{"id":68041,"date":"2022-06-22T09:31:07","date_gmt":"2022-06-22T07:31:07","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68041"},"modified":"2024-04-11T09:51:53","modified_gmt":"2024-04-11T07:51:53","slug":"malformaciones-arteriovenosas-mav-cerebrales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/malformaciones-arteriovenosas-mav-cerebrales\/","title":{"rendered":"Malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Karina Quir\u00f3s Chaves<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVII; n\u00ba 12; 519<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cerebral Arteriovenous Malformations (AVM)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 24\/05\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 20\/06\/2022<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2022 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 12; 519<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores <\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Karina Quir\u00f3s Chaves. Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, M\u00e9dico general. Universidad de Ciencias M\u00e9dicas. Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3882-6935<u>.<\/u><\/li>\n<li>Isabel Esther Morelli Mart\u00ednez. Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda. M\u00e9dico general. Universidad de Costa Rica. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID: <u>https:\/\/orcid.org\/0000-0003-1172-6045<\/u><\/li>\n<li>Marvin Rosales Viquez. Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, M\u00e9dico General. Universidad de Ciencias M\u00e9dicas. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0001-5634-5700<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las malformaciones arteriovenosas (MAVs) son cortocircuitos o trayectos anormales entre arterias y venas caracterizadas por la ausencia de una red capilar. Corresponden a la malformaci\u00f3n vascular m\u00e1s com\u00fan y peligrosa a nivel cerebral. La pato-fisiolog\u00eda no es del todo conocida, pero se cree que son de origen cong\u00e9nito, con un componente ambiental que a\u00fan no ha sido determinado. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica usual corresponde a hemorragia intracraneal (HIC) y\u00a0 crisis convulsivas; siendo la HIC la presentaci\u00f3n con mayor mortalidad. El diagn\u00f3stico se basa en la neuroimagen esencialmente, siendo la resonancia magn\u00e9tica (RM) y la Angiograf\u00eda(est\u00e1ndar de oro) los m\u00e9todos principales de detecci\u00f3n y preparaci\u00f3n preoperatoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal objetivo de tratamiento es reducir el riesgo de hemorragias, sangrados y alteraciones neurol\u00f3gicas asociadas a una MAV. La selecci\u00f3n terap\u00e9utica debe ser individualizada; y se debe de valorar el riesgo-beneficio de una intervenci\u00f3n, ya que el d\u00e9ficit neurol\u00f3gico es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente posterior a una de \u00e9stas. Las tres principales modalidades intervencionistas corresponden a: microcirug\u00eda (pilar del tratamiento), radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica y a la embolizaci\u00f3n endovascular. Se han desarrollado distintas escalas basadas en las caracter\u00edsticas anat\u00f3micas de la MAV para predecir el pron\u00f3stico posterior a una intervenci\u00f3n, tales como la de Spetlzer Martin y la Virginia Radiosurgery AVM Scale (VRAS); las cuales son las m\u00e1s utilizadas.La presente revisi\u00f3n se fundamenta en la evaluaci\u00f3n\u00a0 global de esta patolog\u00eda, con especial \u00e9nfasis en la selecci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>hemorragia, intracerebral, microcirug\u00eda, convulsiones, embolizaci\u00f3n, ovillo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Brain arteriovenous malformations (AVMs) are anomalous direct shunts between cerebral arteries and veins, characterized by the abscense of a capillary network; that convalesce into a vascular nidus. AVMs are the most common and dangerous vascular malformation found in the brain. The pathophysiology is not completely known, a congenital origin has been raised, with an environmental rol that has not yet been determined. Intracranial hemorrhage (ICH) and seizures, are the most common clinical features, being