{"id":67839,"date":"2022-06-09T09:54:22","date_gmt":"2022-06-09T07:54:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67839"},"modified":"2024-04-12T09:07:41","modified_gmt":"2024-04-12T07:07:41","slug":"revision-de-tema-osteomielitis-en-pie-diabetico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-tema-osteomielitis-en-pie-diabetico\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de tema: Osteomielitis en pie diab\u00e9tico"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Revisi\u00f3n de tema: Osteomielitis en pie diab\u00e9tico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: M\u00f3nica Diosanny Vargas Garc\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 11; 444<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Review: Osteomielitis in diabetic foot<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 15\/05\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/06\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 11; 444<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00f3nica Diosanny Vargas Garc\u00eda: M\u00e9dico general, Heredia, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Kolleen Ma. Alvarado Rodr\u00edguez: M\u00e9dico general. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ana Laura Brizuela Obando: M\u00e9dico general, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Valeria Salazar Cede\u00f1o: M\u00e9dico general, trabajadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Luis Felipe V\u00edlchez Vargas: M\u00e9dico general, trabajador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia de diabetes mellitus est\u00e1 en aumento a nivel mundial y con esta, las complicaciones que acarrea dicha patolog\u00eda. Las infecciones de pie diab\u00e9tico son comunes y son la principal causa de amputaciones no traum\u00e1ticas, largas estancias hospitalarias y representan un gran costo en los sistemas de salud. Dentro de estas se encuentra la osteomielitis, la cual se define como la infecci\u00f3n del tejido \u00f3seo y\/o m\u00e9dula \u00f3sea. La osteomielitis en pie diab\u00e9tico es un cuadro heterog\u00e9neo y llegar a su diagn\u00f3stico requiere de tanto la sospecha cl\u00ednica, par\u00e1metros de laboratorios e im\u00e1genes. Un diagn\u00f3stico temprano y un tratamiento adecuado permite mejorar el pron\u00f3stico del paciente. En el presente art\u00edculo se realiza una revisi\u00f3n de la fisiopatolog\u00eda, el abordaje cl\u00ednico y manejo terap\u00e9utico de la osteomielitis en pie diab\u00e9tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: osteomielitis, infecci\u00f3n de pie diab\u00e9tico, revisi\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The incidence of diabetes mellitus is on the rise and with it the complications of this pathology. Among those, diabetic foot infections are common and are the main cause of non-traumatic amputations, prolonged hospitalizations and represent a considerable cost to the health system. Osteomyelitis is defined as the infection of the bone and\/or bone marrow. Osteomyelitis of the diabetic foot has an heterogenous presentation and to arrive to this diagnosis requires a high clinical suspicion, laboratory and radiological support. \u00a0A better prognosis for these patients depends upon an early diagnosis and proper treatment. This article is a review of the pathophysiology, diagnosis and treatment of osteomyelitis of the diabetic foot.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: osteomyelitis, diabetic foot infection, review<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia de diabetes mellitus a nivel mundial est\u00e1 en creciente aumento, y su abordaje requiere idealmente de un manejo por grupos multidisciplinarios. Dentro sus complicaciones se presentan las infecciones de pie diab\u00e9tico, las cuales, debido a m\u00faltiples factores, pueden progresar desde celulitis hasta miositis, tendinitis u osteomielitis dependiendo de la extensi\u00f3n de la infecci\u00f3n. Es importante recalcar que son precisamente las infecciones en pie diab\u00e9tico la principal causa de amputaciones no traum\u00e1ticas, y con estas se ha asociado una reducci\u00f3n en la expectativa de vida de los pacientes.(1,2)\u00a0 De igual forma, representan estancias hospitalarias prolongadas, cuyo manejo tiene un costo anual de alrededor de $9 billones en Estados Unidos.