{"id":67975,"date":"2022-06-17T11:34:38","date_gmt":"2022-06-17T09:34:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67975"},"modified":"2024-04-11T09:57:43","modified_gmt":"2024-04-11T07:57:43","slug":"manejo-de-sifilis-en-atencion-primaria-en-costa-rica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-sifilis-en-atencion-primaria-en-costa-rica\/","title":{"rendered":"Manejo de s\u00edfilis en atenci\u00f3n primaria en Costa Rica"},"content":{"rendered":"

Manejo <\/strong>de s\u00edfilis en atenci\u00f3n primaria en Costa Rica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carolina Mar\u00eda Guti\u00e9rrez-M\u00e9ndez<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 12; 537<\/p>\n

Syphilis approach in primary healthcare in Costa Rica<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 12; 537<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Carolina Mar\u00eda Guti\u00e9rrez-M\u00e9ndez. Bachiller en Ciencias M\u00e9dicas de la Universidad de Costa Rica. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Mar\u00eda Fernanda Valverde-Solano. M\u00e9dico General Caja Costarricense del Seguro Social. San Jos\u00e9, Costa Rica .<\/p>\n

Stefanny Nikole Trejos Castro. M\u00e9dico. General Caja Costarricense del Seguro Social. San Jos\u00e9, Costa Rica .<\/p>\n

Felipe Andr\u00e9s Solano-Rojas. M\u00e9dico General. Caja Costarricense del Seguro Social. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Julio De Jes\u00fas Mora Torres. M\u00e9dico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Cartago, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

S\u00edfilis es una enfermedad de transmisi\u00f3n sexual con una incidencia en el pa\u00eds de 2338 casos por cada 100 000 habitantes, lo que lo convierte en una patolog\u00eda de importancia social a nivel nacional. \u00a0Consiste de manifestaciones poco espec\u00edficas que dificultan su diagn\u00f3stico, y que a su vez, afecta la calidad de vida de la poblaci\u00f3n. El diagn\u00f3stico temprano en atenci\u00f3n primaria busca evitar la progresi\u00f3n a etapas avanzadas de la enfermedad y a sus complicaciones asociadas. El tratamiento correcto seg\u00fan la etapa de la enfermedad en la que se encuentre el paciente es fundamental para este prop\u00f3sito. \u00a0La historia cl\u00ednica sexual completa y su correlaci\u00f3n con la cl\u00ednica del paciente constituyen un pilar vital para la sospecha de la enfermedad y su posterior diagn\u00f3stico. Con este art\u00edculo se busca abarcar todos los par\u00e1metros anteriormente mencionados, para ofrecerle una gu\u00eda clara al m\u00e9dico tratante en atenci\u00f3n primaria, para abordar al paciente de la mejor manera.<\/p>\n

Palabras clave: s\u00edfilis, Costa Rica, atenci\u00f3n primaria.<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Syphilis is a sexually transmitted disease with an incidence of 2338 cases reported for every 100 000 habitants in Costa Rica, which makes it a pathology of importance on a national basis. It consists of non-specific clinical manifestations that complicate the diagnosis, which has a negative impact in the population\u2019s life quality. Because of this, an early diagnosis in the first level of attention avoids the progression of the disease to advanced stages and the acquirement of related complications. The adequate treatment according to the stage of the disease of the patient is fundamental for this purpose.\u00a0 A complete sexual clinical history of the patient in addition to a clinical correlation constitutes of vital importance to suspect the infection and to further diagnose it. It is intended to cover all of the previously mentioned parameters, in order to offer the primary care clinician with the tools needed to approach the disease appropriately.<\/p>\n