ICH the highest entity contributing to mortality. Diagnosis is essentially based on neuroimaging, with magnetic resonance imaging (MRI) and Angiography (Gold standard) being the main selections for detection and preoperative preparation. The major goals of treatment are to reduce the risk of ICH, seizures, and other neurologic impairments; thus, achieved by the obliteration or endoluminal occlusion of tributary arteries to the AVM nidus. The treatment must be individualized; always assessing for a risk\/benefit situation, since neurological deficit is the most frequent complication after an intervention. The three main interventional techniques for AVM are microsurgery (the mainstay of treatment), stereotactic radiosurgery, and endovascular embolization. To predict the prognosis after an intervention, several scales based on the anatomical characteristics of the AVM, have been developed. The Spetlzer Martin scale and the Virginia Radiosurgery AVM Scale (VRAS); are typically used. This review focuses on the overall assessment of AVMs, with special emphasis on therapeutic criteria<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> hemorrhage, intracerebral, microsurgery, seizures, embolization, tangle<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los presentes autores del art\u00edculo titulado como: \u201cMalformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales\/ Cerebral Arteriovenous Malformations (AVM)\u201d, declaramos que tenemos ning\u00fan conflicto de inter\u00e9s relacionado al presente art\u00edculo. \u00a0La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Declaramos que el manuscrito es original y no contiene plagio. Adem\u00e1s, el manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en ninguna otra revista. \u00a0Se han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. El presente articulo no hace alusi\u00f3n a datos de ning\u00fan paciente, es meramente una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, por lo que no requiere la preservaci\u00f3n de la identidad de ning\u00fan individuo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de Financiamiento<\/strong>: El trabajo se realiz\u00f3 con fines acad\u00e9micos y no cont\u00f3 con ning\u00fan tipo de financiamiento externo.<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la revisi\u00f3n del presente art\u00edculo, se obtuvo informaci\u00f3n del tema en discusi\u00f3n de las siguientes bases de datos: Retrieval \u00a0SystemOnline\u00a0 (MEDLINE\/ Pubmed), Scientific Electronic Library Online (SciELO) ,Google Scholar, The New England Journal of Medicine, DynaMed y de la plataforma virtual de UpToDate.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se utilizaron referencias de los a\u00f1os \u00a0 2017 al \u00a0 2022, con el fin de presentar informaci\u00f3n actualizada y completa\u00a0 sobre\u00a0 el\u00a0 tema.\u00a0 Los art\u00edculos seleccionados en su mayor\u00eda correspondieron art\u00edculos en idioma ingl\u00e9s, con unos pocos en espa\u00f1ol. Se utilizaron para la b\u00fasqueda palabras o frases en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol como: \u201cmalformaci\u00f3n\u201d, \u201carteriovenosa\u201d,\u201d cerebral\u201d, \u201csistema nervioso central\u201d, \u201chemorragia intracerebral\u201d, \u201cespinal\u201d, \u201cmalformaci\u00f3n vascular\u201d. Asimismo, se realiz\u00f3 an\u00e1lisis y lectura de cada referencia, las cuales inclu\u00edan informaci\u00f3n actualizada sobre el tema, varios metaan\u00e1lisis, reportes de casos y estudios realizados. Se substrajo la informaci\u00f3n que se consider\u00f3 relevante, explicativa y actualizada sobre los diferentes apartados en\u00a0 esta revisi\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Contextualizando las MAV en la historia, la primera descripci\u00f3n cl\u00ednico-patol\u00f3gica\u00a0 fue realizada por Pfannestiel en 1887 durante\u00a0 la\u00a0 autopsia de una mujer gestante, donde las describi\u00f3 como lesiones varicosas cerebrales hemorr\u00e1gicas.\u00a0 De igual manera, la primera resecci\u00f3n quir\u00fargica parcial es atribuida a Giordano en 1889, y la primera resecci\u00f3n completa, al franc\u00e9s Pean, en ese mismo a\u00f1o.