Autores:<\/strong><\/p>\nAngie Risa Suzuki Z\u00fa\u00f1iga<\/p>\n
Trabajadora independiente, Escaz\u00fa, Costa Rica<\/p>\n
Kendal Steven Rodr\u00edguez Ure\u00f1a<\/p>\n
Trabajador independiente, San Isidro del General, Costa Rica<\/p>\n
Kevin Chaverri Alp\u00edzar<\/p>\n
Trabajador independiente, Curridabat, Costa Rica<\/p>\n
Resumen:<\/strong><\/p>\nPitiriasis versicolor (PV), tambi\u00e9n conocida como tinea versicolor, es una micosis superficial de la piel, causada por Malassezia spp<\/em>, que afecta a los seres humanos predominantemente aquellos que viven en climas tropicales. El cuadro cl\u00ednico se caracteriza por la presencia de m\u00e1culas hiper o hipopigmentadas con descamaci\u00f3n fina. Es una entidad muy com\u00fan que suele afectar al ser humano a cualquier edad, su diagn\u00f3stico es cl\u00ednico en la mayor\u00eda de ocasiones, y usualmente responde adecuadamente al tratamiento, pero tiene una alta tasa de recurrencia. Debido a que en medicina general esta entidad se presenta de manera frecuente es importante tener claro su presentaci\u00f3n y las posibilidades de tratamiento de la misma. En esta revisi\u00f3n se discutir\u00e1 sus factores de riesgo, cuadro cl\u00ednico, diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\nPalabras clave: <\/strong>infecci\u00f3n f\u00fangica, Malassezia spp<\/em>, m\u00e1culas,\u00a0 agentes antif\u00fangicos.<\/p>\nAbstract:<\/strong><\/p>\nPityriasis versicolor, also known as tinea versicolor, is a superficial mycosis of the skin caused by Malassezia spp, <\/em>which affects humans who predominantly live in tropical climates. The clinical features are characterized by either hyperpigmented or hypopigmented macules with fine scales. It is a very common disease which may affect human beings of any age, is fundamentally clinical, and usually responds well to treatment. Nonetheless, it has a high recurrence rate. Due to the fact that this disease is common in general medicine, it is important to have a clear understanding of its characteristics and options to treat the disease. In this review, we will discuss the risk factors, clinical features, diagnosis and treatment.<\/p>\nKeywords: <\/strong>fungical ingection, Malassezia spp, macules, antifungical agents. <\/em><\/p>\nLos autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n
Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n
La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n
El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n
El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n
Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n
Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n
Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\nLas micosis superficiales son entidades muy frecuentes, entre ellas se encuentra la Pitiriasis Versicolor (PV), la cual es causada por levaduras del g\u00e9nero Malassezia spp <\/em>que usualmente son parte de la microbiota normal de la piel. <\/em>(1,4) Se caracteriza por la presencia de m\u00e1culas ya sean hiperpigmentadas o hipopigmentadas con descamaci\u00f3n fina, usualmente con forma ovalada o circular con tendencia a formar grupos o parches de gran tama\u00f1o, que suelen ser de evoluci\u00f3n cr\u00f3nica y recidivante. Existe gran variedad de tratamientos tanto t\u00f3picos como sist\u00e9micos que resultan ser efectivos. (2,3)<\/p>\nEpidemiolog\u00eda:<\/strong><\/p>\nLa PV afecta a todas las etnias a nivel mundial, aunque es m\u00e1s com\u00fan en regiones de clima tropical en donde afecta hasta un 40-50% de la poblaci\u00f3n. Afecta a todos los grupos de edad, sin embargo tiene cierta predilecci\u00f3n por adultos j\u00f3venes y adolescentes, con un pico entre los 10 y 30 a\u00f1os de edad.(1,3, 4) Seg\u00fan una serie de estudios el agente espec\u00edfico m\u00e1s com\u00fan causante es M. globosa, <\/em>aunque tambi\u00e9n se encuentran frecuentemente M. sympodialis y M. furfur <\/em>sobre todo en aquellos climas tropicales.