(2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Muchas de las infecciones de pie diab\u00e9ticos inicialmente pueden presentarse como \u00falceras cut\u00e1neas, las cuales pueden progresar, en gran parte gracias a la polineuropat\u00eda diab\u00e9tica, a infecciones m\u00e1s profundas. El enfoque de esta revisi\u00f3n se centra espec\u00edficamente en una de las infecciones que se frecuentemente se asocian a este tipo de lesiones cut\u00e1neas, la osteomielitis (OM) por pie diab\u00e9tico. Se define a la OM como la respuesta inflamatoria ante una infecci\u00f3n en hueso y\/o m\u00e9dula \u00f3sea, la cual produce destrucci\u00f3n y p\u00e9rdida \u00f3sea. (3) La OM representa un reto diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico para cualquier m\u00e9dico y el cuadro se complica al agregar la actual problem\u00e1tica de la resistencia antibi\u00f3tica de m\u00faltiples microorganismos. Idealmente se debe dar un manejo por un equipo multidisciplinario, y dependiendo del cuadro cl\u00ednico con el que se est\u00e9 tratando, es importante definir un manejo m\u00e9dico o uno manejo quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a la importancia de un diagn\u00f3stico precoz y un correcto manejo de la OM, se considera necesario tener una actualizaci\u00f3n en relaci\u00f3n a dicha patolog\u00eda, por lo que en el presente art\u00edculo se realiza una revisi\u00f3n sobre la fisiopatolog\u00eda, microbiolog\u00eda, abordaje cl\u00ednico, as\u00ed como manejo de la OM en pie diab\u00e9tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica del tema de osteomielitis con \u00e9nfasis en pie diab\u00e9tico en buscadores como Google Scholar, Pubmed y SciELO. Se abarcan referencias de los \u00faltimos 5 a\u00f1os, es decir del 2017 al 2022 y en los idiomas ingl\u00e9s y espa\u00f1ol. Se aclara que se incluy\u00f3 una referencia que data del 2012 debido a su relevancia para el tema; siendo esta referencia la gu\u00eda del IDSA sobre infecciones de pie diab\u00e9tico. Durante la b\u00fasqueda de art\u00edculos se asociaron los t\u00e9rminos fisiopatolog\u00eda, microbiolog\u00eda, diagn\u00f3stico y manejo en relaci\u00f3n a osteomielitis y pie diab\u00e9tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FISIOPATOLOG\u00cdA <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen m\u00faltiples factores a tomar en cuenta entre la relaci\u00f3n de la OM y diabetes. La OM puede ser clasificada por el mecanismo fisiopatol\u00f3gico en hemat\u00f3gena, por continuidad y por insuficiencia vascular. La OM por diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena generalmente se presenta en pacientes pedi\u00e1tricos y con mayor frecuencia en met\u00e1fisis de huesos largos y cuerpos vertebrales(4,5). En el caso de OM por continuidad, el foco infeccioso proviene de infecciones de tejidos blandos o por inoculaci\u00f3n directa secundaria a fracturas expuestas u otros tipos de trauma. (6) Por \u00faltimo, est\u00e1 la OM asociada a insuficiencia vascular, la cual est\u00e1 en relaci\u00f3n con el da\u00f1o macro y microvascular. En el caso de los pacientes diab\u00e9ticos, se observa cierto grado de inmunocompromiso local y disminuci\u00f3n de la capacidad de cicatrizaci\u00f3n en relaci\u00f3n a la enfermedad vascular.\u00a0 (4,7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En lo referente a temporalidad, la OM puede categorizarse como aguda, subaguda y cr\u00f3nica; siendo la aguda un cuadro menor a 2 semanas de evoluci\u00f3n, subaguda de 2 semanas a menos de 3 meses, y cr\u00f3nica mayor a tres meses (5,6). Dentro de la OM cr\u00f3nica se encuentran dos entidades: el <em>sequestrum<\/em> y el <em>involucrum<\/em>. El <em>sequestrum<\/em> se define como un segmento \u00f3seo desvascularizado y rodeado de necrosis, la cual lo a\u00edsla del resto del hueso. Por su parte, el <em>involucrum<\/em> es la esclerosis reactiva que rodea el sequestrum. (6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La OM en pacientes diab\u00e9ticos tiende a ser una complicaci\u00f3n de una \u00falcera en pie diab\u00e9tico que no sana adecuadamente. (7) En este cuadro cl\u00ednico se presenta tanto la siembra del foco infeccioso por la continuidad anat\u00f3mica y la contribuci\u00f3n de la enfermedad arterial perif\u00e9rica a la fisiopatolog\u00eda de OM en el paciente diab\u00e9tico. Es importante resaltar el papel de la neuropat\u00eda diab\u00e9tica en las \u00falceras y la posibilidad de estas de progresar hasta OM. En la revisi\u00f3n realizada por Pitocco y colegas, estos describen los tres componentes de la polineuropat\u00eda diab\u00e9tica como afectaci\u00f3n (8):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Motora: resulta en atrofia muscular y deformidades \u00f3seas las cuales vuelven el pie susceptible al trauma.