(1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a definici\u00f3n, las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales corresponden a defectos cong\u00e9nitos en los vasos sangu\u00edneos del cerebro, en las cuales se conectan de forma an\u00f3mala\u00a0 en shunt las arterias y las venas en una red llamada nido u ovillo sin que medie un lecho capilar entre estas.(2,3) Lo anterior condiciona la ca\u00edda de las presiones del sistema vascular y el aumento de velocidad del flujo por disminuci\u00f3n de las resistencias. Adem\u00e1s, estos cambios de flujo ocasionan alteraciones en las capas media, muscular y adventicia; y se evidencia\u00a0 al realizar comparaciones\u00a0 de estas con el tejido vascular normal.(1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pese a que la mayor\u00eda de casos son hallazgos incidentales en estudios de im\u00e1genes, pueden llegar a producir dentro de su sintomatolog\u00eda cefalea, convulsiones o incluso hemorragias a nivel del par\u00e9nquima cerebral y \/o espacio subaracnoideo. (2,4)Constituyen una patolog\u00eda extremadamente rara, sin embargo de gran importancia cl\u00ednica debido a que implican una gran morbimortalidad a lo largo de toda la vida del paciente; y llegan a ocasionar el fallecimiento de hasta un 30% de las personas portadoras. (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al proceso fisiopatol\u00f3gico subyacente, al ser de car\u00e1cter cong\u00e9nito se dice que las MAV presentan un componente gen\u00e9tico importante; no obstante, parece ser que\u00a0 tambi\u00e9n\u00a0 hay factores ambientales adquiridos que contribuyen al mecanismo de formaci\u00f3n de las mismas. Asimismo, se dice que las MAV m\u00e1s que ser una anomal\u00eda cong\u00e9nita est\u00e1tica, corresponden a lesiones angiog\u00e9nicas e inflamatorias din\u00e1micas, en las cuales diversas cascadas moleculares intervienen sobre un defecto preexistente en el vaso; dando origen a la teor\u00eda que se conoce como respuesta a la lesi\u00f3n. (5)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presente revisi\u00f3n tiene como objetivo brindar una revisi\u00f3n actualizada del tema en lo que respecta a evaluaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y con especial \u00e9nfasis en terap\u00e9utica e intervenciones disponibles, as\u00ed como criterios de selecci\u00f3n para las mismas en las MAV a nivel cerebral; esto puesto que el abordaje y manejo que se le d\u00e9 a esta patolog\u00eda determina la sobrevida de los pacientes afectados y podr\u00eda impactar en disminuir mortalidad en un futuro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las MAV corresponden a anomal\u00edas raras, ocurriendo en solo 0.1% de la poblaci\u00f3n. La localizaci\u00f3n a nivel de Sistema nervioso central (SNC) m\u00e1s com\u00fan, corresponde a nivel cerebral. La mayor parte de estas se ubican a nivel cerebral, un 90% se localizan a nivel supratentorial, mientras que en fosa posterior \u00fanicamente un 10%.(4,5)A nivel espinal existe poca informaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica, pero se conoce que corresponden a la malformaci\u00f3n vascular m\u00e1s com\u00fan, con una proporci\u00f3n estimada de un 60-80%.(6)Usualmente se presentan en pacientes entre los 10 a 40 a\u00f1os; y siguen un patr\u00f3n de distribuci\u00f3n bimodal, con un primer pico de incidencia en ni\u00f1os y un segundo entre los 30-50 a\u00f1os.(4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de las malformaciones vasculares cerebrales, las MAV son las m\u00e1s prevalentes y las m\u00e1s peligrosas. Dentro de sus complicaciones, la m\u00e1s frecuente corresponde a la hemorragia intracraneal (HIC), representando 1-2% de todos los eventos cerebrovasculares (ECV), un 3% de ECV en j\u00f3venes y un 9% de hemorragias subaracnoideas. Se reporta una mortalidad entre un 20 a un 30%.\u00a0(3,4,5,7)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presentaci\u00f3n de las MAVs es variable, principalmente debido a si los componentes del ovillo son predominantemente de alto o bajo flujo vascular. Adem\u00e1s, factores como la edad, la localizaci\u00f3n y el tama\u00f1o, tambi\u00e9n ocasionan que la cl\u00ednica sea tan diversa.(4, 8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de las manifestaciones, las dos principales son la hemorragia intracraneana (HIC) y las convulsiones.