{"id":67832,"date":"2022-06-08T11:51:21","date_gmt":"2022-06-08T09:51:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67832"},"modified":"2024-04-12T09:08:16","modified_gmt":"2024-04-12T07:08:16","slug":"revision-de-la-etiologia-del-sangrado-vulvovaginal-en-la-paciente-pediatrica-premenarquial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-la-etiologia-del-sangrado-vulvovaginal-en-la-paciente-pediatrica-premenarquial\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de la etiolog\u00eda del sangrado vulvovaginal en la paciente pedi\u00e1trica premenarquial"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n de la etiolog\u00eda del sangrado vulvovaginal en la paciente pedi\u00e1trica premenarquial<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marisol Constenla Sibaja<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 11; 446<\/p>\n

Overview of the etiology of vulvovaginal bleeding in premenarchal pediatric patients<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 11; 446\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores: Marisol Constenla Sibaja1<\/sup><\/p>\n

1:<\/p>\n

Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, M\u00e1ster en Gerencia de la Salud<\/p>\n

M\u00e9dico general, investigador independiente, San Jos\u00e9 Costa Rica<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

El sangrado vaginal premenarquial es raro, pero tiene una gran relevancia cl\u00ednica. Debe de ser abordado de manera integral por un equipo multidisciplinario especializado que tenga conocimiento acerca de las m\u00faltiples etiolog\u00edas que pueden originar ese cuadro. Por esta raz\u00f3n, el objetivo del presente estudio es revisar la literatura cient\u00edfica reciente, y brindar al m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria, un resumen con los puntos de mayor relevancia acerca de la etiol\u00f3g\u00eda del sangrado vulvovaginal en las pacientes premenarquiales para poder abordarlas adecuadamente. Para esto hay que conocer las causas m\u00e1s comunes como la vulvovaginitis, las verrugas anogenitales y el prolapso ureteral, y aunque el abuso sexual y las neoplasias malignas representen la minor\u00eda de los casos, siempre debe de sospecharse y ser agresivo con el abordaje.<\/p>\n

Palabras clave: sangrado vaginal, pedi\u00e1trica, ni\u00f1as, premenarquia, vulvovaginal, ginecolog\u00eda pedi\u00e1trica, trauma, neoplasia, prolapso uretral, liquen escleroso,<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Premenarchal vaginal bleeding is rare, but has great clinical relevance. It must be approached in a comprehensive manner by a specialized multidisciplinary team that has knowledge about the multiple etiologies that can cause this condition. For this reason, the objective of this study is to review scientific literature, and provide the primary care physician with a summary with the most relevant points about the etiology of vulvovaginal bleeding in premenarchal patients in order to adequately address them. For this, it is necessary to know the most common causes such as vulvovaginitis, anogenital warts and urethral prolapse, and although sexual abuse and malignant neoplasms represent the minority of cases, it should always be suspected and aggressive with the approach.<\/p>\n

Keywords: vaginal bleeding, pediatric, girls, premenarche, vulvovaginal, pediatric gynecology, trauma, neoplasia, urethral prolapse, lichen sclerosus<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El sangrado vulvovaginal en las pacientes pedi\u00e1tricas es un tema que resulta angustiante tanto para la paciente como sus padres, mientras que para el m\u00e9dico supone un desaf\u00edo, ya que el espectro etiol\u00f3gico es amplio. El sangrado vaginal despu\u00e9s del primer mes de vida y hasta la menarca siempre debe de considerarse anormal (1) y debe de estudiarse hasta encontrar su causa. Usualmente las pacientes prepuberales tienen su menarca dos a\u00f1os despu\u00e9s de la telarca y pubarca, aproximadamente a los 12 a\u00f1os (2). Las causas de esta patolog\u00eda abarcan desde patolog\u00edas benignas como verrugas genitales, infecciones vulvovaginales, hasta trauma, endocrinopat\u00edas y patolog\u00edas malignas o delicadas, como el rabdomiosarcoma y el abuso sexual. \u00a0Al ser una entidad con un rango tan amplio de etiolog\u00edas, es necesario recalcar la importancia de la historia cl\u00ednica, el examen f\u00edsico exhaustivo, as\u00ed como conocer los diagn\u00f3sticos diferenciales principales. El objetivo de este estudio es brindar al m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria un resumen con los puntos de mayor relevancia sobre la amplia gama etiol\u00f3gica del sangrado vulvovaginal en las pacientes premenarquiales y as\u00ed abordarlas adecuadamente.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

