{"id":67893,"date":"2022-06-14T09:58:21","date_gmt":"2022-06-14T07:58:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67893"},"modified":"2024-04-12T09:02:06","modified_gmt":"2024-04-12T07:02:06","slug":"ulcera-de-marjolin-diagnostico-y-tratamiento-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ulcera-de-marjolin-diagnostico-y-tratamiento-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"\u00dalcera de Marjolin: diagn\u00f3stico y tratamiento. Art\u00edculo de revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

\u00dalcera de Marjolin: diagn\u00f3stico y tratamiento. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Angie Risa Suzuki Z\u00fa\u00f1iga<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 11; 429<\/p>\n

Marjolin\u2019s ulcer: diagnosis and treatment. A review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 10\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 11; 429\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Angie Risa Suzuki Z\u00fa\u00f1iga<\/p>\n

Trabajadora independiente, Escaz\u00fa, Costa Rica<\/p>\n

Kendal Steven Rodriguez Ure\u00f1a<\/p>\n

Trabajador independiente, San Isidro del General, Costa Rica<\/p>\n

Kevin Chaverri Alpizar<\/p>\n

Trabajador independiente, Curridabat, Costa Rica<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

Se\u00a0 conoce como \u00falcera de Marjolin a aquellas malignidades epidermoides que surgen a partir de piel previamente lesionada, especialmente aquellas heridas que cronifican. Aunque este nombre se utiliz\u00f3 inicialmente,\u00a0 para referirse al carcinoma de c\u00e9lulas escamosas que inicia a partir de una herida por quemadura, hoy se utiliza de manera indiferente al tipo de lesi\u00f3n a partir de la cual se form\u00f3. El tipo histol\u00f3gico que se presenta en mayor porcentaje es el carcinoma escamoso. Este usualmente se presenta de manera agresiva y con alto porcentaje de recurrencia, por lo que su identificaci\u00f3n y diagn\u00f3stico temprano son claves para el buen manejo. En esta revisi\u00f3n se discutir\u00e1 sobre la definici\u00f3n, factores de riesgo, cuadro cl\u00ednico, diagn\u00f3stico, tratamiento y pron\u00f3stico en pacientes con diagn\u00f3stico de \u00falcera de Marjolin.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>\u00falcera de Marjolin, carcinoma de c\u00e9lulas escamosas, herida cr\u00f3nica, diagn\u00f3stico, tratamiento, pron\u00f3stico<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Marjolin\u2019s ulcers are epidermoid malignancies known to emerge after skin tissue has been previously damaged or scarred, especially if the wound becomes chronic. Though this name was initially used to refer to squamous cell carcinoma which emerged after a burn wound, today it is used without regards to the type of wound from which the ulcer originated. The most commonly seen histological type is squamous cell carcinoma, which is what will be discussed in this review. This type is often aggressive in nature and has a high percentage of recurrence, which is why its identification and early diagnosis are key to proper treatment. In this review we discussed the definition, clinical features, risk factors, clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of patients with diagnosis of Marjolin’s ulcer.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Marjolin’s ulcer, squamous cell carcinoma, chronic wound, diagnosis, treatment, prognosis<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Se le llama \u00falcera de Marjolin, a aquellas malignidades de la piel, que surgen a partir de piel previamente herida, la cual ha pasado por un proceso cr\u00f3nico de inflamaci\u00f3n, especialmente aquellas que son causadas por quemaduras. (5) La incidencia de alg\u00fan tipo de malignidad en heridas por quemaduras abarca desde un 0.77% – 2%, mientras que el porcentaje de heridas en general con procesos de cronicidad,\u00a0 que malignizan, corresponde a un 1.7% aproximadamente (5,6). Esta entidad puede ocurrir en cualquier etnia, sexo o edad, sin embargo se ha notado cierta predominancia por el sexo masculino present\u00e1ndose hasta tres veces m\u00e1s que en el femenino, en la quinta d\u00e9cada de edad.(5,6,7).<\/p>\n