(3, 9) Las hemorragias usualmente ocurren a nivel intraparenquimatoso, aunque tambi\u00e9n se han documentado a nivel intraventricular o subaracnoideo (4). Las caracter\u00edsticas angioarquitect\u00f3nicas propias de la MAV, dentro de las que se incluyen patr\u00f3n de drenaje, cantidad de venas presentes, localizaci\u00f3n, dilataciones aneurism\u00e1ticas y varices asociadas, son las responsables de que exista riesgo de sangrado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0En una MAV no tratada y que nunca se ha roto, el riesgo anual de HIC es de 1-3%;mas incrementa significativamente una vez se presente un primer evento hemorr\u00e1gico, y en especial durante el primer a\u00f1o de transcurrido el mismo.(2,9)Las convulsiones, por su parte, tienden a ser de tipo focal, ya sea simples o complejas; aunque en algunos pacientes pueden generalizarse. Aquellas MAV que sean de grandes dimensiones, m\u00faltiples o localizaci\u00f3n cortical se asocian m\u00e1s con este tipo de sintomatolog\u00eda. (4) Una vez detectada una MAV, los pacientes tienen un riesgo anual de 8% de presentar un primer episodio convulsivo en los 5 a\u00f1os posteriores de realizado el diagn\u00f3stico. (9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros de los signos y s\u00edntomas que pueden aparecer son: cefalea inespec\u00edfica, d\u00e9ficit focal, alteraciones auditivas y perturbaciones visuales como diplop\u00eda, visi\u00f3n borrosa, inyecci\u00f3n conjuntival, aumento de la presi\u00f3n intraocular, entre otras. Por el contrario, se documenta que hasta un 20% de los individuos portadores de MAV son asintom\u00e1ticos, y estas malformaciones son detectadas de forma incidental por estudios de imagen realizados con otros prop\u00f3sitos cl\u00ednicos como resonancia magn\u00e9tica y tomograf\u00eda computarizada. (4 ,8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Se debe de considerar la posibilidad de una MAV, en pacientes con hallazgos vasculares incidentales en neuroim\u00e1genes, aparici\u00f3n de HIC o hemorragia subaracnoidea, d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales o convulsiones de novo. As\u00ed como en pacientes en los que se visualice una malformaci\u00f3n vascular en cualquier m\u00e9todo de neuroimagen. (8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de MAV se realiza de forma no invasiva, mediante estudios de imagen, ya sea por tomograf\u00eda axial no computarizada(TAC) sin medio de contraste, resonancia magn\u00e9tica (RM) y\/o angiograf\u00eda; adicionalmente, se utilizan otras t\u00e9cnicas como Tomograf\u00eda-angiograf\u00eda computarizada o Resonancia Magn\u00e9tica-angiogr\u00e1fica.(4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la ausencia de un evento agudo (hemorr\u00e1gico), el TAC sin medio de contraste presenta menor sensibilidad para de detectar MAVs y otras anomal\u00edas vasculares; que la RM. Es posible observar hemorragias intraparenquimatosas, \u00e1reas hipodensas ocasionadas por hemorragias antiguas, as\u00ed como estructuras serpiginosas isodensas o hiperdensas que realzan intensamente con el contraste. Si se logra realizar estudio en el evento agudo se puede realizar el TAC con angiograf\u00eda donde aumenta la sensibilidad y la especificidad hasta 95 %. (4,10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La RM tiene una alta sensibilidad para delimitar las lesiones, adem\u00e1s al igual que la tomograf\u00eda, si se realiza con t\u00e9cnica de angiograf\u00eda aumenta la sensibilidad y especificidad. (4). En secuencias potenciadas en T1 y T2 generalmente se observa agrupaci\u00f3n im\u00e1genes serpiginosas hipointensas por ausencia de vaci\u00f3 de se\u00f1al. En secuencias potenciadas en T2 tambi\u00e9n es posible valorar aumento de se\u00f1al ocasionado por gliosis y edema perilesional. (10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La angiograf\u00eda corresponde al Est\u00e1ndar de oro o \u201cGold standart(GS)\u201d,este m\u00e9todo es de vital importancia para el planeamiento quir\u00fargico, ya que valora selectivamente la MAV y supra selectivamente el nidus. Es posible la evaluaci\u00f3n general del nido (tama\u00f1o, forma, presencia de f\u00edstulas arteriovenosas, grandes ectasias o condiciones del flujo), as\u00ed como el estudio de territorios venosos envueltos