Para esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, se realiz\u00f3 una consulta sobre la literatura de art\u00edculos cient\u00edficos, tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol, que fueron publicados entre el periodo del 2010 al 2022 y que estuvieran enfocados en el tema de la etiolog\u00eda del sangrado vulvovaginal en la paciente premenarquial. Se utilizaron palabras clave como \u201csangrado vulvovaginal\u201d, \u201cpediatr\u00eda\u201d, \u201cpremenarquial\u201d, \u201crabdomiosarcoma\u201d, \u201cvuvlovaginitis\u201d, \u201cliquen escleroso\u201d.<\/em><\/p>\n

La b\u00fasqueda se efectu\u00f3 digitalmente en bases de datos, entre las que destacan Scielo, ClinicalKey, PubMed <\/em>y Google Scholar<\/em>.<\/p>\n

En total se abarcaron 23 art\u00edculos de revistas cient\u00edficas.<\/p>\n

La historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico <\/strong><\/p>\n

La historia cl\u00ednica y el padecimiento actual debe de tomarse detalladamente, valorando la edad de la paciente, signos de pubertad, como la telarca y pubarca y si ha tomado medicamentos que puedan contener estr\u00f3genos. Hay que indagar acerca del patr\u00f3n defecatorio, preguntar por episodios recientes de diarrea o estre\u00f1imiento, adem\u00e1s de corroborar con los padres el origen del sangrado y descartar sangrado rectal o hematuria macrosc\u00f3pica. Es necesario conocer la fecha de inicio de s\u00edntomas, si presenta dolor abdominal o p\u00e9lvico, sensaci\u00f3n de masa abdominal o p\u00e9lvica, secreci\u00f3n vaginal y prurito vulvar. Por \u00faltimo, es importante conocer si existe historia de trauma perineal o p\u00e9lvico reciente.<\/p>\n

En cuanto al examen f\u00edsico, hay que hacer una revisi\u00f3n exhaustiva por aparatos y sistemas, pero dar \u00e9nfasis a la clasificaci\u00f3n de Tanner (7)o escala de madurez sexual (estadios I-V), a lesiones dermatol\u00f3gicas tipo caf\u00e9 con leche (ante la sospecha de s\u00edndrome de McCune-Albright) y por supuesto a las alteraciones en la anatom\u00eda de los genitales.<\/p>\n

Para la exploraci\u00f3n genital, se puede considerar, dependiendo del caso, hacer la inspecci\u00f3n con la paciente en el regazo de su madre. Las posiciones y t\u00e9cnicas exploratorias recomendadas (4) para una revisi\u00f3n \u00f3ptima son: la posici\u00f3n de litotom\u00eda con separaci\u00f3n y tracci\u00f3n de los labios mayores y en prono con rodillas al pecho haciendo presi\u00f3n para levantar los gl\u00fateos. Se debe de corroborar el origen del sangrado, revisar si hay lesiones en genitales externos y ante la sospecha de cuerpos extra\u00f1os, identificar si se encuentran cerca del introito. Est\u00e1 contraindicado el uso de esp\u00e9culos en esta poblaci\u00f3n y se debe valorar en casos espec\u00edficos (5), si es necesario examinar a la paciente bajo anestesia con un vaginoscopio (6) o colposcop\u00eda.<\/p>\n

Por \u00faltimo, los estudios de laboratorio pueden ser \u00fatiles dependiendo del escenario, por ejemplo, en casos de inestabilidad hemodin\u00e1mica, de abuso sexual, si se sospecha de trastornos endocrinol\u00f3gicos o de neoplasias. Adem\u00e1s, se puede realizar un guayaco y uroan\u00e1lisis como m\u00e9todos de diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

De igual forma, los estudios por imagen como el ultrasonido transabdominal y resonancia magn\u00e9tica son poco usados y no se consideran como estudios de primera l\u00ednea.<\/p>\n

Etiolog\u00eda y cl\u00ednica del sangrado vaginal en ni\u00f1as<\/strong><\/p>\n

Como se mencion\u00f3 anteriormente, la evaluaci\u00f3n exhaustiva de estas pacientes es de suma importancia para poder llegar a un diagn\u00f3stico certero. A continuaci\u00f3n, se abordar\u00e1n las causas principales del sangrado vulvovaginal antes de la menarca.<\/p>\n

