{"id":67998,"date":"2022-06-20T10:33:37","date_gmt":"2022-06-20T08:33:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=67998"},"modified":"2024-04-11T09:55:11","modified_gmt":"2024-04-11T07:55:11","slug":"caracterizacion-y-perfil-de-exito-para-el-parto-vaginal-posterior-a-una-cesarea-enfoque-clinico-y-radiologico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caracterizacion-y-perfil-de-exito-para-el-parto-vaginal-posterior-a-una-cesarea-enfoque-clinico-y-radiologico\/","title":{"rendered":"Caracterizaci\u00f3n y perfil de \u00e9xito para el parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea: Enfoque cl\u00ednico y radiol\u00f3gico"},"content":{"rendered":"

Caracterizaci\u00f3n y perfil de \u00e9xito para el parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea: Enfoque cl\u00ednico y radiol\u00f3gico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Mar\u00eda Paz Rinc\u00f3n Cascante<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 12; 530<\/p>\n

Characterization and success profile for vaginal delivery after caesarean section: Clinical and radiological approach<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 12; 530\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Mar\u00eda Paz Rinc\u00f3n Cascante, M\u00e9dico General, Investigador Libre, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/li>\n
  2. Daniel Eduardo Uma\u00f1a Chan, M\u00e9dico General, Investigador Libre, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/li>\n
  3. Andr\u00e9s Eduardo Rodr\u00edguez Acosta, , M\u00e9dico General, Investigador Libre, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/li>\n
  4. Valeria Molina Segura, M\u00e9dico General, Investigador Libre, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/li>\n
  5. Camila Molina Segura, M\u00e9dico General, , Investigador Libre, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    Existen muchos factores a tomar en cuenta a la hora de emprender un parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea. Estos factores est\u00e1n constituidos por criterios cl\u00ednicos, \u00e9tnicos, obst\u00e9tricos y radiol\u00f3gicos, que en conjunto deben ser utilizados para evitar y disminuir la proliferaci\u00f3n y abuso de partos por ces\u00e1rea sin una indicaci\u00f3n absoluta.<\/p>\n

    El siguiente art\u00edculo mostrar\u00e1 una revisi\u00f3n de los principales factores a tomar en cuenta a la hora de emprender una prueba de parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea y se realizar\u00e1 una propuesta de perfil y caracterizaci\u00f3n de \u00e9xito.<\/p>\n

    Objetivo:<\/em> Caracterizar a la paciente con antecedente obst\u00e9trico de un parto por ces\u00e1rea, que tenga mayor probabilidad de tener una prueba de parto vaginal exitosa.<\/p>\n

    Metodolog\u00eda:<\/em> Se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en motores de b\u00fasqueda de libre acceso de art\u00edculos m\u00e9dicos especializados en obstetricia. <\/strong>Posterior a esto, se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis, y se construy\u00f3 un perfil respaldado por evidencia cientifica que caracterice a la paciente que tendr\u00e1 mayor probabilidad de \u00e9xito de tener un parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea<\/p>\n

    Resultados y Caracterizaci\u00f3n del paciente con perfil de \u00e9xito para parto vaginal posterior a un ces\u00e1rea:<\/em> Los factores maternos y obst\u00e9tricos incluyen paciente con edad menor de 35 a\u00f1os, cauc\u00e1sica, con IMC menor a 30, edad gestacional menor de 40 semanas, con parto vaginal previo y bishop score mayor o igual a 6. Los factores ultrasonogr\u00e1ficos: Producto menor de 4kg, medici\u00f3n del segmento uterino mayor de 3mm.<\/p>\n

    Conclusiones:<\/em> La informaci\u00f3n brindada, nos permite tener una herramienta de elecci\u00f3n de las pacientes con mayor probabilidad de tener una prueba de parto posterior a una ces\u00e1rea exitosa, y con esto se podr\u00e1n disminuir las segundas ces\u00e1reas innecesarias con la respectiva morbilidad agregada y patolog\u00eda de la placentaci\u00f3n futura.<\/p>\n