en el drenaje de las MAV y las venas de drenaje individual. Adicionalmente es posible valorar cambios angiop\u00e1ticos venosos resultantes del alto flujo en el seno dural, trombosis venosa, dilataciones o estenosis venosas y la \u00a0presencia de varices. (4,10)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Escalas o Scores de relevancia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Escala de Spetzler Martin (SM)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Diversas escalas\u00a0 o \u201cscores\u201d, han sido desarrolladas para predecir el desenlace posterior a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica; y as\u00ed estratificar el riesgo quir\u00fargico de cada paciente.(1) La decisi\u00f3n terap\u00e9utica en estos pacientes debe de contemplar varios factores, los cuales se mencionaran en ese apartado. La escala de Spetzler Martin (SM) fue creada en 1986, se encarga de estimar el grado de riesgo quir\u00fargico (microcirug\u00eda), y en ocasiones es empleada para valoraci\u00f3n de riesgo con el empleo radiocirug\u00eda. Esta contempla 3 factores: tama\u00f1o, elocuencia (localizaci\u00f3n) y drenaje venoso. Tomando en cuenta las caracter\u00edsticas\u00a0 anteriores, se establecen 5 grados de riesgo. Esta es la escala que m\u00e1s com\u00fanmente se utiliza, contribuye a orientar a la decisi\u00f3n terap\u00e9utica, seg\u00fan el grado que se determine mediante el puntaje. (2,11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para poder definir el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n se requiere de una angiograf\u00eda y los puntajes (dependiendo del tama\u00f1o var\u00edan de\u00a0 1 a 3 puntos). En el caso del drenaje venoso, si la ubicaci\u00f3n es en el sistema superficial, se asignar\u00e1 1 punto, y si es en el sistema profundo 0 puntos. Las zonas de elocuencia, corresponden a zonas con mayor riesgo de sufrir secuelas o alteraciones neurol\u00f3gicas graves, seg\u00fan\u00a0 la localizaci\u00f3n de la MAV. Estas\u00a0 \u00e1reas incluyen las zonas sensitivo-motoras, \u00e1rea de lenguaje, \u00e1rea visual, hipot\u00e1lamo, regi\u00f3n cortical, cerebelo, tronco encef\u00e1lico, ganglios basales,\u00a0 entre otras. Al sumar el puntaje se define el riesgo seg\u00fan el grado, en la Tabla 1 se ejemplifica la escala mencionada. (1,11)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La clasificaci\u00f3n de SM fue simplificada en la clasificaci\u00f3n de Spetzler-Ponce ; en la que se subdivide las lesiones en clase A (I y II de SM), clase B (III SM) y clase C (IV y V de SM) . Cl\u00e1sicamente estas clasificaciones han orientado el manejo hacia quir\u00fargico las de tipo A, manejo variable o multimodal al tipo B y manejo paliativo o conservador para las de tipo C. (1). Los riesgos reportados de un pobre desenlace para la clases A,B y C; fueron de 8% (95% CI:6\u201310%), 18% (95% CI:15\u201322%), and 32% (95% CI:27\u201338%) respectivamente.(9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Escala VRAS (Virginia Radiosurgery AVM Scale)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un pron\u00f3stico m\u00e1s exacto del resultado de la radiocirug\u00eda se obtiene con la escala Virginia Radiosurgery AVM Scale (VRAS), basada en el tama\u00f1o de la malformaci\u00f3n, su ubicaci\u00f3n en una zona elocuente y el antecedente de hemorragia cerebral. Entre mayor puntaje, mayor grado; y entre mayor sea el grado mayor ser\u00e1 el riesgo quir\u00fargico(Ver Tabla 2 al final del art\u00edculo). (2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Selecci\u00f3n terap\u00e9utica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal objetivo de tratamiento es reducir el riesgo de hemorragias, sangrados y alteraci\u00f3n neurol\u00f3gica asociada a MAV. \u00a0El manejo debe ser individualizado seg\u00fan la edad del paciente, comorbilidades asociadas, as\u00ed como caracter\u00edsticas anat\u00f3micas y vascular de la MAV. Muchos expertos consideran que el tratamiento intervencionista es justificado en la mayor\u00eda de pacientes con MAVs rotas; y por un grupo selecto de pacientes con MAVs no rotos.En todos los casos es de suma importancia valorar la historia natural de la MAV contra los riesgos y beneficios de una intervenci\u00f3n.