{"id":67918,"date":"2022-06-15T09:50:57","date_gmt":"2022-06-15T07:50:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67918"},"modified":"2024-04-12T08:58:29","modified_gmt":"2024-04-12T06:58:29","slug":"fracturas-de-cadera-en-el-adulto-diagnostico-y-manejo-inicial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fracturas-de-cadera-en-el-adulto-diagnostico-y-manejo-inicial\/","title":{"rendered":"Fracturas de Cadera en el adulto, diagn\u00f3stico y manejo inicial"},"content":{"rendered":"

Fracturas de Cadera en el adulto, diagn\u00f3stico y manejo inicial<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Jos\u00e9 Roberto Chac\u00f3n Barrantes<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 11; 422<\/p>\n

Hip fractures in the adult, diagnosis and initial management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 11 \u2013 Primera quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 11; 422<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Jos\u00e9 Roberto Chac\u00f3n Barrantes<\/strong><\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0003-1700-8562<\/p>\n

\u00a0Dr. Daniel Ricardo Chaverri Guill\u00e9n<\/strong><\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0002-7848-6819<\/p>\n

Dr. Jos\u00e9\u00a0Antonio Serrano Suare<\/b><\/em>z\u00a0<\/em><\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica\u00a0<\/em><\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0003-0304-1986<\/em><\/p>\n

Dr. Pablo Andr\u00e9s L\u00f3pez Oviedo<\/em><\/strong>\u00a0<\/em><\/p>\n

Investigador independiente, Heredia, Costa Rica\u00a0<\/em><\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0001-7443-4344<\/em><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Las fracturas de cadera representan un importante problema m\u00e9dico alrededor del mundo, con una incidencia anual de aproximadamente 1,7 millones de personas. Se estima que las mujeres sufren el 80% de las fracturas de cadera, y la edad media en donde se presenta es a los 80 a\u00f1os (1).\u00a0 La mayor\u00eda est\u00e1n asociadas a una ca\u00edda, aunque otros factores de riesgo son la disminuci\u00f3n de la densidad mineral \u00f3sea, la reducci\u00f3n del nivel de actividad y el uso cr\u00f3nico de medicamentos.<\/p>\n

La gran mayor\u00eda de las personas que sufre una fractura de cadera se presentan a valoraci\u00f3n m\u00e9dica con un dolor importante a nivel de la cadera afectada asociado a acortamiento de la extremidad y rotaci\u00f3n externa del miembro inferior.\u00a0 El diagn\u00f3stico de la misma se debe basar en la historia cl\u00ednica, examen f\u00edsico y estudios radiol\u00f3gicos. Tanto el manejo inicial como el tratamiento definitivo de las fracturas de cadera debe individualizarse, ello va a depender en gran medida de factores individuales del paciente, como el estado funcional previo a la lesi\u00f3n, la edad, la funci\u00f3n cognitiva y las comorbilidades que presente, adem\u00e1s se ven implicados los factores propios de la fractura, como el tipo de fractura y el grado de desplazamiento.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Fractura de cadera, unidad de ortogeriatr\u00eda, fractura por fragilidad, reemplazo de cadera, osteos\u00edntesis.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Hip fractures represent an important medical problem worldwide, with an annual incidence of approximately 1.7 million people. It is estimated that women suffer 80% of hip fractures, and the average age at which they occur is 80 years (1). Most of the hip fractures are associated with a fall, although other risk factors include decreased bone mineral density, reduced activity level and chronic use of medications.<\/p>\n

The majority of people who suffer a hip fracture present for medical evaluation with significant pain at the level of the affected hip associated with shortening of the limb and external rotation of the lower limb.\u00a0 The diagnosis should be based on clinical history, physical examination and radiological studies. Both the initial management and definitive treatment of hip fractures should be individualized, this will depend largely on individual patient factors, such as functional status prior to the injury, age, cognitive function and comorbidities, as well as the factors of the fracture itself, such as the type of fracture and the degree of displacement.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>hip fracture, fragility fractures, orthogeriatric unit, hip replacement, osteosynthesis.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Hist\u00f3ricamente las fracturas de cadera han representado una patolog\u00eda que trae consigo una alta tasa de morbilidad y mortalidad alrededor del mundo, afectando en primera instancia a los adultos mayores. La Organizacio\u0301n Mundial de la Salud (OMS) ha realizado estimaciones y se prev\u00e9 que aproximadamente para el an\u0303o 2050, un total de 6 millones de personas en el mundo sufrir\u00e1n una fractura de cadera por an\u0303o, esto debido a que la edad media de la poblaci\u00f3n est\u00e1 aumentando, lo que traer\u00e1 como consecuencia una mayor incidencia de dicha patolog\u00eda (2).<\/p>\n

