{"id":67871,"date":"2022-06-13T09:22:14","date_gmt":"2022-06-13T07:22:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67871"},"modified":"2024-04-12T09:04:45","modified_gmt":"2024-04-12T07:04:45","slug":"anemia-hemolitica-autoinmune-por-anticuerpos-frios-durante-el-embarazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anemia-hemolitica-autoinmune-por-anticuerpos-frios-durante-el-embarazo\/","title":{"rendered":"Anemia hemol\u00edtica autoinmune por anticuerpos fr\u00edos durante el embarazo"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anemia hemol\u00edtica autoinmune por anticuerpos fr\u00edos durante el embarazo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Clara Aur\u00eda Caballero<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 11; 435<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autoimmune hemolytic anemia due to cold antibodies during pregnancy<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 17\/05\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/06\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 11; 435<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong> Aur\u00eda Caballero, Clara1, Fern\u00e1ndez Gracia, Isabel2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1 Servicio de Hematolog\u00eda del hospital de Barbastro (Huesca), Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2 Servicio de Medicina Ginecolog\u00eda y Obstetricia del hospital de Barbastro (Huesca), Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong> La anemia hemol\u00edtica autoinmune mediada por crioaglutininas est\u00e1 causada por un tipo de inmunoglobulinas (IgM) que se dirige contra los diversos ant\u00edgenos en la superficie de los gl\u00f3bulos rojos. El riesgo fetal est\u00e1 determinado por la gravedad de la anemia en la madre, ya que los anticuerpos IgM no traspasan la placenta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos el caso de una mujer embarazada de unos 30 a\u00f1os portadora virus hepatitis B (control en Digestivo) y displasia cervical leve por el virus del papiloma. Es derivada a Hematolog\u00eda por anemia, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia, prueba de Coombs directa positiva y niveles elevados de lactato deshidrogenasa resistente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de este trabajo es revisar las diferentes alternativas terape\u00faticas que existen, especialmente durante el embarazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> embarazo, crioaglutininas, rituximab, anemia hemol\u00edtica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong> Cold agglutinin-mediated autoimmune hemolytic anemia is caused by a type of immunoglobulin (IgM) that is directed against various antigens on the surface of red blood cells. Fetal risk is determined by the severity of anemia in the mother because the IgM antibodies did not cross the placenta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">We present the case of a 30-year-old pregnant woman with hepatitis B virus (Digestive control) and cervical dysplasia (papillomavirus). She is referred to Hematology for anemia, reticulocytosis, hyperbilirubinemia, positive direct Coombs test, and elevated levels of resistant lactate dehydrogenase.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The objective of this review is to review the different therapeutic alternatives that exist, especially during pregnancy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> pregnancy, cold agglutinins, rituximab, hemolytic anemia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/. El manuscrito es original y no contiene plagio<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anemia hemol\u00edtica autoinmune (AHAI) es un tipo de anemia hemol\u00edtica adquirida, producida por anticuerpos que reaccionan con los propios hemat\u00edes del paciente (autoanticuerpos) conduciendo a su hemolisis. Hablamos de AHAI por anticuerpos fr\u00edos en aquellos casos de AHAI en los que los autoanticuerpos son reactivos a temperaturas bajas, preferentemente a 4 \u00b0C. Suponen cerca de un 15% de todas las AHAI diagnosticadas y est\u00e1n causadas por un autoanticuerpo de tipo IgM dirigido contra los ant\u00edgenos de la