    Palabras clave: ruptura uterina, segmento uterino, tolac, parto vaginal<\/p>\n

    Abstract:<\/strong><\/p>\n

    There are many factors to consider when undertaking a vaginal delivery after a cesarean section. These factors are made up of clinical, ethnic, obstetric and radiological criteria, which together must be used to avoid and reduce the proliferation and abuse of cesarean deliveries without an absolute indication.<\/p>\n

    The following article will show a review of the main factors to take into account when undertaking a trial of vaginal delivery after a cesarean section and a proposal for a profile and characterizarion of success will be made.<\/p>\n

    Objective:<\/em> To characterize the patiente with an obstetric history of cesarean delivery, who is more likely to have successful vaginal delivery test.<\/p>\n

    Methodology:<\/em> A bibliographic review is carried out in free access search of medical articles specialized in obstetrics. After this, an analysis was carried out and a profile supported by scientific evidence was built to characterize the patient who will have a greater probability of success of having a vaginal delivery after cesarean section.<\/p>\n

    Results and characterizarion of the patient with success profile for vaginal delivery after cesarean section: <\/em>Maternal and obstetric factors include patient under 35 years of age, caucasian, with BMI less tan 30, gestational age less tan 40 weeks, with previous vaginal delivery and bishop score greater tan or equal to 6. Ultrasonographic factors: product less tan 4kg and measurement of the uterine segment greater than 3 mm<\/p>\n

    Conclusions: <\/em>The information provided allows us to have a tool of choice for patients with higher probability of having a trial of labor after a successful cesarean section, and with this it will be possible to reduce unnecessary second cesarean sections with the respective added morbidity and pathology of the future placentation.<\/p>\n

    Keywords: uterine rupture, uterine segment, tolac, labor<\/p>\n

    Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    La proporci\u00f3n de nacimientos por ces\u00e1rea contin\u00faa en aumento con el pasar de los a\u00f1os. En Costa Rica, el porcentaje de partos por ces\u00e1rea ha ido en aumento hasta presentar porcentajes tan altos como los pa\u00edses mas desarrollados.<\/p>\n

    Conforme el paso de los a\u00f1os, esta incidencia del parto por ces\u00e1rea ha ido en aumento a nivel mundial, siendo una de las principales indicaciones de una segunda ces\u00e1rea, la historia de tener una ces\u00e1rea previa.<\/p>\n

    En Canad\u00e1 en 2015-2016, el 27,9 % de los partos hospitalarios fueron partos por ces\u00e1rea en comparaci\u00f3n con el 17,6 % en 1995-1996. La indicaci\u00f3n principal para realizar una ces\u00e1rea en Canad\u00e1, es una ces\u00e1rea anterior. (1)<\/p>\n

    Entre 1970 y 2016, la tasa de ces\u00e1reas en los Estados Unidos aument\u00f3 del 5 % al 31,9 %. Este aumento dram\u00e1tico fue el resultado de varios cambios en el entorno de la pr\u00e1ctica, incluida la introducci\u00f3n de la monitorizaci\u00f3n fetal electr\u00f3nica, una disminuci\u00f3n en los partos vaginales operativos y un aumento de segunda ces\u00e1rea por ces\u00e1rea anterior. (2)<\/p>\n

    Esta nueva era obst\u00e9trica, donde el parto por ces\u00e1rea se ha convertido en una practica tan usual, ha tra\u00eddo repercusiones importantes, como acretismo placentario, complicaciones intraoperatorias por dificultad quir\u00fargica, trombosis venosa profunda y s\u00edndrome de insuficiencia respiratoria del neonato, adem\u00e1s de la elevaci\u00f3n de costos en atenci\u00f3n y hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

    Alternativamente, los partos por ces\u00e1rea repetidos se asocian con un mayor riesgo de placenta acreta, traumatismo de los \u00f3rganos internos, transfusi\u00f3n, histerectom\u00eda y complicaciones perioperatorias y el parto por ces\u00e1rea no est\u00e1 exento de riesgos de lesi\u00f3n fetal. (3)<\/p>\n

    Hoy en d\u00eda existe un paradigma con una frase \u201cCes\u00e1rea anterior es siempre una segunda ces\u00e1rea\u201d, este paradigma debe eliminarse de la pr\u00e1ctica obst\u00e9trica diaria y se deben contemplar todos los factores que influyen al momento de tomar la decisi\u00f3n de emprender una cirug\u00eda mayor en una paciente.<\/p>\n

