{"id":67785,"date":"2022-06-06T10:44:01","date_gmt":"2022-06-06T08:44:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67785"},"modified":"2024-04-12T09:13:43","modified_gmt":"2024-04-12T07:13:43","slug":"mucormicosis-revision-de-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/mucormicosis-revision-de-literatura\/","title":{"rendered":"Mucormicosis: Revisi\u00f3n de Literatura"},"content":{"rendered":"

Mucormicosis: Revisi\u00f3n de Literatura<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Montserrat Villalta Faerron<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 11; 459<\/p>\n

Mucormycosis: Literature Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 11; 459<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Montserrat Villalta Faerron1<\/sup>, Dra. Adriana Anch\u00eda Alfaro2<\/sup>, Dra. Mar\u00eda Gabriela Cerdas Robles3<\/sup>, Dr. Adri\u00e1n Acevedo Qui\u00f1ones4<\/sup>, Dr. Christopher Ricardo Alfaro Guerrero5<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3532-4147<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: \u200b\u200bhttps:\/\/orcid.org\/0000-0002-7646-6814<\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-4530-1889<\/p>\n

4 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3185-2188<\/p>\n

5 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-9185-3038<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El t\u00e9rmino mucormicosis hace referencia a las infecciones causadas por hongos cigomicetos de curso agudo, progresi\u00f3n r\u00e1pida y alta tasa de mortalidad, y engloba las originadas tanto por hongos mucorales como entomoftorales. De todos los agentes de la mucormicosis, el pat\u00f3geno identificado con mayor frecuencia es Rhizopus arrhizus<\/em>. En la mayor\u00eda de los casos se transmite por v\u00eda respiratoria al inhalar las esporas, sin embargo, tambi\u00e9n se puede adquirir v\u00eda percut\u00e1nea o por ingesta de comida contaminada. La mucormicosis es una infecci\u00f3n oportunista por excelencia y generalmente afecta a personas gravemente inmunocomprometidas. Otro factor descrito como estimulante del ambiente de los mucorales es el hierro libre en suero (Fe2 +). Existen diferentes presentaciones cl\u00ednicas las cuales se clasifican en: rino-\u00f3rbito-cerebral (m\u00e1s frecuente), pulmonar, gastrointestinal, cut\u00e1nea, diseminada y miscel\u00e1nea. El diagn\u00f3stico definitivo se basa en la visualizaci\u00f3n directa del microorganismo o de sus componentes al microscopio y el aislamiento mediante cultivo. El tratamiento se debe iniciar lo m\u00e1s pronto posible. Este se basa en la combinaci\u00f3n de medicamentos antif\u00fangicos y cirug\u00eda de desbridamiento quir\u00fargico en casos espec\u00edficos, adem\u00e1s del control de enfermedades subyacentes que puedan ser factores de riesgo para la infecci\u00f3n. La anfotericina B intravenosa (IV) es el antif\u00fangico de primera l\u00ednea. Esta enfermedad tiene un pobre pron\u00f3stico y una alta mortalidad, por lo que tener una alta sospecha de la infecci\u00f3n es de suma importancia para lograr un diagn\u00f3stico temprano y as\u00ed iniciar el tratamiento lo m\u00e1s pronto posible.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Mucormicosis, Mucorales, inmunosupresi\u00f3n, mortalidad, anfotericina B<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