superficie de los gl\u00f3bulos rojos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las anemias hemol\u00edticas autoinmunes adquiridas pueden clasificarse seg\u00fan su etiolog\u00eda en:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Primaria (idiop\u00e1tico)<\/li>\n<li>Secundaria o asociada a:\n<ul>\n<li>S\u00edndromes linfoproliferativos: leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica, linfoma de c\u00e9lulas B, macroglobulinemia de Waldestrom<\/li>\n<li>Infecciones: mononucleosis infecciosa, Micoplasma pneumoniae, y menos frecuentemente otros virus (adenovirus, citomegalovirus, virus influenza, varicela zoster) o bacterias (Listeria monocitogenes, Treponema pallidum).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cl\u00ednicamente, los s\u00edntomas var\u00edan mucho de un paciente a otro, dependiendo del rango t\u00e9rmico del anticuerpo, siendo m\u00e1s frecuentes los propios de una anemia cr\u00f3nica. La autoaglutinaci\u00f3n se intensifica a 4 \u00b0C y revierte al calentar la muestra a 37 \u00b0C.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al manejo de la AHAI por anticuerpos fr\u00edos, el manejo no farmacol\u00f3gico consiste en la protecci\u00f3n t\u00e9rmica, en particular de las partes expuestas del cuerpo, incluso evitar los alimentos y bebidas fr\u00edas. El uso de tratamiento farmacol\u00f3gico para AHAI por anticuerpos fr\u00edos no est\u00e1 indicado en pacientes con anemia leve o hem\u00f3lisis compensada en ausencia de s\u00edntomas cl\u00ednicos molestos, ya que la terapia con corticosteroides y otros inmunosupresores inespec\u00edficos generalmente es ineficaz.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de esta revisi\u00f3n es valorar todas las alternativas terap\u00e9uticas en los que casos que s\u00ed es preciso el tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos a una paciente de 33 a\u00f1os de edad, con antecedentes personales de un aborto en la 8\u00aa semana de gestaci\u00f3n, portadora del virus de la hepatitis B (en seguimiento en Digestivo), displasia cervical (por el virus del papiloma) y exfumadora (hace 2 a\u00f1os).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es derivada a las consultas de hematolog\u00eda por anemia de caracter\u00edsticas hemol\u00edticas, observ\u00e1ndose una anemia macroc\u00edtica, con Coombs directo positivo y LDH elevada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ampl\u00eda el estudio con diferentes pruebas tales como: crioaglutininas, haptoglobina, reticulocitos, proteinograma, ANA, TSH, inmunoglobulinas, fenotipo eritrocitario, serolog\u00edas y carga viral hepatitis B.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se confirma la presencia de crioaglutininas a t\u00edtulo de 1\/40 con estudio de anticuerpos monoespec\u00edficos positivo para C3d y negativo para IgM e IgG. En el resto de pruebas complementarias solicitadas el estudio de autoinmunidad y serol\u00f3gico resultan negativos. En la citometr\u00eda de flujo en sangre perif\u00e9rica y las pruebas de imagen solicitadas no se observan signos de enfermedad linfoproliferativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente es diagnosticada de anemia hemol\u00edtica por anticuerpos fr\u00edos, inici\u00e1ndose un seguimiento estrecho en consultas externas de hematolog\u00eda y ginecolog\u00eda, remarcando la necesidad de no estar expuesta a fr\u00edo, con necesidad de abrigarse si la exposici\u00f3n fuera obligatoria e inici\u00e1ndose tratamiento con \u00e1cido f\u00f3lico y tratamiento anticoagulante a dosis profil\u00e1cticas con heparina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En uno de los controles, la paciente presenta una anemizaci\u00f3n grave (Hb 5,2 g\/dL), precisando transfusi\u00f3n de concentrados de hemat\u00edes (con fenotipo completo compatible).