{"id":67913,"date":"2022-06-15T09:40:18","date_gmt":"2022-06-15T07:40:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67913"},"modified":"2024-04-12T08:59:32","modified_gmt":"2024-04-12T06:59:32","slug":"neuroblastoma-revision-de-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neuroblastoma-revision-de-literatura\/","title":{"rendered":"Neuroblastoma: Revisi\u00f3n de Literatura"},"content":{"rendered":"

Neuroblastoma: Revisi\u00f3n de Literatura<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Adriana Anch\u00eda Alfaro<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 11; 424<\/p>\n

Neuroblastoma: Literature Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 11; 424<\/p>\n

Autores:<\/em><\/strong><\/p>\n

Dra. Adriana Anch\u00eda Alfaro1<\/sup>, Dra. Montserrat Villalta Faerron2<\/sup>, Dra. Mar\u00eda Gabriela Cerdas Robles3<\/sup>, Dr. Christopher Ricardo Alfaro Guerrero4<\/sup>, Dr. Esteban de Jes\u00fas Artavia Oviedo5<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: \u200b\u200bhttps:\/\/orcid.org\/0000-0002-7646-6814<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3532-4147<\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-4530-1889<\/p>\n

4 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-9185-3038<\/p>\n

5 <\/sup>M\u00e9dico General, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

