{"id":67860,"date":"2022-06-10T09:35:57","date_gmt":"2022-06-10T07:35:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67860"},"modified":"2024-04-12T09:05:48","modified_gmt":"2024-04-12T07:05:48","slug":"manejo-de-diverticulitis-en-el-adulto-mayor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-diverticulitis-en-el-adulto-mayor\/","title":{"rendered":"Manejo de diverticulitis en el Adulto Mayor"},"content":{"rendered":"

Manejo de diverticulitis en el Adulto Mayor<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Alberto Quesada Pacheco<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 11; 439<\/p>\n

Management of acute diverticulitis in elderly<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 11; 439<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Alberto Quesada Pacheco<\/p>\n

M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Orcid: 0000-0001-6297-1329<\/p>\n

\n

Dr. Jhossting Orias Dur\u00e1n<\/p>\n

M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

ORCID: 0000-0003-3199-3431<\/p>\n

Dra. Gloriana Bonilla \u00c1lvarez<\/p>\n

M\u00e9dico General, Hospital Nacional Psiqui\u00e1trico, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

ORCID: 0000-0003-2121-9872<\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Fernanda Valverde Solano<\/p>\n

M\u00e9dico General, Servicio de Medicina Interna, Centro Especializado de Atenci\u00f3n a Pacientes con Covid 19 (CEACO), San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

ORCID: 0000-0002-8267-2358<\/p>\n

Carolina Mar\u00eda Guti\u00e9rrez M\u00e9ndez<\/p>\n

Bachiller en Ciencias M\u00e9dicas, Universidad de Costa Rica, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

ORCID: 0000-0003-0568-9495<\/p>\n

\n

Dra. Nikole Trejos Castro<\/p>\n

M\u00e9dico General, Caja Costarricense del Seguro Social, Hospital Fernando Escalante Pradilla, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

ORCID: 0000-0002-4911-3992<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La diverticulitis es una enfermedad com\u00fan en adultos mayores, caracterizada por dolor abdominal que puede presentarse como un cuadro de abdomen agudo. Es la principal causa de resecci\u00f3n electiva de colon, ya que sus complicaciones, pese a ser poco frecuentes, pueden ser potencialmente mortales. En adultos mayores, el diagn\u00f3stico de la enfermedad es dif\u00edcil por lo que se debe hacer uso de estudios temprano de im\u00e1genes. La tomograf\u00eda axial computarizada es necesaria para realizar la clasificaci\u00f3n Hinchey, que es de gran utilidad cl\u00ednica para poder tomar decisiones de manejo. El manejo de la diverticulitis aguda en el adulto mayor debe ser cuidadosamente seleccionado, tomando en cuenta el estado basal del paciente, sus comorbilidades, la clasificaci\u00f3n de Hinchey, el estado de sepsis y hemodin\u00e1mico. Esto aplica tanto para definir si se da manejo hospitalario o extrahospitalario y adem\u00e1s para valorar si el tratamiento m\u00e9dico o quir\u00fargico. En la enfermedad no complicada se puede dar antibioticoterapia y se opta por ingreso hospitalario cuando no hay mejor\u00eda o presenta complicaciones como lo son: el absceso, perforaci\u00f3n, obstrucci\u00f3n o f\u00edstulas, que ameritan tratamiento intravenoso o quir\u00fargico de urgencia. El abordaje quir\u00fargico, la t\u00e9cnica a emplearse y el momento oportuno para la intervenci\u00f3n, se determina de forma individualizada.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> Dolor abdominal, Colon, Pacientes ambulatorios, Anciano, Diverticulitis.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Diverticulitis is common among the elderly. The clinical features include episodes of abdominal pain, especially in the lower left abdomen. Despite it being a benign disease, it is the main cause for elective colonic resection, because even though complications are seldom, they could be life threatening. In the elderly, the diagnosis can be difficult, so imaging studies need to be ordered as soon as possible. The CT is necessary both for the diagnosis, and to establish the Hinchey classification of diverticulitis, which helps make clinical and surgical decisions. Acute diverticulitis treatment in the elderly needs to be carefully selected, considering the comorbilities, basal status of the patient, sepsis and hemodynamic status, and the Hinchey classification. Outpatient treatment with antibiotics and high fiber diet can be chosen if the patient has an uncomplicated disease. Otherwise, admission and in-patient management is precise in order to improve medical condition with IV medication, and, if necessary, surgical treatment for complications such as abscesses, perforations, obstructions, and fistulaes. Surgical approach, technique, and timing, are determined on a case-to-case basis.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Abdominal pain, Colon, Outpatients, Elderly, Diverticulitis.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Para la creaci\u00f3n de este art\u00edculo, se consultaron bases de datos de PubMed, Clinical Key; as\u00ed como gu\u00edas europeas y americanas. En total se recopilaron 74 art\u00edculos, de los cuales se seleccionaron 42 referencias bibliogr\u00e1ficas, las cuales conten\u00edan informaci\u00f3n clara y precisa para el desarrollo del presente trabajo. Para esto, se utilizaron t\u00e9rminos de b\u00fasqueda como: \u201cDiverticulitis\u201d combinando con \u201cClinical features\u201d, \u201cDiagnosis\u201d, \u201cTreatment\u201d, \u201cManagement\u201d y \u201cElderly\u201d,<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La diverticulitis se define como una inflamaci\u00f3n o una infecci\u00f3n macrosc\u00f3pica, con significancia cl\u00ednica, en un segmento col\u00f3nico con divert\u00edculos (1,2). Un divert\u00edculo corresponde a una invaginaci\u00f3n con una pared delgada cubierta de c\u00f3lico mucoso y seroso con ausencia de muscularis, que se asemeja a una \u00abhernia\u00bb. La existencia de m\u00faltiples divert\u00edculos se define por el t\u00e9rmino diverticulosis. Su n\u00famero puede variar de una a varias decenas; se pueden distribuir en todo el marco del colon, pero se encuentran principalmente en el colon izquierdo (3).<\/p>\n

