\u00f3lidos; adem\u00e1s de factores de riesgo adicionales para malignidad; y flexibilidad con respecto a las im\u00e1genes de seguimiento (19). Estas gu\u00edas solo son aplicables para pacientes mayores de 35 a\u00f1os con el hallazgo incidental de un n\u00f3dulo pulmonar solitario (5,7,20). No se pueden utilizar en pacientes con neoplasias primarias conocidas con alto riesgo de met\u00e1stasis, pacientes inmunosupresos con alto riesgo de infecci\u00f3n, ni en n\u00f3dulos encontrados en el cribado de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n (5,7).<\/p>\n

Cuando se encuentran n\u00f3dulos pulmonares en pacientes j\u00f3venes, las decisiones de manejo deben tomarse seg\u00fan historia cl\u00ednica del paciente, y el m\u00e9dico debe tomar en cuenta que las causas infecciosas son m\u00e1s probables que el c\u00e1ncer y que el uso de TAC debe minimizarse (20).<\/p>\n

El manejo inicial est\u00e1 determinado por el riesgo de malignidad y el factor m\u00e1s importante es el tama\u00f1o del n\u00f3dulo (2). Se debe tomar en cuenta estudios realizados previamente para comparar tama\u00f1os y determinar si hay crecimiento o estabilidad del n\u00f3dulo (5, 20).<\/p>\n

El manejo se va a dividir seg\u00fan las caracter\u00edsticas que el n\u00f3dulo presente en el TAC, ya sea si este es s\u00f3lido o no s\u00f3lido y luego seg\u00fan su di\u00e1metro.<\/p>\n

N\u00f3dulos pulmonares s\u00f3lidos:<\/u><\/p>\n

N\u00f3dulos s\u00f3lidos con di\u00e1metro menor a 6 mm con riesgo de c\u00e1ncer inferior al 1%: no se recomienda hacer seguimiento de rutina\u00a0 (5,13) ya que este presenta muy bajo riesgo de malignizar a\u00fan en pacientes fumadores y mucho m\u00e1s bajo en los no fumadores (20). Se recomienda control a los 12 meses solo cuando tienen morfolog\u00eda sospechosa y\/o se localizan en l\u00f3bulos superiores, ya que en este caso el riesgo de c\u00e1ncer se sit\u00faa entre el 1% y el 5% (5,20). No se recomienda un seguimiento m\u00e1s temprano, ya que se ha demostrado que n\u00f3dulos tan peque\u00f1os, si son malignos, rara vez avanzan durante 12 meses, mientras que un examen de seguimiento a corto plazo no excluye el riesgo de malignidad (20).<\/p>\n

N\u00f3dulos s\u00f3lidos con di\u00e1metro entre 6mm y 8 mm: si el n\u00f3dulo tiene una morfolog\u00eda benigna y es un paciente de bajo riesgo, se recomienda control a los 6 – 12 meses\u00a0 (5,19,20) y de 3 – 6 meses en casos de n\u00f3dulos m\u00faltiples (19). El segundo control a los 18 – 24 meses es opcional, se puede reservar para pacientes con crecimiento incierto o si la morfolog\u00eda es sospechosa de malignidad (5,19). En pacientes de alto riesgo s\u00ed se recomienda un primer control a los 6 -12 meses, de 3 – 6 meses si son n\u00f3dulos m\u00faltiples y un seguimiento a los 18 – 24 meses (5,19,20).<\/p>\n

N\u00f3dulo s\u00f3lido con di\u00e1metro mayor a 8mm: se recomienda seguimiento a los 3 meses con TAC, PET scan o biopsia (5,19) o bien una combinaci\u00f3n de estas (20). Esto va a depender de preferencias, riesgo individual, morfolog\u00eda, localizaci\u00f3n del n\u00f3dulo, comorbilidades, entre otros. (5,19).<\/p>\n

N\u00f3dulos pulmonares no s\u00f3lidos:<\/u><\/p>\n

N\u00f3dulo no s\u00f3lido menor de 6 mm: si es \u00fanico no se recomienda seguimiento, en caso de que sean m\u00faltiples n\u00f3dulos la recomendaci\u00f3n es hacer seguimiento a los 3 \u2013 6 meses (5,19). Si este se mantiene estable se puede realizar seguimiento a los 2 a\u00f1os y luego a los 4 a\u00f1os\u00a0\u00a0 (19, 20).<\/p>\n

