{"id":68020,"date":"2022-06-21T10:29:52","date_gmt":"2022-06-21T08:29:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68020"},"modified":"2024-04-11T09:53:47","modified_gmt":"2024-04-11T07:53:47","slug":"revision-bibliografica-manejo-en-urgencias-de-la-tormenta-tiroidea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-bibliografica-manejo-en-urgencias-de-la-tormenta-tiroidea\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica: Manejo en urgencias de la tormenta tiroidea"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica: Manejo en urgencias de la tormenta tiroidea<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Rafael \u00c1ngel Garita Vega<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 12; 525<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliographic review: Emergency management of thyroid storm<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 23\/05\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/06\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 12; 525<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Rafael \u00c1ngel Garita Vega (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Andrey Joaw Reid Sing (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Christopher Castro Alvarado (3)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hospital Dr. Tony Facio Castro, Lim\u00f3n, Costa Rica.<\/li>\n<li>Hospital Dr. Tony Facio Castro, Lim\u00f3n, Costa Rica.<\/li>\n<li>Hospital Max Ter\u00e1n Valls, Puntarenas, Costa Rica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tormenta tiroidea se encasilla dentro del grupo de urgencias endocrinol\u00f3gicas. Corresponde al extremo m\u00e1s grave de la tirotoxicosis. Si bien, su presentaci\u00f3n en los servicios de urgencias es poco com\u00fan su alta mortalidad obliga a una r\u00e1pida identificaci\u00f3n y adecuado abordaje con el objetivo de preservar la vida del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La etiolog\u00eda m\u00e1s com\u00fan de la tirotoxicosis es la enfermedad de Graves, y el principal factor precipitante corresponde los procesos infecciosos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su presentaci\u00f3n cl\u00ednica involucra la disfunci\u00f3n de varios sistemas, asociado al efecto de los altos niveles de hormonas tiroideas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su abordaje inicial generalmente se otorga en los servicios de urgencias y debe ser multidisciplinario, incluyendo medidas de soporte, normalizaci\u00f3n de la temperatura corporal, disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n y liberaci\u00f3n de hormonas tiroideas e identificar y tratar la causa desencadenante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: gl\u00e1ndula tiroidea, hormonas tiroideas, hipertiroidismo, tirotoxicosis, tormenta tiroidea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Thyroid storm falls within the group of endocrine emergencies. It corresponds to the most serious end of thyrotoxicosis. Although its presentation in the emergency services is uncommon, its high mortality requires rapid identification and an adequate approach in order to preserve the patient&#8217;s life.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The most common etiology of thyrotoxicosis is Graves&#8217; disease, and the main precipitating factor corresponds to infectious processes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Its clinical presentation involves the dysfunction of various systems, associated with the effect of high levels of thyroid hormones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Its initial approach is usually given in the emergency services and must be multidisciplinary, including support measures, normalization of body temperature, also reduce the production and release of thyroid hormones, and identification and treatment of the triggering cause.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: thyroid gland, thyroid hormones, hyperthyroidism, thyrotoxicosis, thyroid storm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaborados por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) \u2028El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.