Se desconoce el mecanismo exacto del proceso de transformaci\u00f3n maligna, sin embargo existen teor\u00edas que apoyan el hecho de que ocurre por un proceso multifactorial. Se cree que la afectaci\u00f3n del sistema inmune podr\u00eda tener relaci\u00f3n con la transformaci\u00f3n, por ejemplo personas que sufren de enfermedades como lupus, tambi\u00e9n interviene el proceso de inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica, ya que ocurre un aumento en la actividad mit\u00f3tica. (7) Adem\u00e1s la vascularidad disminuida tambi\u00e9n juega un rol importante en la patog\u00e9nesis de la \u00falcera de Marjolin. Es por esto que se puede decir que intervienen una serie de factores para su desarrollo, lo que explica el hecho de que el per\u00edodo de latencia entre la formaci\u00f3n de la herida y el desarrollo de la transformaci\u00f3n maligna, sea largo se describe que desde 11 a 75 a\u00f1os, con una media de 30-35 a\u00f1os (6,7).<\/p>\n

Factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

La \u00falcera de Marjolin se encuentra asociada a tejido cicatricial, m\u00e1s com\u00fanmente de quemaduras, pero tambi\u00e9n se ha descrito en heridas postraum\u00e1ticas, por mordeduras, f\u00edstulas, sitios de cistostom\u00edas, radioterapia, en genitales por complicaci\u00f3n de gangrena de Fournier o \u00falceras por presi\u00f3n. (1)<\/p>\n

Diversos estudios han demostrado que los hombres tienen una incidencia de entre dos y tres veces mayor que las mujeres y que el riesgo aumenta a partir de los 50 a\u00f1os de edad, probablemente esto es explicado por el periodo de latencia entre la lesi\u00f3n y la identificaci\u00f3n de la malignidad, la cual tiene un promedio de 30 a\u00f1os. (1)<\/p>\n

Otros factores de riesgo que se han identificado incluyen las heridas que curaron por segunda intenci\u00f3n y el pobre acceso a servicios de salud. (1) <\/em>Adem\u00e1s se han descrito casos donde se identific\u00f3 como factor de riesgo la inmunosupresi\u00f3n. (2)<\/em><\/p>\n

Cuadro cl\u00ednico <\/strong><\/p>\n

La \u00dalcera de Marjolin se presenta como una lesi\u00f3n indurada con m\u00e1rgenes elevados en un \u00e1rea de herida cr\u00f3nica o cicatriz. Existe una triada la cual consiste en formaci\u00f3n de n\u00f3dulos, induraci\u00f3n y ulceraci\u00f3n. Otros signos que se pueden encontrar incluyen dolor, sangrado, tejido con olor desagradable y linfadenopat\u00eda regional. (1) (3)<\/em><\/p>\n

Los sitios m\u00e1s comunes son las extremidades, principalmente extremidades inferiores, cuero cabelludo y cuello. Otras ubicaciones menos comunes donde se han encontrado incluyen la nariz, labios y p\u00e1rpados. (3)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n

Debido a que por definici\u00f3n la \u00falcera de Marjolin es un tipo de malignidad, el m\u00e9todo de diagn\u00f3stico es la biopsia. Por lo tanto, si se tiene la sospecha de esta patolog\u00eda, lo ideal es realizar biopsia y as\u00ed realizar un diagn\u00f3stico temprano y evitar complicaciones y met\u00e1stasis. (3)<\/em><\/p>\n

Se ha descrito que en biopsias menores a 2.5cm de di\u00e1metros, se realizan dos muestras en zonas aleatorias, si es entre 2.5-5cms se realizan 4 muestras correspondientes a los ejes de las 3, 6, 9 y 12. Si la lesi\u00f3n es mayor a 5cm se deben tomar un m\u00ednimo de 6 muestras correspondientes a los ejes de las 2, 4, 6, 8, 10 y 12. En la histolog\u00eda de las muestras se puede observar formaciones de queratina perlada, permeaci\u00f3n linf\u00e1tica, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, infiltraci\u00f3n perineural, entre otras. (3)<\/em><\/p>\n