The term mucormycosis refers to infections caused by zygomycete fungi characterized by an acute course, rapid progression and high mortality rate, and includes those caused by both mucorales and entomophthorales fungi. Of all the agents of mucormycosis, the most frequently identified pathogen is Rhizopus arrhizus<\/em>. In most cases it is transmitted by the respiratory route by inhaling the spores, however, it can also be acquired percutaneously or by ingestion of contaminated food. Mucormycosis is an opportunistic infection and generally affects severely immunocompromised people. Another factor described as stimulating the mucorales environment is free iron in serum (Fe2+). There are different clinical presentations which are classified as: rhino-orbito-cerebral (most frequent), pulmonary, gastrointestinal, cutaneous, disseminated and miscellaneous. Definitive diagnosis is based on direct visualization of the organism or its components under a microscope and isolation by culture. Treatment is based on the combination of antifungal medications and surgical debridement in specific cases, in addition to the control of underlying diseases that may be risk factors for infection. Intravenous (IV) amphotericin B is the first-line antifungal. This disease has a poor prognosis and high mortality, so having a high suspicion of the infection is of the utmost importance to achieve an early diagnosis and thus start treatment as soon as possible.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Mucormycosis, Mucorales, immunosuppression, mortality, amphotericin B<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Las infecciones f\u00fangicas invasivas son entidades que, en un ser humano sano, el sistema inmune logra eliminar con eficiencia 1<\/sup>. Sin embargo, este no es el caso en pacientes con estados de inmunosupresi\u00f3n. La mucormicosis es una infecci\u00f3n f\u00fangica invasiva, poco frecuente, con una alta tasa de morbimortalidad y pocas opciones terap\u00e9uticas 1, 2, 3, 4<\/sup>. Esta micosis es producida por hongos oportunistas del orden Mucorales que afectan principalmente a pacientes inmunosupresos y acid\u00f3ticos 4<\/sup>. Actualmente son la tercera causa de infecci\u00f3n f\u00fangica invasiva, despu\u00e9s de la candidiasis y la aspergilosis 5<\/sup>. Es una entidad de curso agudo y de r\u00e1pida progresi\u00f3n que requiere un diagn\u00f3stico y tratamiento precoz por su capacidad de amenazar la vida 6, 7<\/sup>. Esta revisi\u00f3n tiene como objetivo resaltar la epidemiolog\u00eda, factores de riesgo, patogenia, manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento de la mucormicosis invasiva.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Agentes Causales y Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

El t\u00e9rmino zigomicosis (o mucormicosis) es un t\u00e9rmino ampliamente inclusivo, que hace referencia a las infecciones causadas por hongos cigomicetos de curso agudo y alta tasa de mortalidad, y engloba las originadas tanto por hongos mucorales como entomoftorales 1, 6, 8<\/sup>.<\/p>\n

Los agentes etiol\u00f3gicos m\u00e1s comunes de la mucormicosis en humanos pertenecen a dos \u00f3rdenes: Mucorales y Entomoftorales. Dentro de los Mucorales, los cuatro g\u00e9neros m\u00e1s asociados con enfermedades en humanos son Rhizopus, Mucor, Absidia y Cunninghamella. Los Entomoftorales contienen dos g\u00e9neros, Conidiobolus y Basidiobolus, que se han relacionado con infecciones humanas. Estos dos \u00faltimos g\u00e9neros son gen\u00e9tica y cl\u00ednicamente distintos de los Mucorales 2, 5<\/sup>.<\/p>\n

De todos los agentes de la mucormicosis, el pat\u00f3geno identificado con mayor frecuencia es Rhizopus arrhizus (nombre actualmente aceptado de Rhizopus oryzae), que puede causar hasta el 70% de todos los casos 1<\/sup>. Producen, sobre todo, infecciones rinocerebrales, orbitosinusales o pulmonares, secundarias a la inhalaci\u00f3n de esporas, aunque tambi\u00e9n se han descrito infecciones locales por inoculaci\u00f3n percut\u00e1nea o del tracto digestivo por ingesti\u00f3n repetida de esporas. El g\u00e9nero Lichtheimia, en el que destaca la especie Lichtheimia corymbifera (antes Absidia corymbifera), es el segundo m\u00e1s frecuente despu\u00e9s de Rhizopus y se ha asociado mayoritariamente a infecciones descritas en Europa 4<\/sup>. Sin embargo, otros organismos cl\u00ednicamente relevantes dentro del orden Mucorales son Actinomucor, Apophysomyces, Cunninghamella, Lichtheimia (previamente llamado Absidia), Saksenaea y Syncephalastrum 2, 5<\/sup>.<\/p>\n

El orden Mucorales es muy extenso. Comprende 55 g\u00e9neros y 260 especies, pero solo se ha descrito la implicaci\u00f3n en enfermedad humana de unas 40 de estas especies, las cuales adem\u00e1s presentan una frecuencia y distribuci\u00f3n muy irregular 4<\/sup>. Los mucormicetos son hongos cosmopolitas de distribuci\u00f3n global, cuyo h\u00e1bitat natural es el suelo, la madera y otros restos org\u00e1nicos como frutas, cereales y granos b\u00e1sicos 3<\/sup>.<\/p>\n