Keywords: syphilis, Costa Rica, primary healthcare.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas practices:<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La s\u00edfilis es una enfermedad sist\u00e9mica predominantemente de transmisi\u00f3n sexual. Es producida por la espiroqueta Treponema pallidum. <\/em>Se adquiere por contacto con lesiones ulcerosas (chancro) en relaciones sexuales (anales, vaginales u orales) o por transmisi\u00f3n vertical en embarazo o parto (1,2,3). Seg\u00fan la OMS, en el 2016 a nivel mundial, se estima una prevalencia de 0,5% tanto en hombres como en mujeres de 25-49 a\u00f1os que corresponde a 19.9 millones de casos en total. Se estima adem\u00e1s una incidencia de 6,3 millones de casos (4). Debido a estas altas cifras, se considera una enfermedad que tiene un impacto importante sobre la poblaci\u00f3n (2,4). En Costa Rica, para el a\u00f1o 2015, se report\u00f3 una incidencia de 2338 casos por cada 100 000 habitantes, de los cuales en su mayor\u00eda fueron hombres de 20 a 44 a\u00f1os (5).<\/p>\n

La enfermedad se puede clasificar cronol\u00f3gicamente en temprana y tard\u00eda. La temprana corresponde a las etapas de s\u00edfilis primaria, s\u00edfilis secundaria y s\u00edfilis latente de menos de 1 a\u00f1o de evoluci\u00f3n. La tard\u00eda corresponde a las de s\u00edfilis terciaria y s\u00edfilis latente mayor a 1 a\u00f1o de evoluci\u00f3n. Esto es relevante a la hora de decidir el tratamiento (1,3,6).<\/p>\n

Los s\u00edntomas var\u00edan de una etapa a otra. En s\u00edfilis primaria, ocurre la aparici\u00f3n de una \u00falcera asintom\u00e1tica, luego del periodo de incubaci\u00f3n. Esta resuelve de manera espont\u00e1nea en aproximadamente 3 semanas. Suele pasar desapercibida y es altamente contagiosa. Si no se trata, progresa a s\u00edfilis secundaria. En esta etapa puede aparecer sintomatolog\u00eda cut\u00e1nea inespec\u00edfica. El eritema en plantas y palmas es muy sugestivo de esta patolog\u00eda. Si progresa a s\u00edfilis terciaria sin ser tratada, se pueden observar \u00falceras perforantes llamadas gomas sifil\u00edticas, y puede avanzar a s\u00edfilis cardiovascular y\/o neuros\u00edfilis. Los s\u00edntomas pueden ser leves e inespec\u00edficos, y entre ellos existir periodos asintom\u00e1ticos, lo que verdaderamente dificulta el diagn\u00f3stico temprano (1,2,3,6). El objetivo de este trabajo es brindar una gu\u00eda para la detecci\u00f3n temprana de la enfermedad en atenci\u00f3n primaria y educar sobre estadios y tratamientos oportunos para as\u00ed evitar la progresi\u00f3n a complicaciones y etapas avanzadas de la enfermedad.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

Para la elaboraci\u00f3n de este art\u00edculo de revisi\u00f3n, se ha realizado una lectura sistem\u00e1tica de art\u00edculos y textos cient\u00edficos que tratan la s\u00edfilis como enfermedad, al igual que art\u00edculos y textos cient\u00edficos que tratan sus complicaciones. Para ellos, se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda en l\u00ednea con palabras claves: s\u00edfilis, s\u00edfilis en primer nivel de atenci\u00f3n, diagn\u00f3stico de s\u00edfilis temprano, s\u00edfilis primaria, s\u00edfilis secundaria, s\u00edfilis terciaria, complicaciones s\u00edfilis y tratamiento s\u00edfilis entre otras. Los textos que se tomaron en cuenta fueron los que tuvieran menos de diez a\u00f1os de publicados, que fueran del continente americano y que tuvieran un enfoque m\u00e9dico. De estos, se utilizaron las secciones que se apegaban al objetivo del trabajo.<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/p>\n