\u2028Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.\u2028Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M\u00c9TODO: \u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica utilizando varias bibliotecas digitales, incluyendo Pubmed, Cochrane Library, Scientific Electronic Library OnLine (sciELO), adem\u00e1s de textos de medicina interna y urgencias m\u00e9dicas como el Harrison, el Goldam, el Rosen\u2019s. Utilizando palabras clave como tormenta tiroidea, tirotoxicosis, hipertiroidismo. Se hizo la revisi\u00f3n de 57 art\u00edculos, excluyendo para fines de esta investigaci\u00f3n todos aquellos art\u00edculos relacionados con enfermedad de graves, n\u00f3dulos tiroideos, tiroiditis, tratamiento en cuidados intensivos. Una vez finalizado la selecci\u00f3n se obtuvo 14 art\u00edculos de los cuales se bas\u00f3 para realizar esta revisi\u00f3n.<strong>\u00a0<\/strong><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las hormonas tiroideas se sintetizan bajo la regulaci\u00f3n del eje que interact\u00faa entre el hipot\u00e1lamo, la hip\u00f3fisis y la tiroides. La gl\u00e1ndula tiroidea se encarga de la producci\u00f3n de dos hormonas, la triyodotironina (T3) y la tiroxina (T4). Bajo condiciones \u00f3ptimas este eje mencionado funciona por medio de retroalimentaci\u00f3n negativa con en el objetivo de mantener un metabolismo fisiol\u00f3gico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tormenta tiroidea pertenece al grupo de enfermedades conocidas como urgencias endocrinol\u00f3gicas. Fue descrito por primera vez en el a\u00f1o 1926\u00a0 por Lahey, y se llam\u00f3 \u201cCrisis de la tiroides exoft\u00e1lmica\u201d debido a la gran cantidad de pacientes que se presentaban con exacerbaci\u00f3n de su enfermedad de Graves. Corresponde a una patolog\u00eda con afectaci\u00f3n\u00a0 multiorg\u00e1nica, el cual est\u00e1 asociado a altas tasas de morbimortalidad.(1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe diferenciar el \u00a0concepto de hipertiroidismo, tirot\u00f3xicosis y tormenta tiroidea. El hipertiroidismo corresponde a un exceso de las hormonas tiroideas en torrente sangu\u00edneo, secundario a una sobreproducci\u00f3n de dichas hormonas, mientras que la tormenta tiroidea \u00a0representa el extremo mortal de dicha hiperproducci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el a\u00f1o 1993 Burch y Wartofsky desarrollaron un sistema de estadiaje con el objetivo de estandarizar el diagn\u00f3stico. (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a que corresponde a una enfermedad potencialmente mortal su adecuado diagn\u00f3stico y manejo en los servicios de urgencias es de suma importancia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de las principales causas de muerte en pacientes debido a tormenta tiroidea se encuentran la falla org\u00e1nica m\u00faltiple, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia respiratoria, arritmias cardiacas, coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, y sepsis. (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANATOMIA Y FISIOLOG\u00cdA <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tiroides es una estructura glandular bilobulada con un peso entre los 10 y 20 g. Se encuentra posicionado anterior y lateral a la uni\u00f3n entre\u00a0 la laringe y la tr\u00e1quea. Los l\u00f3bulos se encuentran laterales a la tr\u00e1quea y al es\u00f3fago, y se encuentran unidos en la l\u00ednea media por un istmo. Esta \u00a0rodeada de una capa de tejido conjuntivo muy delgada, el cual forma parte\u00a0 de la fascia que envuelve la tr\u00e1quea. (Imagen 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Su inervaci\u00f3n proviene del nervio vago el cual se origina del tronco encef\u00e1lico. El tronco principal del nervio vago desciende desde la base del cr\u00e1neo hasta el t\u00f3rax, emitiendo dos ramas: el nervio lar\u00edngeo superior y el nervio lar\u00edngeo recurrente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La irrigaci\u00f3n arterial de la tiroides proviene de cuatro arterias, dos superiores y dos inferiores. La arteria tiroidea superior corresponde