    Desde 1970, algunos investigadores comenzaron a reconsiderar este paradigma y, desde entonces, los datos acumulados han respaldado a TOLAC como un enfoque razonable en embarazos seleccionados. (2)<\/p>\n

    Precisamente esta revisi\u00f3n, nos orientara a caracterizar esos embarazos seleccionados que se beneficiaran de un TOLAC.<\/p>\n

    Se han realizado esfuerzos considerables para determinar los factores que alteran la probabilidad de una prueba exitosa de trabajo de parto despu\u00e9s de una ces\u00e1rea y tambi\u00e9n los riesgos maternos y fetales asociados con el intento de un TOLAC, en comparaci\u00f3n con la repetici\u00f3n de la ces\u00e1rea. En un estudio de cohorte observacional multic\u00e9ntrico prospectivo de 17 898 mujeres con partos por ces\u00e1rea previos que intentaron un PVDC, encontramos una tasa general de \u00e9xito del PVDC del 73,4 %. (3). Esta tasa de \u00e9xito es muy similar a la que podemos encontrar en una inducci\u00f3n electiva de pacientes sin ces\u00e1rea anterior. (4)<\/p>\n

    Existen muchos factores a tomar en cuenta a la hora de emprender un parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea. Hoy en d\u00eda existen calculadoras que nos brindan un porcentaje de \u00e9xito seg\u00fan cada paciente, sin embargo, es importante construir una caracterizaci\u00f3n y un perfil de la paciente en la que emprender una prueba de parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea tenga una tasa de \u00e9xito aceptable. Estos factores est\u00e1n constituidos por criterios cl\u00ednicos, \u00e9tnicos, obst\u00e9tricos y radiol\u00f3gicos, y la valoraci\u00f3n integral de esta pacientes contemplando todos los factores es fundamental para evitar y disminuir la proliferaci\u00f3n y abuso de partos por ces\u00e1rea sin una indicaci\u00f3n absoluta.<\/p>\n

    Objetivo general:<\/strong><\/p>\n

    Caracterizar a la paciente con antecedente obst\u00e9trico de un parto por ces\u00e1rea, que tenga mayor probabilidad de tener una prueba de parto vaginal exitosa, para que los cl\u00ednicos cuenten con una herramienta con respaldo cient\u00edfico para decidir emprender un TOLAC.<\/p>\n

    Metodolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    Se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en motores de b\u00fasqueda de libre acceso de art\u00edculos m\u00e9dicos especializados en obstetricia, que incluya el an\u00e1lisis de los factores a tomar en cuenta que debe tener el cl\u00ednico al momento de emprender una prueba de parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea (TOLAC) incluyendo revisiones sist\u00e9micas, gu\u00edas de las sociedades m\u00e1s importantes en obstetricia, estudios prospectivos, retrospectivos, casos y controles. Se utilizaron palabras claves como : TOLAC, ruptura uterina, segmento uterino, segunda ces\u00e1rea, muerte materna.<\/p>\n

    Posterior a esta revisi\u00f3n, se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis, y se construy\u00f3 un perfil respaldado por evidencia cientifica que caracterice a la paciente que tendr\u00e1 mayor probabilidad de \u00e9xito de tener un parto vaginal posterior a una cesarea.<\/p>\n

    Resultados<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Muerte materna<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      Uno de los principales factores que los cl\u00ednicos piensan al momento de emprender un TOLAC, es la preocupaci\u00f3n por la mortalidad materna, sin embargo, es importante revisar, y comparar la morbimortalidad de un TOLAC vs una segunda ces\u00e1rea.<\/p>\n

      El modo de planificaci\u00f3n del parto para mujeres con un parto por ces\u00e1rea anterior es un desaf\u00edo tanto para el paciente como para el m\u00e9dico. Siempre existe la pregunta interna \u00bfQu\u00e9 es lo menos riesgoso para el binomio materno fetal?<\/p>\n

