{"id":67882,"date":"2022-06-13T11:07:48","date_gmt":"2022-06-13T09:07:48","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67882"},"modified":"2024-04-12T09:04:01","modified_gmt":"2024-04-12T07:04:01","slug":"revision-de-la-presentacion-clinica-y-manejo-inicial-del-colico-renoureteral-durante-el-embarazo-en-el-servicio-de-emergencias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-la-presentacion-clinica-y-manejo-inicial-del-colico-renoureteral-durante-el-embarazo-en-el-servicio-de-emergencias\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y manejo inicial del c\u00f3lico renoureteral durante el embarazo en el servicio de emergencias"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y manejo inicial del c\u00f3lico renoureteral durante el embarazo en el servicio de emergencias<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marisol Constenla Sibaja<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 11; 432<\/p>\n

Overview of the clinical presentation and initial management of renoureteral colic during pregnancy in the emergency department<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 11; 432<\/p>\n

Autores:<\/strong> Marisol Constenla Sibaja1<\/sup>, C\u00e9sar Portuguez Fallas2<\/sup>, Natalia Prendas Navarro 3<\/sup><\/p>\n

1:<\/p>\n

Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, M\u00e1ster en Gerencia de la Salud<\/p>\n

M\u00e9dico general, investigador independiente, San Jos\u00e9 Costa Rica<\/p>\n

2:<\/p>\n

Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda<\/p>\n

M\u00e9dico residente de Urolog\u00eda, Universidad de Costa Rica, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

3:<\/p>\n

Licenciatura y Doctorado en Medicina y Cirug\u00eda<\/p>\n

M\u00e9dico general en Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El c\u00f3lico renoureteral es una patolog\u00eda frecuente en la poblaci\u00f3n general. En las mujeres embarazadas representa una emergencia urol\u00f3gica de importancia. El dolor generado por la urolitiasis representa un desaf\u00edo tanto diagn\u00f3stico, como terap\u00e9utico para el m\u00e9dico del servicio de emergencias y los especialistas en urolog\u00eda y ginecolog\u00eda. Usualmente el cuadro se va a presentar como un dolor abdominal unilateral, asociado a hematuria y en ocasiones, vomito. Existe controversia en cu\u00e1nto a los estudios diagn\u00f3sticos por imagen, no obstante, se acepta el uso del ultrasonido de v\u00edas urinarias, y en ciertas situaciones, la tomograf\u00eda computarizada. El manejo de la paciente va a depender de sus antecedentes y la condici\u00f3n cl\u00ednica en la que se encuentre. Se prefiere el manejo conservador con hidrataci\u00f3n y tratamiento m\u00e9dico, pero existen casos en los que el tratamiento quir\u00fargico debe de ser prioritario.<\/p>\n

Palabras clave: embarazo, nefrolitiasis, c\u00f3lico renouretral, dolor abdominal, urolitiasis, emergencias, ultrasonido, tomograf\u00eda computarizada<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

The renoureteral colic is a frequent pathology in the general population. In pregnant women it represents a major urological emergency. The pain generated by urolithiasis represents both a diagnostic and therapeutic challenge for the emergency service physician and specialists in urology and gynecology. Usually, the patient will present with unilateral abdominal pain, associated with hematuria and sometimes vomiting. There is controversy regarding diagnostic imaging studies, however, the use of ultrasound, and in certain scenarios, computed tomography, is accepted. The management of the patient will depend on her history and the clinical condition in which she is. Conservative management with hydration and medical treatment is preferred, but there are cases in which surgical treatment should be a priority.<\/p>\n