a la primera rama de la arteria car\u00f3tida externa, luego de la bifurcaci\u00f3n de la car\u00f3tida com\u00fan. De la arteria tiroidea superior se origina la arteria lar\u00edngea superior la cual ingresa en el v\u00e9rtice del polo tiroideo superior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Del tronco tirocervical se origina la arteria tiroidea inferior, la cual asciende por el cuello, por detr\u00e1s de la vaina carot\u00eddea, e ingresa en la gl\u00e1ndula tiroidea por detr\u00e1s, cerca del ligamento de Berry. Dicha arteria se encarga de la irrigaci\u00f3n de las gl\u00e1ndulas paratiroideas superior e inferior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe adem\u00e1s en menos del 5% de la poblaci\u00f3n una arteria tiroidea media, la cual se origina ya sea del tronco braquiocef\u00e1lico o de la aorta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto al drenaje venoso de la gl\u00e1ndula tiroidea, esta es divida en tres pares. El drenaje venoso superior se encuentra adyacente a las arterias superiores, y a nivel de la bifurcaci\u00f3n carot\u00eddea estas se unen a la vena yugular interna. Las venas tiroideas medias siguen un curso lateral a la vena yugular interna. Las venas tiroideas inferiores descienden desde el polo inferior de la gl\u00e1ndula tiroidea hacie el tronco braquiocef\u00e1lico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La unidad folicular es la encargada de la s\u00edntesis de las hormonas tiroideas. Se compone por una capa de c\u00e9lulas foliculares cuboidales, con un dep\u00f3sito central de coloide, relleno de tiroglobulina, la cual es la prote\u00edna en la que se da la s\u00edntesis y almacenamiento de tiroxina y triyodotironina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las c\u00e9lulas C, las cuales son las encargadas de generar calcitonina se ubican entre las c\u00e9lulas foliculares. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El encargado de orquestar la producci\u00f3n de hormonas tiroideas por medio de\u00a0 las c\u00e9lulas foliculares es la gl\u00e1ndula pituitaria anterior por medio de la secreci\u00f3n de tirotropina, con el fin de mantener un estado eutiroideo por medio de un circuito de retroalimentacion. (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se requiere de aproximadamente 100 a 150 microgramos de yodo \u00a0en la dieta diaria para que se genera una s\u00edntesis de hormona tiroidea normal, lo cual es obtenido en la mayor parte de los pa\u00edses desarrollados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La captaci\u00f3n de forma activa de yoduro en la gl\u00e1ndula tiroidea ocurre en la cara basolateral de las c\u00e9lulas foliculares, a trav\u00e9s de un simportador de Na<sup>+<\/sup>\/I<sup>&#8211;<\/sup>, el cual se encuentra mediado por la bomba de Na<sup>+<\/sup>\/K<sup>+<\/sup> ATP. Tanto la TSH circulante como la concentraci\u00f3n de yoduro influencian este sistema simportador.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La TSH actua sobre la gl\u00e1ndula tiroidea y de esta forma regula: la s\u00edntesis de tiroglobulina, la captaci\u00f3n activa de yoduro y su incorporaci\u00f3n con la tirosina ( una reacci\u00f3n oxidativa, catalizada\u00a0 por la peroxidasa tiroidea), la producci\u00f3n subsecuente de tirosina (T4) y triyodotironina (T3) en conjunto a su almacenamiento con titoglobulina dentro del componente coloideo de la gl\u00e1ndula, y ultimadamente la liberaci\u00f3n de tirosina y triyodotironina a la circulaci\u00f3n. (Imagen 2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La relaci\u00f3n de producci\u00f3n de T4 y T3 \u00a0en estados fisiol\u00f3gicos es de 13:1 (a favor de T4). Sin embargo T4 tiene una actividad bil\u00f3gica relativamente d\u00e9bil, por lo que se requiere de una conversi\u00f3n perif\u00e9rica de T4 a T3. La mayor parte de esta conversi\u00f3n ocurre en el plasma y en el h\u00edgado por las enzimas desyodasas tipo 1.