{"id":67808,"date":"2022-06-07T11:42:24","date_gmt":"2022-06-07T09:42:24","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67808"},"modified":"2024-04-12T09:11:26","modified_gmt":"2024-04-12T07:11:26","slug":"analisis-del-liquido-cefalorraquideo-herramienta-diagnostica-en-la-practica-clinica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/analisis-del-liquido-cefalorraquideo-herramienta-diagnostica-en-la-practica-clinica\/","title":{"rendered":"An\u00e1lisis del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo: herramienta diagn\u00f3stica en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>An\u00e1lisis del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo: herramienta diagn\u00f3stica en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica<br \/>\n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Alejandra Villalobos Camacho<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 11; 452<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cerebrospinal fluid analysis: diagnostic tool in clinical practice<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 11\/05\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 03\/06\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 11; 452<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alejandra Villalobos Camacho<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Luis Alejandro Torres Quesada<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de Trabajo actual:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup> M\u00e9dico Residente en Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El an\u00e1lisis del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo es una herramienta diagn\u00f3stica de gran importancia en el estudio de patolog\u00edas del sistema nervioso central. Es importante conocer la fisiolog\u00eda de la producci\u00f3n, flujo y absorci\u00f3n de este l\u00edquido, as\u00ed como los valores normales del mismo, para poder identificar las anomal\u00edas m\u00e1s comunes que caracterizan las diferentes patolog\u00edas. Existe una amplia gama de estudios que se pueden realizar en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, siendo los m\u00e1s comunes la determinaci\u00f3n de la presi\u00f3n de entrada, el aspecto macrosc\u00f3pico, el conteo celular y el diferencial, los niveles de prote\u00ednas y de glucosa. Los diferentes patrones de alteraciones de los par\u00e1metros normales permiten orientar el diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">LCR, l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, an\u00e1lisis, meningitis, esclerosis m\u00faltiple, hipertensi\u00f3n endocraneana<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The analysis of cerebrospinal fluid is a diagnostic tool of great importance in the study of pathologies of the central nervous system. It is important to know the physiology of the production, flow and absorption of this liquid, as well as its normal values, in order to identify the most common anomalies that characterize the different pathologies. There is a wide range of studies that can be performed on the cerebrospinal fluid, the most common being the determination of opening pressure, macroscopic appearance, cell count and differential, protein and glucose levels. The different patterns of alterations of the normal parameters allow to guide the differential diagnosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CSF, cerebrospinal fluid, analysis, meningitis, multiple sclerosis, intracranial hypertension<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Los autores de este manuscrito declaran que:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AN\u00c1LISIS DEL L\u00cdQUIDO CEFALORRAQU\u00cdDEO: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>HERRAMIENTA DIAGN\u00d3STICA EN LA PR\u00c1CTICA CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El an\u00e1lisis del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) corresponde con una valiosa herramienta para el diagn\u00f3stico de numerosas patolog\u00edas que pueden comprometer el sistema nervioso central. Es fundamental comprender la fisiolog\u00eda relacionada al LCR, as\u00ed como las principales alteraciones que puede presentar, para obtener el m\u00e1ximo provecho durante su estudio e interpretaci\u00f3n de resultados.