Adem\u00e1s es recomendable realizar cultivos de la lesi\u00f3n en caso de sospecha de sobreinfecci\u00f3n para determinar el agente causal. (3)<\/em><\/p>\n

Si se sospecha de compromiso de tejidos blando m\u00e1s profundos o de tejido \u00f3seo se puede realizar Tomograf\u00eda Axial Computarizada (TAC) o Resonancia Magn\u00e9tica (RM), sin embargo esto no es necesario para realizar el diagn\u00f3stico. Adem\u00e1s de ultrasonido para evaluar met\u00e1stasis a ganglios linf\u00e1ticos. (3)(4)<\/em><\/p>\n

Tratamiento <\/strong><\/p>\n

En la actualidad, el manejo m\u00e1s efectivo de la \u00falcera de Marjolin es el quir\u00fargico, los principales m\u00e9todos utilizados son la resecci\u00f3n extensa y la amputaci\u00f3n, para el manejo reconstructivo se cuentan con varias t\u00e9cnicas, de las cuales el colgajo de piel local o en isla es el m\u00e1s utilizado, aunque en algunas ocasiones el injerto de piel es empleado. (8)<\/em><\/p>\n

No se encontr\u00f3 un protocolo preoperatorio bien establecido, sin embargo, algunos autores recomiendan la realizaci\u00f3n de una TC o RMN en la regi\u00f3n afectada, para as\u00ed valorar la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n. En caso de tumores avanzados est\u00e1 indicado el uso de radiograf\u00eda de t\u00f3rax, TC de cabeza y ultrasonido abdominal con el fin de identificar met\u00e1stasis a distancia. (9)<\/em><\/p>\n

Al realizar las resecciones quir\u00fargicas se debe incluir un margen horizontal a la lesi\u00f3n, la mayor\u00eda de autores recomiendan un margen de 2cm, aunque algunos autores recomiendan utilizar de 3-5cm de margen, en el caso de la profundidad de la resecci\u00f3n no existe un consenso, las resecciones generalmente llegan a la fascia profunda del m\u00fasculo, sin embargo, puede abarcar incluso hasta el periostio, esto seg\u00fan el grado de invasi\u00f3n del tumor. (8, 9)<\/em> Las lesiones por inflamaci\u00f3n sin invasi\u00f3n tumoral en hueso son dif\u00edciles de distinguir de invasi\u00f3n tumoral, por lo que, se recomienda resecar toda lesi\u00f3n sospechosa para as\u00ed prevenir recurrencia por enfermedad residual. (8)<\/em><\/p>\n

Cuando las resecciones quir\u00fargicas son muy extensas usualmente es necesario el uso de cirug\u00eda reconstructiva con el prop\u00f3sito de mejorar la calidad de vida del paciente, se recomienda como primera l\u00ednea los colgajos locales o en isla, dejando para casos especiales los injertos de piel, dado que los mejores resultados se obtienen con los colgajos de piel. Siempre que el hueso y tendones est\u00e9n expuestos se debe realizar reparaci\u00f3n con colgajos de piel. (8)<\/em><\/p>\n

La amputaci\u00f3n de la extremidad afectada se reserva para casos m\u00e1s severos, seg\u00fan Kanth et. al. las indicaciones de amputaci\u00f3n est\u00e1n relacionadas a la severidad de la hemorragia por erosi\u00f3n de grandes vasos, la enfermedad irresecable, la afectaci\u00f3n de articulaciones, la toxemia secundaria a infecci\u00f3n del tejido asociado a la lesi\u00f3n y la funcionalidad del miembro luego de la resecci\u00f3n, por lo que, establecen indicaciones para amputaci\u00f3n: la profundidad de invasi\u00f3n del tumor, infiltraci\u00f3n a hueso o articulaciones o cuando la resecci\u00f3n cause una disfunci\u00f3n mayor que la amputaci\u00f3n. (9)<\/em><\/p>\n