\u00a0\u00a0 ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0001-8491-2696<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El neuroblastoma pertenece a un espectro de tumores que provienen de las c\u00e9lulas de la cresta neural. La amplia distribuci\u00f3n de c\u00e9lulas progenitoras de la cresta neural en los tejidos del organismo contribuye a la aparici\u00f3n de tumores que se originan en la cresta neural. Corresponde al 10% de los tumores pedi\u00e1tricos y es el tumor extracraneal m\u00e1s frecuente en ni\u00f1os. Debido a su agresividad y gran potencial metast\u00e1sico al momento del diagn\u00f3stico, el neuroblastoma corresponde al 15% de los c\u00e1nceres fatales en pediatr\u00eda. La presentaci\u00f3n de s\u00edntomas es muy variada y se basa en la edad al diagn\u00f3stico, la localizaci\u00f3n, el n\u00famero de tumores presentes y el estadio de la enfermedad. Alrededor de la mitad se presentan con enfermedad localizada, y el resto se presenta con met\u00e1stasis a distancia. El diagn\u00f3stico del neuroblastoma se realiza mediante estudios de imagen y se confirma por biopsia. Las pruebas moleculares se han convertido en un m\u00e9todo diagn\u00f3stico relevante para determinar el pron\u00f3stico de la enfermedad. El sistema de estadiaje que se utiliza para estratificar pacientes con neuroblastoma prequir\u00fargicamente se basa en si el tumor primario se considera resecable o no. La extensi\u00f3n de la enfermedad se ve determinada por la presencia de met\u00e1stasis y factores de riesgo del tumor definidos en los estudios de imagen. La recomendaci\u00f3n actual con respecto al tratamiento de pacientes con neuroblastoma est\u00e1 basado en el estad\u00edo y de la estratificaci\u00f3n del riesgo, esto toma en cuenta las variables biol\u00f3gicas y cl\u00ednicas, estas \u00faltimas siendo una edad de diagn\u00f3stico menor de 18 meses y el estad\u00edo en el momento del diagn\u00f3stico y las biol\u00f3gicas, la clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica y la amplificaci\u00f3n del gen MYCN son las m\u00e1s importantes.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Neuroblastoma, Heterogeneidad, Regresi\u00f3n Espont\u00e1nea, Clasificaci\u00f3n de Riesgo, Pron\u00f3stico, Terapia Multidisciplinaria, Inmunoterapia<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Neuroblastoma is part of a spectrum of tumors that arise from neural crest cells. The presence and wide distribution of neural crest progenitor cells in body tissues is likely to contribute to the development of tumors of neural crest origin. It accounts for 10% of all pediatric tumors and the most common extracranial tumor in kids. Due to its aggressiveness and great metastatic potential at the time of diagnosis, neuroblastoma corresponds to 15% of all fatal cancers in pediatrics. Symptom presentation in children with neuroblastoma has many variations and is based on age at diagnosis, location, number of tumors present, and stage of disease. About half, present with localized disease, and the rest present with distant metastases. The diagnosis of neuroblastoma is made by imaging studies and confirmed by biopsy. Molecular tests have also become a relevant diagnostic method to determine the prognosis of the disease. The staging system used to stratify patients with neuroblastoma preoperatively is based on whether or not the primary tumor is considered resectable. The extent of the disease is determined by the presence of metastases and tumor risk factors defined on imaging studies. The current recommendation regarding the treatment of patients with neuroblastoma is based on stage and risk stratification, this takes into account biological and clinical variables, the latter being an age of diagnosis less than 18 months and the stage at the time of diagnosis and the biological factors being histopathological classification and amplification of the MYCN gene, the most important.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Neuroblastoma, Heterogeneity, Spontaneous Regression, Risk Classification, Prognosis, Multidisciplinary Therapy, Immunotherapy<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Los tumores neurobl\u00e1sticos son neoplasias embrionarias del sistema nervioso simp\u00e1tico. Se dividen en tres categor\u00edas, el neuroblastoma (NB) (comprende la mayor\u00eda de estos tumores), el\u00a0 ganglioneuroblastoma y el ganglioneuroma, representando un espectro continuo de formas inmaduras a formas maduras (1). El neuroblastoma es el tumor s\u00f3lido extracraneal m\u00e1s frecuente en la infancia y el segundo tumor s\u00f3lido pedi\u00e1trico m\u00e1s com\u00fan, despu\u00e9s de los tumores de sistema nervioso central (2). Se deriva de c\u00e9lulas neurales precursoras primitivas del sistema nervioso perif\u00e9rico. Este tumor se caracteriza por su heterogeneidad cl\u00ednica, biol\u00f3gica y pron\u00f3stica (3, 4, 5). La cl\u00ednica var\u00eda dependiendo de la localizaci\u00f3n del tumor primario el cual se encuentra en el abdomen en el 60% de los casos y en m\u00e1s de la mitad de las ocasiones se sit\u00faa en la gl\u00e1ndula suprarrenal (6). Existen ni\u00f1os con tumores que presentan regresi\u00f3n completa de los tumores sin tratamiento mientras que otros, a pesar de recibir tratamiento agresivo, presentan tumores metast\u00e1sicos (3). El neuroblastoma es un tumor mal diferenciado con abundantes neuroblastos y es indistinguible de c\u00e9lulas neurobl\u00e1sticas en desarrollo en el embri\u00f3n. El grado de diferenciaci\u00f3n celular determina su clasificaci\u00f3n en riesgo muy bajo, bajo, intermedio y alto (5, 7). Pacientes con neuroblastoma de riesgo bajo-intermedio tienen un pron\u00f3stico favorable y una excelente supervivencia a 5 a\u00f1os de m\u00e1s del 90%. Sin embargo, en caso de neuroblastoma de riesgo alto, el cual representa aproximadamente el 60% de neuroblastomas, el pron\u00f3stico de tratamiento es desfavorable. A pesar de terapia agresiva multinodal, la supervivencia a 5 a\u00f1os se mantiene debajo del 50% (2, 8, 9). Distintas investigaciones han identificado biomarcadores \u00fatiles para la estratificaci\u00f3n, pron\u00f3stico y nuevas estrategias de tratamiento para sus distintas formas de presentaci\u00f3n. Sin embargo, hacen falta m\u00e1s estudios para lograr encontrar nuevas formas de tratamiento que logren reducir significativamente la tasa de mortalidad en el caso de un neuroblastoma de alto riesgo (3, 4). La inmunoterapia representa una terapia prometedora (2, 10). Esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica acerca del neuroblastoma, se enfoca en la epidemiolog\u00eda, factores de riesgo, patogenia, manifestaciones cl\u00ednicas frecuentes e infrecuentes, diagn\u00f3stico, estadiaje, estratificaci\u00f3n de riesgo y estrategias terap\u00e9uticas.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

El NB forma parte de un espectro de tumores que provienen de las c\u00e9lulas ganglionares simp\u00e1ticas o c\u00e9lulas de la cresta neural (11). La primera descripci\u00f3n de dicho tumor fue dada por Rudolf Virchow quien lo llam\u00f3 Glioma Abdominal (12). La incidencia estimada es de 10.5 casos por 1 mill\u00f3n de ni\u00f1os por debajo de los 15 a\u00f1os en Am\u00e9rica y Europa (3). Corresponde al 10% de todos los tumores pedi\u00e1tricos y al tumor extracraneal m\u00e1s frecuente en ni\u00f1os. Debido a su agresividad y gran potencial metast\u00e1sico al momento del diagn\u00f3stico, el neuroblastoma corresponde al 15% de todas los c\u00e1nceres fatales en pediatr\u00eda. Los sitios comunes de met\u00e1stasis son los n\u00f3dulos linf\u00e1ticos regionales, m\u00e9dula \u00f3sea e h\u00edgado (11).<\/p>\n