<\/p>\n<p><strong>Generalidades del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El LCR t\u00edpicamente se define como un ultrafiltrado del plasma que se encuentra dentro del espacio subaracnoideo (1). En el adulto los vol\u00famenes descritos var\u00edan desde 75cc hasta los 270cc no obstante, frecuentemente en la literatura se menciona un volumen total promedio de 150cc (2-3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este volumen total del LCR se encuentra distribuido en diferentes regiones: a nivel de los ventr\u00edculos, en el espacio subaracnoideo y en el canal espinal. De manera simplificada se establece que a nivel de los ventr\u00edculos en los adultos se contiene 25cc del LCR y a nivel del espacio subaracnoideo aproximadamente 125cc (2-3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante recordar que el LCR es uno de los tres determinantes clave del volumen intracraneal junto con la masa encef\u00e1lica y la sangre. La din\u00e1mica entre estos tres componentes es la que se describe en la doctrina de Monro-Kellie y se debe tener presente que en condiciones normales el LCR contribuye con un 10% del volumen intracraneal (3).<\/p>\n<p><strong>Funciones del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo cumple con m\u00faltiples funciones, siendo las principales la protecci\u00f3n hidromec\u00e1nica, su papel metab\u00f3lico y la influencia sobre el control de la respiraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La protecci\u00f3n hidromec\u00e1nica que ofrece el LCR al tejido cerebral se basa en la flotabilidad que le permite al mismo. Esto se debe a que el LCR presenta una gravedad espec\u00edfica muy baja, lo que permite reducir el peso efectivo del cerebro desde 1400g hasta aproximadamente 50g, disminuyendo as\u00ed la inercia sobre el tejido encef\u00e1lico y protegi\u00e9ndolo contra las fuerzas de aceleraci\u00f3n y desaceleraci\u00f3n (1, 3, 6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En relaci\u00f3n con la actividad metab\u00f3lica el LCR permite mantener la homeostasis del l\u00edquido intersticial del par\u00e9nquima cerebral. Funciona como una fuente constante de nutrientes, permite la eliminaci\u00f3n de los productos de desecho del metabolismo neuronal y funciona como una ruta potencial para la distribuci\u00f3n de mensajeros qu\u00edmicos como las hormonas (1, 6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El LCR tambi\u00e9n influye sobre el control de la respiraci\u00f3n debido a su baja capacidad <em>buffer <\/em>\u00e1cido-base en comparaci\u00f3n con la sangre. Esto se traduce en que peque\u00f1os cambios de PCO2 generen grandes fluctuaciones del pH y a su vez, estos cambios del pH, ocasionan activaci\u00f3n de quimiorreceptores centrales que regulan en parte la respiraci\u00f3n (1, 6).<\/p>\n<p><strong>Fisiolog\u00eda del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo es un l\u00edquido transparente t\u00edpicamente descrito como \u201cagua de roca\u201d y est\u00e9ril. Aunque usualmente se menciona como un ultrafiltrado del plasma esto no es del todo correcto, pues hay secreci\u00f3n activa de ciertas sustancias dentro de su composici\u00f3n (6-7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La barrera hematoencef\u00e1lica (BHE) es una estructura clave que separa el plasma del LCR y es la que permite la existencia de diferentes concentraciones de sustancias entre ambos compartimentos, adem\u00e1s de facilitar el transporte de ciertos nutrientes hacia el sistema nervioso y evitar el paso de algunas mol\u00e9culas que son potencialmente t\u00f3xicas (1-3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0El LCR en comparaci\u00f3n con el plasma presenta una concentraci\u00f3n baja de c\u00e9lulas, usualmente menos de 5 c\u00e9lulas por mililitro, adem\u00e1s de una concentraci\u00f3n baja de prote\u00ednas que se relaciona con su baja capacidad amortiguadora \u00e1cido-base (1-2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a los electrolitos el sodio, el cloruro y el magnesio presentan una concentraci\u00f3n mayor que la del plasma; por otro lado, el potasio y el calcio se encuentran en una concentraci\u00f3n menor en el LCR en comparaci\u00f3n con el plasma (1).