      Un parto por ces\u00e1rea repetido electivo se asocia con un mayor riesgo de complicaciones quir\u00fargicas, as\u00ed como un mayor riesgo de placentaci\u00f3n anormal en embarazos posteriores. Por otro lado, el intento de parto vaginal despu\u00e9s de un parto por ces\u00e1rea se asocia con un mayor riesgo de ruptura uterina y otras complicaciones maternas e infantiles. Adem\u00e1s, una proporci\u00f3n sustancial de mujeres que intentan un parto vaginal despu\u00e9s de una ces\u00e1rea requerir\u00e1n un parto por ces\u00e1rea de emergencia, lo que aumenta el riesgo operatorio y neonatal.<\/p>\n

      Factores que normalmente confieren preocupaci\u00f3n entre los m\u00e9dicos que emprenden un TOLAC o una segunda ces\u00e1rea, los constituyen la muerte materna intrahospitalaria, histerectom\u00eda de emergencia, endometritis, ruptura uterina, trombosis venosa profunda.<\/p>\n

      Los partos por ces\u00e1rea, con antecedente de ces\u00e1rea anterior, tienden a ser cirug\u00edas mas complicadas, mayor tiempo quir\u00fargico, mayor sangrado y mayor morbilidad materna. Un estudio realizado en Canad\u00e1, por Wen y Cols (2004) durante 12 a\u00f1os, donde se incluyeron y se compararon las muertes maternas, encontr\u00f3 que, la probabilidad de muerte materna es 4 veces mayor si se emprende la decisi\u00f3n de una segunda ces\u00e1rea sobre un TOLAC. (6)<\/p>\n

      Tenemos claro, que la decisi\u00f3n sobre emprender un TOLAC o una ces\u00e1rea repetida, incluye numerosos factores a tomar en cuenta, desde el punto de vista neonatal, el aumento en la morbilidad, hasta el punto de vista materno, donde pacientes que deseen familias numerosas deben pensar en placentaciones anormales con el aumento de numero de ces\u00e1reas, y las complicaciones intra y postquir\u00fargicas de una cirug\u00eda mayor. Si la preocupaci\u00f3n es la muerte materna, el cl\u00ednico, debe inclinarse a buscar la manera de evitar esta segunda ces\u00e1rea.<\/p>\n

        \n
      1. Ruptura uterina, histerorrafia y grosor del segmento uterino<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        \u00a0<\/strong><\/p>\n

        El riesgo de ruptura uterina es sin duda alguna una de las principales preocupaciones que presenta el especialista al momento de emprender un TOLAC.<\/p>\n

        La ruptura o dehiscencia uterina asociada con TOLAC da como resultado el aumento m\u00e1s significativo en la probabilidad de morbilidad materna y neonatal adicional. Cabe se\u00f1alar que los t\u00e9rminos \u201crotura uterina\u201d y \u201cdehiscencia uterina\u201d no se distinguen de manera constante en la literatura y, a menudo, se usan indistintamente. Adem\u00e1s, la incidencia informada de ruptura uterina var\u00eda en parte debido a que algunos estudios han agrupado la ruptura uterina catastr\u00f3fica verdadera junto con la dehiscencia cicatricial asintom\u00e1tica. (2)<\/p>\n

        Usamos el t\u00e9rmino \u00abruptura\u00bb para referirnos a una interrupci\u00f3n uterina cl\u00ednicamente significativa, que se puede definir como una interrupci\u00f3n completa de todas las capas uterinas, incluida la serosa, que conduce a cambios en el estado materno o fetal y usamos el t\u00e9rmino \u00abdehiscencia\u00bb para referirnos a una interrupci\u00f3n uterina cl\u00ednicamente oculta (o ventana uterina), que puede definirse vagamente como una interrupci\u00f3n incompleta que no es f\u00e1cilmente perceptible por signos o s\u00edntomas y que no conduce a ninguna lesi\u00f3n materna grave. o Consecuencias neonatales. A menudo se descubre incidentalmente en el parto por ces\u00e1rea.<\/p>\n