Este tipo de c\u00e1ncer es m\u00e1s com\u00fanmente diagnosticado en la infancia y posee una prevalencia levemente mayor en ni\u00f1os que en ni\u00f1as (3). El 41% de los pacientes se diagnostican en los primeros 3 meses de vida. La edad media de diagn\u00f3stico es 19 meses y su pron\u00f3stico var\u00eda dependiendo de la edad al momento del hallazgo. Estudios revelan que pacientes diagnosticados antes del primer a\u00f1o de vida tienen mayor sobrevida en comparaci\u00f3n con los pacientes diagnosticados posterior al primer a\u00f1o de edad (11, 13).<\/p>\n

Se ha visto una mayor agresividad de la enfermedad y menor tasa de supervivencia en pacientes afroamericanos y nativos americanos, lo que sugiere que es causado debido a diferencias gen\u00e9ticas, sin embargo la etiolog\u00eda de estos casos no est\u00e1 definida por completo (3, 11).<\/p>\n

El neuroblastoma puede surgir de cualquier parte del sistema nervioso simp\u00e1tico. Su presentaci\u00f3n cl\u00ednica es diversa y puede variar dependiendo del sitio anat\u00f3mico en el que se localiza el tumor. Las masas abdominales se manifiestan mayormente como constipaci\u00f3n y distensi\u00f3n abdominal que podr\u00eda ser dolorosa, o en ocasiones como masas palpables. En otros casos, la compresi\u00f3n de los vasos renales puede guiar a la hipertensi\u00f3n. Si el tumor sale de los ganglios paravertebrales simp\u00e1ticos puede invadir el canal espinal y causar compresi\u00f3n, generando dolor, d\u00e9ficit motor sensitivo o s\u00edndrome de Horner (11). Aproximadamente el 46% de los neuroblastomas proviene de las gl\u00e1ndulas adrenales, el 18% de una localizaci\u00f3n abdominal extra adrenal, el 14% del mediastino posterior o t\u00f3rax, y el porcentaje restante de zonas como cuello, pelvis u otras locaciones (11, 4).<\/p>\n

La mayor\u00eda de los casos de neuroblastomas ocurren como casos \u00fanicos en la familia, lo que sugiere un porcentaje bajo de relaci\u00f3n con los oncogenes germinales. Aproximadamente solo el 1\u20132 % de los casos est\u00e1n relacionados con una historia familiar y presentan una dominancia autos\u00f3mica con penetrancia incompleta. Estos casos regularmente se presentan con multifocalidad o bilateralidad con tumores adrenales y son diagnosticados mayoritariamente a los 9 meses (3).<\/p>\n

Estudios muestran que el tamizaje en ni\u00f1os asintom\u00e1ticos no aumenta la detecci\u00f3n de casos de enfermedad en estadios avanzados, ni que posea un impacto en la tasa de supervivencia, ya que se evidenci\u00f3 que el neuroblastoma tiende a poseer caracter\u00edsticas estables, ya sean de alto a bajo riesgo, al momento del diagn\u00f3stico as\u00ed como durante su evoluci\u00f3n cl\u00ednica (3).<\/p>\n

Patogenia <\/strong><\/p>\n

El NB es un tumor embrionario del sistema nervioso simp\u00e1tico que surge durante la vida fetal o postnatal temprana a partir de c\u00e9lulas simp\u00e1ticas las cuales derivan de la cresta neural (5, 14). La cresta neural surge del ectodermo embrionario y se desarrolla a partir del tubo neural despu\u00e9s de su cierre (2). Estas c\u00e9lulas de la cresta neural migran y se diferencian en varias l\u00edneas celulares, incluidas neuronas ent\u00e9ricas, los melanocitos, neuronas sensoriales y neuronas simp\u00e1ticas (2, 5). Es probable que la presencia y la amplia distribuci\u00f3n de c\u00e9lulas progenitoras de la cresta neural en los tejidos del organismo contribuyan a la aparici\u00f3n de tumores que se originan en la cresta neural (2). Se ha visto que el NB se origina a partir de las c\u00e9lulas del Sistema Nervioso Simp\u00e1tico (SNS) (2).<\/p>\n

Aproximadamente el 20 % de los pacientes con NB presentan amplificaci\u00f3n del locus MYCN ubicado en el cromosoma 2p24, y el grado de amplificaci\u00f3n se correlaciona con el estadio avanzado de la enfermedad, caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas desfavorables y un mal pron\u00f3stico (5, 15). La principal funci\u00f3n del gen MYCN es preservar la capacidad de autorrenovaci\u00f3n y proliferaci\u00f3n de las c\u00e9lulas de la cresta neural (2). La expresi\u00f3n del oncog\u00e9n MYCN aumenta durante el proceso de desarrollo simpaticoadrenal y luego disminuye significativamente durante la etapa de diferenciaci\u00f3n (2). La sobreexpresi\u00f3n de este gen induce la progresi\u00f3n del ciclo celular y bloquea la apoptosis (2, 16), esto hace que los neuroblastos sean m\u00e1s hiperpl\u00e1sicos los cuales pueden llegar a formar un tumor heterog\u00e9neo (2). Debido a esto, la sobreexpresi\u00f3n de MYCN puede desencadenar tumorog\u00e9nesis (2, 16).<\/p>\n