<\/li>\n<li>Auton\u00f3mica: hay disminuci\u00f3n de la sudoraci\u00f3n por lo que el pie tiende a la resequedad y queratinizaci\u00f3n. Se favorece la formaci\u00f3n de fisuras por las cuales pueden entrar bacterias.<\/li>\n<li>Sensitiva: debido a la reducci\u00f3n en la sensibilidad, un trauma a nivel plantar puede progresar gravemente antes de que el paciente lo note.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AGENTES ETIOL\u00d3GICOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra de las aristas a considerar dentro de esta patolog\u00eda es el agente etiol\u00f3gico. Dependiendo del mecanismo fisiopatol\u00f3gico, se puede orientar hacia ciertos microorganismos y con este la terapia antibi\u00f3tica. En cuadros de presentaci\u00f3n aguda se identifican con mayor frecuencia cocos gram positivos, mientras que en cuadros cr\u00f3nicos se tiende a identificar poblaciones polimicrobianas.(2) El <em>Staphylococcus aureus<\/em> es la bacteria que m\u00e1s com\u00fanmente se ha asociado a infecciones de pie diab\u00e9tico y si este es meticilino-resistente (SAMR o MRSA por sus siglas en ingl\u00e9s) se ha relacionado con m\u00e1s hospitalizaciones y riesgo de amputaci\u00f3n. (1) El S.aureus es un gram positivo que es parte de la flora bacteriana en la piel y tiene la capacidad de producir biofilms (3). Actualmente se reconoce que los biofilms juegan un papel importante en la resistencia a terapia antibi\u00f3tica y la cronicidad y recurrencia de ciertos cuadros cl\u00ednicos. (9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Considerando otras poblaciones bacterianas como parte de las infecciones polimicrobianas est\u00e1n gram negativos y anaerobios. En la revisi\u00f3n de Pitocco y colegas, se hace menci\u00f3n a E. coli, K. pneumoniae, P. spp y P. aeruginosa. Se debe tener especial consideraci\u00f3n a enterobacterias en casos cr\u00f3nicos o previamente tratados.(8) Si bien, los pacientes diab\u00e9ticos tienen predisposici\u00f3n a infecciones f\u00fangicas, su papel en OM es muy raro. Estas pueden formar parte de infecciones polimicrobianas y en los estudios valorados por Vas y colegas, estos se presentaban en paciente infecciones en pie diab\u00e9tico cr\u00f3nicas y resistentes a tratamiento. (10) En la revisi\u00f3n realizada por Rubitschung y colegas, estos identificaron la <em>C. glabrata<\/em> en 4.8% y en 2.6% de biopsias de tejido y biopsias \u00f3seas respectivamente.(1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABORDAJE CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Idealmente, una vez identificada, se aborda la \u00falcera en pie diab\u00e9tico con el objetivo de evitar su progreso hacia infecciones de tejidos blandos con mayor profundidad. Sin embargo, en el caso de que esta no sane adecuadamente, se debe de tener en cuenta la posibilidad de est\u00e1 frente a un caso de OM. Como se ha mencionado anteriormente, diagnosticar OM es un reto para todo cl\u00ednico debido a lo heterog\u00e9neo que puede ser el cuadro cl\u00ednico, por lo que se debe de tener una alta sospecha cl\u00ednica para orientar las pruebas y las im\u00e1genes a solicitar.(11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la gu\u00eda del IDSA sobre el manejo de infecciones en pie diab\u00e9tico, una herida esta infectada cuando presenta al menos dos signos de inflamaci\u00f3n o tiene la presencia de secreci\u00f3n purulenta (11). En muchos casos de pacientes diab\u00e9ticos puede que no se presenten las manifestaciones cl\u00e1sicas del todo. Las infecciones asociadas con insuficiencia vascular presentan \u00falceras cuya evoluci\u00f3n tiende a ser subaguda o cr\u00f3nica (4). Se ha observado que en aproximadamente el 50% de las OM cr\u00f3nicas o en fase de fibrosis el paciente diab\u00e9tico no presenta manifestaciones cl\u00ednicas relacionada al proceso infeccioso en hueso o incluso a nivel sist\u00e9mico. Esto en parte a la neuropat\u00eda diab\u00e9tica, la hiperglicemia y a la disfunci\u00f3n inmunitaria, que suelen silenciar los signos y s\u00edntomas que forman parte de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica de la OM.