        La tasa de ruptura uterina para todas las mujeres con ces\u00e1rea previa es de 3 por 1000 y el riesgo aument\u00f3 significativamente con TOLAC (4,7\/1000 versus 0,3\/1000 ERCD). (7) Es muy importante dilucidar que las tasas de ruptura uterina en TOLAC, var\u00edan en cada estudio, y esto probablemente se deba a la elecci\u00f3n de las candidatas a una prueba de parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea. La elecci\u00f3n de estas pacientes es la clave para disminuir estos riesgos de ruptura uterina, considerando factores tanto radiol\u00f3gicos (segmento uterino) como de t\u00e9cnica quir\u00fargica de cirug\u00eda anterior.<\/p>\n

        En un estudio de cohorte que se realizo en 19 centros acad\u00e9micos donde se analiz\u00f3 el riesgo de ruptura uterina en pacientes sometidas a TOLAC arrojo que la prueba de parto vaginal se asocia a mayor riesgo de resultados perinatales adversos y una mayor tasa de eventos adversos maternos, en comparaci\u00f3n con el parto por ces\u00e1rea repetida electiva. La magnitud de estos riesgos es peque\u00f1a. (8) Nuevamente hacemos hincapi\u00e9, en que los riesgos ser\u00e1n menores eligiendo la paciente adecuada para emprender un TOLAC. El m\u00e9todo quir\u00fargico anterior tambi\u00e9n es un punto a tomar en cuenta.<\/p>\n

        En un estudio donde compararon los resultados de 2912 pacientes sometidas a prueba de trabajo de parto se concluyo que la t\u00e9cnica de incisi\u00f3n de histerotom\u00eda diferente a la segmentaria baja, puede aumentar el riesgo de ruptura uterina entre 2-4%. (9) Es evidente que en nuestra pr\u00e1ctica cl\u00ednica, la incisi\u00f3n segmentaria baja es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n en pacientes que desean una segunda ces\u00e1rea.<\/p>\n

        Si la preocupaci\u00f3n del cl\u00ednico es la ruptura uterina, los estudios han demostrado que el riesgo es mayor en TOLAC, sin embargo la importancia estad\u00edstica depender\u00e1 del tipo de paciente que se elige, por lo tanto al momento de emprender un TOLAC debemos elegir de manera adecuada la paciente para disminuir el riesgo de ruptura uterina tanto como el riesgo normal de un parto vaginal primario.<\/p>\n

        La ruptura uterina tambi\u00e9n va a estar tambi\u00e9n condicionada a la etapa de labor de parto en que se encuentre una paciente. El riesgo de rotura uterina en parturientas con ces\u00e1rea previa var\u00eda entre el 0,2 y el 1,5 % tras la inducci\u00f3n del parto, frente al 0,5 % en mujeres con parto espont\u00e1neo. (10) Por ende, las pacientes que se ingresan a la sala de labor de partos en fase activa de manera espontanea y con condiciones cervicales, presentan el % mas bajo de riesgo de ruptura uterina, y el % m\u00e1s alto de probabilidad de \u00e9xito de parto vaginal.<\/p>\n

        El grosor endometrial es otro de los factores a tomar en cuenta, y que van a formar parte de la caracterizaci\u00f3n de nuestro paciente estrella para emprender un TOLAC. El grosor endometrial es una medida ultrasonogr\u00e1fica que debe ser realizada por m\u00e9dicos radi\u00f3logos o ginec\u00f3logos certificados.<\/p>\n

        El grosor endometrial tiene que ver con la t\u00e9cnica quir\u00fargica de la histerorrafia, la cual puede realizarse con una o dos capas. Varios estudios han sugerido y hasta demostrado que la medici\u00f3n del grosor endometrial puede ser predictor de una dehiscencia o ruptura uterina, esta medida puede ser incluida en nuestro perfil de \u00e9xito para una paciente en la que se va a emprender un TOLAC.<\/p>\n

        Es importante definir los conceptos, la dehiscencia de la cicatriz uterina se define como la p\u00e9rdida de continuidad de la capa miometrial sin ruptura completa del segmento uterino, tambi\u00e9n llamada \u00abventana\u00bb uterina. La ruptura se defini\u00f3 como la separaci\u00f3n completa de la cicatriz uterina que da como resultado la comunicaci\u00f3n entre las cavidades uterina y peritoneal.(10)<\/p>\n