Las mutaciones de la l\u00ednea germinal del gen de la quinasa del linfoma anapl\u00e1sico (ALK) se han descrito como la principal causa de la mayor\u00eda de los casos de NB hereditaria (5, 11), sin embargo tambi\u00e9n pueden desarrollar NB espor\u00e1dico (17). El ALK se expresa durante la embriog\u00e9nesis del Sistema Nervioso Central (SNC) y Sistema Nervioso Perif\u00e9rico (SNP), as\u00ed como en el desarrollo del linaje simpaticoadrenal a partir de la cresta neural (2). Su se\u00f1alizaci\u00f3n puede regular el equilibrio entre la proliferaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n celular (2). Las mutaciones ALK hiperactivan las v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n RAS-MAPK en NB, promoviendo la formaci\u00f3n de c\u00e1ncer (13). Recientemente se ha demostrado que la expresi\u00f3n de ALK se asocia con un estado menos diferenciado de los tumores neurobl\u00e1sticos, y la incidencia de sobreexpresi\u00f3n de ALK en el neuroblastoma es significativamente mayor que en el ganglioneuroblastoma y el ganglioneuroma m\u00e1s diferenciados (2). Por lo que se sugiri\u00f3 que un exceso de expresi\u00f3n del ALK puede estar involucrado en oncog\u00e9nesis y progresi\u00f3n del NB (2). La sobreexpresi\u00f3n del ALK se correlaciona con un peor pron\u00f3stico (17).<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas <\/strong><\/p>\n

La presentaci\u00f3n de s\u00edntomas en los ni\u00f1os con neuroblastoma se basa en edad del diagn\u00f3stico, la localizaci\u00f3n, el n\u00famero de tumores presentes y el estad\u00edo de la enfermedad (3, 5, 1). La localizaci\u00f3n del tumor es lo que va a establecer las manifestaciones cl\u00ednicas (18). Las manifestaciones pueden ser tanto locales como sist\u00e9micas (3). Alrededor de la mitad se presentan con enfermedad localizada, y el resto se presenta con met\u00e1stasis a distancia afectando principalmente n\u00f3dulos linf\u00e1ticos regionales, los huesos, la m\u00e9dula \u00f3sea, el h\u00edgado y la piel (3, 5).<\/p>\n

Los tumores primarios pueden surgir en cualquier parte del sistema nervioso simp\u00e1tico (5). El sitio primario m\u00e1s com\u00fan para el neuroblastoma es la gl\u00e1ndula suprarrenal (3, 4, 19). La presentaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s com\u00fan es una masa abdominal (1, 19), la cual puede ser asintom\u00e1tica o puede provocar s\u00edntomas como la hipertensi\u00f3n, dolor abdominal, distensi\u00f3n o estre\u00f1imiento (3). Otros sitios comunes son el espacio retroperitoneal (24%), el t\u00f3rax (15%), pelvis (3%) y cuello (3%) (3, 4).<\/p>\n

Debido a que los huesos son un sitio com\u00fan de met\u00e1stasis, los pacientes pueden tener dolor de huesos, lo que ocasiona que el paciente se reh\u00fase a caminar o lo haga cojeando (3, 1). El neuroblastoma tambi\u00e9n se disemina com\u00fanmente a los huesos orbitarios, lo que resulta en equimosis periorbitaria tambi\u00e9n conocida como \u201cojos de mapache\u201d, adem\u00e1s pueden asociar proptosis y desarrollar discapacidad visual (3, 18).<\/p>\n

Los tumores que se originan en las regiones cervical o mediastino pueden presentarse con el s\u00edndrome de Horner (3, 1, 18). Algunos de los pacientes pueden presentar extensi\u00f3n al espacio epidural o intradural, esto puede llevar a compresi\u00f3n de la m\u00e9dula espinal y paraplejia (3, 5, 1). Se pueden presentar con dolor de espalda y debilidad (3).<\/p>\n

Se ha visto que el 1% de los pacientes debuta con manifestaciones en piel (19). Estas met\u00e1stasis cut\u00e1neas se caracterizan por ser n\u00f3dulos azulados subcut\u00e1neos (19) tambi\u00e9n conocidas como \u201cblueberry muffin baby\u201d (3, 19). Se localizan con mayor frecuencia en cabeza y cuello y est\u00e1n asociados a buen pron\u00f3stico (19).<\/p>\n