El uso de ganglio centinela como m\u00e9todo de detecci\u00f3n de met\u00e1stasis no est\u00e1 bien establecido ya que su eficacia no se ha demostrado en el caso del manejo de la \u00falcera de Marjolin, sin embargo, es de utilidad en el estadiaje y el manejo temprano, aunque a\u00fan no queda claro que tanto impacta sobre el pron\u00f3stico del paciente. Algunos autores reportan dificultad para el mapeo del ganglio centinela, esto secundario al da\u00f1o generado por la misma invasi\u00f3n del tumor. Por lo que son necesarios m\u00e1s estudios para determinar la importancia del mapeo de vasos linf\u00e1ticos y la identificaci\u00f3n de ganglios centinela. (9)<\/em><\/p>\n

En el estudio realizado por Xiang et. al. se le practic\u00f3 linfadenectom\u00eda a 11 pacientes los cuales obtuvieron resultado positivo para met\u00e1stasis por PET-CT a ganglios linf\u00e1ticos regionales, sin embargo, s\u00f3lo 2 casos (18,1% de los positivos por PET-CT) resultaron positivos por biopsia, por lo que, el PEt-CT no result\u00f3 ser una t\u00e9cnica confiable al buscar met\u00e1stasis a ganglios linf\u00e1ticos locales, mostrando resultados similares a estudios anteriores (8, 9). Es por esto que a la hora de predecir la presencia de met\u00e1stasis a ganglios linf\u00e1ticos regionales se debe realizar una evaluaci\u00f3n extensa que incluya la condici\u00f3n sist\u00e9mica del paciente, el nivel de diferenciaci\u00f3n del tumor, la localizaci\u00f3n, tama\u00f1o y profundidad de la lesi\u00f3n, y resultado de otras im\u00e1genes. (8)<\/em> Varios autores plantean criterios para la disecci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos, principalmente el hallazgo de ganglios palpables al examen f\u00edsico, seguido de tumores de alto grado, y uno de los autores consultados recomienda realizarlo en caso de diagn\u00f3stico patol\u00f3gico de melanoma. (9)<\/em><\/p>\n

La radioterapia es utilizada como tratamiento adyuvante en el tratamiento de la \u00falcera de Marjolin, o incluso podr\u00eda sustituir a la cirug\u00eda en casos en los que el manejo quir\u00fargico est\u00e1 contraindicado, sin embargo, se mantiene controversial su uso, en algunos art\u00edculos incluso se reporta el riesgo de inducci\u00f3n de a\u00fan m\u00e1s cambios carcinomatosos asociados al uso de radioterapia. (9)<\/em><\/p>\n

Tiftikcioglu et al. establecen indicaciones de radioterapia, las cuales incluyen met\u00e1stasis a ganglios locales, lesiones grado 3 con ganglios positivos despu\u00e9s de disecci\u00f3n regional ganglionar, tumores con tama\u00f1o superior a 10cm en di\u00e1metro con ganglios positivos luego de la resecci\u00f3n regional y lesiones en cabeza y cuello con ganglios positivos despu\u00e9s de una linfadenectom\u00eda. (9)<\/em><\/p>\n

El uso de la quimioterapia est\u00e1 a\u00fan menos establecido, en la mayor\u00eda de art\u00edculos se reporta un manejo en conjunto con oncolog\u00eda para identificar qu\u00e9 pacientes son candidatos al uso de quimioterapia. (9)<\/em><\/p>\n

Pron\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

El pron\u00f3stico de los pacientes est\u00e1 asociado a la causa de las cicatrices, la apariencia ulcerativa, la profundidad, la exposici\u00f3n a radiaci\u00f3n ultravioleta y el grado histol\u00f3gico. Como factores protectores se identifican una baja invasi\u00f3n y una alta diferenciaci\u00f3n, ya que se han asociado de manera individual con supervivencia libre de enfermedad.\u00a0 Guo et.al. condujeron un estudio con una muestra de 40 pacientes y un seguimiento que iba de 6 a 96 meses (con una media de 52 meses), reportaron una tasa de supervivencia libre de enfermedad a 1, 3 y 5 a\u00f1os de 87.2%, 87.2% y 83.2% respectivamente. (10)<\/em><\/p>\n