La enfermedad diverticular es com\u00fan entre los adultos mayores, con una incidencia documentada de m\u00e1s del 66% en mayores de 65 a\u00f1os, y puede alcanzar hasta m\u00e1s de un 80% para individuos mayores de 80 a\u00f1os (4). La enfermedad diverticular ocurre con frecuencia en los pa\u00edses occidentales y supone una carga importante para la asistencia sanitaria. Aproximadamente el 20% de todos los pacientes con divert\u00edculos van a desarrollar diverticulitis aguda (5). La patolog\u00eda sigue siendo la indicaci\u00f3n principal para la resecci\u00f3n electiva de colon (2). Si no se trata, la inflamaci\u00f3n diverticular puede volverse cr\u00f3nica o progresar, lo que lleva a la translocaci\u00f3n bacteriana o incluso a la perforaci\u00f3n del colon responsable de la peritonitis. Sin embargo, la evoluci\u00f3n es generalmente benigna a largo plazo, con una incidencia muy baja de complicaciones posteriores (3).<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La diverticulosis col\u00f3nica es una de las enfermedades m\u00e1s comunes del tracto digestivo en los pa\u00edses occidentales (6).\u00a0 Los adultos mayores con diverticulitis tienden a ser mujeres, y se someten a menos cirug\u00edas electivas en comparaci\u00f3n con los pacientes menores de 65 a\u00f1os (7). La diverticulosis est\u00e1 asociada con la edad, su prevalencia es m\u00e1s alta en individuos de 80 a\u00f1os y mayores (6).<\/p>\n

Junto con la hemorragia diverticular, la diverticulitis es el diagn\u00f3stico gastrointestinal m\u00e1s com\u00fan en los hospitales de EE. UU. Entre 1998 y 2005, los ingresos hospitalarios y las operaciones electivas aumentaron entre 26% y un 29% (8), y esta prevalencia est\u00e1 aumentando debido al envejecimiento de la poblaci\u00f3n (3).<\/p>\n

El 85% de los episodios de diverticulitis aguda son no complicadas (definidos por la ausencia de absceso, obstrucci\u00f3n intestinal, perforaci\u00f3n o formaci\u00f3n de f\u00edstulas), aunque del 15% al 30% de los pacientes que la\u00a0 desarrollan experimentan recurrencia (2).<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La explicaci\u00f3n para la formaci\u00f3n de divert\u00edculos es un deterioro de la motilidad intestinal que conduce a un aumento de la presi\u00f3n intraluminal. Esto dar\u00eda lugar a la formaci\u00f3n de \u00abhernias\u00bb a partir de puntos de debilidad en la pared del colon (vasa recta) (3). La obesidad, la dieta baja en fibra y los factores de estilo de vida se consideran factores de riesgo para la enfermedad diverticular (9). Otros factores de riesgo asociados son el fumado, uso de antiinflamatorios no esteroideos, exceso de consumo de alcohol, carnes rojas y gen\u00e9tica (10)<\/p>\n