(12,13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la gu\u00eda del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) se recomienda que si se sospecha de osteomielitis en un paciente diab\u00e9tico se deber\u00eda de realizar la prueba del estilete (probe-to-bone, PBT por sus siglas en ingl\u00e9s), solicitar velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n (VES), prote\u00edna C-reactiva (PCR) y\/o procalcitonina. Con respecto a las im\u00e1genes, se recomienda iniciar con radiograf\u00edas simples. (13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El PBT consiste en palpar el hueso a trav\u00e9s de la \u00falcera con un estilete romo est\u00e9ril. Seg\u00fan la revisi\u00f3n realizada por L\u00e1zaro y colegas, el PTB tiene una sensibilidad de 0,87 y una especificidad de 0,91. Un PTB positivo en una herida infectada es altamente sugestiva de una OM, pero no es diagn\u00f3stica y una prueba negativa no excluye el diagn\u00f3stico de OM. Incluso se ha considerado el PTB deber\u00eda considerarse una prueba de tamizaje\/screening, m\u00e1s que una prueba diagn\u00f3stica. Lo recomendable es interpretar su resultado en conjunto con una radiograf\u00eda simple(12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Par\u00e1metros de laboratorio<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a par\u00e1metros de laboratorio, el recuento de leucocitos puede estar normal o elevado, adem\u00e1s el paciente puede presentar anemia normoc\u00edtica normocr\u00f3mica en el contexto de una infecci\u00f3n prolongada.(4) Uno de los marcadores con m\u00e1s peso en cuanto al diagn\u00f3stico de la OM el VES, el cual, al encontrarse con cifras elevadas, aumenta la probabilidad de padecer OM.(12) Tanto VES como PCR son \u00fatiles para orientar a pensar en OM en lugar de una infecci\u00f3n de tejidos blandos. \u00a0Lawrence y colegas realizaron un estudio sobre los puntos de corte que se deber\u00eda de considerar para la VES y la PCR en pacientes diab\u00e9ticos y dise\u00f1aron un algoritmo en base a estos. En sus resultados, determinaron que una VES &gt;60 mm\/h y una PCR en 7.9 mg\/dl eran altamente sugestivos de OM. En el caso de que la VES se encontrara entre 30 \u2013 60 mm\/h, OM era una posibilidad y si esta era &lt;30 mm\/h la OM era poco probable y orientaba m\u00e1s a considerar infecci\u00f3n de tejidos blandos. (14) Se considera que todos los par\u00e1metros inflamatorios son por lo general mayores en OM que en infecciones de tejidos blandos. Giurato y colegas, exponen que ante el caso de que el recuento leucocitario y la procalcitonina sean negativos, el conjunto de una VES &gt;60 mm\/h y PCR &gt; 3,2 mg\/dl con una \u00falcera &gt;3mm de profundidad es altamente sugestivo de OM en pie diab\u00e9tico. (7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Im\u00e1genes<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siguiendo la recomendaci\u00f3n del IWGDF, se deber\u00eda de solicitar radiograf\u00edas simples como estudio inicial. En OM se tarda aproximadamente entre 10 a 14 d\u00edas para que la p\u00e9rdida \u00f3sea sea visible. Por esta raz\u00f3n es que se recomienda que se realice una radiograf\u00eda al inicio y 2 semanas despu\u00e9s, de manera que sea posible identificar si se desarrollaron erosiones \u00f3seas sugestivas de OM.(4,12) \u00a0Adem\u00e1s de realizar una detecci\u00f3n sugestiva de OM, mediante las radiograf\u00edas es posible valorar detalles anat\u00f3micos, as\u00ed como otras causas de dolor como por ejemplo la presencia de gas en tejidos blandos, fracturas, cambios degenerativos, artropat\u00eda neurop\u00e1tica o incluso la presencia de alg\u00fan tumor. Dentro de los cambios \u00f3seos tempranos que se pueden observar en el caso de un proceso infeccioso a nivel \u00f3seo tenemos una reacci\u00f3n peri\u00f3stica, destrucci\u00f3n \u00f3sea l\u00edtica, p\u00e9rdida de la estructura trabecular, osteopenia, entre otros.