        Muchos estudios han intentado demostrar la utilidad de la medida del grosor endometrial. Un estudio randomizado con 2948 mujeres, demostr\u00f3 que las mediciones de ultrasonido del grosor del segmento uterino inferior no dieron como resultado una frecuencia m\u00e1s baja estad\u00edsticamente significativa de resultados adversos maternos y perinatales que el manejo est\u00e1ndar. (11) Sin embargo, este estudio no tuvo el valor estad\u00edstico suficiente para convertirse en evidencia aplicable.<\/p>\n

        Un metaan\u00e1lisis donde se incluyeron 21 estudios con un total de 2776 pacientes analizados. mostraron que la medici\u00f3n del grosor del segmento uterino parece prometedora en la predicci\u00f3n de la aparici\u00f3n de defectos uterinos (dehiscencia y ruptura) en la pared uterina. La sensibilidad y la especificidad agrupadas del grosor del LUS del miometrio para puntos de corte entre 0,6 y 2,0 mm fue de 0,76 (IC 95 %, 0,60\u20130,87) y 0,92 (IC 95 %, 0,82\u20130,97) La sensibilidad y la especificidad agrupadas del espesor total de LUS para los puntos de corte entre 2,0 y 3,0 mm fue de 0,61 (IC 95 %, 0,42\u20130,77) y 0,91 (IC 95 %, 0,80\u20130,96); los puntos de corte entre 3,1 y 5,1 mm alcanzaron una sensibilidad y especificidad de 0,96 (IC 95 %, 0,89\u20130,98) y 0,63 (IC 95 %, 0,30\u20130,87). (10). Es decir, este gran metaan\u00e1lisis con significancia estad\u00edstica, nos indica que aquella paciente con un grosor endometrial mayor a 3mm, puede formar parte de un perfil de \u00e9xito de parto vaginal, con muy bajas probabilidades de ruptura uterina en una prueba de parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea.<\/p>\n

        La t\u00e9cnica de la histerorrafia es otro de los factores importantes a tomar en cuenta. Hoy en d\u00eda en la practica obst\u00e9trica se pueden tomar varias decisiones al momento del cierre de la histerotom\u00eda, sin embargo la tendencia es que si se va a pensar en futuros embarazos, un cierre en dos capas en la primer ces\u00e1rea es lo mas sensato, con el fin de disminuir riesgo de ruptura uterina, dehiscencia y fracaso de la prueba de parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea.<\/p>\n

        Se han descrito varias t\u00e9cnicas para el cierre del miometrio, incluido el uso de suturas continuas interrumpidas, bloqueadas y desbloqueadas con cierre de una o dos capas. Se ha demostrado que el cierre de una sola capa en lugar del cierre de doble capa reduce el tiempo de operaci\u00f3n y la p\u00e9rdida de sangre. Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado muy grande no encontr\u00f3 tales beneficios, y actualmente se carece de un seguimiento a largo plazo de estos pacientes. Datos recientes indican que el cierre de una sola capa puede ser uno de los factores m\u00e1s importantes relacionados con la ruptura uterina. (12)<\/p>\n

        Un meta-an\u00e1lisis que comparo el la relaci\u00f3n de la ruptura uterina y cierre de una capa o dos capas de la incisi\u00f3n de la histerotom\u00eda durante el parto por ces\u00e1rea, demostr\u00f3 que la sutura continua de una sola capa en lugar de un cierre de dos capas del sitio de la histerotom\u00eda puede aumentar el riesgo de ruptura uterina en mujeres que intentan un TOLAC en un embarazo futuro. (12)<\/p>\n

        Otro estudio observacional y de cohorte, que se realiz\u00f3 con 2142 mujeres, demostr\u00f3 que el cierre de una sola capa de la histerorrafia fue el factor m\u00e1s influyente en el riesgo de ruptura uterina y se asoci\u00f3 con un aumento de 4 veces en el riesgo de ruptura uterina en comparaci\u00f3n con un cierre de doble capa.<\/p>\n

          \n
        1. Factores Maternos: Etnia, \u00edndice de masa corporal y edad materna<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          La etnia, el peso materno y la edad, son tres factores sumamente importantes a la hora de tomar la decisi\u00f3n de emprender una prueba de parto vaginal. La etnia en nuestro medio es principalmente hispana, es un factor que se ingresa en las calculadoras de probabilidad de \u00e9xito de prueba de parto vaginal.<\/p>\n