Los divert\u00edculos se forman en los puntos d\u00e9biles de la pared del colon, que generalmente es donde las arterias penetran en la t\u00fanica muscular para nutrir la capa mucosa. La mucosa del colon se hernia a trav\u00e9s de las capas del m\u00fasculo liso. Cambios estructurales adicionales, como el engrosamiento de las capas musculares circular y longitudinal, causan com\u00fanmente los divert\u00edculos sigmoides. La hipertrofia y la contracci\u00f3n de los m\u00fasculos aumentan la presi\u00f3n intraluminal y el grado de hernia y podr\u00edan explicarse por el consumo de una dieta baja en residuos, lo que reduce el volumen fecal, reduciendo as\u00ed el di\u00e1metro del colon. Adem\u00e1s, la ley de Laplace puede explicar los divert\u00edculos en el colon sigmoides: la presi\u00f3n de la pared aumenta a medida que disminuye el di\u00e1metro de una estructura cil\u00edndrica. Debido a que el colon sigmoides es el segmento de colon con el di\u00e1metro m\u00e1s peque\u00f1o, la presi\u00f3n dentro del \u00e1rea puede aumentar lo suficiente como para romper los divert\u00edculos (11).<\/p>\n

El mecanismo por el cual un divert\u00edculo puede inflamarse es desconocido. Una de las hip\u00f3tesis ser\u00eda una desregulaci\u00f3n de la flora bacteriana del colon en relaci\u00f3n con los trastornos de la motilidad intestinal (3).<\/p>\n

Cuadro cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

El dolor abdominal agudo es una de las razones m\u00e1s comunes por el cual los pacientes mayores consultan en emergencias. La capacidad de determinar con precisi\u00f3n y eficacia la causa del dolor abdominal disminuye a medida que avanza la edad del paciente (12).<\/p>\n

La diverticulitis aguda es un escenario cl\u00ednico caracterizado en la literatura por presentar dolor intenso, prolongado y bajo del abdomen inferior (generalmente en el lado izquierdo), fiebre y leucocitosis (6). Esta triada se encuentra \u00fanicamente entre un 10% a un 39% de los pacientes (10). Otros s\u00edntomas que se pueden presentar es un dolor abdominal leve,\u00a0 distensi\u00f3n abdominal y trastornos del tr\u00e1nsito (3).<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n del dolor abdominal en los ancianos puede verse confundida por una presentaci\u00f3n tard\u00eda o at\u00edpica, limitaciones en la toma de historia y examen f\u00edsico, signos vitales poco confiables y no presentar cambios en los valores de laboratorio. Adem\u00e1s dolor abdominal agudo en los ancianos se debe m\u00e1s com\u00fanmente a emergencias vasculares y quir\u00fargicas potencialmente mortales que en las poblaciones m\u00e1s j\u00f3venes (12). Al mismo tiempo, dada la frecuencia tanto del intestino irritable (10-20%) y la diverticulosis en los adultos mayores; es frecuente que coexistan. Esto probablemente explica una cierta predisposici\u00f3n subyacente. La diferenciaci\u00f3n de estas dos condiciones es dif\u00edcil y debe basarse principalmente en la historia cl\u00ednica (es decir, la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas, la edad al inicio de los s\u00edntomas, el episodio documentado de diverticulitis aguda). La presentaci\u00f3n cl\u00ednica var\u00eda de acuerdo con la extensi\u00f3n y la gravedad del proceso inflamatorio, desde un simple episodio doloroso hasta el abdomen quir\u00fargico. La gravedad de los s\u00edntomas parece estar asociada con la gravedad de la diverticulitis (3).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

Cuando un paciente presenta s\u00edntomas de diverticulitis, se debe obtener una historia cl\u00ednica detallada y realizar un examen f\u00edsico completo para determinar la presencia de dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, una masa palpable o peritonitis (10). En los adultos mayores, los valores de laboratorio pueden no ser confiables\u00a0 y la literatura promueve el uso de estudio por im\u00e1genes de manera temprana (12).<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

En 1978 se describi\u00f3 un primer sistema de clasificaci\u00f3n para la diverticulitis aguda. La etapa I es un absceso peric\u00f3lico confinado. La etapa II es un absceso distante. La etapa III es una peritonitis generalizada causada por la ruptura de un absceso peric\u00f3lico o p\u00e9lvico, \u00abno comunicante\u00bb con la luz intestinal debido a la obliteraci\u00f3n del cuello diverticular por inflamaci\u00f3n. La etapa IV es la peritonitis fecal causada por la perforaci\u00f3n libre de un divert\u00edculo (13).<\/p>\n