Las met\u00e1stasis se reportan en hasta un 22% de los pacientes, sin embargo, Xiang et. al. encontraron dentro de su estudio que solo el 3.6% de sus pacientes presentaron met\u00e1stasis. (8)<\/em><\/p>\n

En cuanto a la recurrencia, se ha reportado en un 20% a un 50% de los pacientes, se han establecido predictores de recurrencia, entre ellos pacientes j\u00f3venes, con ganglios positivos para enfermedad metast\u00e1sica y reconstrucci\u00f3n despu\u00e9s de una escisi\u00f3n local extensa. (9, 10)<\/em><\/p>\n

Xiang et. al. encontraron que en su estudio la media de tiempo entre el manejo quir\u00fargico y la recurrencia para la enfermedad era de 21.7\u00b17.2 meses. El 68% de las recurrencias se presentaron al a\u00f1o de darse el manejo quir\u00fargico. (8)<\/em>\u00a0 Kanth et. al. mencionan que, seg\u00fan reportes anteriores a su estudio, dos tercios de las recurrencias se dan en los primeros 36 meses luego del tratamiento, y solo un 25% despu\u00e9s de 5 a\u00f1os. (9)<\/em> Por lo tanto, se puede concluir que la mayor\u00eda de los casos de recurrencia ocurren de manera temprana. (8, 9)<\/em>.<\/p>\n

Est\u00e1 indicado el seguimiento de los pacientes para monitorizar la recurrencia especialmente en aquellos pacientes con alto riesgo en los que se presente invasi\u00f3n tumoral profunda y baja diferenciaci\u00f3n (9, 10)<\/em>, a la fecha, no hay consenso en cuanto a el efecto de las diferentes modalidades de tratamiento y la tasa de recurrencia (9).<\/em><\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La \u00falcera de Marjolin es una entidad de car\u00e1cter maligno que surge a partir de una herida que ha pasado por un periodo de inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica, aunque no se conoce bien el mecanismo por el cual se da la transformaci\u00f3n, es importante vigilar aquellas heridas que a pesar de m\u00faltiples tratamientos y tiempo largo de evoluci\u00f3n no terminan de sanar por completo.<\/p>\n

La \u00falcera de Marjolin tiene diferentes formas de presentaci\u00f3n, debido a que no solamente la malignidad puede presentarse como carcinoma de c\u00e9lulas escamosas, sino que pueden ser otro tipos de c\u00e1ncer en una \u00falcera o herida que no sana. Es importante nunca retrasar el diagn\u00f3stico si se tiene la sospecha, realizando la biopsia prontamente.<\/p>\n

En la actualidad la primera l\u00ednea de tratamiento es el manejo quir\u00fargico, en la mayor\u00eda de casos se realiza una escisi\u00f3n extensa de la lesi\u00f3n, pero podr\u00edan ser necesarios manejos menos conservadores, como la amputaci\u00f3n. En casos de resecciones muy extensas se utiliza cirug\u00eda reconstructiva, principalmente colgajos de piel. Falta evidencia en cuanto a la utilidad de t\u00e9cnicas como el mapeo de ganglios centinela sobre el pron\u00f3stico.<\/p>\n

Otras modalidades de tratamiento como la radioterapia se utilizan como tratamiento adyuvante a la cirug\u00eda y en pocas ocasiones como manejo principal, especialmente en aquellos pacientes en los que la cirug\u00eda est\u00e9 contraindicada, manejos que incluyen quimioterapia son menos utilizados.<\/p>\n

El pron\u00f3stico suele ser bueno, con altas tasas de supervivencia libre de enfermedad, aunque la recurrencia tambi\u00e9n es considerable, por lo que es necesario dar seguimiento a todos los pacientes, con el fin de detectar recurrencias de manera temprana, lo que impacta de manera considerable sobre el pron\u00f3stico del paciente.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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