La mayor\u00eda de las mucormicosis se adquieren en la comunidad; sin embargo, se ha descrito la adquisici\u00f3n nosocomial e incluso algunos pseudobrotes hospitalarios relacionados con vendajes, agujas o depresores linguales contaminados 6<\/sup>. En los \u00faltimos a\u00f1os se ha descrito un incremento importante en la incidencia de esta enfermedad en instituciones aisladas o unidades hematol\u00f3gicas espec\u00edficas europeas y americanas, alcanzando un 8% en pacientes con leucemia, un 2-3% en receptores de trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea y un 13% en pacientes oncol\u00f3gicos, todos ellos grupos de enfermos en situaciones particulares 6<\/sup>.<\/p>\n

Su incidencia ha venido en aumento en los \u00faltimos a\u00f1os debido al incremento de pacientes con alg\u00fan tipo de inmunosupresi\u00f3n (virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), trasplantes, terapias inmunosupresoras, diabetes mellitus) 1, 2<\/sup>.<\/p>\n

Se presenta en ambos sexos, predominantemente en adultos j\u00f3venes 2<\/sup>.<\/p>\n

Infecci\u00f3n de r\u00e1pida progresi\u00f3n, asociada a elevada mortalidad con cifras que van desde el 40% hasta el 70%, dependiendo del sitio afectado, siendo mayor cuando el compromiso es centrofacial y los sobrevivientes tienen una morbilidad residual muy alta 2<\/sup>.<\/p>\n

La verdadera implicaci\u00f3n de las especies de mucormicetos en la infecci\u00f3n humana, no obstante, es dif\u00edcil de trazar a partir de lo publicado en la literatura debido, por una parte, a los cambios taxon\u00f3micos y de nomenclatura, y, por otro lado, a la identificaci\u00f3n imprecisa o basada \u00fanicamente en la observaci\u00f3n de caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas que hoy sabemos que son equ\u00edvocas e imprecisas 4<\/sup>.<\/p>\n

Factores de Riesgo<\/strong><\/p>\n

Los agentes de la mucormicosis se distribuyen por todo el mundo y son ubicuos en el medio ambiente. La infecci\u00f3n es el resultado de la inhalaci\u00f3n de esporangiosporas o la inoculaci\u00f3n de heridas. Se han relacionado casos raros con ap\u00f3sitos o agujas contaminados 1<\/sup>. Los mucorales suelen producir infecci\u00f3n orbitorrinocerebral, pulmonar, cut\u00e1nea, digestiva o diseminada, y su desarrollo se ve favorecido por ciertas enfermedades de base (diabetes mal controlada, insuficiencia renal cr\u00f3nica) o factores de riesgo (neutropenia, inmunosupresi\u00f3n, estados de sobrecarga de hierro, acidosis metab\u00f3lica). Aproximadamente el 40-100% de los pacientes con enfermedades hematol\u00f3gicas malignas que desarrollan mucormicosis presentan neutropenia, que precede en un m\u00ednimo de 10 d\u00edas a la infecci\u00f3n 4<\/sup>.<\/p>\n

La mucormicosis es una infecci\u00f3n oportunista por excelencia y generalmente afecta a personas gravemente inmunocomprometidas. Los que corren mayor riesgo incluyen pacientes con diabetes con episodios frecuentes de cetoacidosis (mal controlados), pacientes que requieren terapia de quelaci\u00f3n de hierro y personas gravemente inmunocomprometidas por neoplasias malignas (sobre todo hematol\u00f3gicas), tratamiento con esteroides sist\u00e9micos cr\u00f3nicos o quimioterapia 1<\/sup>. En un estudio epidemiol\u00f3gico franc\u00e9s sobre mucormicosis, los pacientes oncohematol\u00f3gicos representaron el 50% de los casos, seguidos de pacientes con diabetes mellitus (23%) y traumatismos (18%) 4, 9<\/sup>.<\/p>\n

Otros factores de riesgo comunes son: trasplantes de c\u00e9lulas hematopoy\u00e9ticas u \u00f3rganos s\u00f3lidos, tratamiento con deferoxamina o sobrecarga de hierro, HIV-SIDA, trauma y quemaduras, desnutrici\u00f3n.<\/p>\n

Otro factor descrito como estimulante del ambiente de los mucorales es el hierro libre en suero (Fe2 +). Se considera que los mucorales son los \u00fanicos hongos capaces de almacenar el hierro en forma de ferritina, a trav\u00e9s de la enzima cigoferritina, la cual en estado de acidosis (cetoacidosis diab\u00e9tica) genera una disociaci\u00f3n \u00e1cida de la transferrina que favorece el desacople de los iones de Fe2 + unidos a la transferrina y condiciona una mayor concentraci\u00f3n de Fe2 + libre en suero. Lo anterior aumenta la disponibilidad de hierro coadyuvante para el transporte de los mucorales hacia el medio intracelular y con ello favorece su crecimiento y posterior patogenia 8<\/sup>.<\/p>\n