Los pacientes tambi\u00e9n pueden presentar s\u00edntomas sist\u00e9micos como p\u00e9rdida de peso, irritabilidad, fiebre, hipertensi\u00f3n, y diarrea (3, 18).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico del neuroblastoma se realiza mediante estudios de imagen y se confirma por biopsia, o al presentar ya sea catecolaminas elevadas en suero u orina, o una gammagraf\u00eda metaiodobenzilguanidina (MIBG) positiva en conjunto con la presencia de c\u00e9lulas tumorales al realizar un aspirado de m\u00e9dula \u00f3sea o biopsia (3, 20). La radiograf\u00eda abdominal no es un estudio est\u00e1ndar para la evaluaci\u00f3n de los neuroblastomas abdominales, sin embargo hasta la mitad de estos tumores pueden verse como una masa con calcificaciones (12).<\/p>\n

Ante la sospecha de una masa abdominal en ni\u00f1os, el primer estudio de imagen que se debe realizar es el ultrasonido (11). En este se puede diferenciar una masa s\u00f3lida heterog\u00e9nea con calcificaciones presentes en 30-90% de los casos (11). As\u00ed mismo, se puede utilizar el ultrasonido doppler con el fin de evaluar la vasculatura regional, ya que los neuroblastomas suelen encerrar o desplazar los vasos, en vez de infiltrarlos (3). Una ventaja del ultrasonido es que este se puede usar en mujeres embarazadas y es capaz de detectar neuroblastomas cong\u00e9nitos de forma prenatal (11). Los neuroblastomas perinatales suelen presentar masas suprarrenales al ultrasonido control durante el embarazo o en posparto. La Sociedad Internacional de Oncolog\u00eda Pedi\u00e1trica (SIOPEN) recomienda observar la masa si esta es qu\u00edstica o s\u00f3lida de 5 cm o menos de di\u00e1metro. Se debe dar seguimiento subsecuente con un estudio por ultrasonido, resonancia magn\u00e9tica de abdomen, ex\u00e1menes de sangre y orina, y gammagraf\u00eda metaiodobenzilguanidina (MIBG) (5).<\/p>\n

Posterior al ultrasonido se realizan otros estudios de imagen como la tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) y la resonancia magn\u00e9tica (RM), con el fin de determinar el tama\u00f1o del tumor primario, su invasi\u00f3n y diseminaci\u00f3n (3). Los sitios m\u00e1s comunes de met\u00e1stasis en ni\u00f1os son m\u00e9dula \u00f3sea, hueso, n\u00f3dulos linf\u00e1ticos e h\u00edgado; con menor frecuencia pulm\u00f3n, sistema nervioso central y piel (4, 11, 21). La obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de cuello es sumamente importante ya que hasta un 5% de los pacientes presentan met\u00e1stasis a ganglios linf\u00e1ticos del cuello (21).<\/p>\n

La tomograf\u00eda axial computarizada es m\u00e1s r\u00e1pida, m\u00e1s accesible y con una incidencia de detecci\u00f3n de calcificaciones mayor que la resonancia magn\u00e9tica (11). Sin embargo, la resonancia magn\u00e9tica es mejor para detectar met\u00e1stasis \u00f3seas y no utiliza radiaci\u00f3n ionizante. Esta ha demostrado una sensibilidad comparable o mayor que gammagraf\u00eda esquel\u00e9tica con tecnecio 99m (99mTc) difosfonatos para detectar met\u00e1stasis a hueso. En ambos estudios de imagen se puede ver una masa s\u00f3lida heterog\u00e9nea que cruza la l\u00ednea media y encierra o desplaza los vasos regionales (11). Se debe realizar un TAC de cortes finos (cortes de 1 mm) con reconstrucciones en plano coronal y sagital para lograr observar la masa homog\u00e9nea de tejido blando en la b\u00f3veda nasal con calcificaciones (21). En la resonancia magn\u00e9tica el neuroblastoma se observa hipointenso con respecto a la sustancia gris en im\u00e1genes potenciadas en T1, e isointenso-hiperintenso en im\u00e1genes potenciadas en T2. Muestra un realce homog\u00e9neo, excepto en \u00e1reas con necrosis o hemorragia (21).<\/p>\n

Tambi\u00e9n, se puede realizar una gammagraf\u00eda metaiodobenzilguanidina (MIBG) para determinar tumores primarios y sitios metast\u00e1sicos (3, 11, 20, 8, 9, 18). En el 90% de los casos los pacientes presentan tumores MIBG \u00e1vidos (3). La evaluaci\u00f3n de la avidez de MIBG durante el seguimiento, puede servir para evaluar la respuesta progresiva a la terapia (11). Esta ha demostrado alta sensibilidad y especificidad para la detecci\u00f3n de neuroblastomas (8).<\/p>\n