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Toda la T4 que se encuentra en la circulaci\u00f3n proviene de la gl\u00e1ndula tiroidea, sin embargo solamente el 20% de T3 plasm\u00e1tico proviene de la tiroides, siendo la mayor parte proveniente de la monodesyodaci\u00f3n perif\u00e9rica de T4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la circulaci\u00f3n m\u00e1s del 99% de hormona tiroidea se encuentra acoplada a prote\u00ednas plasm\u00e1ticas, tales como la globulina fijadora de tiroxina, la alb\u00famina y la prealb\u00famina fijadora de tiroxina. Estas hormonas fijadas a prote\u00ednas son biol\u00f3gicamente inertes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vida media de T4 es de 7 d\u00edas y la vida media de T3 es de aproximadamente 8-12 horas. (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad de Graves es responsable en el 60-80% de los casos de tormenta tiroidea, esta a su vez es 10 veces m\u00e1s frecuente en mujeres que en hombres. (6)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su prevalencia es de 1\/2000 personas adultas, afectando al 1% de la poblaci\u00f3n .(7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aproximadamente el 1 \u2013 2% de los paciente desarrollar\u00e1 al menos una crisis de tormenta tiroidea en alg\u00fan momeno de su vida. (8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su tasa de mortalidad suele ser elevada (hasta el 30%) incluso con tratamiento. (7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puede acompa\u00f1arse de s\u00edntomas inespec\u00edficos como fiebre, crisis convulsivas, s\u00edntomas gastrointestinales, ictericia y alteraci\u00f3n de la conciencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ETIOPATOGENIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tirotoxicosis es definida como una entidad sindr\u00f3mica, con un conjunto de manifestaciones fisiopatol\u00f3gicas, cl\u00ednicas y bioqu\u00edmicas que ocurren y afectan a los tejidos al ser expuestos a concentraciones elevadas de hormonas tiroideas. La exposici\u00f3n a elevadas cantidades de hormonas tiroideas ocurre debido a m\u00faltiples causas, siendo la principal la enfermedad de Graves (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mecanismo exacto por el cual se pasa de un estado de hipertiroidismo a tormenta tiroidea no est\u00e1 del todo claro. Adem\u00e1s el momento en que se da el traslape de tirotoxicosis hacia tormenta tiroidea \u00a0es controversial y subjetivo, existiendo 3 hip\u00f3tesis asociadas a su aparici\u00f3n: 1) aumento en la secreci\u00f3n de las hormonas tiroideas; 2) aumento en la respuesta a catecolaminas y 3) exacerbaci\u00f3n de la respuesta celular a las hormonas tiroideas. (9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Muchos estudios realizados han documentado que no existe una diferencia en los niveles de hormonas tiroideas entre los pacientes con tormenta tiroidea y aquellos con una tirotoxicosis. Sin embargo se ha establecido que es necesaria la presencia de tirotoxicosis para el desarrollo de tormenta tiroidea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s en un estudio realizado se encontr\u00f3 que la fracci\u00f3n libre dializable media de T4 y la concentraci\u00f3n media de T4 libre\u00a0 fueron significativamente mayores en pacientes con tormenta tiroidea en contraste con los pacientes con tirotoxicosis simple, a pesar de que los niveles de T4 total eran similares. Dicho hallazgo se explica debido a la disminuci\u00f3n en la afinidad hacia T4 por parte de la proteina trasportadora. Una disminuci\u00f3n en la capacidad de la union a hormonas asociado a varios factores estresantes puede aumentar la concentraci\u00f3n de hormonas libres bioactivas en aquellos pacientes con crisis tirot\u00f3xicas.(10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la hora de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica de dicha patolog\u00eda, la velocidad con la cual los niveles de hormonas libre aumenta puede ser m\u00e1s relevante que los niveles absolutos de dichas hormonas.