N\u00f3dulo no s\u00f3lido mayor o igual a 6 mm: si el n\u00f3dulo presenta patr\u00f3n de vidrio esmerilado se debe hacer seguimiento a los 6 -12 meses. Si persiste se recomienda cada 2 a\u00f1os hasta llegar a los 5 a\u00f1os (19, 20) y en caso de crecimiento del mismo o desarrollo de un componente s\u00f3lido, se debe considerar la resecci\u00f3n quir\u00fargica del n\u00f3dulo (19). Por otro lado, si el n\u00f3dulo presenta un componente s\u00f3lido, el seguimiento debe ser a los 3 \u2013 6 meses con control cada a\u00f1o hasta los 5 a\u00f1os (20). E igual si este presenta crecimiento se debe considerar la resecci\u00f3n (19). Un componente s\u00f3lido mayor de 5 mm se correlaciona con una alta probabilidad de invasi\u00f3n local (20). Por \u00faltimo, si se presentan m\u00faltiples n\u00f3dulos con al menos 1 n\u00f3dulo de 6 \u2013 8 mm o mayor a 8 mm, el seguimiento se realiza seg\u00fan la morfolog\u00eda del n\u00f3dulo m\u00e1s sospechoso\u00a0 (19). En pacientes con m\u00faltiples n\u00f3dulos subs\u00f3lidos menores de 6 mm, se deben considerar causas infecciosas (20).<\/p>\n

Si el n\u00f3dulo pulmonar es estable durante 2 a\u00f1os, puede considerarse benigno. Si este demuestra crecimiento en las im\u00e1genes de seguimiento, generalmente se recomienda realizar una biopsia. El beneficio de esta estrategia es evitar los procedimientos de diagn\u00f3stico invasivos y la cirug\u00eda innecesaria en personas con enfermedad benigna. Sin embargo, existe el riesgo de que esta estrategia pueda llegar a retrasar el diagn\u00f3stico de malignidad (3).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El n\u00f3dulo pulmonar solitario es una patolog\u00eda com\u00fan en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. El hallazgo es principalmente incidental, por radiograf\u00edas o TAC en busca de otra patolog\u00eda. Este hallazgo no siempre traduce\u00a0 neoplasia maligna ya que hasta un 90% de los NPS son patolog\u00edas benignas. Al encontrarnos un NPS se debe de identificar el riesgo de malignidad que tiene el paciente, ya sea por medio de los datos radiol\u00f3gicos (tama\u00f1o, densidad, morfolog\u00eda, patr\u00f3n de crecimiento, localizaci\u00f3n y cantidad) y factores de riesgo de cada paciente. Dentro los cuales destaca el tabaquismo sobre los 30 paquetes\/a\u00f1o de consumo como principal factor de riesgo para c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. No obstante tambi\u00e9n hay que contemplar pacientes mayores de 60 a\u00f1os, sexo femenino y exposici\u00f3n previa con asbesto, uranio, rad\u00f3n y s\u00edlice.<\/p>\n

Como bien se sabe el TAC\u00a0 es el est\u00e1ndar para el diagn\u00f3stico y seguimiento sobre la radiograf\u00eda convencional. No obstante, dado los avances tecnol\u00f3gicos se puede utilizar el PET para medir la tasa metab\u00f3lica de ciertos n\u00f3dulos de los cuales se dude la presencia de patolog\u00eda maligna. Dentro de los posibles hallazgos benignos del NPS, destaca el hamartoma como principal patolog\u00eda benigna. Sin olvidar los granulomas, infecciones, malformaciones arterio venosas y n\u00f3dulos reum\u00e1ticos. A la hora de establecer el manejo de cada paciente, debemos siempre tomar la historia cl\u00ednica, los factores de riesgo y estudios radiol\u00f3gicos del n\u00f3dulo para definir el manejo. Lo anterior puede ir desde lo menos invasivo como seguimiento con im\u00e1genes hasta requerir una biopsia o excisi\u00f3n del mismo.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Conflicto de inter\u00e9s:<\/strong> Los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s a la fecha del env\u00edo del manuscrito.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Financiamiento: <\/strong>El trabajo se realiz\u00f3 con fines acad\u00e9micos y no cont\u00f3 con ning\u00fan tipo de financiamiento externo<\/p>\n

\u200cBibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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