En pacientes que no tienen tumores MIBG \u00e1vidos, o cuando las im\u00e1genes MIBG y las im\u00e1genes anat\u00f3micas no se correlacionan, se utiliza la Tomografi\u0301a por Emisio\u0301n de Positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa (PET-FDG) para determinar enfermedad metast\u00e1sica (3).<\/p>\n

Las pruebas moleculares tambi\u00e9n se han convertido en un m\u00e9todo diagn\u00f3stico relevante para determinar el pron\u00f3stico de la enfermedad. La amplificaci\u00f3n del gen MYCN es uno de los marcadores m\u00e1s importantes de enfermedad agresiva y mal pron\u00f3stico en neuroblastoma (18).<\/p>\n

Estadiaje<\/strong><\/p>\n

En el 2008 el INRG (International Neuroblastoma Risk Group Staging System<\/em>) dise\u00f1\u00f3 un nuevo estadiaje para estratificar pacientes con neuroblastoma prequir\u00fargicamente basado en si el tumor primario se considera resecable o no (22). La extensi\u00f3n de la enfermedad se ve determinada por la presencia de met\u00e1stasis y factores de riesgo del tumor definidos en los estudios de imagen (IDRFs-Image Defined Risk Factors<\/em>) (11, 1, 23, 19, 24). Este se usa en conjunto con el Sistema Internacional de Estadificaci\u00f3n del Neuroblastoma (INSS), el cual consiste en el dise\u00f1o previamente creado para el estadiaje post quir\u00fargico (11).<\/p>\n

Los IDRFs incluyen los siguientes: la extensi\u00f3n tumoral ipsilateral en dos compartimentos corporales ya sea cuello-t\u00f3rax, t\u00f3rax-abdomen, abdomen-pelvis. A nivel del cuello, la presencia de un tumor que recubre la car\u00f3tida y\/o el cuerpo vertebral, y\/o vena yugular interna; que se extienda a la base del cr\u00e1neo; o que comprime la tr\u00e1quea. A nivel de la uni\u00f3n c\u00e9rvico-tor\u00e1cica, tumores que encierren las ra\u00edces del plexo braquial; aquellos que encierren vasos subclavios y\/o vertebrales y\/o la arteria car\u00f3tida. A nivel del t\u00f3rax, aquellos que recubren la aorta y\/o sus principales ramas; si comprime la tr\u00e1quea y\/o bronquios principales; tumores del mediastino inferior, infiltrando la uni\u00f3n costovertebral entre T9 y T12. Tambi\u00e9n forman parte de los IDRFs los tumores toraco-abdominales que recubren la aorta y\/o la vena cava. A nivel de abdomen y pelvis, aquellos que infiltran la vena porta y\/o el ligamento hepatoduodenal; los que encierran ramas de la arteria mesent\u00e9rica superior, el origen del tronco cel\u00edaco y\/o la arteria mesent\u00e9rica superior. Tambi\u00e9n incluyen a los tumores que invaden uno o ambos ped\u00edculos renales; los que encierran los vasos il\u00edacos; o un tumor p\u00e9lvico que cruce la escotadura ci\u00e1tica. La extensi\u00f3n tumoral intraespinal, sin importar su localizaci\u00f3n, una vez que invada m\u00e1s de un tercio del canal espinal en el plano axial, y\/o espacios leptomen\u00edngeos perimedulares no visibles, y\/o intensidad anormal de la se\u00f1al de la m\u00e9dula espinal. Los IDRFs tambi\u00e9n incluyen met\u00e1stasis a \u00f3rganos y estructuras adyacentes como el pericardio, diafragma, ri\u00f1\u00f3n, h\u00edgado, duodeno-pancre\u00e1tico y mesenterio (11).<\/p>\n

El estadiaje por INRG se divide en L1, L2, M y MS. El estadio L1 se define como un tumor localizado que no involucra estructuras vitales, seg\u00fan la lista de IDRFs y confinado a un solo compartimento corporal. L2 es un tumor local-regional con presencia de uno o m\u00e1s IDRFs. El estadio M indica enfermedad metast\u00e1sica a distancia (excepto etapa MS); mientras que el MS es enfermedad metast\u00e1sica en ni\u00f1os menores de 18 meses limitada a piel, h\u00edgado y\/o m\u00e9dula \u00f3sea (11, 20, 25, 24, 22, 12).<\/p>\n