Keywords: pregnancy, nephrolithiasis, renourethral colic, abdominal pain, urolithiasis, emergency, ultrasound, computed tomography<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El c\u00f3lico renouretal es una de las principales manifestaciones cl\u00ednicas de la enfermedad liti\u00e1sica renal y es una entidad que ocurre con gran frecuencia en la poblaci\u00f3n general. En la mujer embarazada, la litiasis renal es una condici\u00f3n urgente, que representa un riesgo tanto para la madre como para el feto en desarrollo, ya que puede comprometer la viabilidad del embarazo, condicionar a un proceso s\u00e9ptico o a un parto prematuro. Su incidencia durante el embarazo es muy similar a la de las mujeres no embarazadas, aunque a\u00fan no est\u00e1 claro si el embarazo por s\u00ed s\u00f3lo es un factor de riesgo para desarrollarla. Esta interrogante probablemente se encuentra relacionada a los cambios fisiol\u00f3gicos y anat\u00f3micos que sufre el cuerpo como respuesta adaptativa al proceso del embarazo (3). Si bien es una patolog\u00eda rara en la mujer embarazada, es importante que el m\u00e9dico del primer nivel de atenci\u00f3n, la tome en cuenta dentro de los diagn\u00f3sticos diferenciales ante la consulta de una mujer gestante con dolor en el abdomen. Esta patolog\u00eda tiene un abordaje desafiante tanto para el medico de atencion primaria, como para los especialistas en ginecoobstetricia y urolog\u00eda. Por este motivo, es que el presente articulo pretende revisar la literatura cient\u00edfica y brindar un resumen acerca de los puntos de mayor importancia en el diagn\u00f3stico y el manejo en el servicio de emergencias de la paciente embarazada con c\u00f3lico renorueteral.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

Para esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, se realiz\u00f3 una consulta sobre la literatura de art\u00edculos cient\u00edficos, tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol, que fueron publicados entre el periodo del 2010 al 2021 y que estuvieran enfocados en el tema del c\u00f3lico renoureteral en el embarazo. Se utilizaron palabras clave como \u201cembarazo\u201d,<\/em> \u201cnefrolitiasis\u201d, \u201curolitiasis\u201d, \u201cdolor abdominal\u201d.<\/em><\/p>\n

La b\u00fasqueda se efectu\u00f3 digitalmente en bases de datos, entre las que destacan Ovid, Scielo, ClinicalKey, PubMed <\/em>y Google Scholar<\/em>.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Se estima que, en los Estados Unidos, la enfermedad liti\u00e1sica renal afecta a uno de cada once estadounidenses y seg\u00fan el National Health and Nutrition Examination Survey<\/em> (NHANES, seg\u00fan sus siglas en ingl\u00e9s), aproximadamente un 9% de las mujeres ser\u00e1n diagnosticadas con nefrolitiasis antes de los 70 a\u00f1os. (1)\u00a0 Seg\u00fan Lieske et al, el mayor porcentaje de c\u00e1lculos son de oxalato de calcio, seguidos por los de hidroxiapatita, \u00e1cido \u00farico, y en menor grado, los c\u00e1lculos de estruvita (4). En mujeres embarazadas, se estima que la nefrolitiasis ocurre en al menos uno de cada 200-1,500 embarazos, de los cuales 80-90% se presentar\u00e1n durante el segundo y tercer trimestre. (2)<\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Adapataciones y cambios fisiol\u00f3gicos de la via urinaria en la mujer gestante<\/strong><\/p>\n

Durante la etapa del embarazo, el cuerpo sufre cambios fisiol\u00f3gicos y anat\u00f3micos constantemente, y las v\u00edas urinarias no est\u00e1n exentas de estos. Tanto en la v\u00eda urinaria superior, como en la inferior, se establece un patr\u00f3n que favorece la estasis urinaria. Los principales factores que contribuyen a este estado son variables hormonales y mec\u00e1nicas.<\/p>\n

Por ejemplo, la progesterona que es una hormona que act\u00faa como relajante de las fibras de m\u00fasculo liso, hace que la contractibilidad, peristalsis y el tono de la vejiga, uretra y de los ur\u00e9teres se vean disminuidos, contribuyendo as\u00ed a la estasis urinaria. De igual forma, la relaxina, que es una hormona vasodilatadora producida por el cuerpo l\u00fateo, la decidua y la placenta, juega un papel en el control hidroelectrol\u00edtico del ri\u00f1\u00f3n durante el embarazo, pero su mecanismo exacto e influencia sobre el sistema renina, angiotensina, aldosterona a\u00fan se encuentra bajo estudio. (6)<\/p>\n