(2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La similitud en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica de tirotoxicosis y la activaci\u00f3n adren\u00e9rgica, adem\u00e1s de la respuesta a la administraci\u00f3n de tratamiento antiadren\u00e9rgico en las crisis tiroideas han llevado a la hip\u00f3tesis de que la activaci\u00f3n adren\u00e9rgica juega un rol importante en la tormenta tiroidea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor respuesta a las catecolaminas end\u00f3genas en los estados de hipertiroidismo ha sido un factor descrito, debido a un aumento potencial en la densidad \u00a0tisular de los receptores b-adren\u00e9rgicos o por modificaci\u00f3n en las v\u00edas de se\u00f1alizaci\u00f3n a nivel de postreceptores. Esta teor\u00eda se fundamenta debido al hecho de que la triyodotironina amplifica la respuesta de transcripci\u00f3n hacia la norepinefrina en el tejido adiposo caf\u00e9, un sitio de importante termog\u00e9nesis. En los pacientes con hipertiroidismo se ha documentado niveles elevados de adenosina monofosfato c\u00edclico, el cual es un segundo mensajero a nivel intracelular. Esta es una v\u00eda clave que puede ser utilizada a la hora de otorgar tratamiento con antagonistas b-adren\u00e9rgicos no selectivos. (11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CAUSAS <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La crisis tirot\u00f3xica \u00a0severa o tormenta tiroidea se caracteriza por la prolongaci\u00f3n y empeoramiento de los s\u00edntomas de la tirotoxicosis, en la mayor\u00eda de los casos el paciente tiene una enfermedad de Graves, un bocio multinodular o un adema t\u00f3xico de fondo, los cuales pueden precipitarse por factores que producen un aumento abrupto de los niveles en sangre de hormona tiroidea y predisponen a una crisis tirot\u00f3xica. Suele desencadenarse secundario a una patolog\u00eda aguda (accidente cerebrovascular, infecciones, traumatismos, cedoacidosis diab\u00e9tica), procedimientos quir\u00fargicos especialmente de la gl\u00e1ndula tiroidea. Puede verse tambi\u00e9n asociado a parto o cesarea, el tratamiento con yodo radioactivo, o administraci\u00f3n intravenosa de yodo (amiodarona o contrastes yodados), tambi\u00e9n por la suspensi\u00f3n del tratamiento antitiroideo y la ingesta de hormonas tiroideas y simpaticomim\u00e9ticos. (6)(12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han descrito tambi\u00e9n otras causas menos comunes como el teratoma, la mola hidatiforme y el uso de interleukina-2 en la hepatitis e infecci\u00f3n por VIH. (13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como resultado del aumento de los niveles de hormonas tiroideas y\u00a0 ante la falla en la regulaci\u00f3n de los mismos, se produce un aumento del catabolismo y un estado hiperadren\u00e9rgico. Muchos de los s\u00edntomas dependen de la hiperactividad del sistema nerviosos central y de la respuesta adren\u00e9rgica, en la que si bien es cierto no hay un aumento en los niveles de catecolaminas, se da por el incremento del n\u00famero de receptores b-adren\u00e9rgicos.(12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Los s\u00edntomas suelen iniciar s\u00fabitamente, en las personas afectadas existe una tr\u00edada cl\u00e1sica que consiste en fiebre, taquiarritmias (mayor a 140 lpm) y alteraci\u00f3n de la conciencia que puede manifestarse como agitaci\u00f3n, delirio, psicosis o coma. Otros s\u00edntomas asociados que se describen son n\u00e1useas, v\u00f3mitos, y diarrea.(6)(7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a las manifestaciones cardiovasculares, estas pueden ser los de mayor importancia debido al riesgo que conllevan. Se han documentado palpitaciones, arritmias, cuadros anginosos, insuficiencia cardiaca congestiva y tambien miocardiopat\u00eda de Takotsubo.(14)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han establecido criterios con el fin de objetivizar las manifestaciones cl\u00ednicas del paciente, la escala m\u00e1s utilizada es la de Burch y Wartofsky (tabla 1), dise\u00f1ada en 1993. Consiste en un sistema de puntuaci\u00f3n con el fin de predecir una tormenta tiroidea y se basa en el grado de disfunci\u00f3n de diferentes sistemas (regulaci\u00f3n t\u00e9rmica, sistema nervioso central, gastrointestinal y cardiovascular).