<\/p>\n<p><strong> Producci\u00f3n del LCR:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo se produce predominantemente a nivel de los plexos coroideos de los ventr\u00edculos laterales, as\u00ed como en la tela coroidea del tercer y cuarto ventr\u00edculo; en estas estructuras se produce hasta el 75% del total del LCR (1-2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los plexos coroideos son estructuras compuestas por un conjunto de capilares fenestrados que se distribuyen sobre una capa \u00fanica de c\u00e9lulas epiteliales. La producci\u00f3n del LCR en estas estructuras se realiza mediante un proceso que consta de dos pasos: primero hay filtraci\u00f3n pasiva desde el plasma hasta el intersticio, proceso dependiente de un gradiente de presi\u00f3n determinado por la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral; secundariamente ocurre el transporte activo desde el intersticio hacia el lumen ventricular, regulado por el sistema nervioso aut\u00f3nomo mediante ligandos como la dopamina, serotonina y vasopresina (1-2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe un porcentaje menor de producci\u00f3n a nivel extra coroideo, que se demostr\u00f3 al eliminar dichas estructuras y evidenciar que persist\u00eda la generaci\u00f3n de LCR (6). Se ha propuesto que esto ocurre por secreci\u00f3n desde el l\u00edquido extracelular cerebral y desde los capilares cerebrales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tasa de producci\u00f3n del LCR es de aproximadamente 0.3cc por minuto, lo que determina una producci\u00f3n de 400cc a 600cc al d\u00eda (1-2). Esta var\u00eda de forma circadiana, siendo mayor en las primeras horas de la ma\u00f1ana; por otro lado, la producci\u00f3n puede ser inhibida ante temperaturas bajas, por actividad simp\u00e1tica mediante los receptores B2, as\u00ed como por f\u00e1rmacos esteroideos, diur\u00e9ticos y la acetazolamida (3).<\/p>\n<p><strong> Flujo del LCR:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El volumen circulante del LCR suele distribuirse en dos terceras partes a nivel intracraneal y un tercio a nivel espinal. Su flujo va desde las zonas de producci\u00f3n hacia las zonas de reabsorci\u00f3n (direcci\u00f3n rostrocaudal) y es un flujo puls\u00e1til dependiente en gran proporci\u00f3n de la onda de pulso arterial (1-2). Tambi\u00e9n depende del ciclo respiratorio y de los movimientos de los cilios de las c\u00e9lulas ependimales (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El l\u00edquido es secretado en los ventr\u00edculos laterales y circula hacia el tercer ventr\u00edculo a trav\u00e9s del foramen de Monro. Posteriormente fluye hasta el cuarto ventr\u00edculo por el acueducto cerebral y una vez aqu\u00ed abandona hacia el espacio subaracnoideo por el foramen de Magendie y el foramen de Luschka alcanzando los hemisferios cerebrales y la m\u00e9dula (1-2). Existe una peque\u00f1a proporci\u00f3n que fluye a trav\u00e9s del canal central de la m\u00e9dula espinal. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este movimiento rostrocaudal ocurre gracias al gradiente de intensidad de las ondas de pulso que son aproximadamente 60% menos intensas a nivel lumbar en comparaci\u00f3n con los ventr\u00edculos (3).<\/p>\n<p><strong> Reabsorci\u00f3n del LCR:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reabsorci\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo ocurre en los senos venosos a trav\u00e9s de las vellosidades aracnoideas, que son proyecciones endoteliales que se invaginan a trav\u00e9s de la duramadre hacia la luz de los senos; tambi\u00e9n ocurre reabsorci\u00f3n a nivel de la vaina de los nervios craneales y los nervios espinales hacia el sistema linf\u00e1tico (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reabsorci\u00f3n ocurre por mecanismos pasivos por lo que depende de un gradiente de presi\u00f3n entre el espacio subaracnoideo y los senos venosos, siendo el m\u00ednimo necesario para el adecuado flujo de 3mmHg a 5mmHg (1-2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tasa m\u00e1xima de reabsorci\u00f3n es de 1.5cc por minuto y es un sistema de una sola v\u00eda por lo que, en caso de aumentos de la presi\u00f3n venosa, no puede invertirse el flujo (1, 3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los sujetos sanos la tasa de reabsorci\u00f3n del LCR se encuentra ajustada con la tasa de producci\u00f3n del mismo, con el fin de mantener niveles constantes que permitan mantener constante a su vez la presi\u00f3n intracraneal (3).