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde entonces el seguimiento es a\u00fan m\u00e1s estrecho ya que precisa transfusi\u00f3n de un concentrado de hemat\u00edes con periodicidad semanal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente se inicia tratamiento con Prednisona a dosis de 1 mg\/kg; sin obtenerse respuesta, persistiendo la necesidad de transfusi\u00f3n de 1-2 concentrados de hemat\u00edes cada 7-10 d\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se deriva al hospital de referencia para valoraci\u00f3n conjunta junto de\u00a0 Hematolog\u00eda\/Obstetricia\/Digestivo, decidi\u00e9ndose tratamiento de segunda l\u00ednea con Azatioprina. Tras tres semanas de tratamiento, inicialmente a dosis de 50mg\/12h y, posteriormente, una semana adicional a 100mg\/12h, sin objetivarse respuesta. Desde que inicia tratamiento con Azatioprina la paciente est\u00e1 en tratamiento, adem\u00e1s, con Tenofovir como profilaxis de reactivaci\u00f3n de VHB.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la ausencia de respuesta a corticoides y azatioprina, estando la paciente en la semana 33 de gestaci\u00f3n y precisando transfusi\u00f3n de concentrados de hemat\u00edes con periodicidad semanal o cada 10 d\u00edas, se revisa la bibliograf\u00eda y sopesando riesgos y beneficios, se plantea tratamiento con Rituximab a la dosis habitual 375 mg\/m2, con periodicidad semanal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras tres dosis de tratamiento se objetiva mejor\u00eda cl\u00ednica y anal\u00edtica. En los controles ecogr\u00e1ficos del feto se objetiva en todo momento un crecimiento dentro de percentiles de normalidad, con doppler fetal normal en todo momento, excluy\u00e9ndose anemia fetal con la determinaci\u00f3n de la VPS ACM.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la semana 36 se decide la finalizaci\u00f3n de la gestaci\u00f3n por AHAI mediante inducci\u00f3n del parto con m\u00e9todo mec\u00e1nico, seguido de maduraci\u00f3n cervical farmacol\u00f3gica y posterior conducci\u00f3n oxit\u00f3cica, obteni\u00e9ndose mediante parto eut\u00f3cico un reci\u00e9n nacido vivo var\u00f3n de 2440g, Apgar 10\/10, que actualmente continua sano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde entonces, la paciente continua en seguimiento por parte de hematolog\u00eda manteniendo cifras de Hb estables (11-12 g\/dl), con buen estado general y sin signos de hem\u00f3lisis, descart\u00e1ndose nuevamente la presencia de enfermedad linfoproliferativa activa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de este caso es mostrar el manejo de la anemia hemol\u00edtica autoinmune en una mujer embarazada que precisa transfusi\u00f3n semanal para tratar la anemia severa. El manejo de esta patolog\u00eda durante el embarazo requiere la coordinaci\u00f3n estrecha entre hematolog\u00eda\/obstetricia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el estudio de la enfermedad, es preciso descartar las infecciones, asi como tener en cuenta valorar que la hem\u00f3lisis tambi\u00e9n puede ser el primer signo de un trastorno sist\u00e9mico subyacente, como diferentes enfermedades autoinmunes o linfoproliferativas, por lo que es preciso siempre pensar en ellas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al manejo terap\u00e9utico, en primer lugar, no se ha demostrado que los pacientes con anemia leve o hem\u00f3lisis compensada y sin s\u00edntomas cl\u00ednicos se beneficien de tratamiento. En los pacientes que requieran tratamiento farmacol\u00f3gico, las opciones terap\u00e9uticas han mejorado considerablemente durante los \u00faltimos 10 a 15 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el tratamiento corticoideo se obtiene una remisi\u00f3n en &lt;20% de los pacientes, y en los pocos que responden, a menudo se requieren dosis de mantenimiento inaceptablemente altas para una respuesta sostenida. Respecto a los inmunosupresores inespec\u00edficos, como por ejemplo la azatioprina, en la literatura se encuentran principalmente datos m\u00e1s antiguos, con diferentes tasas de respuestas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las terapias dirigidas a las c\u00e9lulas B (Rituximab) son a menudo, muy eficaces; consider\u00e1ndose primera opci\u00f3n en la mayor\u00eda de los casos. Los resultados de los diferentes estudios muestran una tasa de respuesta significativamente m\u00e1s alta y prolongada a favor de la terapia combinada , sin estar asociada con efectos secundarios m\u00e1s graves que el tratamiento con esteroides convencional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro caso, el uso de este f\u00e1rmaco resultaba una decisi\u00f3n m\u00e1s controvertida ya que se sabe que las inmunoglobulinas IgG atraviesan la barrera placentaria. A pesar de que no se han determinado los niveles de linfocitos B en reci\u00e9n nacidos de madres expuestas a Rituximab en ensayos cl\u00ednicos, si que se han notificado una depleci\u00f3n transitoria de c\u00e9lulas B y linfocitopenia en algunos ni\u00f1os nacidos de madres expuestas a Rituximab durante el embarazo. Por lo tanto, para la administraci\u00f3n de este tratamiento en una mujer embarazada hay que estar seguro que el beneficio esperado supera el riesgo potencial<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a las transfusiones pueden administrarse con seguridad siempre que se observen las mismas precauciones que en la enfermedad hemol\u00edtica autoinmune.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, la anemia hemol\u00edtica autoinmune por crioaglutininas es un trastorno hematol\u00f3gico grave tanto la madre como para el hijo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El embarazo debe realizarse bajo un seguimiento estrecho por parte de los servicios de hematolog\u00eda y obstetricia, con transfusiones de sangre y valorando el inicio de diferentes tratamientos en funci\u00f3n de la gravedad de la anemia y el estado cl\u00ednico de la madre. La v\u00eda del parto y la forma de inducci\u00f3n del mismo debe definirse \u00fanicamente siguiendo criterios obst\u00e9tricos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es preciso el tratamiento con Heparina de peso molecular\u00a0 para protecci\u00f3n contra\u00a0Tromboembolismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Berentsen S (2020) New Insights in the Pathogenesis and Therapy of Cold Agglutinin-Mediated Autoimmune Hemolytic Anemia. Immunol. 11:590. doi: 10.3389\/fimmu.2020.00590.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Autoimmune hemolytic anemia caused by cold agglutinins in a young pregnant woman. Batalias, E. Trakakis, C. Loghis, C.Salabasis, G. Simeonidis, P. Karanikolopoulos, D. Kassanos y E. Salamalekis. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, April 2006; 19(4): 251\u2013253<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Anna Maroto, Clara Martinez-Diago, Gisela Tio, Miguel Sagues, Ana Borrell, Alexandra Bonmati, Mireia Teixidor, Cristina Adrados, Sara Torrent &amp; Elena Alvarez (2020): Autoimmune hemolytic anemia in pregnancy: a challenge for maternal and fetal follow-up, The Journal of Maternal-Fetal &amp; Neonatal Medicine, DOI: 10.1080\/14767058.2020.1732344.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Management of Cold Agglutinin\u2013 Immune Hemolytic Anemia in Pregnancy.S. Dhingra, J. J. Wiener,H. Jackson.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Inmunohematologia b\u00e1sica y aplicada primera edici\u00f3n GCIAMT. ISBN: 978-958-46-4106-9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hill QA, Stamps R, Massey E, Grainger JD, Provan D, Hill A; British Society for Haematology.The\u00a0diagnosis\u00a0and\u00a0management\u00a0of\u00a0primary\u00a0autoimmune\u00a0haemolyticanaemia. Br J Haematol. 2017 Feb;176(3):395-411. doi: 10.1111\/bjh.14478. Epub 2016 Dec 22.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Anemia hemol\u00edtica autoinmune por anticuerpos fr\u00edos durante el embarazo Autora principal: Clara Aur\u00eda Caballero Vol. XVII; n\u00ba 11; 435<\/p>\n","protected":false},"author":131,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105,109],"tags":[14143,16105,692,16259,399,16068],"class_list":["post-67871","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","category-hematologia-hemoterapia","tag-anemia-hemolitica","tag-anemia-hemolitica-autoinmune","tag-caso-clinico","tag-crioaglutininas","tag-embarazo","tag-rituximab","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Anemia hemol\u00edtica autoinmune por anticuerpos fr\u00edos durante el embarazo<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Anemia hemol\u00edtica autoinmune por anticuerpos fr\u00edos durante el embarazo Autora principal: Clara Aur\u00eda Caballero Vol. XVII; 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