La hiperglucemia y la acidosis disminuyen la quimiotaxis de los macr\u00f3fagos y la habilidad de \u00e9stos para destruir microorganismos por procesos oxidativos o no oxidativos. Los neutr\u00f3filos son la principal defensa de respuesta del hu\u00e9sped contra estas infecciones mic\u00f3ticas. El riesgo de cigomicosis parece depender de dos factores principales: falla en la funci\u00f3n de los fagocitos para eliminar y suprimir la proliferaci\u00f3n de esporas y falla para matar hifas. En el paciente inmunocompetente los macr\u00f3fagos previenen el inicio de la infecci\u00f3n por medio de la fagocitosis y procesos oxidativos para matar a las esporas. Si la funci\u00f3n de los macr\u00f3fagos est\u00e1 disminuida, estas c\u00e9lulas pueden fallar en la eliminaci\u00f3n de esporas y permitir su transformaci\u00f3n en hifas, que causan invasi\u00f3n y destrucci\u00f3n tisular. Los neutr\u00f3filos son la principal defensa del hu\u00e9sped contra los cigomicetos y las deficiencias funcionales o num\u00e9ricas de macr\u00f3fagos tisulares, neutr\u00f3filos y monocitos pueden resultar en una enfermedad invasiva 2, 9<\/sup>.<\/p>\n

La verdadera incidencia de la mucormicosis invasiva no es conocida. Se vislumbra que la India es el pa\u00eds con la incidencia m\u00e1s alta de mucormicosis en todo el planeta, alcanzando los 140 casos por mill\u00f3n de habitantes 4<\/sup>.<\/p>\n

Adem\u00e1s, en un n\u00famero no despreciable de casos la mucormicosis cut\u00e1nea o postraum\u00e1tica se desarrolla en pacientes sin enfermedad subyacente, o asociada a cat\u00e1strofes naturales como tornados, inundaciones o tsunamis 4<\/sup>.<\/p>\n

Patogenia<\/strong><\/p>\n

La mucormicosis es una infecci\u00f3n mic\u00f3tica causada por hongos oportunistas del orden Mucorales, siendo los g\u00e9neros m\u00e1s frecuentes: Mucor, Rhizopus, Absidia y Rhizomucor 9<\/sup>. Los mucorales se pueden encontrar en la naturaleza, frutas, pan y materia en descomposici\u00f3n 2<\/sup>. En la mayor\u00eda de los casos se transmite por v\u00eda respiratoria al inhalar las esporas, sin embargo, tambi\u00e9n se puede adquirir v\u00eda percut\u00e1nea o por ingesta de comida contaminada 9<\/sup>. Esta enfermedad se presenta principalmente en pacientes inmunosupresos, diab\u00e9ticos mal controlados, pacientes con consumo cr\u00f3nico de esteroides y pacientes hematooncol\u00f3gicos 1, 7<\/sup>.<\/p>\n

El riesgo de padecer mucormicosis depende de la capacidad del hu\u00e9sped para eliminar y suprimir el desarrollo de esporas, as\u00ed como de su habilidad para destruir las hifas 9<\/sup>. El principal mecanismo de defensa en un paciente inmunocompetente es su sistema inmune, mediante la actividad fagoc\u00edtica. Si el paciente presenta un bajo n\u00famero de macr\u00f3fagos o una funci\u00f3n disminuida de los mismos, este ser\u00e1 m\u00e1s susceptible a padecer la enfermedad. Factores como hiperglicemia y acidosis disminuyen la habilidad de los macr\u00f3fagos de destruir microorganimos. La glucosa, el hierro y el b-hidroxibutirato favorecen el crecimiento del hongo, como ocurre en la cetoacidosis diab\u00e9tica 9<\/sup>. Otras condiciones como pacientes en tratamiento con hemodi\u00e1lisis, que reciben deferoxamina, tambi\u00e9n presentan mayor riesgo de desarrollar mucormicosis 1<\/sup>.<\/p>\n