(15)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra de las recomendaciones de IWGDF, es que si ante el conjunto de la sospecha cl\u00ednica, los par\u00e1metros de laboratorio y la radiograf\u00eda simple son compatibles con OM, no se deber\u00edan indicar m\u00e1s estudios de im\u00e1genes. (13) En caso de que no se tenga claro un diagn\u00f3stico, se pueden realizar pruebas m\u00e1s especializadas como por ejemplo la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN). Esta es la modalidad recomendada en la gu\u00edas del IDSA ante la baja sensibilidad y especificidad de las radiograf\u00edas (11). Se considera que la RMN cuenta con una mayor precisi\u00f3n diagn\u00f3stica aunado a que permite analizar la extensi\u00f3n y profundidad de los tejidos infectados. Sin embargo, en caso de que el paciente presente isquemia se ha visto que su precisi\u00f3n puede disminuir, as\u00ed como a la hora de distinguir entre un cuadro de OM u otras causas de edema medular. (12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras de las pruebas de imagen que podemos mencionar es el caso de la tomograf\u00eda axial computarizada (TAC). Si bien puede ser parte de las opciones de pruebas de im\u00e1genes que pueden realizarse, la literatura menciona que no existe evidencia suficiente que apoye su uso tanto con o sin medio de contraste dentro de las pruebas para la detecci\u00f3n inicial en pacientes en los que se tenga sospecha de OM de pie diab\u00e9tico (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otra parte, en el caso de pacientes diab\u00e9ticos con sospecha de OM o cambios de artropat\u00eda por neuropat\u00eda temprana con secreci\u00f3n de tejidos blandos sin la presencia de \u00falceras, el uso del TAC permite obtener con mayor detalle y claridad algunos de los cambios \u00f3seos que en las radiograf\u00edas(15). Sin embargo, sigue siendo menos sensible que otros estudios de imagen en lo que respecta a la detecci\u00f3n temprana de cambios intramedulares de OM aguda(11,15).\u00a0 En la actualidad a\u00fan se encuentra en estudio el uso de t\u00e9cnicas h\u00edbridas para el diagn\u00f3stico de OM, por lo que se requieren de mayores investigaciones para poder valorar su precisi\u00f3n y exactitud como t\u00e9cnica de imagen diagn\u00f3stica(11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De igual forma, la gammagraf\u00eda \u00f3sea se considera dentro de las opciones de pruebas de imagen, pero \u00e9sta resulta ser demasiado inespec\u00edfica como prueba diagn\u00f3stica. Sin embargo, con la t\u00e9cnica de gammagraf\u00eda con leucocitos marcados se ha visto una utilidad moderada para poder realizar un diagn\u00f3stico de OM, sin embargo, no tiene gran aporte en las valoraciones anat\u00f3micas que son requeridas al considerar un abordaje quir\u00fargico. (4,12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Microbiolog\u00eda e histolog\u00eda<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La toma de una biopsia \u00f3sea (percut\u00e1nea o quir\u00fargica) es el m\u00e9todo por el que se puede llegar a un diagn\u00f3stico definitivo de OM \u00a0por histolog\u00eda y del agente etiol\u00f3gico por cultivo de esta (11,13). El aislamiento del pat\u00f3geno causante permite pasar de terapia emp\u00edrica hacia antibioticoterapia dirigida. Se considera el an\u00e1lisis histol\u00f3gico de una muestra de tejido \u00f3seo como el gold standard en OM. A partir del an\u00e1lisis del infiltrado inflamatorio que se puede diferenciar entre los diferentes tipos de OM: aguda, cr\u00f3nica, cr\u00f3nica-agudizada o fibrosis. De igual forma, mediante este estudio es posible reconocer los cambios histol\u00f3gicos producidos por OM en comparaci\u00f3n con otras patolog\u00edas, llevando as\u00ed al diagn\u00f3stico correcto de la patolog\u00eda que presenta el paciente (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Idealmente se obtiene una muestra de hueso tanto para histolog\u00eda como para aislamiento microbiol\u00f3gico, pero tambi\u00e9n se puede utilizar una biopsia de la \u00falcera infectada para identificaci\u00f3n del agente etiol\u00f3gico y dirigir el tratamiento antibi\u00f3tico (opci\u00f3n tambi\u00e9n recomendada por el IWGDF)(13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad, debido a lo heterog\u00e9nea que puede ser la OM en los pacientes, no se ha logrado tener un consenso sobre la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica para poder tratar adecuadamente la OM, en parte debido a los factores que se encuentren asociados a la patolog\u00eda como por ejemplo la presencia de isquemia, o el