A su vez, la tasa de filtraci\u00f3n glomerular y el flujo plasm\u00e1tico renal aumentan hasta un 50% a 80%, respectivamente, en comparaci\u00f3n con sus niveles basales. Estos cambios generan una excreci\u00f3n renal aumentada de sodio, calcio y \u00e1cido \u00farico, que se podr\u00edan considerar factores predisponentes para la formaci\u00f3n de la litiasis renal, no obstante, y como se mencion\u00f3 anteriormente, estos efectos son contrarrestados por el aumento del pH urinario, el aumento del flujo sangu\u00edneo renal y la excreci\u00f3n de citrato urinario, magnesio y nefrocalcina. (3,7) De igual forma, la creatinina plasm\u00e1tica disminuye como consecuencia del aumento del flujo sangu\u00edneo renal, por eso, una elevaci\u00f3n de creatinina cercana al l\u00edmite superior del rango normal, en una paciente embarazada, puede ser un indicador temprano de patolog\u00eda urol\u00f3gica.<\/p>\n

En cuanto a los factores mec\u00e1nicos, el crecimiento uterino y fetal, genera una compresi\u00f3n sobre la vejiga, la uretra y los ur\u00e9teres, causando una obstrucci\u00f3n del flujo urinario, dilatando la pelvis y los calices renales y finalmente instaurando una hidronefrosis fisiol\u00f3gica, que se logra ver en aproximadamente el 80% de las mujeres embarazadas, en el segundo o tercer trimestre y usualmente del lado derecho. (6)\u00a0<\/strong><\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/em><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de c\u00f3lico renoureteral por litiasis se basa en la historia clinica y examen fisico, apoyado por estudios de imagen. Se recomienda indagar acerca de factores de riesgo como: historia previa de litiasis, enfermedades metab\u00f3licas, exceso de sodio en la dieta, escasa hidrataci\u00f3n y localizaci\u00f3n geograf\u00eda del domicilio.<\/p>\n

Adem\u00e1s de los cambios ya comentados, durante el embarazo las estructuras abdominales y p\u00e9lvicas pierden su sitio anat\u00f3mico com\u00fan y son desplazadas por el \u00fatero creciente, haciendo que la presentaci\u00f3n cl\u00ednica del dolor abdominal sea un reto para el m\u00e9dico. El cuadro cl\u00ednico usual de un c\u00f3lico renoureteral en una mujer embarazada se va a presentar en el contexto del servicio de emergencias (5) como un dolor lumbar intenso, intermitente, unilateral que puede irradiar hacia el flanco, fosa iliaca, y en ocasiones, hasta la regi\u00f3n genital ipsilateral (9). Puede estar asociado a disuria, frecuencia urinaria, hematuria macrosc\u00f3pica o microsc\u00f3pica, piuria, y s\u00edntomas inespec\u00edficos como sensaci\u00f3n febril, n\u00e1useas, v\u00f3mitos. Al examen f\u00edsico se puede reproducir el dolor con la palpaci\u00f3n del \u00e1ngulo renal.<\/p>\n

Estudios de laboratorio<\/em><\/p>\n

Se recomienda, como abordaje inicial, realizar pruebas de laboratorio b\u00e1sicas para corroborar el estado general de la paciente, con un hemograma completo, pruebas de funci\u00f3n renal (creatinina y nitr\u00f3geno ureico), examen general de orina, urocultivo.<\/p>\n

Estudios imagenol\u00f3gicos<\/em><\/p>\n

En la actualidad la tomograf\u00eda simple de abdomen se considera el estudio de eleccion para el diagn\u00f3stico de la urolitiasis en la poblaci\u00f3n general. Sin embargo, existe un debate en cuanto a su uso en mujeres embarazadas por temor a los riesgos de radiaci\u00f3n tanto para la madre como para el feto, por ejemplo; muerte prenatal, restricci\u00f3n del crecimiento intrauterino, microcefalia, retraso mental, malformaci\u00f3n de \u00f3rganos y c\u00e1ncer infantil (estos riesgos dependen de la edad gestacional al momento de la exposici\u00f3n, los mecanismos de reparaci\u00f3n celular fetal y el nivel de dosis de radiaci\u00f3n absorbida) (11). Es por eso, que, en esta poblaci\u00f3n espec\u00edfica, el ultrasonido de v\u00edas urinarias se ha considerado el m\u00e9todo de elecci\u00f3n, con la justificaci\u00f3n de que es un estudio seguro y de bajo costo, con la contraparte de no ser tan espec\u00edfico ni sensible como la tomograf\u00eda. Esto no quiere decir que la tomograf\u00eda computarizada este contraindicada en pacientes embarazadas.<\/p>\n