<\/p>\n<p><strong> Recambio del LCR:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo se renueva en su totalidad al cabo de 5 a 7 horas, seg\u00fan la tasa de producci\u00f3n promedio, por lo que se renueva aproximadamente 4 a 5 veces durante el d\u00eda (2-3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el envejecimiento ocurre una reducci\u00f3n de la tasa de recambio lo que se asocia con el ac\u00famulo de ciertos metabolitos, mismos que se encuentran elevados en algunas enfermedades neurodegenerativas, por lo que se ha planteado la posibilidad de la asociaci\u00f3n entre estos fen\u00f3menos.<\/p>\n<p><strong>Generalidades del an\u00e1lisis del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El an\u00e1lisis del LCR es una herramienta diagn\u00f3stica clave para valorar las diferentes patolog\u00edas que pueden afectar el sistema nervioso central. La manera m\u00e1s sencilla para obtener una muestra de LCR es mediante la punci\u00f3n lumbar, procedimiento sencillo y seguro con muy bajo riesgo de eventos adversos siendo el m\u00e1s com\u00fan la cefalea post punci\u00f3n desde un 9% hasta un 26% seg\u00fan el tipo de aguja que se utilice (4-5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El an\u00e1lisis b\u00e1sico del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo comprende la medici\u00f3n de la presi\u00f3n de entrada, valoraci\u00f3n macrosc\u00f3pica, los niveles de prote\u00edna y glucosa, un conteo celular con diferencial y cultivos (4). Seg\u00fan el contexto cl\u00ednico espec\u00edfico es posible realizar estudios adicionales.<\/p>\n<p><strong> Presi\u00f3n del LCR:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presi\u00f3n intracraneal (PIC) depende directamente del volumen de los principales contenidos de la b\u00f3veda craneana: el tejido nervioso, el LCR y la sangre, y es independiente de la presi\u00f3n arterial (3, 5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presi\u00f3n del LCR se define como la PIC determinada en posici\u00f3n horizontal, t\u00edpicamente en dec\u00fabito lateral e idealmente con las piernas y cuello del individuo en posici\u00f3n neutra (1-2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los valores normales para un adulto reportados en la literatura corresponden a 10mmHg a 15mmHg, describi\u00e9ndose incluso valores de hasta 25mmHg en sujetos obesos. Por lo tanto, la hipertensi\u00f3n endocraneana se define como una presi\u00f3n del LCR por encima de 25mmHg y la hipotensi\u00f3n cuando hay mediciones por debajo de los 6mmHg (1-2, 4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presi\u00f3n del LCR presenta variaciones fisiol\u00f3gicas con los cambios de postura, con el ciclo cardiaco (variaciones de 2mm a 5mm con la onda de pulso), con el ciclo respiratorio (variaciones de 4mm a 10mm con las respiraciones), con cambios en la presi\u00f3n arterial y venosa, con la actividad cerebral, la presi\u00f3n abdominal y la actividad f\u00edsica (1-4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puede ocurrir un aumento de la presi\u00f3n del LCR en casos de aumento de la producci\u00f3n del mismo, obstrucci\u00f3n al flujo o disminuci\u00f3n de la reabsorci\u00f3n. Por otro lado, puede ocurrir una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n del LCR en casos de disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n o exceso del drenaje (1, 6). En la Tabla 1 (ver Anexos) se encuentran las causas m\u00e1s comunes asociadas con aumento o disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo.<\/p>\n<p><strong> Color del LCR:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En condiciones normales el LCR es un l\u00edquido transparente, incoloro, sin embargo la presencia de gl\u00f3bulos rojos o blancos a\u00fan en cantidades peque\u00f1as puede generar un aspecto turbio (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La xantocrom\u00eda se define como una coloraci\u00f3n amarillenta, naranja o rosada que se genera producto de la destrucci\u00f3n de los eritrocitos en el LCR, ocasionando la liberaci\u00f3n de la hemoglobina que es degradada en oxi-hemoglobina, meta-hemoglobina y bilirrubina, adquiriendo as\u00ed la coloraci\u00f3n (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El cambio de color del LCR cuando hay destrucci\u00f3n de eritrocitos en el LCR inicia a las 2 horas y puede mantenerse por 2 a 4 semanas. En el caso de los pacientes con hemorragia subaracnoidea, m\u00e1s del 90% va a presentar xantocrom\u00eda en las primeras 12h de evoluci\u00f3n del cuadro. Otras causas no hemorr\u00e1gicas de xantocrom\u00eda son la hiperbilirrubinemia, en especial con valores por encima de 15mg\/dL y la hiperproteinorraquia por arriba de 150mg\/dL (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante una punci\u00f3n lumbar traum\u00e1tica se puede introducir sangre perif\u00e9rica a la muestra del LCR, ocasionando un aumento artificial de los eritrocitos. Para determinar esta situaci\u00f3n resulta de utilidad la comparaci\u00f3n del conteo de eritrocitos en los diferentes tubos recolectados ya que en casos de punci\u00f3n traum\u00e1tica se presentar\u00e1 un descenso progresivo del conteo de los gl\u00f3bulos rojos, por ejemplo, el tubo 3 presentar\u00e1 un n\u00famero menor de eritrocitos en comparaci\u00f3n con el tubo 1 debido a que el l\u00edquido ir\u00e1 aclarando conforme se recolecta la muestra. Por el contrario, en casos de hemorragia subaracnoidea, el conteo de eritrocitos se mantendr\u00e1 a lo largo de los diferentes tubos coleccionados. El m\u00e9todo definitivo para valorar sangrado es la xantocrom\u00eda, mostrando superioridad respecto al conteo seriado de los eritrocitos. (4-5)<\/p>\n<p><strong> Conteo celular del LCR:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo normal puede tener hasta 5 leucocitos por mil\u00edmetro c\u00fabico, sin embargo, m\u00faltiples estados patol\u00f3gicos pueden generar un aumento en distintos grados: infecciones, convulsiones, hemorragia, malignidad y enfermedades inflamatorias (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los casos de meningitis bacteriana hasta un 87% de los pacientes presentar\u00e1n leucocitos por arriba de 1000\/mm<sup>3<\/sup> y el 99% presentan leucocitos por arriba de 100\/mm<sup>3<\/sup>; por el contrario, en los casos de meningitis viral suelen presentar menos de 100 leucos\/mm<sup>3<\/sup> (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos autores recomiendan la correcci\u00f3n de los leucocitos seg\u00fan la cantidad de eritrocitos; se debe sustraer un leucocito por cada 1000 eritrocitos en el conteo del LCR (4-5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra situaci\u00f3n que debe tomarse en cuenta es que durante la toma puede arrastrarse al l\u00edquido recolectado c\u00e9lulas escamosas, adipocitos y condrocitos. Adem\u00e1s, el LCR puede contener c\u00e9lulas normales de los plexos coroideos, sin embargo, si se observa un aumento desproporcionado de estas debe sospecharse un tumor de los plexos (7).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong> Diferencial celular del LCR:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diferencial celular normal del LCR es de 70% linfocitos, 30% monocitos y ocasionalmente puede haber de manera solitaria un eosin\u00f3filo o un polimorfonuclear (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen ciertas condiciones patol\u00f3gicas que se asocian con aumento de los leucocitos con predominio espec\u00edfico de alguna de las l\u00edneas celulares, por ejemplo, los monocitos suelen aumentar en casos de esclerosis m\u00faltiple, report\u00e1ndose hasta el 25% de los pacientes hasta 50 monocitos. Por el contrario, en Guillain-Barr\u00e9 la mayor\u00eda de los pacientes presenta menos de 10 monocitos (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La meningitis eosinof\u00edlica se define por la presencia de m\u00e1s de 10 eosin\u00f3filos por mil\u00edmetro c\u00fabico o m\u00e1s de un 10% de eosin\u00f3filos. Suele presentarse en casos de parasitosis, algunos cuadros virales, infecciones f\u00fangicas, as\u00ed como malignidad o reacciones adversas a f\u00e1rmacos (4).