Tratamiento <\/strong><\/p>\n

En general las lesiones que son peque\u00f1as, localizadas, y f\u00e1cilmente removidas son consideradas de bajo riesgo siendo la resecci\u00f3n el procedimiento quir\u00fargico utilizado para estas lesiones aunque tambi\u00e9n se ha visto que algunos de estos pacientes pueden requerir solo observaci\u00f3n (11), como aquellos con neuroblastoma cong\u00e9nito, en tumores m\u00e1s grandes con una diseminaci\u00f3n local tambi\u00e9n son tratados con resecci\u00f3n, en aquellas cuyo tama\u00f1o es m\u00e1s extenso se utiliza la terapia neoadyuvante ayuda en reducir el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n y reducir su vascularidad esto para que la resecci\u00f3n sea m\u00e1s f\u00e1cil, los factores de riesgo definidos por imagen ayudan a dictar el curso de la quimioterapia (11, 23). La recomendaci\u00f3n actual con respecto al tratamiento de pacientes con neuroblastoma est\u00e1 basado en el estadio y de la estratificaci\u00f3n del riesgo, esto toma en cuenta las variables biol\u00f3gicas y cl\u00ednicas, estas \u00faltimas siendo una edad de diagn\u00f3stico menor de 18 meses y el estadio en el momento del diagn\u00f3stico y las biol\u00f3gicas la clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica y la amplificaci\u00f3n del gen MYCN son las m\u00e1s importantes (23, 12).<\/p>\n

Grupos de Muy Bajo Riesgo y Bajo Riesgo<\/u><\/em><\/p>\n

Seg\u00fan el Grupo Internacional de Riesgo de Neuroblastoma el grupo de muy bajo riesgo\u00a0 son aquellos pacientes con un estadio L1 sin amplificaci\u00f3n del gen MYCN y estadio MS sin amplificaci\u00f3n de MYCN o un 11q aberrante (5, 12). De acuerdo con el Sistema Internacional de Estratificaci\u00f3n de Neuroblastoma el grupo de bajo riesgo incluye los estadios 1, estadio 2 A\/2B sin amplificaci\u00f3n del Gen MYCN y con una resecci\u00f3n mayor al 50% del tumor y incluye adem\u00e1s el\u00a0 estadio 4S sin amplificaci\u00f3n de MYCN. Se agrega adem\u00e1s a este grupo por el Grupo Internacional de Riesgo de Neuroblastoma el estadio L1, estadio L2 sin MYCN amplificado o 11q aberrante, estadio M o MS sin amplificaci\u00f3n de MYCN o 11q aberrante si el paciente es menor de 18 meses (11, 12).<\/p>\n

El objetivo para este grupo es la resecci\u00f3n completa del tumor primario, una estadificaci\u00f3n precisa por biopsia de ganglios no adherentes as\u00ed como toma de muestras adecuadas para estudios moleculares. Pacientes con bajo riesgo mayores de 18 meses tienen una sobrevida mayor de 90% , con la mayor\u00eda solo haber realizado la resecci\u00f3n quir\u00fargica del tumor. Por esto el tratamiento de pacientes con bajo riesgo es la cirug\u00eda sin quimioterapia o radioterapia exceptuando a los que se encuentran es estudios de observaci\u00f3n (23, 12).<\/p>\n

Grupo de Riesgo Intermedio<\/u><\/em><\/p>\n

El grupo de riesgo intermedio incluye seg\u00fan Grupo Internacional de Riesgo de Neuroblastoma los estadios L2 sin amplificaci\u00f3n de MYCN pero con 11q aberrante o histolog\u00eda poco diferenciada, adem\u00e1s el estadio M sin amplificaci\u00f3n MYCN pero con tumor diploide y edad menos de 18 meses. Tambi\u00e9n se incluye por el Sistema Internacional de Estratificaci\u00f3n de Neuroblastoma el estadio 2A\/2B\u00a0 sin amplificaci\u00f3n de MYCN y con una resecci\u00f3n menor al 50%, el estadio 3 sin amplificaci\u00f3n de MYCN y con edad menor de 547 d\u00edas sin ninguna histolog\u00eda confirmada o mayor de 547 d\u00edas\u00a0 con histolog\u00eda favorable. Estadio 4 o 4S sin amplificaci\u00f3n MYCN y edad de menos de 547 d\u00edas. En resumen el estado del Gen MYCN es un fuerte factor pron\u00f3stico en este grupo (5, 23, 12).<\/p>\n

El objetivo quir\u00fargico para estos pacientes es establecer el diagn\u00f3stico, resecar tanto como se pueda el tumor primario de forma segura, estadificar la enfermedad a partir de muestras de n\u00f3dulos linf\u00e1ticos no adheridos y obtener una adecuada cantidad de muestra tisular para los estudios diagn\u00f3sticos. Los pacientes con tumores no resecables son tratados con quimioterapia (11, 5). Seg\u00fan las gu\u00edas del Grupo de Oncolog\u00eda Pedi\u00e1trica, los agentes con m\u00e1s efecto contra el neuroblastoma son ciclofosfamida, doxorrubicina, carboplatino y etop\u00f3sido. Posterior al tratamiento los pacientes son monitorizados con TAC o resonancia magn\u00e9tica para evaluar la respuesta y si es posible resecar el tumor (23, 12).<\/p>\n