Sangrado fisiol\u00f3gico en el neonato<\/em><\/p>\n

Es com\u00fan que durante los primeros 2-10 d\u00edas despu\u00e9s del nacimiento, en pacientes femeninas pueda ocurrir un sangrado transvaginal. Esto ocurre porque posterior al nacimiento, el est\u00edmulo de los estr\u00f3genos maternos disminuye y estimulan el desprendimiento endometrial. Recientemente se ha planteado la hip\u00f3tesis de que puede existir una relaci\u00f3n entre este sangrado en el periodo neonatal y el desarrollo de endometriosis en la adolescencia, aunque a\u00fan los estudios no son concluyentes. (9,10)<\/p>\n

Vulvovaginitis<\/em><\/p>\n

La vulvovaginitis es la causa m\u00e1s com\u00fan de hemorragia vaginal pedi\u00e1trica y puede originarse por pat\u00f3genos orales, fecales, respiratorios y sexuales, por eso es de suma importante conocer si la paciente ha tenido infecciones respiratorias o gastrointestinales recientes (11,12). La vulvovaginitis en pacientes pedi\u00e1tricas est\u00e1 relacionada a los factores anat\u00f3micos y fisiol\u00f3gicos propios de esta etapa del desarrollo, en la que los labios menores no han crecido y los mayores no han desarrollado su almohadilla grasa, dejando expuesto el introito vaginal. Tambi\u00e9n se debe a la ausencia de vellos p\u00fabicos que funcionan como barrera protectora y al hipoestrogenismo, que genera un pH alcalino propenso a infecciones y hace que el tejido sea friable. Adem\u00e1s, hay que contemplar los h\u00e1bitos de higiene, especialmente en pacientes que est\u00e1n en proceso de independizarse de sus cuidadores en cuanto a las actividades b\u00e1sicas de limpieza personal.<\/p>\n

Su presentaci\u00f3n puede venir acompa\u00f1ada de prurito y malestar genital, adem\u00e1s de secreci\u00f3n sanguinolenta, especialmente cuando est\u00e1n involucrados el estreptococo del grupo A, Streptococcus pyogenes <\/em>y Shigella<\/em> (13). Los hallazgos m\u00e1s comunes al examen f\u00edsico, aparte de la leucorrea, son el eritema vulvar, prurito anogenital, dolor abdominal y disuria (15). Si la leucorrea es purulenta, se deben de incluir pruebas para pat\u00f3genos como Neisseria gonorrhoeae<\/em>, Chlamydia trachomatis<\/em> y Trichomonas vaginalis<\/em> y, de ser positivas, sospechar de abuso sexual (11). Es poco com\u00fan encontrar Candida<\/em> en la vagina de estas pacientes (14). El tratamiento debe ir orientado al agente etiol\u00f3gico espec\u00edfico que est\u00e9 causando la patolog\u00eda.<\/p>\n

Cuerpos extra\u00f1os<\/em><\/p>\n

Los cuerpos extra\u00f1os son una de las causas m\u00e1s comunes de sangrado vaginal en pacientes prep\u00faberes. Se sospechar\u00e1 de cuerpos extra\u00f1os cuando haya leucorrea mucopurlenta, con tintes de sangre, mal oliente y recurrente, puede estar acompa\u00f1ada de dolor abdominal o p\u00e9lvico. En el caso de sospechar o identificar o un cuerpo extra\u00f1o, se sugiere colocar una sonda Foley pedi\u00e1trica en el canal vaginal y con suero fisiol\u00f3gico tibio realizar lavados hasta que el objeto sea expulsado. Si no se logra por este medio, como se mencion\u00f3 anteriormente, se debe de valorar anestesiar a la paciente, colocar un vaginoscopio y con pinzas retirar el objeto. Es importante el retiro oportuno del cuerpo extra\u00f1o para prevenir complicaciones como la perforaci\u00f3n de la pared vaginal, formaci\u00f3n de fistulas e infecciones urinarias a repetici\u00f3n. (11)<\/p>\n