<\/p>\n<p>El diferencial por s\u00ed solo no permite distinguir con certeza entre una meningitis bacteriana y una meningitis no bacteriana. Las meningitis no bacterianas (virus, hongos y micobacterias) t\u00edpicamente presentan predominio de linfocitos, sin embargo, en etapas tempranas pueden presentar predominio de polimorfonucleares. Por el contrario, las meningitis bacterianas suelen cursar con predominio de polimorfonucleares, pero hasta un 10% presentar\u00e1n predominio de linfocitos en etapas tempranas cuando los leucocitos totales se mantienen por debajo de 1000\/mm<sup>3<\/sup> (4-5, 8).<\/p>\n<p><strong> Glucosa en el LCR:<\/strong><\/p>\n<p>No existe un rango de normalidad absoluta definido para la glucosa en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. Se establece la normalidad en comparaci\u00f3n con la glicemia, la cual debe ser tomada en las 2 a 4 horas previas a la recolecci\u00f3n de la muestra de LCR. Se define un valor normal cuando la glucosa en LCR es al menos 2\/3 de la glicemia, sin embargo, esta relaci\u00f3n disminuye conforme aumentan los niveles glicemia y rara vez se presenta una glucorraquia por arriba de 300mg\/dL independientemente del nivel de glicemia (4).<\/p>\n<p>Los niveles bajos de glucosa en el LCR pueden deberse a procesos infecciosos del sistema nervioso, aunque en los casos de infecciones virales suele mantenerse una glucorraquia normal. Adem\u00e1s, hasta un 50% de infecciones bacterianas cursan con niveles normales de glucosa en el LCR. Otras causas no infecciosas de hipoglucorraquia son meningitis qu\u00edmicas, enfermedades inflamatorias, hemorragias y la hipoglicemia (4).<\/p>\n<p>Por el contrario, niveles altos de glucosa en el LCR \u00fanicamente se presentan secundarios a hiperglicemia ya que no existe ninguna patolog\u00eda del sistema nervioso que cause hiperglucorraquia (4).<\/p>\n<p><strong> Prote\u00ednas en el LCR:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las prote\u00ednas en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo son clave para el diagn\u00f3stico diferencial de las patolog\u00edas del sistema nervioso. Los valores normales en el adulto var\u00edan entre 18mg\/dL hasta 58mg\/dL, sin embargo, esto debe corroborarse con el laboratorio ya que los rangos pueden variar seg\u00fan la t\u00e9cnica empleada para la cuantificaci\u00f3n (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los casos de punciones traum\u00e1ticas la presencia de eritrocitos puede elevar falsamente las prote\u00ednas, por lo que se recomienda sustraer 1mg\/dL de prote\u00ednas por cada 1000 eritrocitos (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La elevaci\u00f3n de las prote\u00ednas puede ocurrir en casos de infecci\u00f3n, hemorragia, enfermedades desmielinizantes, enfermedades inflamatorias y malignidad. Los niveles bajos de prote\u00ednas pueden deberse a fuga cr\u00f3nica de LCR o punciones a repetici\u00f3n, ya que la hipoproteinemia no causa disminuci\u00f3n de las prote\u00ednas en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la Tabla 2 (Ver Anexos) se detallan los niveles de prote\u00edna en algunas de las patolog\u00edas m\u00e1s comunes que afectan el sistema nervioso central.<\/p>\n<p><strong> Estudios adicionales en la valoraci\u00f3n microbiol\u00f3gica del LCR:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el an\u00e1lisis rutinario del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo se realiza una tinci\u00f3n de gram para valorar la presencia de bacterias en la muestra. Se reporta que la tinci\u00f3n es positiva hasta en un 80% de las meningitis bacterianas no tratadas pero su rentabilidad disminuye a 40%-60% en casos de meningitis parcialmente tratadas (4, 8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la sospecha cl\u00ednica se pueden realizar tinciones especiales, por ejemplo, la