Grupo de Alto Riesgo<\/u><\/em><\/p>\n

En este grupo se incluyen seg\u00fan el Grupo Internacional de Riesgo de Neuroblastoma los estadios L1 y L2 con amplificaci\u00f3n del gen MYCN, estadio M con MYCN amplificado o edad mayor de 18 meses, estadio MS con amplificaci\u00f3n de MYCN o 11q aberrante. Adem\u00e1s se incluyen\u00a0 por el Sistema Internacional de Estratificaci\u00f3n de Neuroblastoma los estadios 2 A\/2B con MYCN amplificado, estadio 3 con amplificaci\u00f3n de MYCN o sin amplificaci\u00f3n pero con una edad mayor de 547 d\u00edas con histolog\u00eda poco favorable, estadio 4 con amplificaci\u00f3n de MYCN o sin amplificaci\u00f3n con edades entre 365 a 547 con una histolog\u00eda desfavorable o con una edad mayor de 547 d\u00edas sin importar la biolog\u00eda del tumor, adem\u00e1s del estadio 4S con amplificaci\u00f3n del MYCN (5, 11, 12).<\/p>\n

La meta con estos pacientes es un diagn\u00f3stico inicial con biopsia, el tratamiento posterior del diagn\u00f3stico se inicia con quimioterapia neoadyuvante seguido de una resecci\u00f3n completa del tumor primario, adem\u00e1s estos pacientes puedan recibir terapia de consolidaci\u00f3n mieloablativa con c\u00e9lulas madre y terapia dirigida de cualquier rastro de enfermedad residual. La Inmunoterapia con anticuerpos anti-GD2 se ha convertido en un est\u00e1ndar del tratamiento posterior a la terapia de consolidaci\u00f3n, la radioterapia puede usarse para la enfermedad residual o cuidados paliativos. Cabe destacar que los resultados de prognosis no son buenos y se habla de un periodo de supervivencia de 5 a\u00f1os en un 30-50% de estos pacientes (5, 23, 12).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La patolog\u00eda de neuroblastoma se caracteriza por ser una\u00a0 enfermedad de origen heterog\u00e9nea con un grado muy variable de presentaciones cl\u00ednicas. El pron\u00f3stico se establece seg\u00fan la edad del paciente y las caracter\u00edsticas histol\u00f3gicas y biol\u00f3gicas de la biopsia del tumor. La ecograf\u00eda usualmente es el primer paso hacia el diagn\u00f3stico y la identificaci\u00f3n de\u00a0 tumores neurobl\u00e1sticos. Seguidamente, el uso de\u00a0 im\u00e1genes de TC o RM son utilizadas para definir m\u00e1s las caracter\u00edsticas de las masas y seg\u00fan sus resultados evaluar los factores de riesgo definidos por imagen. La gammagraf\u00eda con MIBG ahora se requiere para la estadificaci\u00f3n y para determinar qu\u00e9 tipo de terapia es adecuada seg\u00fan los hallazgos, adem\u00e1s, las im\u00e1genes de medicina nuclear, la gammagraf\u00eda \u00f3sea, la FDG PET\/CT, las im\u00e1genes de RM de cuerpo entero y la radiograf\u00eda se pueden usar como complementos en la evaluaci\u00f3n del avance metast\u00e1sico. El Sistema internacional de estadificaci\u00f3n del grupo de riesgo de neuroblastoma enfatiza que las clasificaciones de riesgo sean definidas por im\u00e1genes previas al tratamiento ayudando a que las terapias citot\u00f3xicas hayan sido reducidas con \u00e9xito en ni\u00f1os con enfermedad de riesgo bajo e intermedio, a pesar del tratamiento multimodal, existe una oportunidad significativa para mejorar los resultados de los pacientes con neuroblastoma de alto riesgo, el continuo estudio de caracteres gen\u00f3micos y biol\u00f3gicos proveer\u00e1n informaci\u00f3n para identificar objetivos espec\u00edficos de los tumores con una promesa de crear nuevas terapias para combatir la enfermedad.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Conflicto de inter\u00e9s:<\/strong> Los autores declaran no tener ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s a la fecha del env\u00edo del manuscrito.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Financiamiento: <\/strong>El trabajo se realiz\u00f3 con fines acad\u00e9micos y no cont\u00f3 con ning\u00fan tipo de financiamiento externo<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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