S\u00edfilis primaria: despu\u00e9s del contagio, existe un periodo de incubaci\u00f3n de 10-90 d\u00edas, con un promedio de 21. (3,6) El primer s\u00edntoma suele ser una \u00fanica lesi\u00f3n ulcerada, firme, redonda, de bordes indurados, fondo limpio e indolora. Puede aparecer en lugares de dif\u00edcil visualizaci\u00f3n como vagina y ano. Puede asociar linfadenopat\u00eda regional indolora. Suele resolver en 3-6 semanas sin dejar secuelas (3,6). La aparici\u00f3n cl\u00ednica puede variar e incluso pasar desapercibida, por lo cual es importante descartar la presencia de s\u00edfilis ante lesiones ulcerosas en \u00e1rea genital y mucosa oral sugestivas de patolog\u00eda de transmisi\u00f3n sexual o cuando haya sospecha posterior a la historia cl\u00ednica exhaustiva (6).<\/p>\n

S\u00edfilis secundaria: es la manifestaci\u00f3n de la diseminaci\u00f3n de la bacteria en sangre, por lo que las manifestaciones son muy variadas. En un 11-70% de las ocasiones, se da la aparici\u00f3n de rash en palmas y plantas, lo cual debe hacer considerar s\u00edfilis secundaria. De igual manera, la manifestaci\u00f3n cl\u00e1sica de esta etapa es un brote cut\u00e1neo maculopapular (no se presenta como ves\u00edculas), sim\u00e9trico, y pruriginoso o asintom\u00e1tico. Puede asociar alopecia apolillada y s\u00edntomas constitucionales. Se presenta de 2-24 semanas despu\u00e9s de la infecci\u00f3n y suele desaparecer sin dejar consecuencias en cuesti\u00f3n de semanas. (6,7)<\/p>\n

S\u00edfilis latente: ocurre despu\u00e9s de la s\u00edfilis secundaria, en donde a pesar de existir seropositividad, no hay s\u00edntomas. Puede durar meses o a\u00f1os. A partir de esta etapa, la enfermedad puede resolver, reactivarse o progresar a s\u00edfilis terciaria. (3,7) Un 25% suele reactivar, y el 90% lo hace dentro del primer a\u00f1o de adquirida la enfermedad. Se divide en temprana (<1-2 a\u00f1os desde la infecci\u00f3n) y tard\u00eda (>2 a\u00f1os). La temprana, al presentarse replicaci\u00f3n bacteriana, puede ser contagiosa (6).<\/p>\n

S\u00edfilis terciaria: suele tener 3 manifestaciones cl\u00ednicas principales: goma sifil\u00edtica, s\u00edfilis cardiovascular y neuros\u00edfilis. La goma sifil\u00edtica son lesiones cr\u00f3nicas granulomatosas, con centro necr\u00f3tico, que pueden ulcerar. Se pueden presentar en cualquier \u00f3rgano (3,6,7). Las manifestaciones cardiovasculares en s\u00edfilis ocurren en hasta un 70% de los casos no tratados. La aortitis sifil\u00edtica es la principal manifestaci\u00f3n, la insuficiencia a\u00f3rtica es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente. La aorta tor\u00e1cica ascendente es la que se ve afectada, debido a la presencia de abundante vasa vasorum y la predilecci\u00f3n que tiene la bacteria por la misma. Se debe de sospechar etiolog\u00eda sifil\u00edtica en pacientes que se presentan con dilataci\u00f3n aneurism\u00e1tica de la aorta proximal y calcificaci\u00f3n linear en la pared anterolateral (8,9). La neuros\u00edfilis es un conjunto de alteraciones meningo-vasculares parenquimatosas con distintas manifestaciones.\u00a0 En la neuros\u00edfilis parenquimatosa, se pueden observar cambios relacionados con atrofia cerebral, pupila de Argyll-Robertson y tabes dorsalis (10).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico: \u00bfCu\u00e1ndo solicitar serolog\u00edas?<\/p>\n