En 1999 se actualiz\u00f3 el sistema de clasificaci\u00f3n, conocido como Clasificaci\u00f3n de Hinchey modificada, la cual lo divide por estadios. En el estadio 0 hay diverticulitis cl\u00ednicamente leve, y en el estadio I hay un absceso peric\u00f3lico. En el estadio IIA hay absceso distante susceptible de drenaje percut\u00e1neo y en el IIB un absceso complejo asociado con o sin f\u00edstula. El estadio III incluye una peritonitis purulenta generalizada y en el estadio IV hay peritonitis fecal (14)<\/p>\n

Manejo<\/strong><\/p>\n

Manejo Extrahospitalario <\/strong><\/p>\n

El manejo extrahospitalario en la poblaci\u00f3n adulta mayor suele reservarse para pacientes entre 65 y 75 a\u00f1os (19,20). M\u00faltiples estudios han demostrado una adecuada evoluci\u00f3n en pacientes con diverticulitis no complicada, que han sido sometidos a manejo m\u00e9dico en su hogar (17,21) . Estos resultados se mantienen a\u00fan en poblaci\u00f3n con comorbilidades como cardiopat\u00edas, diabetes y enfermedad renal cr\u00f3nica (19).<\/p>\n

En los pacientes inmunocompetentes con enfermedad aguda no complicada el manejo se basa en la analgesia sin la necesidad de antibi\u00f3ticos (22,23) . El manejo extrahospitalario se basa en antibioticoterapia por 7 a 10 d\u00edas,\u00a0 modificaciones en la dieta, las cuales incluyen una dieta l\u00edquida por 48 a 72\u00a0 horas o hasta la resoluci\u00f3n de los s\u00edntomas, luego se avanza a una dieta blanda hasta llegar a una dieta regular, seg\u00fan la tolerancia del paciente (20,24,25) y analgesia con acetaminof\u00e9n, se debe evitar el uso de antinflamatorios no esteroideos (23). Se ha demostrado con estudios el \u00e9xito del tratamiento con antibi\u00f3ticos orales a nivel extrahospitalario, en pacientes con enfermedad no complicada (20,24). Algunas investigaciones han evidenciado la necesidad de realizar colectom\u00edas de emergencia, entre el 0.05% al 5%\u00a0 en pacientes que no requirieron cirug\u00eda al momento de iniciar el cuadro cl\u00ednico (26,27). En la poblaci\u00f3n adulta mayor un requisito es que el paciente sea independiente para las actividades diarias y\/o que posea una red de apoyo adecuada, con el fin de asegurar la toma del tratamiento,\u00a0 as\u00ed como de ser capaz de asistir al paciente en caso de ser necesario (24).<\/p>\n

Algunos estudios han comparado la eficacia de recibir el tratamiento antibi\u00f3tico v\u00eda oral versus v\u00eda intravenosa. Los resultados no demostraron inferioridad de la v\u00eda oral; por el contrario presentaron una resoluci\u00f3n completa del cuadro sintomatol\u00f3gico, entre el 70-100% de los casos tanto en poblaci\u00f3n adulta como geri\u00e1trica (25,28); El tratamiento para la diverticulitis debe incluir antibi\u00f3ticos que cubran la flora gastrointestinal, la cual incluye bacilos gram negativos y anaerobios, principalmente la Esterichia coli<\/em> y el Bacteroides fragilis <\/em>(29,30) .<\/p>\n

La primera l\u00ednea de tratamiento con antibi\u00f3ticos consiste en el uso de amoxacilina con \u00e1cido clavul\u00e1nico en dosis de 500\/125mg TID. En las opciones de segunda l\u00ednea se encuentran: trimetoprima 200mg BID m\u00e1s metronidazol 400mg TID o ciprofloxacina 500mg BID junto con metronidazol 500mg TID -este r\u00e9gimen es utilizado solamente al cambiar de tratamiento IV a oral (23). El uso de antibi\u00f3ticos suele ser por 5 d\u00edas. El uso de analgesia concomitante con acetaminof\u00e9n 1g TID tambi\u00e9n se encuentra recomendado (23,26). Luego de iniciar el tratamiento extrahospitalario es importante el seguimiento entre los 2 y 3 d\u00edas para verificar la resoluci\u00f3n de los s\u00edntomas (24).<\/p>\n

Manejo Hospitalario\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Los criterios de hospitalizaci\u00f3n de los pacientes son:<\/p>\n