Las tasas de mortalidad a un a\u00f1o tras el tratamiento quir\u00fargico y rehabilitaci\u00f3n oscilan actualmente entre el 14% y el 36%, y la atenci\u00f3n a estos pacientes representa una importante carga econ\u00f3mica mundial. Existe un elevado riesgo de que el paciente amerite una reintervenci\u00f3n, que oscila entre el 10 y el 49% tras la cirug\u00eda inicial de la fractura, lo que ha impulsado que se realicen grandes investigaciones que pretendan identificar estrategias de tratamiento cada vez mejores (3).<\/p>\n

Dada su alta incidencia alrededor del mundo y la morbilidad que conlleva es de vital importancia conocer y estar en constante actualizaci\u00f3n sobre el manejo integral de esta patolog\u00eda, aproximadamente 4.5 millones de personas sufren alg\u00fan grado de discapacidad secundario a una fractura de cadera, y se prev\u00e9 que en los pr\u00f3ximos 40 a\u00f1os esta cifra aumente hasta los 21 millones de personas (4).<\/p>\n

Los pacientes que han sufrido una fractura de cadera tienen un riesgo aumentado de sufrir complicaciones cardiovasculares, pulmonares, tromb\u00f3ticas, infecciosas y hemorr\u00e1gicas, que pueden llegar a provocar la muerte. Segu\u0301n las recomendaciones brindadas por las Gui\u0301as de Pra\u0301ctica Cli\u0301nica (GPC), para que los resultados sean los o\u0301ptimos el tratamiento quiru\u0301rgico es urgente, idealmente dentro de las primeras 36 a 48 horas posterior al evento (5).<\/p>\n

El objetivo principal del tratamiento de las fracturas de cadera es lograr que los pacientes que han sufrido una fractura de cadera puedan tener las mismas capacidades funcionales a como se encontraban antes de la lesi\u00f3n. El manejo va a depender tanto de la localizaci\u00f3n y el patr\u00f3n de la fractura, como de las caracter\u00edsticas propias del paciente.<\/p>\n

Materiales y M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

Esta revisi\u00f3n de tema ha sido realizada por medio de diferentes tipos de bibliograf\u00edas, originales y con bases cient\u00edficas calificadas. Se ha tomado informaci\u00f3n de bases de datos en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, como lo son: BINASS, Scielo, The New England Journal of Medicine, Elsevier. Se utilizaron palabras claves como: fractura de cadera, osteoporosis, fractura subtrocant\u00e9rica, fracturas de cuello femoral, fracturas de cabeza femoral, clasificaci\u00f3n de fracturas, tanto en el idioma espa\u00f1ol como en ingl\u00e9s para buscar la informaci\u00f3n brindada. Se tomaron fuentes bibliogr\u00e1ficas recientes que van desde el 2000 hasta el 2022.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La incidencia de fracturas de cadera aumenta con la edad, donde la poblaci\u00f3n adulta mayor es la que se ve m\u00e1s afectada en esta patolog\u00eda. En estudios realizados en Latinoam\u00e9rica, la incidencia de fractura de cadera var\u00eda entre 40-360 pacientes por cada 100 000 habitantes (6). Las fracturas de cadera en su vasta mayor\u00eda se dan en huesos debilitados, relacionado a osteoporosis.\u00a0 Esto es un problema de salud p\u00fablica mayor, con un r\u00e1pido crecimiento por el aumento en la poblaci\u00f3n adulta mayor con una edad media de 72 a\u00f1os y que afecta m\u00e1s a las mujeres en un 80% (7).<\/p>\n

Las fracturas subtrocant\u00e9ricas afectan aproximadamente entre un 10% y un 30% de todas las fracturas de cadera y afectan a personas de todas las edades. Este tipo de fracturas en personas mayores se relacionan a fracturas patol\u00f3gicas en las que el hueso se ve debilitado. La frecuencia de fracturas patol\u00f3gicas, corresponden entre un 17% a un 35% de todas las fracturas subtrocant\u00e9ricas.<\/p>\n