(4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En t\u00e9rminos generales en caso de una MAV sintom\u00e1tica (HIC y\/o convulsiones), se recomienda manejo quir\u00fargico y tratamiento anticonvulsivante con benzodiacepinas respectivamente.\u00a0 El tratamiento profil\u00e1ctico con anticonvulsivantes no est\u00e1 recomendado. (4,8) Para las MAVs de hallazgo incidental y asintom\u00e1ticas, se recomienda observaci\u00f3n de estas, con seguimiento mediante de neuroim\u00e1genes.(4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MAV Rota<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La t\u00edpica manifestaci\u00f3n de ruptura de una MAV corresponde a una HIC, cuando esta es extensa y ocasiona d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos severos; es apropiada la evacuaci\u00f3n quir\u00fargica urgente del co\u00e1gulo (con o sin tratamiento de la MAV). En el caso de HICs de menor tama\u00f1o, se recomienda manejo expectante y vigilancia durante 2-6 semanas. Posterior a este periodo se puede considerar manejo intervencionista, ya que existe aumento de riesgo de otra hemorragia. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MAV no rota<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de una MAV no rota, se recomienda el manejo observacional para los pacientes que no poseen alto riesgo de ruptura. Los riesgos de ruptura incluyen MAV en profunda localizaci\u00f3n o drenaje venoso profundo, presencia de aneurisma y antecedente de HIC previa. El tratamiento se considera en pacientes tomando en cuenta varios factores que puedan influenciar la historia natural de la MAV y estimando el riesgo relacionado a los procedimientos disponibles. T\u00edpicamente, una evaluaci\u00f3n multimodal por parte de un equipo multidisciplinario es necesaria; en donde se valoran los riesgos y beneficios de cada modalidad intervencionista. La intervenci\u00f3n usualmente es favorecedora en pacientes j\u00f3venes \u00a0en lo que se determina que las potenciales complicaciones post-intervenci\u00f3n ser\u00e1n m\u00ednimas; para esto es vital el papel de la Angiograf\u00eda para determinar la angioestructura de la MAV y correlacionarlo con las escalas SM y VRAS. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hasta el momento no se cuenta con alg\u00fan consenso sobre el tratamiento de una MAV que no rota . El ensayo multic\u00e9ntrico ARUBA muestra controversias a la hora de tratar una MAV no rota ya que describe una mayor morbi-mortalidad con el tratamiento que con la historia natural de la enfermedad. Este es el \u00fanico ensayo de su clase, sin embargo, se han encontrado fallas metodol\u00f3gicas como el escaso porcentaje de inclusi\u00f3n), el predominio de lesiones de bajo grado en la clasificaci\u00f3n SM, la aleatorizaci\u00f3n no cegada y la carencia de est\u00e1ndares de manejo m\u00e9dico o intervencionista entre los 39 centros de 9 pa\u00edses incluidos en el estudio; tan solo 5 pacientes se incluyeron en el grupo de manejo quir\u00fargico \u00fanico. En el seguimiento extendido del ensayo ARUBA con una media de 50.4 meses, el manejo m\u00e9dico persiste superior al terap\u00e9utico en cuanto a la prevenci\u00f3n de muerte o ICTUS hemorr\u00e1gico. Sin embargo, se concluye que los desenlaces a mayor plazo contin\u00faan siendo inciertos. Actualmente se est\u00e1n reclutando 1000 pacientes con o sin hemorragia previa en el estudio TOBAS y se estima concluir en el a\u00f1o 2036. (1,4,9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros factores para tomar en cuenta en la determinaci\u00f3n del manejo de MAV, corresponden a los siguientes:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Edad:<\/u> la edad del paciente tambi\u00e9n es un factor de gran importancia para decidir si se interviene de forma invasiva o no. La intervenci\u00f3n se va a preferir en ni\u00f1os (as) o adultos j\u00f3venes, en adulto mayor se va a preferir un manejo conservador. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Grado de Spetzler-Martin:<\/u> \u00a0para los grados SM I y II se recomienda la microcirug\u00eda, que alcanza tasas de obliteraci\u00f3n satisfactorias con baja tasa de complicaciones. Para las MAVs grado III, se recomienda una combinaci\u00f3n de las tres t\u00e9cnicas intervencionistas que se mencionar\u00e1n a continuaci\u00f3n. El tratamiento en las malformaciones de este grado es motivo de discusi\u00f3n y controversia, ya que tambi\u00e9n depender\u00e1 del tama\u00f1o de la anomal\u00eda. En el caso de los grados de alto riesgo como lo son el IV y V; se prefiere brindar manejo conservador, ya aumenta substancialmente el riesgo de sangrado durante la intervenci\u00f3n.