Los mucorales presentan diversos factores de virulencia que propician el desarrollo de la enfermedad. El tama\u00f1o de sus esporas se encuentra entre 3 y 11 \u03bcm lo que facilita su inhalaci\u00f3n. Son termotolerantes, esto les permite el crecimiento en temperaturas de 37\u00b0C o m\u00e1s 2<\/sup>. Tienen una funci\u00f3n secretora de proteasas y alta captaci\u00f3n de hierro, el cual es necesario para el desarrollo f\u00fangico 1<\/sup>. Por esta raz\u00f3n, en un paciente acid\u00f3tico en el cual hay mayor separaci\u00f3n de los complejos hierro-prote\u00edna y por ende mayor liberaci\u00f3n de hierro disponible para ser captado por las c\u00e9lulas f\u00fangicas, se ve favorecida la propagaci\u00f3n de la enfermedad 1, 2, 4, 7<\/sup>.<\/p>\n

Una de las caracter\u00edsticas m\u00e1s importantes de los mucorales es su capacidad de angioinvasi\u00f3n. Estas cepas invaden c\u00e9lulas endoteliales mediante el reconocimiento de la prote\u00edna reguladora de glucosa 78 (GRP78) 2, 9<\/sup>. La invasi\u00f3n a las c\u00e9lulas endoteliales de los vasos permite su propagaci\u00f3n hematol\u00f3gica y puede llevar a consecuencias graves como trombosis, isquemia y necrosis de los tejidos circundantes 9<\/sup>.<\/p>\n

Manifestaciones Cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Existen diferentes presentaciones cl\u00ednicas de la mucormicosis dependiendo de su invasi\u00f3n y del estado inmune del hu\u00e9sped 7<\/sup>. Estas se clasifican en: rino-\u00f3rbito-cerebral, pulmonar, gastrointestinal, cut\u00e1neo, diseminada y miscel\u00e1nea 1<\/sup>.<\/p>\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s frecuente es la rino-\u00f3rbito-cerebral, la cual se origina en los senos paranasales debido a la inhalaci\u00f3n de esporas 2<\/sup>. Se presenta con sinusitis, celulitis periorbitaria, dolor facial y ocular, inflamaci\u00f3n orbitaria, proptosis y cefalea 1, 2<\/sup>. Puede asociarse a ulceraci\u00f3n nasal y tiene una progresi\u00f3n r\u00e1pida 2, 9<\/sup>. Esta presentaci\u00f3n cl\u00ednica se presenta com\u00fanmente en diab\u00e9ticos 10<\/sup>. Su diseminaci\u00f3n causa necrosis tisular, escaras nasales y palatinas, y destrucci\u00f3n de cornetes. Al invadir el seno etmoidal produce alteraci\u00f3n del estado de consciencia. Adem\u00e1s, la afectaci\u00f3n de las ramas sensoriales del nervio Trig\u00e9mino causa parestesias a nivel facial y su diseminaci\u00f3n al seno cavernoso afecta a los pares craneales III, IV, y VI 2, 4<\/sup>. Puede inclusive causar trombosis y lesi\u00f3n de la arteria car\u00f3tida 4<\/sup>.<\/p>\n

La presentaci\u00f3n pulmonar se presenta por invasi\u00f3n a los vasos pulmonares por inhalaci\u00f3n de esporas 2<\/sup>. Se presentan con fiebre mayor a 38\u00b0C, tos no productiva, obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea por lesiones endobronquiales o traqueales, hemoptisis, dolor pleur\u00edtico, cavitaciones, neumon\u00eda y disnea 1, 4<\/sup>. Esta presentaci\u00f3n se da com\u00fanmente en pacientes neutrop\u00e9nicos, con neoplasias o aquellos pacientes trasplantados 7<\/sup>. Puede diseminarse a mediastino y tiene peor pron\u00f3stico que la presentaci\u00f3n rino-\u00f3rbito-cerebral 7<\/sup>.<\/p>\n

La mucormicosis gastrointestinal es poco frecuente y ocurre al ingerir esporas de alimentos contaminados. Su cuadro cl\u00ednico cursa con dolor abdominal, hematemesis por \u00falceras necr\u00f3ticas, perforaci\u00f3n g\u00e1strica, fiebre, tiflitis y hematoquecia 1, 4, 7<\/sup>. Presentan un mal pron\u00f3stico ya que puede evolucionar a infarto o necrosis intestinal, peritonitis y shock hemorr\u00e1gico 4<\/sup>.<\/p>\n