As\u00ed es como, en el 2011, un equipo de m\u00e9dicos del departamento de Urolog\u00eda de la Cl\u00ednica Mayo en Rochester, Minnesota, publicaron un estudio (10) en el que explican que, desde el 2009 y hasta el momento de la publicaci\u00f3n, la sensibilidad del ultrasonido como m\u00e9todo diagn\u00f3stico para la urolitiasis en el embarazo, variaba alrededor del mundo entre un 28.5%-95.2%, y por esto en su departamento, se considera utilizar la tomograf\u00eda en embarazadas en quienes exista una fuerte sospecha cl\u00ednica, a pesar de un ultrasonido normal.<\/p>\n

De igual forma, Spradling et al, concluyeron en su estudio de cohorte (12) que, el ultrasonido de v\u00edas urinarias no deber\u00eda de ser el m\u00e9todo de imagen diagn\u00f3stica de elecci\u00f3n, a pesar de ser seguro durante el embarazo, ya que puede pasar por alto hasta el 40% de los litos ureterales que, s\u00ed podr\u00edan ser detectados con la tomograf\u00eda.<\/p>\n

Adem\u00e1s, McCollough et al. en su estudio \u201cRadiation Exposure and Pregnancy: When Should We Be Concerned?\u201d<\/em>, recomiendan que se realice una tomograf\u00eda computarizada en aquellas mujeres embarazadas en las que se tiene la sospecha cl\u00ednica de urolitiasis y han presentado dos ultrasonidos inconclusos. De igual forma, reportan que, \u201cDespu\u00e9s de comparar las dosis de ex\u00e1menes radiol\u00f3gicos y de medicina nuclear con los datos de riesgo en humanos con exposiciones intrauterinas, hemos llegado a la conclusi\u00f3n de que los riesgos absolutos de los efectos fetales, incluida la inducci\u00f3n de c\u00e1ncer infantil, son peque\u00f1os en dosis de concepci\u00f3n de 100 mGy e insignificantes en dosis de menos de 50 mGy.\u201d El estudio estima que la radiaci\u00f3n fetal estimada en una tomograf\u00eda computarizada est\u00e1ndar abdomino-p\u00e9lvica es de 25 mGy y en una tomograf\u00eda de dosis baja es de 10 mGy. Tambi\u00e9n recalcan la importancia de hacer uso razonable de estos estudios y que la mejor manera de prevenir los riesgos de la radiaci\u00f3n es evit\u00e1ndola.<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

En el servicio de emergencias, es importante lograr un abordaje expedito y as\u00ed, mejorar el pron\u00f3stico materno-fetal. La complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan del c\u00f3lico renoureteral durante el embarazo es el parto prematuro, siendo el riesgo casi del doble en comparaci\u00f3n con pacientes embarazadas sin litiasis (8). Hay que tomar en cuenta que el manejo de estas pacientes es complejo y requiere de un equipo multidisciplinario conformado por los profesionales en radiolog\u00eda, ginecoobstetricia y urolog\u00eda. Por este motivo, es importante brindar un tratamiento precoz, iniciando con el manejo del dolor, la hidrataci\u00f3n y antibioticoterapia, en casos de sospechar infecci\u00f3n.<\/p>\n

En cuanto al manejo del dolor, el tratamiento debe de brindarse acorde a la cl\u00ednica e intensidad que refiera la paciente, teniendo en mente la escalera de analgesia de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, se puede iniciar con analg\u00e9sicos orales como el acetaminof\u00e9n y la code\u00edna. Si la paciente no tolera la v\u00eda oral, se puede usar la v\u00eda intravenosa. Es importante evitar los antiinflamatorios no esteroideos en el embarazo por los riesgos fetales que conllevan. Se pueden utilizar opi\u00e1ceos como la morfina en casos de dolor m\u00e1s severo y sopesando los riesgos de su uso, ya que es un medicamento con perfil de bioseguridad clase C. En casos refractarios a tratamiento se puede contemplar, junto con el servicio de anestesiolog\u00eda, el bloqueo epidural o el uso de bombas de infusi\u00f3n. (5,13)<\/p>\n