          Seg\u00fan las gu\u00edas canadienses para parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea, los factores maternos y obst\u00e9tricos que se asocian con una mayor probabilidad de TOLAC exitoso incluyen raza cauc\u00e1sica, parto vaginal previo y tener una indicaci\u00f3n no recurrente para la ces\u00e1rea previa. (1)<\/p>\n

          En un estudio que se realiz\u00f3 con 335 mujeres con historia de parto por ces\u00e1rea y edad mayor a 35 a\u00f1os, se identifico que la edad materna es un factor condicionante importante en el \u00e9xito de un parto vaginal exitoso, siendo la relaci\u00f3n inversamente proporcional conforme la paciente pasa los 35 a\u00f1os. (16). Las gu\u00edas australianas para parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea colocan a la edad avanzada como uno de los factores negativos para un TOLAC exitoso. (17)<\/p>\n

          La condici\u00f3n nutricional de la madre es sumamente importante, se ha visto que las mujeres obesas, necesitan mayor tiempo en su fase latente y fase activa, adem\u00e1s de que la necesidad de mayor concentraci\u00f3n de oxcitocina para la inducci\u00f3n. Adem\u00e1s las pacientes con IMC mayor a 35 tienen mas probabilidades de tener una inducci\u00f3n fallida, labor prolongada y parto por ces\u00e1rea de emergencia. (15)<\/p>\n

          Se ha demostrado que el aumento constante del IMC tiene una asociaci\u00f3n inversa con la probabilidad de lograr una prueba de parto vaginal exitosa. \u00a0Por ejemplo, en un gran estudio de cohortes, el 85 % de las mujeres con peso normal (IMC de 18,5\u201324,9) lograron un parto exitoso mientras que solo el 61 % de las mujeres con obesidad m\u00f3rbida (IMC de 40 o m\u00e1s) lograron un parto exitoso. (1,2). Sin embargo, es importante recalcar que una paciente con obesidad no es una contraindicaci\u00f3n absoluta para emprender un TOLAC.<\/p>\n

          Por lo tanto, seg\u00fan la informaci\u00f3n recolectada, los factores maternos m\u00e1s favorables para conformar un perfil de \u00e9xito, incluyen, edad materna menor a 35 a\u00f1os, raza cauc\u00e1sica, y contar con un IMC menor a 35.<\/p>\n

            \n
          1. Factores obst\u00e9tricos: Parto vaginal previo y bishop score<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            Los factores obst\u00e9tricos cumplen un rol sumamente importante para la decisi\u00f3n de realizar una segunda ces\u00e1rea o realizar una prueba de parto vaginal. Es muy diferente las pacientes que tienen un \u201cpasaje\u201d probado, es decir, pacientes que ya han tenido partos vaginales previos, con causas de ces\u00e1rea no recidivantes.<\/p>\n

            Un estudio realizado con 13532 mujeres, con partos vaginales previos (1 o m\u00e1s) y el antecedente obst\u00e9trico de una ces\u00e1rea, demostr\u00f3 que las mujeres con intentos previos exitosos de parto vaginal tienen bajo riesgo de complicaciones maternas y neonatales durante los intentos posteriores de parto vaginal y que un n\u00famero creciente de TOLAC exitosos previos se asocia con una mayor probabilidad de \u00e9xito del parto, as\u00ed como con un menor riesgo de ruptura uterina y complicaciones perinatales en el embarazo actual. (18). Por lo tanto el antecedente obst\u00e9trico de un parto vaginal, indiferentemente de que la paciente tenga una ces\u00e1rea en su historia, nos brinda un porcentaje de \u00e9xito muy alto y nos da la tranquilidad de tener una \u201cpelvis probada\u201d, lo cual debe ser uno de los factores mas importantes a tomar en cuenta a la hora de analizar realizar una segunda ces\u00e1rea.<\/p>\n