La presentaci\u00f3n cut\u00e1nea de la mucormicosis es causada por la inoculaci\u00f3n directa secundaria a trauma, quemadura o cualquier otra lesi\u00f3n que perjudique la integridad de la piel y permita su invasi\u00f3n 1, 2<\/sup>. Se presenta con eritema, dolor e induraci\u00f3n que progresa a escaras necr\u00f3ticas junto a fascitis necrotizante 4, 7<\/sup>. Presenta menor mortalidad que las otras presentaciones cl\u00ednicas 7<\/sup>.<\/p>\n

La forma diseminada ocurre por propagaci\u00f3n hemat\u00f3gena desde el sitio de infecci\u00f3n primaria, siendo el pulm\u00f3n el foco primario con mayor frecuencia 1<\/sup>.\u00a0 Su cl\u00ednica es variable y depende de la localizaci\u00f3n y el grado de invasi\u00f3n vascular que se presente. Ocurre com\u00fanmente en pacientes hematooncol\u00f3gicos, inmunocomprometidos o aquellos que hayan recibido deferoxamina 4, 7, 10<\/sup>. La forma diseminada es la presentaci\u00f3n cl\u00ednica con mayor porcentaje de mortalidad 7<\/sup>.<\/p>\n

La forma miscel\u00e1nea se da por contaminaci\u00f3n de equipo m\u00e9dico, trauma durante intervenci\u00f3n quir\u00fargica o contaminaci\u00f3n de alimentos 1<\/sup>. Puede presentar infecci\u00f3n cut\u00e1nea, endocarditis por v\u00e1lvula prost\u00e9tica o nativa, osteomielitis, peritonitis, pielonefritis, y enfermedad gastrointestinal 1<\/sup>.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

El poseer un alto \u00edndice de sospecha de la enfermedad es fundamental para el diagn\u00f3stico de la mucormicosis, el cual se confirma con el examen directo al microscopio y el cultivo, que establece el g\u00e9nero y la especie causal, adem\u00e1s de su sensibilidad in vitro a tratamientos antif\u00fangicos 2, 5, 6<\/sup>.<\/p>\n

Se debe de hacer primeramente un reconocimiento de los factores de riesgo que posea el paciente, entre los cuales est\u00e1n: una historia reciente de neutropenia, uso prolongado de corticosteroides (periodo mayor a 3 semanas), uso de otros tratamientos inmunosupresores en los \u00faltimos 3 meses, entre otros 1<\/sup>. Adem\u00e1s de evidenciar la presencia de criterios cl\u00ednicos.\u00a0 La lesi\u00f3n caracter\u00edstica de la mucormicosis es la \u00falcera necr\u00f3tica con escara negruzca, ya sea cut\u00e1nea o mucosa 5, 6<\/sup>. Otras manifestaciones cl\u00ednicas descritas en la literatura son infecci\u00f3n f\u00fangica en el tracto respiratorio inferior evidenciado por estudios de im\u00e1genes, traqueo bronquitis, infecci\u00f3n sino nasal y\/o infecci\u00f3n a nivel del sistema nervioso central 1<\/sup>.<\/p>\n

Los estudios radiol\u00f3gicos convencionales no son utilizados regularmente a la hora del diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda, debido a que poseen una baja especificidad 1<\/sup>. La manifestaci\u00f3n radiol\u00f3gica m\u00e1s com\u00fan es la presencia de consolidaciones pulmonares progresivas, homog\u00e9neas, lobares o multilobares. La presencia de cavitaciones se describe hasta en un 40% de los casos 1<\/sup>. Ciertos autores describen el \u201cSigno de halo inverso\u201d para hacer referencia a la presencia de un n\u00famero elevado de n\u00f3dulos pulmonares (m\u00e1s de 10) 5, 6<\/sup>.\u00a0 Sin embargo el uso de la tomograf\u00eda axial computarizada y la resonancia magn\u00e9tica sirve para la evaluaci\u00f3n de lesiones en tejidos adyacentes en caso de enfermedad diseminada, ya que permiten identificar patrones de trombosis intravascular, lesiones en estructuras profundas, senos paranasales y en el sistema nervioso central 6<\/sup>.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico definitivo se basa en la visualizaci\u00f3n directa del microorganismo o de sus componentes al microscopio y el aislamiento mediante cultivo 5, 6<\/sup>. Para examen al microscopio se utilizan muestras de esputo, mucosa nasal, tejido necr\u00f3tico, lavado broncoalveolar y\/o aspirado de senos paranasales. Se deben de buscar las caracter\u00edsticas de los mucorales como la presencia de hifas anchas, sin tabiques, con contornos irregulares, ramificados en \u00e1ngulo recto y estructuras asexuadas de reproducci\u00f3n (esporangi\u00f3foro, esporangio y esporangiosporas) 2<\/sup>.<\/p>\n