Prolapso uretral<\/em><\/p>\n

La evidencia sugiere que el prolapso uretral es causado por defectos cong\u00e9nitos o por un aumento en la presi\u00f3n intraabdominal, que genera un defecto en las capas de m\u00fasculo liso. A trav\u00e9s de estos defectos, es por donde protruye una eversi\u00f3n de la mucosa uretral hac\u00eda el introito vaginal, formando una masa redondeada, edematosa, enrojecida, de tejido friable, que en el centro tiene el meato urinario. Se recomienda indagar en la historia cl\u00ednica acerca de cuadros de estre\u00f1imiento y tos. Usualmente el cuadro no presenta mayor sintomatolog\u00eda, aparte de la sensaci\u00f3n de masa y sangrado.<\/p>\n

Com\u00fanmente, el tratamiento es conservador con estr\u00f3genos t\u00f3picos y ba\u00f1os de asiento, a menos de que haya necrosis del tejido, poca respuesta al tratamiento conservador, episodios a repetici\u00f3n o exista sintomatolog\u00eda severa, en cuyo caso, se considerar\u00eda el tratamiento quir\u00fargico. (16,17)<\/p>\n

Lichen sclerosus<\/em><\/p>\n

Esta condici\u00f3n m\u00e9dica ocurre como un proceso mucocut\u00e1neo, inflamatorio, cr\u00f3nico y que puede afectar la regi\u00f3n perineal. Su etiolog\u00eda a\u00fan se encuentra bajo estudio, pero la evidencia sugiere un fuerte componente autoinmune. En la mayor\u00eda de los casos el paciente se presenta con irritaci\u00f3n, dolor y prurito vulvar, disuria, sangrado por erosiones o fisuras en la piel, dolor al defecar y como consecuencia de ello, estre\u00f1imiento (18). Al examen f\u00edsico se pueden ver placas hipopigmentadas, color blanco o rosado, con bordes bien definidos en la vulva y en la zona perianal (patr\u00f3n de figura de 8) (12,18). El tratamiento para esta patolog\u00eda son los esteroides t\u00f3picos de mediana-alta potencia y antihistam\u00ednicos. A diferencia de las pacientes postmenop\u00e1usicas, el riesgo de malignidad es menor en esta poblaci\u00f3n. (11).<\/p>\n

Trauma<\/em><\/p>\n

Las causas traum\u00e1ticas se dividen en aquellas que son por trauma cerrado y las que son por trauma penetrante. El trauma cerrado vulvar usualmente ocurre por objetos romos y por trauma en horcajadas, por ejemplo, al salir del ba\u00f1o, de una piscina, al usar una bicicleta, en gimnastas o jinetes. Puede manifestarse como un hematoma en los labios mayores, laceraciones anteriores o laterales al himen.<\/p>\n

Por otro lado, el trauma vaginal penetrante puede suceder por empalamiento, por objetos estrechos y afilados o por chorros de agua a alta presi\u00f3n.\u00a0 Este tipo de lesiones pueden lacerar la pared vaginal y provocar una hemorragia potencialmente mortal, lesiones rectales concomitantes o peritonitis. Cuando se sospeche de abuso sexual hay que buscar en el examen f\u00edsico lesiones en la piel del perin\u00e9 y genitales externos, buscar sangrado intravaginal o por encima del himen, lesiones del himen, de la horquilla posterior, laceraciones y desgarros perineales. (8)<\/p>\n

Pubertad precoz<\/em><\/p>\n

La pubertad precoz se define como la presencia de caracter\u00edsticas sexuales secundarias en ni\u00f1as menores de 8 a\u00f1os o 2.5 desviaciones est\u00e1ndar por debajo del promedio poblacional, y puede presentarse como central\/dependiente de GnRH o perif\u00e9rica\/independiente de GnRH (por tumores ov\u00e1ricos o suprarrenales, o s\u00edndrome de McCune Albright (19)). En cualquiera de estos casos, la capa endometrial aumenta de grosor y genera el sangrado. Por este motivo, se debe evaluar a la paciente con la escala de Tanner y gr\u00e1ficas de peso y talla. Tambi\u00e9n se pueden medir los niveles de gonadotropina despu\u00e9s de la estimulaci\u00f3n con GnRH, hormona luteinizante y estradiol, al igual que realizar un ultrasonido abdominal con \u00e9nfasis en las gl\u00e1ndulas suprarrenales, ovarios y \u00fatero, una medici\u00f3n radiogr\u00e1fica de la edad \u00f3sea y una resonancia magn\u00e9tica de cerebro para descartar masas. Dependiendo del diagn\u00f3stico, se brindar\u00e1 el tratamiento m\u00e1s adecuado. (3)<\/p>\n