(13)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tormenta tiroidea, como es mencionado anteriormente corresponde a una emergencia endocrinol\u00f3gica, el tratamiento de dicha entidad debe ser instaurado lo m\u00e1s pronto posible. Adem\u00e1s debe tener un enfoque multidisciplinario, y ser abordado en un centro m\u00e9dico con unidad de cuidados intensivos. Sin embargo el primer contacto con el paciente con crisis tirot\u00f3xica severa es realizado en un servicio de emergencias, es por ello que su adecuado diagn\u00f3stico y tratamiento es de suma importancia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo incluye: medidas generales de soporte, tratamiento sintom\u00e1tico, control directo de la funci\u00f3n y producci\u00f3n de hormonas tiroideas. Adem\u00e1s el lograr identificar y tratar la causa desencadenante de la tormenta tiroidea debe ser un objetivo dentro del abordaje del paciente en el servicio de urgencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento de soporte<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de este abordaje se incluye el control de la hipertermia, el mismo puede realizarse con medidas f\u00edsicas antit\u00e9rmicas externas, tales como compresas fr\u00edas, bolsas con hielo o toallas h\u00famedas. Adem\u00e1s\u00a0\u00a0 est\u00e1 indicado la administraci\u00f3n de antipir\u00e9ticos, siendo acetaminofen el medicamento de elecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se deben evitar los salicilatos, debido a que se asocian con el aumento de la hormona libre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estado de agitaci\u00f3n es controlado con la administraci\u00f3n de benzodiacepinas.(15)(14)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe tomar en cuenta las p\u00e9rdidas insensibles y sensibles en estos pacientes, las cuales provienen de la fiebre, la diarrea y los v\u00f3mitos. Debido a que las reservas de gluc\u00f3geno generalmente se encuentran depletadas, la administraci\u00f3n de dextrosa al 5-10% es beneficioso. Adem\u00e1s debido a la deshidrataci\u00f3n la reposici\u00f3n de electrolitos en ocasiones es necesario, dicha reposici\u00f3n debe ser guiada objetivamente de acuerdo a los reportes de laboratorio. (15)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento sintom\u00e1tico <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La respuesta adren\u00e9rgica aumentada es la responsable de los s\u00edntomas tales como el tremor, la debilidad, la agitaci\u00f3n, la irritabilidad, y la fatiga , es por ello que el betabloqueo es esencial en este aspecto. El propranolol es el medicamento de elecci\u00f3n ya que adem\u00e1s actua inhibiendo la conversi\u00f3n de T4 a T3. Puede ser administrado v\u00eda oral, con un tiempo de inicio acci\u00f3n de una hora. Con el objetivo de lograr un beta bloqueo r\u00e1pido se puede utilizar la presentaci\u00f3n intravenosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de que exista contraindicaci\u00f3n para el uso de beta bloqueadores, se puede administrar intramuscularmente reserpina, de 2.5 a 5 mg cada 4 horas.(15)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento tiroideo directo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de este abordaje se incluyen tres objetivos: 1) disminuir la producci\u00f3n de hormonas tiroideas; 2) prevenir la liberaci\u00f3n de hormona tiroidea y 3) bloquear la conversi\u00f3n perif\u00e9rica de de T4 a T3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s se debe evitar la administraci\u00f3n de medicamentos que puedan aumentar la producci\u00f3n de hormona tiroidea, tales como\u00a0 la amiodarona y los contrastes yodados.(15)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de hormona tiroidea: Se incluyen en este aspecto el grupo de tionamidas: propiltiuracilo (PTU) y el metimazol. Los cuales actuan inhibiendo la oxidaci\u00f3n y uni\u00f3n del yodo a la tiroglobulina. Como ventaja adicional el propiltiuracilo afecta la conversi\u00f3n de T4 a T3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como afecto adverso grave del uso de las tionamidas se ha descrito la agranulocitosis, vasculitis y ploiartritis principalmente con el uso de PTU.