El crecimiento del pat\u00f3geno en cultivos es t\u00edpicamente r\u00e1pido, las colonias son visibles a partir de las 12 a las 18 horas 2<\/sup>. Resultados negativos se pueden correlacionar con la preparaci\u00f3n agresiva de la muestra 1<\/sup>. Para mejorar el rendimiento de las muestras a examinar, estas se deben de desmenuzar y cortar con un\u00a0 bistur\u00ed con sumo cuidado, no deben de ser triturados ni homogeneizar, ya que al carecer de septos las hifas, los mucorales pierden viabilidad 2, 5<\/sup>. La observaci\u00f3n directa del hongo tiene un valor diagn\u00f3stico mucho mayor que su aislamiento por cultivo, sin embargo, el aislamiento es imprescindible para la corroboraci\u00f3n de los hallazgos anatomopatol\u00f3gicos, conocer la identidad del agente etiol\u00f3gico y estudiar su sensibilidad in vitro a los antif\u00fangicos 5<\/sup>. La examinaci\u00f3n histopatol\u00f3gica normalmente revela hallazgos de un infiltrado inflamatorio con predominio de neutr\u00f3filos, prominentes infartos y angioinvasi\u00f3n en caso de enfermedad diseminada 2<\/sup>.<\/p>\n

Actualmente se est\u00e1n estudiando los m\u00e9todos basados en t\u00e9cnicas de amplificaci\u00f3n mediante la reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR) para el diagn\u00f3stico de la mucormicosis. Se ha encontrado que podr\u00edan ser claves en el diagn\u00f3stico ya que las concentraciones de \u00e1cidos nucleicos detectables en la sangre de los pacientes con dicha patolog\u00eda son m\u00e1s de cien veces superiores a las que se encuentran en casos de aspergilosis 5<\/sup>. Esta t\u00e9cnica puede ser utilizada como alternativa en casos de cultivos negativos, y se prefiere el uso de tejido fresco sobre el de parafina ya que se ha demostrado que la formalina puede causar un da\u00f1o en el \u00e1cido desoxirribonucleico (ADN) 1, 2<\/sup>. Los mucorales carecen de galactomanano y de beta-glucano en su pared celular, por lo que la utilizaci\u00f3n de biomarcadores no ha mostrado ser de utilidad en este contexto 2, 5<\/sup>.<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

El reconocimiento cl\u00ednico temprano y el diagn\u00f3stico r\u00e1pido son claves en el manejo de la mucormicosis 7<\/sup>. El tratamiento se debe iniciar lo m\u00e1s pronto posible. Este se basa en la combinaci\u00f3n de medicamentos antif\u00fangicos y cirug\u00eda de desbridamiento quir\u00fargico, adem\u00e1s del control de enfermedades subyacentes que puedan ser factores de riesgo para la infecci\u00f3n 2, 4, 6<\/sup>. Se ha visto que el inicio temprano de la terapia antif\u00fangica mejora el pron\u00f3stico 2<\/sup> y parece no alterar el diagn\u00f3stico ni los resultados del cultivo 7<\/sup>.<\/p>\n

Tratamiento m\u00e9dico<\/u><\/p>\n

La anfotericina B IV es el antif\u00fangico de primera l\u00ednea 2, 4, 5, 7<\/sup>. El uso prolongado de anfotericina B a dosis altas se ha asociado con una mayor incidencia de nefrotoxicidad 5<\/sup>. Debido a esto se prefiere el uso de la anfotericina B en su forma liposomal (AmB-L) por su menor toxicidad y mejor tolerancia 6, 7, 11<\/sup>. La dosis diaria usual va de 5 mg\/kg a 10 mg\/kg IV 2, 4, 6<\/sup>. Dosis superiores a 10mg\/kg no mejoran los resultados y m\u00e1s bien aumentan toxicidad 7<\/sup>. No se ha establecido el tiempo necesario por el cual se debe de dar este medicamente, sin embargo, se recomienda darlo hasta que el paciente presente mejor\u00eda cl\u00ednica y radiol\u00f3gica 2, 4, 5, 6<\/sup>; y si es posible, hasta la resoluci\u00f3n de la causa de la inmunosupresi\u00f3n 4, 5, 6<\/sup>. Esto puede resultar en una duraci\u00f3n prolongada del tratamiento, de hasta varias semanas 2, 5<\/sup>. Es poco probable que la intervenci\u00f3n m\u00e9dica por s\u00ed sola tenga \u00e9xito 3<\/sup>.<\/p>\n