Consideraciones anat\u00f3micas<\/strong><\/p>\n

Se sabe que la articulaci\u00f3n coxofemoral es una articulaci\u00f3n sinovial de tipo esferoideo la cual se encuentra formada por la cabeza femoral y el acet\u00e1bulo. Hacia inferior se encuentra el cuello\u00a0 quien conecta la cabeza del f\u00e9mur con la di\u00e1fisis femoral. La articulaci\u00f3n de la cadera es una articulaci\u00f3n multiaxial que permite un amplio rango de movimientos como la flexi\u00f3n, extensi\u00f3n, abducci\u00f3n, aducci\u00f3n, rotaci\u00f3n externa, rotaci\u00f3n interna y circunducci\u00f3n.<\/p>\n

El pron\u00f3stico de las fracturas de cadera va a depender en gran medida de la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica de donde se presente. La regi\u00f3n intertrocant\u00e9rica contiene una gran cantidad de hueso esponjoso con un buen suministro de sangre. Por lo tanto, las fracturas intertrocant\u00e9ricas suelen tener un buen pron\u00f3stico si la reducci\u00f3n y la fijaci\u00f3n se realizan correctamente. Sin embargo, hay que tener presente que las fracturas intertrocant\u00e9ricas pueden desplazarse y amerita manejos m\u00e1s complejos, debido a la inserci\u00f3n del m\u00fasculo iliopsoas que tracciona del troc\u00e1nter menor, y de los principales m\u00fasculos rotadores externos y abductores de la cadera, que traccionan el troc\u00e1nter mayor.<\/p>\n

A diferencia de la regi\u00f3n intertrocant\u00e9rica, el cuello del f\u00e9mur tiene poco hueso esponjoso, un periostio delgado y una irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea relativamente pobre que puede verse interrumpida por una lesi\u00f3n. Las fracturas en esta zona tienen una mayor incidencia de complicaciones, como la necrosis avascular y los cambios degenerativos en la cabeza femoral.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n\u00a0<\/strong><\/p>\n

La clasificaci\u00f3n de las fracturas de cadera est\u00e1 basada en localizaci\u00f3n anat\u00f3mica y por tipos de factura. En general la clasificaci\u00f3n se divide en intracapsular y extracapsular. Las intracapsular son las fracturas de cuello y cabeza del f\u00e9mur. Las extracapsulares son las fracturas intertrocant\u00e9ricas y las subtrocant\u00e9ricas (8).<\/p>\n

Para las fracturas de cuello femoral se utiliza con mayor frecuencia la clasificaci\u00f3n de Garden, que se basa en el grado de desplazamiento de la fractura y la clasificaci\u00f3n de Pawels, que se basa en el \u00e1ngulo de la fractura con la l\u00ednea horizontal. La clasificaci\u00f3n de Garden va de tipo 1 a tipo 4, la tipo 1 habla de una fractura incompleta, la tipo 2 completa sin desplazamiento, la tipo 3 es una fractura completa con menos del 50% desplazada y la tipo 4 es la fractura completa con p\u00e9rdida de contacto entre los fragmentos. La clasificaci\u00f3n de Pawels es tipo uno menor a 30 grados, tipo dos un intervalo entre 30 y 50 grados y tipo tres con un \u00e1ngulo de 70 grados (9).<\/p>\n

Las fracturas intertrocant\u00e9ricas se clasifican como estables o inestables. La clasificaci\u00f3n de Evans es la m\u00e1s utilizada.\u00a0 Las estables son las tipo 1 que no est\u00e1n desplazadas y tipo dos con m\u00ednimo desplazamiento y las tipo 3, 4 y 5 representan el grupo de las inestables.<\/p>\n

El otro grupo de fracturas son las subtrocantericas, cuya clasificaci\u00f3n se puede realizar por la de Fielding, Seinsheimer y la de Russell-Taylor.\u00a0<\/strong><\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

La manera de identificar y diagnosticar una fractura de cadera de manera integral es iniciando por la historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico que siempre se debe de complementar con estudios por imagen, idealmente con radiograf\u00edas de cadera y si amerita una resonancia magn\u00e9tica o una tomograf\u00eda computarizada. La elecci\u00f3n del estudio depender\u00e1 de los recursos disponibles a la hora de valorar el paciente. Com\u00fanmente los pacientes con fractura de cadera tienen dolor en la ingle y no pueden soportar el peso de la extremidad afectada, el dolor puede referirse al f\u00e9mur distal o a la parte superior de la rodilla. En raras ocasiones, el paciente puede ser capaz de caminar con un bast\u00f3n, muletas o un andador. Si el paciente puede caminar, suele empeorar el dolor en la nalga o la ingle al soportar peso y al deambular. Todo paciente adulto mayor que se presente con dolor a nivel de cadera y que haya presentado un trauma debe ser manejado como una fractura de cadera hasta que se demuestre lo contrario.<\/p>\n