La detecci\u00f3n temprana de la enfermedad es la clave. Para ello, se recomienda ante todo una historia cl\u00ednica exhaustiva sobre la actividad sexual de la persona. Al ser los signos y s\u00edntomas tan inespec\u00edficos, en especial en s\u00edfilis temprana, la historia cl\u00ednica debe de ser la principal gu\u00eda para decidir cuando realizar pruebas serol\u00f3gicas para la detecci\u00f3n de la enfermedad en atenci\u00f3n primaria (1,6).<\/p>\n

Entre las preguntas que deben realizarse, se encuentran indagar sobre si la persona es sexualmente activa, si ha tenido contacto sexual de cualquier tipo desde la \u00faltima vez que se realiz\u00f3 un panel de enfermedades de transmisi\u00f3n sexual, que tipo de contacto sexual tiene y si usa preservativo en todos los tipos de contacto y si ha tenido enfermedades de transmisi\u00f3n sexual anteriormente, entre otras. Estas preguntas son suficiente para recomendar un tamizaje de enfermedades de transmisi\u00f3n sexual, incluido s\u00edfilis (6).<\/p>\n

Se debe sospechar s\u00edfilis secundaria ante cualquier rash o lesi\u00f3n en piel de novo, sea localizada o diseminada, que asocie s\u00edntomas constitucionales. Suele pasar desapercibido, debido a que no se realiza historia de actividad sexual en pacientes que se presentan con estas caracter\u00edsticas. En estos pacientes se debe realizar b\u00fasqueda exhaustiva de lesiones en piel y mucosas. De igual manera, realizar examen neurol\u00f3gico completo, para detectar neuros\u00edfilis. (1,6).<\/p>\n

Se debe sospechar de neuros\u00edfilis ante cualquier anormalidad en l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo cuando haya manifestaciones cl\u00ednicas sugestivas de neuros\u00edfilis activa (10).<\/p>\n

Serolog\u00edas<\/p>\n

Se cuenta con pruebas trepon\u00e9micas como no trepon\u00e9micas. El uso de un solo tipo de prueba serol\u00f3gica puede resultar en falsos negativos en personas con s\u00edfilis primaria, y falsos positivos en personas sin s\u00edfilis. Entre las no trepon\u00e9mias se tienen el VDRL (Veneral disease research laboratory) y el RPR (Rapid plasma reagin). Las trepon\u00e9micas incluyen la FTA-Abs (fluorescent treponemal antibody absorbtion), TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay) y TPPA (Treponema pallidum particle aglutination) (1,6,11).<\/p>\n

Las no trepon\u00e9micas se utilizan para tamizaje, valoraci\u00f3n de la actividad de la enfermedad y monitorizaci\u00f3n de la respuesta al tratamiento. Las trepon\u00e9micas se utilizan para confirmar el diagn\u00f3stico.\u00a0 En estadios tempranos, es posible que ambas pruebas resulten negativas, por lo que se prefiere la detecci\u00f3n directa del agente (1,11,12).<\/p>\n

Si se tienen lesiones en piel o membranas mucosas, se recomienda utilizar microscop\u00eda de campo oscuro o PCR para realizar el diagn\u00f3stico (1,6,12).<\/p>\n

Al sospechar neuros\u00edfilis, se debe adem\u00e1s solicitar VDRL y PCR en l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. Si ambos salen positivos se confirma el diagn\u00f3stico (10,12).<\/p>\n

En el abordaje cl\u00e1sico del diagn\u00f3stico, se comienza realizando una prueba no trepon\u00e9mica. Si es reactiva, se continua con una trepon\u00e9mica. Si resulta ser no reactiva, se debe someter la muestra a una tercera prueba trepon\u00e9mica distinta a la anteriormente realizada (12).<\/p>\n

Es importante acotar que las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual son patolog\u00edas de notificaci\u00f3n obligatoria en Costa Rica, tanto en atenci\u00f3n de la salud p\u00fablica como privada (5).<\/p>\n