            Importante tambi\u00e9n es destacar que las pacientes tienen una mayor probabilidad de \u00e9xito de parto vaginal posterior a una ces\u00e1rea cuando ingresan a la sala de labor de parto con bishop score favorable, es decir bishop mayor a 6, de manera espontanea, y muy importante, que no necesiten maduraci\u00f3n cervical o m\u00e9todos de inducci\u00f3n, la necesidad de maduraci\u00f3n cervical con bal\u00f3n o prostaglandinas, es un factor no favorable para \u00e9xito del parto vaginal. (1, 2). De hecho, todas las gu\u00edas de sociedades importantes que estudian el tema, instan al especialista a tomar en cuenta el bishop score de ingreso como una de las variables mas importantes a la hora de decidir operar a una paciente, evaluando los riesgos de una segunda ces\u00e1rea los cuales incluyen histerectom\u00eda y muerte materna.<\/p>\n

              \n
            1. Construcci\u00f3n del perfil de \u00e9xito<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              Despu\u00e9s de haber analizado la evidencia cient\u00edfica internacional, se logra construir el siguiente perfil de \u00e9xito, que ayudara al m\u00e9dico a tomar decisiones sensatas y basadas en evidencia, al momento de indicar una segunda ces\u00e1rea o emprender un TOLAC. Adem\u00e1s se indicar\u00e1, seg\u00fan evidencia cient\u00edfica, cuales de los dos procedimientos tiene mayor riesgo de muerte materna o ruptura uterina.<\/p>\n

              Muerte materna: <\/strong>Seg\u00fan la evidencia demostrada en esta revisi\u00f3n, la probabilidad de morbilidad y mortalidad materna es mayor al momento de realizar una segunda cesarea, dado que \u00e9sta, se relaciona a riesgos anest\u00e9sicos, trombosis venosa profunda, histerectom\u00eda, y mayor tiempo de hospitalizaci\u00f3n. Por lo tanto, si la mayor preocupaci\u00f3n a la hora de tomar una decisi\u00f3n de via de parto es la morbi mortalidad materna, la elecci\u00f3n debe ser elegir el TOLAC, con un perfil de \u00e9xito adecuado.<\/p>\n

              Ruptura uterina: <\/strong>Segun la evidencia demostrada en esta revisi\u00f3n, la probabilidad de ruptura uterina y pobres desenlaces obst\u00e9tricos es mayor a la hora de emprender un TOLAC, sin embargo este porcentaje se puede disminuir al m\u00ednimo, cuando se elige a la paciente con factores favorables para una prueba de parto vaginal, tomando en cuenta factores ultrasonogr\u00e1ficos, maternos y obst\u00e9tricos.<\/p>\n

              Factores maternos: <\/strong>Elegir paciente con las siguientes caracter\u00edsticas:<\/p>\n

                \n
              • Edad materna menor a 35 a\u00f1os<\/li>\n
              • IMC menor a 30<\/li>\n
              • Cauc\u00e1sica<\/li>\n<\/ul>\n

                Factores obst\u00e9tricos: <\/strong>Elegir paciente con las siguientes caracter\u00edsticas:<\/p>\n

                  \n
                • Edad gestacional comprobada menor a 40 semanas<\/li>\n
                • Parto vaginal previo<\/li>\n
                • Bishop score mayor a 6<\/li>\n
                • Histerorrafia de doble capa<\/li>\n<\/ul>\n

                  Factores Radiol\u00f3gicos:<\/strong><\/p>\n

                    \n
                  • Peso fetal estimado menor a 4kg<\/li>\n
                  • Grosor del segmento uterino: Mayor a 3mm<\/li>\n<\/ul>\n

                    Conclusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

                    La muerte materna y ruptura uterina, est\u00e1n condicionadas a la elecci\u00f3n de la paciente con mejor perfil de \u00e9xito.<\/p>\n

                    La informaci\u00f3n brindada, nos permite tener una herramienta de elecci\u00f3n de las pacientes con mayor probabilidad de tener una prueba de parto posterior a una ces\u00e1rea exitosa, y con esto se podr\u00e1n disminuir las segundas ces\u00e1reas innecesarias con la respectiva morbilidad agregada y patolog\u00eda de la placentaci\u00f3n futura.<\/p>\n

                    Referencias Bibliograficas:<\/strong><\/p>\n

                      \n
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