En caso de intolerancia al AmB-L se dispone de posaconazol o isavuconazol, estos est\u00e1n disponibles en formulaciones tanto parenterales como orales 4, 7<\/sup>.<\/p>\n

El posaconazol, se ha considerado una terapia de rescate o de segunda l\u00ednea para los pacientes que no toleran la AmB-L 1, 2, 3, 5<\/sup>. Adem\u00e1s, es una opci\u00f3n como tratamiento de mantenimiento, ya que este tiene presentaci\u00f3n oral en tabletas de liberaci\u00f3n prolongada 2<\/sup>. La dosis es de 300 mg cada 12 horas por un d\u00eda y, luego 300 mg cada 24 horas 2, 4<\/sup>. Este se ha llegado a utilizar hasta por m\u00e1s de 6 meses en mucormicosis invasivas 6<\/sup>. Se debe tener cuidado en pacientes con aclaramiento renal <50 ml\/minuto debido al componente nefrot\u00f3xico del posaconazol 4<\/sup>.<\/p>\n

El isavuconazol, es el \u00fanico antif\u00fangico az\u00f3lico aprobado para el tratamiento de la mucormicosis invasiva 1<\/sup>. Se administra una dosis de carga de 200 mg cada 8 horas por 6 dosis durante las primeras 48 horas, y se contin\u00faa con 200 mg cada 24 horas durante 24 horas despu\u00e9s de la \u00faltima dosis del esquema de carga 4<\/sup>.<\/p>\n

Las combinaciones de dos o m\u00e1s antif\u00fangicos no se recomiendan debido a poca evidencia en su eficacia 5, 7, 8<\/sup>.<\/p>\n

Tratamiento quir\u00fargico<\/u><\/p>\n

Como se mencion\u00f3 anteriormente, adem\u00e1s de la terapia antif\u00fangica, el desbridamiento quir\u00fargico es otra piedra angular en el tratamiento de la mucormicosis 5<\/sup>. Se requiere de desbridamiento agresivo del tejido necr\u00f3tico en todas las formas de mucormicosis, lo m\u00e1s temprano posible para limitar la propagaci\u00f3n de la infecci\u00f3n 2, 6, 11<\/sup>. Usualmente se requiere de varias cirug\u00edas para lograr remover todo el tejido necr\u00f3tico y dejar m\u00e1rgenes limpios 7<\/sup>, por lo que en ocasiones, la cirug\u00eda puede llegar a ser muy agresiva y mutilante 4, 6, 7<\/sup>. El tratamiento quir\u00fargico es de suma importancia para aumentar la probabilidad de sobrevivir 3, 7, 9<\/sup>.<\/p>\n

Otros tratamientos<\/u><\/p>\n

El ox\u00edgeno hiperb\u00e1rico se ha utilizado como tratamiento adyuvante en la mucormicosis 5, 7<\/sup>. En estudios in vitro demostr\u00f3 inhibici\u00f3n del crecimiento f\u00fangico y una mayor actividad fungicida de anfotericina B 6, 11<\/sup>. Su uso puede ser beneficioso en pacientes diab\u00e9ticos con formas rinocerebrales 6<\/sup>.<\/p>\n

El uso de quelantes de hierro como el deferasirox, no se recomiendan ya que se ha visto que aumentan la mortalidad e incidencia de mucormicosis 6, 9<\/sup>.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La mucormicosis es una infecci\u00f3n f\u00fangica oportunista por lo que principalmente afecta a pacientes inmunosupresos. Esta enfermedad tiene un pobre pron\u00f3stico y una alta mortalidad, por lo que tener una alta sospecha de la infecci\u00f3n es de suma importancia para lograr un diagn\u00f3stico temprano y as\u00ed iniciar el tratamiento lo m\u00e1s pronto posible. El tratamiento es tanto m\u00e9dico como quir\u00fargico, adem\u00e1s, se debe tratar de controlar los factores de riesgo que presente el paciente para as\u00ed lograr un mejor pron\u00f3stico.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Conflicto de inter\u00e9s:<\/strong> Los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s a la fecha del env\u00edo del manuscrito.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Financiamiento: <\/strong>El trabajo se realiz\u00f3 con fines acad\u00e9micos y no cont\u00f3 con ning\u00fan tipo de financiamiento externo<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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