(3, 4, 6)<\/p>\nFactores de riesgo<\/strong><\/p>\nEl porcentaje de prevalencia entre familiares de primer grado con PV se encuentra entre el 22% y 48%, es por esto que otros factores tambi\u00e9n juegan un papel importante. Entre ellos factores ambientales como lo es la humedad del clima, factores del hospedero como composici\u00f3n anormal del sebo, utilizaci\u00f3n\u00a0 de ropa con tejidos que no permitan transpirar, hiperhidrosis, estados de malnutrici\u00f3n e inmunosupresi\u00f3n as\u00ed como la aplicaci\u00f3n de aceites y cosm\u00e9ticos. (4,5) Medicamentos como la ciclosporina, azatioprina, anticuerpos monoclonales anti-TNF (factor de necrosis tumoral, por sus siglas en ingl\u00e9s) y\u00a0 etanercept son otros de los factores de riesgo, causantes de infecciones resistentes a los agentes t\u00f3picos. (4)<\/p>\n
Cuadro cl\u00ednico <\/strong><\/p>\nLa PV se suele presentar como m\u00e1culas o placas hiperpigmentadas, hipopigmentadas o discr\u00f3micas, con descamaci\u00f3n fina en su superficie, suelen tener forma y tama\u00f1o variables. Usualmente son asintom\u00e1ticas aunque en algunos casos pueden causar prurito. Se ubican en mayor medida en el tronco, cuello y extremidades superiores. Tienen car\u00e1cter cr\u00f3nico y tienden a recurrir. (3,5)\u00a0 La escama suele hacerse m\u00e1s evidente al raspar la piel con cureta o con la u\u00f1a (signo de Besnier). La mayor\u00eda de los afectados presentan placas de un mismo color, aunque en algunas excepciones se pueden encontrar en combinaci\u00f3n de colores, tanto hiper como hipopigmentadas.(3)<\/p>\n
La ubicaci\u00f3n de las lesiones se relaciona con las necesidades alimenticias de la levadura, que es lipof\u00edlica por lo que se ubica en las zonas con la mayor producci\u00f3n de sebo, por lo que es menos com\u00fan en cara, axilas, ingles.\u00a0 Su nombre se debe a que las m\u00e1culas se pueden presentar con diversos colores, y es seg\u00fan estas caracter\u00edsticas que se da la clasificaci\u00f3n de la misma que se describir\u00e1n a continuaci\u00f3n; las variantes m\u00e1s frecuentes son la hipercr\u00f3mica, eritematosa y atr\u00f3fica. (1,3):<\/p>\n
\n- Variedad hipocr\u00f3mica: que se caracteriza por lesiones hipocr\u00f3micas, es la m\u00e1s frecuente y que predomina en piel oscura. Se debe hacer diagn\u00f3stico diferencial con pitiriasis alba, dermatitis solar hipocromiante,, lepra indeterminada y vitiligo.<\/li>\n
- Variedad hipercr\u00f3mica: m\u00e1culas color caf\u00e9 claro, y se presenta con mayor frecuencia en fototipos claros. Debe hacerse diagn\u00f3stico diferencial con pitiriasis rosada de Gilbert, secundarismo sifil\u00edtico , ti\u00f1a del cuerpo y eritrasma.<\/li>\n
- Variedad hipo\/hipercr\u00f3mica: cuando se combinan ambos colores de lesi\u00f3n, m\u00e1s com\u00fan en piel oscura o en aquellas ligeramente bronceadas.<\/li>\n
- Variedad eritematosa: lesiones de color rosado con fina descamaci\u00f3n en su superficie, com\u00fan en personan de piel clara que se vuelven evidentes despu\u00e9s de la exposici\u00f3n al sol, que puede resultar posteriormente a la variedad hiperc\u00f3mica. En este caso se debe realizar el diagn\u00f3stico diferencial con las mismas entidades que se mencionan en la\u00a0 variante hipercr\u00f3mica.<\/li>\n
- Variedad similar al vitiligo:\u00a0 lesiones acr\u00f3micas.<\/li>\n
- Dermatofitoide: lesiones bien delimitadas con un borde activo similar a la tinea del cuerpo.<\/li>\n
- Variedad atr\u00f3fica o pseudoatr\u00f3fica: lesiones eritematosas hipopigmentadas, con leve descamaci\u00f3n y depresi\u00f3n. Se debe realizar diagn\u00f3stico diferencial con anetodermia y atrofoderma.<\/li>\n
- Variedad \u201cImbricata\u201d: lesiones hipopigmentadas con escamas superpuestas, es una variante poco com\u00fan.<\/li>\n<\/ol>\n
Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\nEl diagn\u00f3stico de la PV es fundamentalmente cl\u00ednico, al observar las caracter\u00edsticas de las lesiones.\u00a0 Se pueden observar con luz de Wood, como maculas despigmentadas con fluorescencia dorada o amarillo-verdosa, es de gran utilidad para diagnosticar aquellas lesiones subcl\u00ednicas y para dar seguimiento despu\u00e9s del tratamiento, sin embargo esta puede ser negativa hasta en un 3,6% de los casos.\u00a0 Al utilizar la dermatoscopia se puede observar en la variedad hipercr\u00f3mica pigmento marr\u00f3n difuso con distribuci\u00f3n reticular y en la hipocr\u00f3mica \u00e1reas blanquecinas delimitadas.(1,3,6)<\/p>\n
Para confirmar el estudio, pueden realizar an\u00e1lisis de la descamaci\u00f3n de las lesiones, mediante microscop\u00eda de luz, en donde se podr\u00eda observar el dimorfismo del hongo, con filamentos cortos y delgados, adem\u00e1s de levaduras. Es f\u00e1cil de realizar un frotis, utilizando azul de metileno o hidr\u00f3xido de potasio al 20%, para observar con mayor facilidad los organismos. Tambi\u00e9n se puede realizar el examen directo con cinta Scotch, que consiste en pegar un pedazo de la cinta adhesiva en una lesi\u00f3n con escama, se despega y se pega de manera inmediata en un portaobjetos, se ti\u00f1e con azul de Parker, azul de metileno o azul de Albert (siendo esta la mejor opci\u00f3n), en este caso se puede observar con ayuda de la microscopia de luz levaduras de 4-8 micr\u00f3metros y los filamentos cortos de 2-4 micr\u00f3metros, observando la imagen de \u201calb\u00f3ndigas y espagueti\u201d. No se requiere la utilizaci\u00f3n de estudios moleculares para su diagn\u00f3stico, tampoco la realizaci\u00f3n de cultivo, excepto en casos en donde se requiera identificar la especie causante. (1,3,6)<\/p>\n
Se puede realizar estudio histopatol\u00f3gico de la lesi\u00f3n, en donde se puede observar hiperqueratosis leve, hifas f\u00fangicas y blastoconidias en el estrato c\u00f3rneo (utilizando tinci\u00f3n PAS, \u00e1cido pery\u00f3dico de Schiff), acantosis, atrofia folicular, miniaturizaci\u00f3n folicular, dilataci\u00f3n infundibular, y tapones c\u00f3rneos, puede o no observarse infiltrado inflamatorio, de predominio perivascular que consiste en su mayor\u00eda en linfocitos, histiocitos y algunas c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas, adem\u00e1s se podr\u00eda observar tambien incontinencia del pigmento en dermis. (1,3) En el caso de la variante atr\u00f3fica se puede observar aplanamiento de las crestas interpapilares, paraqueratosis, elastosis de la dermis papilar la cual se puede confirmar con la tinci\u00f3n de Verhoeff-van Gieson y dermatitis de interfase vacuolar.(3)<\/p>\n
Tratamiento <\/strong><\/p>\nEl tratamiento se abordar\u00e1 en dos formas, el cual es de aplicaci\u00f3n t\u00f3pica y el que act\u00faa de manera sist\u00e9mica. Es importante la educaci\u00f3n al paciente, ya que el hongo causante de la enfermedad es parte de la microbiota normal de la piel, por lo que se deben mencionar los principales desencadenantes de la infecci\u00f3n, con la finalidad de que se eviten. Se debe reducir la exposici\u00f3n excesiva al sol, el uso de aceites y cremas, o cualquier producto oleoso, adem\u00e1s se debe indicar tratamiento para la hiperhidrosis y trastornos hormonales que puedan desencadenar la infecci\u00f3n. Siempre se deben reforzar las medidas higi\u00e9nicas.(1,6,9)<\/p>\n
Tratamiento t\u00f3pico:<\/u><\/p>\n
Corresponden a la primera l\u00ednea de tratamiento, y la mayor\u00eda de revisiones sist\u00e9micas. Usualmente se utilizan de 1-2 veces al d\u00eda, 1-4 veces por semana. Se pueden encontrar en diferentes presentaciones tales como cremas, shampoos, ung\u00fcentos, geles y soluciones. (1) Pueden utilizarse tratamientos con actividad antif\u00fangica o aquellos queratol\u00edticos con actividad antimicrobiana inespec\u00edfica contra Malassezia spp<\/em>, estos han probado ser eficaces para su tratamiento, las sustancias principales en esta clase de medicamentos son azufre, \u00e1cido benz\u00f3ico, propilen glicol y per\u00f3xido de benzoilo juntos o combinados. Tambi\u00e9n se incluye aquellos derivados del \u00e1cido retinoico. Estos act\u00faan como queratol\u00edticos aumentando la exfoliaci\u00f3n del estrato c\u00f3rneo, que es donde se encuentra el hongo. (6)<\/p>\nTambi\u00e9n se encuentran aquellas drogas con actividad antif\u00fangica espec\u00edfica tales como haloprogina, tiocarbamatos como tolnaftato y tolciclato, as\u00ed como ciclopirox olamina 1%, piritiona de zinc 1%, y varios imidazoles al 1-2% como clotrimazol, miconazol y fluconazol triazol al 2% en presentaci\u00f3n de shampoo.