grado y extensi\u00f3n del proceso infeccioso en los tejidos blandos anexos(12,16). Sin embargo, en ciertos casos espec\u00edficos va a primar la opci\u00f3n de tratamiento m\u00e9dico o quir\u00fargico, dependiendo de las caracter\u00edsticas del paciente y de la lesi\u00f3n asociada (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo anterior se evidencia en el caso de un paciente con una \u00falcera a trav\u00e9s de la cual sea posible observar tejido \u00f3seo y adem\u00e1s en el tejido blando circundante se evidencie necrosis, ya que en este caso ser\u00e1 necesario una pronta intervenci\u00f3n quir\u00fargica para de esta forma mejorar el pron\u00f3stico del paciente (12). En el caso de que se presenten secreciones purulentas, en especial si de igual forma se encuentran asociadas a procesos necr\u00f3ticos, deber\u00e1 someterse a descompresi\u00f3n y drenaje dentro de las primeras horas de evoluci\u00f3n, debido a la alta probabilidad de que posteriormente se requiera realizar una resecci\u00f3n \u00f3sea o amputaci\u00f3n de la extremidad (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por su parte, casos en los que exista buena vascularizaci\u00f3n, ausencia de necrosis en tejidos blandos, as\u00ed como que la \u00falcera del paciente no aumente de tama\u00f1o o llegue hasta tejido \u00f3seo, son algunos de los casos en los que se va optar por iniciar tratamiento m\u00e9dico antes de pensar en intervenir quir\u00fargicamente al paciente (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En lo que respecta al tratamiento m\u00e9dico, es importante que previo a iniciar el tratamiento antibi\u00f3tico, se tome una muestra de tejido \u00f3seo para de esta forma aislar el agente causal y tratar al paciente de manera dirigida, buscando con esto reducir la posibilidad de generar resistencia al tratamiento (12,16). Sin embargo, la terapia antibi\u00f3tica usualmente se inicia antes de obtener los resultados de dichas pruebas, lo que puede causar una alteraci\u00f3n o incluso fallo en la respuesta del paciente al tratamiento(4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con frecuencia en la OM de pie diab\u00e9tico se pueden aislar varios agentes causales (poblaciones polimicrobianas como se mencion\u00f3 en secciones anteriores), por lo que mientras se espera el resultado de la toma de tejido, ante una situaci\u00f3n emp\u00edrica lo recomendable es el iniciar una cobertura de amplio espectro(4). El tratamiento emp\u00edrico lo que busca es evitar la evoluci\u00f3n de la OM aguda a cr\u00f3nica (5). Una combinaci\u00f3n de terapia antibi\u00f3tica emp\u00edrica frecuente es el uso de betalact\u00e1micos junto con inhibidores de betalactamasas que incluye ampicilina con sulbactam, piperaciclina con tazobactam y ticarcilina con \u00e1cido clavul\u00e1nico. En el caso de que el paciente presente <u>alergia<\/u> a los betalact\u00e1micos, se puede utilizar una fluoroquinolona con metronidazol o clindamicina. Por otra parte, si el paciente cuenta con infecciones previas por MRSA o tiene alta prevalencia, puede utilizarse la cobertura de MRSA que generalmente es vancomicina (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez que se obtenga el resultado de la biopsia de tejido \u00f3seo, la terapia antibi\u00f3tica debe ajustarse al agente causal. La duraci\u00f3n del tratamiento en el caso de OM aguda suele ser de 4 a 6 semanas, aunque dicho periodo puede reducirse si el paciente se somete al desbridamiento del tejido comprometido y de la resecci\u00f3n \u00f3sea del tejido infectado(4,5). La respuesta al tratamiento depender\u00e1 entre otras causas, a la capacidad de penetrar del antibi\u00f3tico al tejido \u00f3seo afectado, as\u00ed como la sensibilidad presentada por el mismo(5). Por su parte, en el caso de OM cr\u00f3nica, la terapia antibi\u00f3tica puede tener una duraci\u00f3n aproximadamente de 3 a 6 meses, la cual de igual forma debe acompa\u00f1arse de procedimientos quir\u00fargicos como desbridamiento del tejido necrosado o isqu\u00e9mico, de manera que aumente la posibilidad de \u00e9xito del tratamiento (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si bien, inicialmente se busca realizar una resecci\u00f3n \u00f3sea, existen casos que por la extensi\u00f3n de la enfermedad pueda ser necesario recurrir a procedimientos quir\u00fargicos de mayor extensi\u00f3n como