El ex\u00e1men f\u00edsico de las fracturas de cadera puede variar entre cada paciente, tal es el caso de una fractura por estr\u00e9s o una fractura no desplazada\u00a0 en donde existe la posibilidad de que no presente ninguna deformidad evidente. Sin embargo, la mayor\u00eda de los pacientes tienen alg\u00fan desplazamiento de la fractura. Como resultado, cuando el paciente est\u00e1 en posici\u00f3n supina, la pierna se mantiene en rotaci\u00f3n externa y abducci\u00f3n, y parece acortada con respecto a la contralateral. El dolor se produce con la rotaci\u00f3n, por ejemplo, con la maniobra Log-roll, que es una maniobra de giro interno y externo desde la rodilla en posici\u00f3n supina, habitualmente reproduce dolor en patolog\u00edas intraarticulares y revela contractura capsular o sinovitis, debe realizarse en forma comparativa (10). Adem\u00e1s, puede sospecharse una fractura si se produce dolor inguinal al aplicar una carga axial en la extremidad afectada. Debido al dolor y a la inestabilidad, los pacientes no pueden realizar una elevaci\u00f3n activa de la pierna, adem\u00e1s la equimosis no suele estar presente al principio de la presentaci\u00f3n.<\/p>\n

Para realizar el diagn\u00f3stico de una fractura de cadera, como prueba inicial se debe realizar una radiograf\u00eda de cadera con foco en pubis y una vista lateral del f\u00e9mur afectado. Diversos estudios han demostrado que se debe de evitar las radiografias con proyeccion en rana pierna ya que se ha correlacionado con dolor intenso y hasta causar un desplazamiento de la fractura donde no la hay. Si en las radiograf\u00edas iniciales no se logra documentar una fractura y se sigue con la sospecha diagn\u00f3stica, se debe realizarse una resonancia magn\u00e9tica,y de no disponer de la misma por falta de recursos o incluso exista alguna contraindicacion por protesis metalicas entre otras, una gammagrafi\u0301a o\u0301sea puede ser u\u0301til para corroborar el diagno\u0301stico de la fractura, pero se tiene que tener en consideracion que los resultados pueden ser\u00a0 falsamente normales hasta 72 horas despue\u0301s de la lesio\u0301n (11). El estudio de imagen debe evaluarse en busca de otras posibilidades, como fracturas p\u00e9lvicas, de estr\u00e9s o patol\u00f3gicas. Puede utilizarse la tomograf\u00eda computarizada, aunque es posible que no detecte las lesiones \u00f3seas trabeculares en las fracturas osteopor\u00f3ticas ni revele el edema de m\u00e9dula \u00f3sea que rodea la l\u00ednea de fractura (12).<\/p>\n

Manejo inicial<\/strong><\/p>\n

Se debe de realizar una adecuada caracterizaci\u00f3n del paciente con fractura de cadera debido a que diversos estudios observacionales han identificado varios factores de riesgo de muerte a corto y medio plazo en pacientes con fractura de cadera, como la edad, el sexo masculino, la privaci\u00f3n socioecon\u00f3mica, las enfermedades coexistentes, la demencia y los pacientes institucionalizados. Por desgracia, la mayor\u00eda de los factores de riesgo anteriormente expuestos no son modificables (13).<\/p>\n

Dentro de los cuidados iniciales b\u00e1sicos del paciente con una fractura de cadera se encuentran principalmente proporcionar una analgesia adecuada y una valoraci\u00f3n por un cirujano ortop\u00e9dico. Los opioides intravenosos proporcionan un alivio m\u00e1s r\u00e1pido, pero pueden utilizarse medicamentos intramusculares u orales. Si se dispone de recursos, el ortopedista puede realizar bloqueos nerviosos regionales, los cuales son muy eficaces para reducir el dolor y minimizar la sedaci\u00f3n y otras posibles complicaciones causadas por los opioides.<\/p>\n

En los pacientes con mayor riesgo de hemorragia, es recomendado realizar ex\u00e1menes de laboratorio en donde se incluya el grupo Rh para realizar reservas sangu\u00edneas. Seg\u00fan estudios retrospectivos, este grupo de pacientes corresponden a los que cumplen con al menos dos de los siguientes factores de riesgo (14):<\/p>\n