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inhibici\u00f3n de la liberaci\u00f3n de hormonas tiroideas: El bloqueo de la liberaci\u00f3n de la hormona tiroidea almacenada es logrado con la administraci\u00f3n de yodo inorg\u00e1nico. Sin embargo estos agentes deben ser administrados hasta despu\u00e9s de haber transcurrido 1 hora de la aplicaci\u00f3n de alguna tionamida, ya que pueden aumentar la s\u00edntesis de hormonas tiroideas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En casos de hipertiroidismo inducido por sustancias yodadas el litio es el medicamento de elecci\u00f3n, al igual que en pacientes al\u00e9rgicos a las sustancias yodadas.<\/p>\n<p>Bloqueo de la conversi\u00f3n perif\u00e9rica de T4 a T3: Los glucocorticoides tienen el potencial de inhibir la conversi\u00f3n perif\u00e9rica de tiroxina a triyodotironina. Adem\u00e1s son utilizados para tratar la insuficiencia adrenal, la cual es frecuente en estados de tirotoxicosis severa, debido a la alta demanda de cortisol. Como alterantiva se puede utilizar dexametasona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento de la causa precipitante <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Generalmente existe un factor estresante que desencadena la tormenta tiroidea, usualmente un proceso infeccioso. Dicho foco infeccioso debe ser identificado en aras de iniciar cobertura antibi\u00f3tica emp\u00edrica dirigida. Otros factores desencadenantes incluyen la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, eventos cerebrovasculares isqu\u00e9micos, tromboembolismo pulmonar y cetoacidosis diab\u00e9tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez identificada la causa desencadenante, el tratamiento \u00f3ptimo deber ser instaurado de forma sincr\u00f3nica en conjunto al manejo dirigido a la regulaci\u00f3n de la funci\u00f3n tiroidea. (15)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen terapias alternativas como la administraci\u00f3n de resinas de intercambio i\u00f3nico. La colesterinamina interrumpe la recirculaci\u00f3n enterohep\u00e1tica de las hormonas tiroideas, sin embargo se requiere de varias semanas de tratamiento, por lo cual no es \u00fatil\u00a0 en el paciente cr\u00edtico en el servicio de urgencias. (15)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSION<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El hipertiroidismo es un padecimiento que abarca desde alteraciones en ex\u00e1menes de laboratorios, hasta un cuadro cl\u00ednico que precipita una tormenta tiroidea, el cual se manifiesta como un cuadro metab\u00f3lico mediado por la respuesta adren\u00e9rgica; esta es la complicaci\u00f3n m\u00e1s importante del hipertiroidismo, y a\u00fan siendo poco frecuente, es potencialmente mortal. Los factores que determinan la presentaci\u00f3n cl\u00ednica son la edad, comorbilidades, factores desencadenantes asociados y la velocidad con la que se instaura este exceso de hormona tiroidea. Los factores que pueden precipitar este cuadro metab\u00f3lico son aquellos que producen un grado elevado de estr\u00e9s y con el consiguiente aumento de las demandas metab\u00f3licas. La sintomatolog\u00eda se basa en la disregulaci\u00f3n metab\u00f3lica, con aumento alteraciones en la termorregulaci\u00f3n, manifestaciones cardiovasculares y gastrointestinales, e incluso alteraci\u00f3n del sensorio. Es importante destacar que bajo este contexto sindr\u00f3mico existe siempre alguna patolog\u00eda asociada, principalmente enfermedad de Graves, adenoma t\u00f3xico y bocio multinodular t\u00f3xico. Con el fin de alcanzar un abordaje m\u00e1s oportuno y certero se han desarrollado herramientas de diagn\u00f3stico como la escala de Burch y Wartofsky que toma en cuenta diferentes par\u00e1metros y una puntuaci\u00f3n mayor a 45 es sugestiva de una tormenta tiroidea. Los niveles de hormona tiroidea no guardan relaci\u00f3n alguna con las manifestaciones cl\u00ednicas. Otras presentaciones cl\u00ednicas que forman parte del diagn\u00f3stico diferencial incluyen el feocromocitoma, s\u00edndrome neurol\u00e9ptico maligno y toxicidad por anticolin\u00e9rgicos. El abordaje terap\u00e9utico debe incluir medidas de soporte y manejo sintom\u00e1tico de las complicaciones, junto con la inhibici\u00f3n de la s\u00edntesis de hormona tiroidea. Como se menciono anteriormente es importante la detecci\u00f3n temprana y el manejo oportuno de esta disregulaci\u00f3n metab\u00f3lica, ya que tiene un alto potencial de mortalidad.