la amputaci\u00f3n (13). Para la realizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico es importante tomar en cuenta factores como la condici\u00f3n vascular perilesional, ya que se debe tomar en cuenta las condiciones en las que se dar\u00e1 el proceso de cicatrizaci\u00f3n, as\u00ed como la eficacia en cuanto al suministro de antibi\u00f3ticos al tejido infectado en el caso de que \u00e9ste se administre por v\u00eda intravenosa (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se hace referencia a un abordaje agresivo contra una OM de pie diab\u00e9tico a la combinaci\u00f3n del tratamiento quir\u00fargico temprano junto con terapia antibi\u00f3tica. Precisamente con un tratamiento quir\u00fargico temprano se puede reducir la probabilidad de que posteriormente sea necesario realizar una amputaci\u00f3n mayor, es decir, de intervenir quir\u00fargicamente al paciente por encima del tobillo (8,17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunas de las indicaciones por las cuales se hace necesario realizar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica pueden ser en el caso de que el hueso sobresale a trav\u00e9s de la \u00falcera, cuando a trav\u00e9s de pruebas de imagen se evidencia destrucci\u00f3n \u00f3sea extensa, da\u00f1o \u00f3seo progresivo a pesar de haber administrado tratamiento antibi\u00f3tico, o bien presencia de tejido necr\u00f3tico o propagaci\u00f3n del proceso infeccioso de tejidos blandos (17).Un abordaje primario para muchos cirujanos es la amputaci\u00f3n transtibial en el caso de pacientes diab\u00e9ticos que presenten una \u00falcera reincidente y que no cicatriza (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de las ventajas de realizar un procedimiento quir\u00fargico est\u00e1 la reducci\u00f3n del tratamiento antibi\u00f3tico, menor tasa de amputaci\u00f3n mayor, retiro de tejido \u00f3seo necr\u00f3tico previni\u00e9ndose as\u00ed la recurrencia del proceso infeccioso, as\u00ed como logra eliminar el medio donde permanece el proceso infeccioso y el agente causal. Sin embargo, dentro de las desventajas del tratamiento quir\u00fargico se pueden mencionar el aumento del riesgo de reulceraci\u00f3n y de morbilidad perioperatoria, la desestabilizaci\u00f3n del pie, as\u00ed como el costo que pueda significar la realizaci\u00f3n del procedimiento (12).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido al aumento en la incidencia de diabetes en la poblaci\u00f3n mundial, es necesario tener conocimiento sobre las posibles complicaciones de esta patolog\u00eda. Las infecciones de pie diab\u00e9tico son frecuentes en esta poblaci\u00f3n y su adecuado tratamiento es necesario. Si bien el cuadro de OM es heterog\u00e9neo y su diagn\u00f3stico es complejo, se inicia con tener la sospecha cl\u00ednica para poder llegar a este.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Justamente ser\u00e1 su diagn\u00f3stico oportuno lo que permita iniciar prontamente el tratamiento antibi\u00f3tico guiado por los resultados obtenidos de las pruebas realizadas al paciente al lograr aislar el agente causal, as\u00ed como por la identificaci\u00f3n de las diversas manifestaciones cl\u00ednicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evoluci\u00f3n y pron\u00f3stico de OM en pie diab\u00e9tico depender\u00e1, en parte, de la respuesta a la terapia antibi\u00f3tica, adem\u00e1s de las medidas de drenaje, descompresi\u00f3n y resecci\u00f3n quir\u00fargica del tejido afectado, disminuyendo la probabilidad de extensi\u00f3n de la enfermedad. Es ideal que el abordaje de pacientes con OM se realice de manera multidisciplinaria con el objetivo de establecer diferentes estrategias terap\u00e9uticas adicionales a la administraci\u00f3n del tratamiento antibi\u00f3tico, que permitan aumentar la probabilidad de mejorar el pron\u00f3stico en estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rubitschung K, Sherwood A, Crisologo AP, Bhavan K, Haley RW, Wukich DK, et\u00a0al. Pathophysiology and Molecular Imaging of Diabetic Foot Infections. Int J Mol Sci. 26 de octubre de 2021;22(21).<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Andrianaki AM, Koutserimpas C, Kafetzakis A, Tavlas E, Maraki S, Papadakis JA, et\u00a0al. Diabetic foot infection and osteomyelitis. Are deep-tissue cultures necessary? 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