Exposici\u00f3n a estr\u00f3genos ex\u00f3genos<\/em><\/p>\n

Aunque es raro, debe de tomarse en cuenta este diagn\u00f3stico y por esto se debe indagar si la paciente ha estado expuesta a anticonceptivos hormonales, productos de belleza, pl\u00e1sticos con BPA y alimentos con fitoestr\u00f3genos (soya, lentejas, almendras, espinacas, entro otros). Si se sospecha de este diagn\u00f3stico, se debe de suspender inmediatamente la fuente estrog\u00e9nica.<\/p>\n

Hipotiroidismo<\/em><\/p>\n

El hipotiroidismo juvenil, puede ser de origen central o perif\u00e9rico y se presenta de manera peculiar con un retraso en el crecimiento, pero con telarca, galactorrea y quistes ov\u00e1ricos, sangrado vaginal y distensi\u00f3n abdominal. Se debe tratar a la paciente con reemplazo hormonal con levotiroxina. (11,20)<\/p>\n

Neoplasias benignas y malignas<\/em><\/p>\n

En cuanto a las neoplasias benignas, existen m\u00faltiples etiolog\u00edas, pero se enfatizar\u00e1 en las verrugas genitales, ya que son las lesiones benignas m\u00e1s comunes. \u00a0Estas son causadas por el virus del papiloma humano (VPH), se presentan como lesiones verrucosas lisas y usualmente causan sangrado cuando est\u00e1n ubicadas en las mucosas. Su transmisi\u00f3n usualmente es vertical, por autoinoculaci\u00f3n o f\u00f3mites y en menor grado por contacto sexual. El tratamiento var\u00eda entre agentes t\u00f3picos como la podofilina y en casos espec\u00edficos, se puede valorar la excisi\u00f3n o terapia con l\u00e1ser. (22)<\/p>\n

Por otro lado, las neoplasias malignas son raras, pero de presentarse, las m\u00e1s comunes son el rabdomiosarcoma botrioides y los tumores del seno endod\u00e9rmico. Ambos tumores se presentan aproximadamente a los 2 a\u00f1os. El rabdomiosarcoma tiene un buen pron\u00f3stico, mientras que los tumores del seno endod\u00e9rmico tienen un pron\u00f3stico m\u00e1s reservado, por este motivo deben de ser abordados de manera oportuna para mejorar el pron\u00f3stico del paciente. Usualmente se presentan como sangrado vaginal asociado a una masa genital (la del rabdomiosarcoma tiende a ser en forma de racimo de uvas) y puede coexistir leucorrea. Requieren de estudios histopatol\u00f3gicos, su abordaje es multidisciplinario y el tratamiento va a depender del diagn\u00f3stico. (1,11,12,21)<\/p>\n

Menarca aislada o sangrado prepuberal benigno<\/em><\/p>\n

Esta entidad se toma en cuenta como diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n, tras haber descartado todas las dem\u00e1s causas ya mencionadas. Es un fen\u00f3meno que ocurre de manera espor\u00e1dica, aislada, sin ser acompa\u00f1ado de cambios sexuales secundarios o edad \u00f3sea avanzada. Se recomienda continuar un control en estas pacientes hasta descartar definitivamente alguna otra causa. (23)<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El sangrado vaginal en pacientes antes de la pubertad es poco com\u00fan, pero de gran relevancia cl\u00ednica. Es un tema delicado que conlleva una carga emocional importante tanto para la paciente, como para los padres, por lo que debe de abordarse por un profesional experimentado y con conocimiento de las m\u00faltiples etiolog\u00edas que pueden originar este cuadro. Esta es una patolog\u00eda que exige mucha destreza del cl\u00ednico, ya que se puede decir que apoya casi en su totalidad en una buena historia cl\u00ednica y un examen f\u00edsico exhaustivo. Asimismo, al momento del diagn\u00f3stico, hay que conocer las causas m\u00e1s comunes como la vulvovaginitis, las verrugas anogenitales y el prolapso ureteral, y aunque el abuso sexual y las neoplasias malignas representen la minor\u00eda de los casos, siempre debe de sospecharse y ser agresivo con el abordaje.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

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