(6,8) Actualmente se conoce como primera l\u00ednea al ketoconazol, que se pueden utilizar 1-2 veces al d\u00eda por 14 d\u00edas, se debe aplicar en la piel seca y no lavarla hasta 10 minutos despu\u00e9s de aplicado el tratamiento. Mientras que\u00a0 los\u00a0 otros antif\u00fangicos t\u00f3picos como clotrimazol y terbinafina, se recomiendan en menor medida. Estos tratamientos son efectivos, accesibles y de bajo costo. Entre las desventajas de su utilizaci\u00f3n se encuentran la dificultad para la autoaplicaci\u00f3n y la posibilidad de causar irritaci\u00f3n de la piel.(6,8)<\/p>\n
Algunos efectos secundarios de las drogas t\u00f3picas son: eritema, inflamaci\u00f3n leve en la zona de aplicaci\u00f3n.(8)<\/p>\n
A continuaci\u00f3n se describir\u00e1n algunas recomendaciones de su uso:(9)<\/p>\n
\n- Ketoconazol al 2% crema una vez al d\u00eda por 5 d\u00edas.<\/li>\n
- Fluconazol al 2% champ\u00fa una vez al d\u00eda por 5 d\u00edas.<\/li>\n
- Terbinafina al 1% de uso t\u00f3pico dos veces al d\u00eda por 7 d\u00edas, este tiene mayor costo econ\u00f3mico.<\/li>\n
- Miconazol crema dos veces al d\u00eda.<\/li>\n
- Clotrimazol crema, dos veces al d\u00eda por 2 semanas.<\/li>\n
- Ciclopirox champ\u00fa 1,5% dos veces por semana por 2 semanas.<\/li>\n<\/ul>\n
Tratamiento sist\u00e9mico:<\/u><\/p>\n
Se recomienda en casos de infecci\u00f3n severa, extensa o recidivante. Ketoconazol se conoce como el est\u00e1ndar de oro, ya que es de bajo costo, adem\u00e1s es efectiva incluso como profilaxis, pero se debe tener precauciones ya que puede causar toxicidad hep\u00e1tica, insuficiencia adrenal, adem\u00e1s de interacciones con otras drogas. Es por esto que se prefiere el uso de otras drogas como el\u00a0 itraconazol, fluconazol o pramiconazol; siendo m\u00e1s recomendado el fluconazol sobre el itraconazol. La terbinafina, a pesar de ser \u00fatil para el tratamiento de otras micosis, no es muy \u00fatil para el tratamiento de la PV. (1, 7)<\/p>\n
Estos tratamientos deben considerarse como la segunda l\u00ednea, en aquellos pacientes que no han respondido de la manera esperada al tratamiento oral.(7)<\/p>\n
Algunos de sus efectos adversos son: dolor abdominal, diarrea, cefalea entre otros. (8)<\/p>\n
Las recomendaciones de tratamiento m\u00e1s utilizadas son: (9)<\/p>\n
\n- Itraconazol, que se considera el tratamiento sist\u00e9mico de elecci\u00f3n, 400mg dosis \u00fanica que es igual de eficaz a 200mg por d\u00eda por 7 d\u00edas.<\/li>\n
- Ketoconazol, 200mg por d\u00eda por 10 d\u00edas, o 400mg dosis \u00fanica que se repite a las 2 semanas.<\/li>\n
- Fluconazol 300mg una vez a la semana po 2-3 semanas o 400mg dosis \u00fanica.<\/li>\n<\/ul>\n
Conclusiones<\/strong><\/p>\nLa tinea versicolor es una infecci\u00f3n f\u00fangica superficial de la piel, que afecta principalmente a la poblaci\u00f3n que habita en climas tropicales. Es una entidad muy frecuente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la medicina general por lo que es importante su conocimiento.<\/p>\n
Usualmente se presenta como m\u00e1culas hiper o hipopigmentadas de diferentes tama\u00f1os de ubicaci\u00f3n predominante en tronco y extremidades superiores, por lo dem\u00e1s tiene una presentaci\u00f3n asintom\u00e1tica. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico fundamentalmente, no siendo necesario realizar biopsia, ni an\u00e1lisis moleculares.<\/p>\n
El tratamiento de elecci\u00f3n son aquellos que se administran de manera t\u00f3pica, ya sean espec\u00edficos o no, mientras que se utilizan los tratamiento sist\u00e9micos como segunda l\u00ednea para aquellos en los que fall\u00f3 el tratamiento t\u00f3pico.<\/p>\n
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