tinci\u00f3n de Ziehl-Neelsen para valorar por bacilos alcohol \u00e1cido resistentes en casos de tuberculosis, la tinta china en casos de sospecha de criptococosis y la tinci\u00f3n de Wright o de Giemsa para valorar por toxoplasmosis (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los cultivos permanecen como el <em>gold-standard<\/em> para el diagn\u00f3stico de las meningitis bacterianas. Tambi\u00e9n resultan de utilidad en infecciones virales, por micobacterias y f\u00fangicas, sin embargo, su rentabilidad diagn\u00f3stica depende de los diferentes pat\u00f3genos. En el caso de enterovirus, causa viral m\u00e1s frecuente, se logra cultivar en 40% a 80% de los casos. En cuanto a la tuberculosis la limitante principal corresponde con los altos vol\u00famenes de muestra requeridos (m\u00ednimo 15cc, idealmente 50cc) y los largos tiempos de cultivo de hasta 6 semanas. En caso de hongos, el cultivo resulta positivo hasta en 95% de infecciones por criptococo, sin embargo, es menos probable obtener cultivos positivos en infecciones por otros hongos (4, 8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aglutinaci\u00f3n por l\u00e1tex es una t\u00e9cnica que permite la detecci\u00f3n r\u00e1pida de ant\u00edgenos bacterianos, sin embargo, est\u00e1 en desuso debido al no despreciable n\u00famero de falsos positivos que asocia, adem\u00e1s por el crecimiento de otras t\u00e9cnicas como la reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR). La PCR es una t\u00e9cnica de alta sensibilidad y especificidad, que requiere poco volumen de muestra y permite obtener un resultado en poco tiempo; en muchos pat\u00f3genos incluso supera la rentabilidad diagn\u00f3stica de los cultivos con tiempos de espera menores (4).<\/p>\n<p><strong> Histolog\u00eda del LCR:<\/strong><\/p>\n<p>La valoraci\u00f3n histol\u00f3gica del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo no suele realizarse de manera rutinaria, sin embargo, debe tomarse en cuenta cuando se sospecha de malignidad. En la literatura se menciona que idealmente la muestra debe prepararse en las primeras dos horas de haber recolectado el LCR para aumentar la rentabilidad diagn\u00f3stica (4).<\/p>\n<p><strong> Inmunolog\u00eda del LCR:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estudios por inmunolog\u00eda a nivel del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo son herramientas importantes en especial ante la sospecha de enfermedades inflamatorias desmielinizantes. Los estudios m\u00e1s com\u00fanmente realizados son: estudio por bandas oligoclonales, anticuerpos anti-AQP4 y anticuerpos anti-NMDA (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las bandas oligoclonales son prote\u00ednas, predominantemente gamma globulinas, que reflejan una respuesta local de las c\u00e9lulas B un fen\u00f3meno inflamatorio, no obstante, tambi\u00e9n pueden elevarse en casos de producci\u00f3n sist\u00e9mica de inmunoglobulinas, como en los mielomas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para diferenciar entre una producci\u00f3n sist\u00e9mica y una producci\u00f3n local en sistema nervioso se debe recolectar una muestra de LCR y una muestra de suero. Si se encuentran las bandas oligoclonales elevadas en ambas muestras probablemente corresponde a un fen\u00f3meno sist\u00e9mico; si las bandas est\u00e1n elevadas \u00fanicamente en el LCR traduce una respuesta anormal de las c\u00e9lulas B a nivel de sistema nervioso. Las causas m\u00e1s frecuentes de elevaci\u00f3n de las bandas oligoclonales en LCR son la esclerosis m\u00faltiple, procesos infecciosos, lupus, enfermedades paraneopl\u00e1sicas y neuro sarcoidosis (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de los anticuerpos anti-AQP4 son \u00fatiles ante la sospecha de neuromielitis \u00f3ptica y los anticuerpos anti-NMDA ante la sospecha de encefalitis auto inmune (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANEXOS.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 1. Condiciones comunes asociadas con hipotensi\u00f3n, normotensi\u00f3n e hipertensi\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo.<\/strong><\/p>\n<table width=\"614\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"198\"><strong>Hipotensi\u00f3n<\/strong><\/td>\n<td width=\"204\"><strong>Presi\u00f3n normal<\/strong><\/td>\n<td width=\"212\"><strong>Hipertensi\u00f3n<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"198\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fuga de LCR<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 F\u00e1rmacos: acetazolamida, furosemida, indometacina.<\/td>\n<td width=\"204\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hidrocefalia normotensiva<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Enfermedades desmielinizantes<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Vasculitis<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Encefalitis<\/td>\n<td width=\"212\">\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hipertensi\u00f3n idiop\u00e1tica<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hidrocefalia<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Meningitis infecciosa<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Trombosis seno venoso<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Papiloma del plexo coroideo<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Lesi\u00f3n espacio ocupante*<\/p>\n<p>\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 S\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9*<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">* Pueden presentar hipertensi\u00f3n o una presi\u00f3n de LCR normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: adaptado de referencia 1.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 2. Hallazgos usuales en el an\u00e1lisis del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo en algunas de las enfermedades m\u00e1s comunes que comprometen el sistema nervioso central.<\/strong><\/p>\n<table width=\"624\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"102\"><\/td>\n<td width=\"68\"><strong>Presi\u00f3n<br \/>\n(mmHg)<\/strong><\/td>\n<td width=\"66\"><strong>Aspecto macro<\/strong><\/td>\n<td width=\"151\"><strong>Leucocitos por mm3<\/strong><\/td>\n<td width=\"81\"><strong>Diferencial<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\"><strong>Prote\u00ednas (mg\/dL)<\/strong><\/td>\n<td width=\"84\"><strong>Glucosa*<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"102\"><strong>Normal<\/strong><\/td>\n<td width=\"68\">10-15<\/td>\n<td width=\"66\">Claro<\/td>\n<td width=\"151\">0-5<\/td>\n<td width=\"81\">Linfocitos<\/td>\n<td width=\"71\">&lt;50<\/td>\n<td width=\"84\">&gt;2\/3<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"102\"><strong>Infecci\u00f3n viral<\/strong><\/td>\n<td width=\"68\">Normal<\/td>\n<td width=\"66\">Claro<\/td>\n<td width=\"151\">10-2000<\/p>\n<p><strong>(T\u00edpicamente &lt;100)<\/strong><\/td>\n<td width=\"81\">Linfocitos<\/td>\n<td width=\"71\">50-90<\/td>\n<td width=\"84\">Normal<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"102\"><strong>Infecci\u00f3n bacteriana<\/strong><\/td>\n<td width=\"68\">Elevada<\/td>\n<td width=\"66\">Turbio<\/td>\n<td width=\"151\">100-60000<\/p>\n<p><strong>(T\u00edpicamente &gt;1000)<\/strong><\/td>\n<td width=\"81\">Neutr\u00f3filos<\/td>\n<td width=\"71\">&gt;90<\/td>\n<td width=\"84\">&lt;40%<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"102\"><strong>Infecci\u00f3n por hongos<\/strong><\/td>\n<td width=\"68\">Variable<\/td>\n<td width=\"66\">Claro<\/td>\n<td width=\"151\">20-500<\/td>\n<td width=\"81\">Linfocitos<\/td>\n<td width=\"71\">&gt;50<\/td>\n<td width=\"84\">Variable<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"102\"><strong>Tuberculosis<\/strong><\/td>\n<td width=\"68\">Variable<\/td>\n<td width=\"66\">Variable<\/td>\n<td width=\"151\">50-5000<\/td>\n<td width=\"81\">Linfocitos<\/td>\n<td width=\"71\">Variable<\/td>\n<td width=\"84\">&lt;50%<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">*La glucosa se expresa como un porcentaje, relaci\u00f3n entre glucorraquia y glicemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: elaboraci\u00f3n propia con base en las referencias 4-5, 8.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">May R, Reddy U. 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