Tratamiento<\/p>\n

Para s\u00edfilis primaria, secundaria y latente en caso de tener menos de un a\u00f1o de evoluci\u00f3n, se recomienda una sola dosis de 2,4 millones de UI de penicilina G benzat\u00ednica por v\u00eda intramuscular. En caso de s\u00edfilis terciaria, latente de m\u00e1s de dos a\u00f1os de evoluci\u00f3n y casos en los que se desconozca el tiempo de evoluci\u00f3n de la enfermedad, se recomienda una dosis por semana durante tres semanas. Para neuros\u00edfilis, se recomienda la administraci\u00f3n v\u00eda intravenosa, durante 10-14 d\u00edas (3,13,14).<\/p>\n

Un tercio de las parejas sexuales de personas con reciente diagn\u00f3stico de s\u00edfilis (tres meses), la desarrollar\u00e1n dentro de los primeros 30 d\u00edas de la exposici\u00f3n. Por esta raz\u00f3n, es recomendable la aplicaci\u00f3n de una dosis de tratamiento, independientemente de los s\u00edntomas o signos que se presenten y de los resultados serol\u00f3gicos (14).<\/p>\n

Entre las complicaciones del tratamiento se cuenta con la reacci\u00f3n de Jarisch-Herxheimer, reacci\u00f3n de etiolog\u00eda aun no dilucidada, que se da usualmente despu\u00e9s de 4 horas de la primera vez que la persona recibe tratamiento. Es autolimitada y no peligrosa y se debe de advertir al paciente sobre la posibilidad de presentarla. Los s\u00edntomas incluyen fiebre, brote cut\u00e1neo y\/o exacerbaci\u00f3n de las lesiones cut\u00e1neas ya existentes, s\u00edntomas constitucionales y gastrointestinales entre otros. Existen ocasiones en las que la reacci\u00f3n es tan severa que impide completar el tratamiento (15,16).<\/p>\n

Conflicto de inter\u00e9s<\/p>\n

Los autores niegan tener conflicto de inter\u00e9s.<\/p>\n

Financiamiento<\/p>\n

Autofinanciado.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La s\u00edfilis es una patolog\u00eda con alta incidencia y prevalencia a nivel nacional, lo cual se traduce en un impacto relevante para la salud de poblaci\u00f3n. La clave para evitar la progresi\u00f3n de la enfermedad a estadios avanzados y prevenir complicaciones, es la correcta identificaci\u00f3n temprana de la misma, as\u00ed como un tratamiento oportuno. Todo lo anterior debe de ser realizado en un primer nivel de atenci\u00f3n. La historia cl\u00ednica sexual completa es clave a la hora de evaluar al paciente, pues es lo que le indica al cl\u00ednico el riesgo de ese paciente y determina el pr\u00f3ximo paso a seguir.<\/p>\n

Referencias<\/strong><\/p>\n

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                        1. Yang C, Lee N, Lin Y, Lee H, Ko W, Liao C et al. Jarisch\u2010Herxheimer Reaction after Penicillin Therapy among Patients with Syphilis in the Era of the HIV Infection Epidemic: Incidence and Risk Factors. Clinical Infectious Diseases. 2017;51(8):976-979.<\/li>\n<\/ol>\n

                          Pares evaluadores:<\/p>\n

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                          1. Armando Guti\u00e9rrez Criado, Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, especialista en Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Subespecialista en Oncolog\u00eda.<\/li>\n
                          2. Andr\u00e9s Zamora Volio, Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, residente de cuarto a\u00f1o de Ginecolog\u00eda y Obstetricia.<\/li>\n
                          3. Yoel Merenstein Hoffman, Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda.<\/li>\n
                          4. Carlos L\u00f3pez Villalobos, Lincenciatura en Medicina y Cirug\u00eda\/ MSc. en Gerencia de la Salud.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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