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2022\/TORMENTATIROIDEAREVISIONBIB.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tirotoxicosis grave (tormenta tiroidea) | Manual de terap\u00e9utica m\u00e9dica y procedimientos de urgencias, 6e | AccessMedicina | McGraw Hill Medical [Internet]. [citado 11 de mayo de 2022]. Disponible en: https:\/\/accessmedicina.mhmedical.com\/content.aspx?bookid=1479&amp;sectionid=99178089#1128962186<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Chiha M, Samarasinghe S, Kabaker AS. Thyroid Storm: An Updated Review. J Intensive Care Med. marzo de 2015;30(3):131-40.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">v57n3a03.pdf [Internet]. [citado 16 de mayo de 2022]. Disponible en: http:\/\/www.scielo.org.ar\/pdf\/raem\/v57n3\/v57n3a03.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Courtney M.Townsend,Jr. Sabiston, tratado de cirug\u00eda. Fundamentos biol\u00f3gicos de la pr\u00e1ctica quir\u00fargica moderna. 20.<sup>a<\/sup> ed. ELSEVIER; 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Michel W. Mulholland, Keith D.Lillemoe, Gerard M. Doherty. Greenfield\u2019s, Surgery Scientific Principles &amp; Practice. Sixth edition. Wolters Kluwer.; 2017.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">J. Larry Jameson, Dennis L. Kasper. Harrison, principios de medicina interna. 20.<sup>a<\/sup> ed. Vol. 2. McGraw Hill; 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Goldman L, Ausiello DA. Goldman-Cecil, Tratado de medicina interna. 2021.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cruz EM, Cubr\u00eda CFG, Tejeda AA, Huerta AR. Tormenta tiroidea, una emergencia endocrina. :10.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Zapata A, Galleguillos M, Olgu\u00edn M, Garc\u00eda V, Valenzuela JL, Loo M. Tormenta tiroidea: una urgencia endocrinol\u00f3gica. :4.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Brooks MH. Free Thyroxine Concentrations in Thyroid Storm. Ann Intern Med. 1 de noviembre de 1980;93(5):694.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Silva JE, Bianco SDC. Thyroid\u2013Adrenergic Interactions: Physiological and Clinical Implications. Thyroid. febrero de 2008;18(2):157-65.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">critiro.pdf [Internet]. [citado 11 de mayo de 2022]. Disponible en: http:\/\/www.medynet.com\/usuarios\/jraguilar\/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias\/critiro.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">end12312.pdf [Internet]. [citado 24 de mayo de 2022]. Disponible en: http:\/\/scielo.sld.cu\/pdf\/end\/v23n3\/end12312.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bermejo JJN. Urgencias para M\u00e9dicos Internos Residentes. 2009;2.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ron M. Walls, Robert S. Hockberger, Marianne Gausche-Hill. Rosen\u2019s, Emergency Medicine, concepts and clinical practice. 9th Edition. Elsevier; 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Frank H. Netter. Atlas de anatom\u00eda humana. Elsevier; 2020.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica: Manejo en urgencias de la tormenta tiroidea Autor principal: Rafael \u00c1ngel Garita Vega Vol. XVII; n\u00ba 12; 525<\/p>\n","protected":false},"author":1136,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[75,119],"tags":[9675,7354,578,9674,3802,3842,577,2692],"class_list":["post-68020","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-endocrinologia-nutricion","category-medicina-de-urgencias","tag-enfermedad-de-graves","tag-glandula-tiroidea","tag-hipertiroidismo","tag-hormonas-tiroideas","tag-revision-bibliografica","tag-tirotoxicosis","tag-tormenta-tiroidea","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica: Manejo en urgencias de la tormenta tiroidea<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica: Manejo en urgencias de la tormenta tiroidea Autor principal: Rafael \u00c1ngel Garita Vega Vol. XVII; 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