Existe controversia en cuanto al uso de los bloqueadores alfa-adren\u00e9rgicos (act\u00faan sobre el m\u00fasculo liso, relaj\u00e1ndolo y facilitando la expulsi\u00f3n espontanea del lito), como el nifedipino y la tamsulosina (3,13). Si bien el nifedipino se usa en embarazadas como tocol\u00edtico, no est\u00e1 claro su en la urolitiasis en el embarazo. De igual forma la tamsulosina, que se utiliza como tratamiento de la litiasis en la poblaci\u00f3n en general, en las pacientes gestantes, su prescripci\u00f3n debe ser consultada previo con los especialistas en urolog\u00eda y ginecolog\u00eda, poniendo en una balanza la relaci\u00f3n riesgo-beneficio.<\/p>\n

Siempre que la paciente se encuentre estable y sin factores de riesgo, se le dar\u00e1 prioridad al manejo conservador. En aquellos casos que la paciente no responda al tratamiento m\u00e9dico, presente sepsis, fallo renal, sea monorrena o presente uropat\u00eda obstructiva bilateral, se debe de contemplar el manejo quir\u00fargico. El detalle del manejo quir\u00fargico no ser\u00e1 abordado ya que est\u00e1 fuera del alcance de este estudio.<\/p>\n

As\u00ed mismo es importante recalcar que el manejo de la enfermedad liti\u00e1sica renal va m\u00e1s all\u00e1 del abordaje que se le brinda a la paciente en el servicio de emergencias. Previo al egreso, es importante educar a la paciente acerca de las modificaciones en el estilo de vida y brindar recomendaciones de aumentar la ingesta diaria de l\u00edquidos (que se refleje en un volumen urinario diario de al menos tres litros), reducir el consumo excesivo de sodio (exceso de sal en las comidas, alimentos enlatados o procesados), disminuir el consumo de calcio, especialmente en suplementos diet\u00e9ticos o de complejos vitam\u00ednicos. Se recomienda continuar control en la consulta externa para completar estudios de paratiroides, una orina de veinticuatro horas y medici\u00f3n de la excreci\u00f3n de calcio, \u00e1cido \u00farico, sodio y oxalato.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El c\u00f3lico renoureteral es una patolog\u00eda que rara vez se presenta en la mujer gestante, pero de as\u00ed serlo, supone un gran riesgo tanto para la madre, como para el feto. Su presentaci\u00f3n supone un reto para el cl\u00ednico ya que la anatom\u00eda y fisiolog\u00eda de la embarazada presentan muchas variantes con respecto a la normal, y puede generar confusi\u00f3n al momento del abordaje. Por esta raz\u00f3n es que resulta de suma importancia tener un amplio conocimiento acerca de sus factores de riesgo, signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos. Adem\u00e1s de un amplio conocimiento acerca de la interpretaci\u00f3n de los estudios de laboratorio y de los m\u00e9todos imagenol\u00f3gicos disponibles, como el ultrasonido y la tomograf\u00eda de baja dosis. Una vez que se confirma el diagn\u00f3stico, el abordaje debe de ser multidisciplinario entre el m\u00e9dico del servicio de emergencias, urolog\u00eda, ginecoobstetricia y radiolog\u00eda. El tratamiento quir\u00fargico va a depender de la condici\u00f3n de la paciente y sus antecedentes, pero siempre se debe de priorizar la analgesia, la hidrataci\u00f3n y, de ser necesario, la antibioticoterapia. La urolitiasis en el embarazo es una condici\u00f3n urgente que debe de ser manejada con prioridad para evitar complicaciones materno-fetales.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

    \n
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  13. Pedro RN, Das K, Buchholz N. Urolithiasis in pregnancy. International Journal of Surgery. 2016Nov2;36:688\u201392.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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