(4)Sin embargo, en algunos casos es posible ofrecer terapia con embolizaci\u00f3n endovascular de manera paliativa, para evitar el crecimiento de la MAV.(9)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Tama\u00f1o<\/u>: En t\u00e9rminos generales se recomienda la radiocirug\u00eda para lesiones peque\u00f1as(&lt;3cm) que se encuentran en zonas elocuentes. Para las lesiones de gran tama\u00f1o (&gt;6cm), se recomienda manejo conservador en caso de ser asintom\u00e1ticas o la utilizaci\u00f3n de embolizaci\u00f3n endovascular para reducir el tama\u00f1o, seguido de microcirug\u00eda o radiocirug\u00eda si es posible.(8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Aneurisma asociado<\/u>: en este caso va a depender de la localizaci\u00f3n y el di\u00e1metro del aneurisma, si la causa de sangrado es por el aneurisma el mismo se debe de intervenir, y las opciones terap\u00e9uticas pueden ser terapia endovascular o cirug\u00eda. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Intervenciones para MAV<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo principal del tratamiento intervencionista en las MAVs es el cierre endoluminal\u00a0 u obliteraci\u00f3n total del nido de una MAV no rota. (8,9) Las opciones principales corresponden la escisi\u00f3n microquir\u00fargica, la radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica y la embolizaci\u00f3n endovascular.(3,4) Estas ser\u00e1n detalladas en los siguientes apartados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Microcirug\u00eda \u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La craneotom\u00eda por resecci\u00f3n quir\u00fargica en MAVs data de los a\u00f1os 1920; actualmente el procedimiento ha sido refinado, con el uso de el microscopio, gu\u00eda estereot\u00e1ctica ye instrumentaci\u00f3n. Corresponde al pilar de tratamiento de las MAV. Consiste en la microcauterizaci\u00f3n de las arterias contribuyentes y de las venas, logrando la remoci\u00f3n circunferencial de la MAV.(2,9) Adjunto a la resecci\u00f3n, se incluye neuroim\u00e1genes avanzadas preoperativas, navegaci\u00f3n estereot\u00e1ctica e im\u00e1genes vascular intraoperatorias(como angiograf\u00eda digital con sustracci\u00f3n, videoangiograf\u00eda, videoangiograf\u00eda con fluoresce\u00edna), monitoreo electrofisiol\u00f3gico intraopertatorio y mapeo. \u00a0(9) La principal ventaja de la microcirug\u00eda sobre otras t\u00e9cnicas intervencionistas, radica en que es la modalidad que logran mayores tasas de \u00e9xito en la obliteraci\u00f3n del nido, con eliminaci\u00f3n inmediata de riesgo de hemorragia y mejores resultados duraderos a largo plazo. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ya se mencion\u00f3 anteriormente, la escala de Spetzler-Martin es utilizada para determinar el riesgo postoperatorio y posibles d\u00e9ficits postoperatorios. La microcirug\u00eda se recomienda para los grados SM I y II. En el caso del grado III, se recomienda la combinaci\u00f3n de microcirug\u00eda, radiocirug\u00eda o embolizaci\u00f3n.(2,8) Se ha reportado una tasa de hasta 45% de d\u00e9ficit neurol\u00f3gico postquir\u00fargico en los grado III y IV; por lo que no es recomendable en pacientes con altos grados de riesgo . (8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es de suma importancia la valoraci\u00f3n de riesgo quir\u00fargico previo a la recomendaci\u00f3n de esta terapia. La presencia de m\u00faltiples lesiones, en \u00e1reas elocuentes a nivel cerebral, y aquellas lesiones con profundo drenaje venoso; representan un desaf\u00edo para la resecci\u00f3n segura de la MAV. Las desventajas de esta t\u00e9cnica se basan en su naturaleza invasiva, con el riesgo principal de experimentar d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos relacionados a la disecci\u00f3n. Complicaciones postquir\u00fargicas incluyen infarto de arteria o vena y hemorragia del segmento resecado. T\u00edpicamente, se realiza un arteriograma postquir\u00fargico para documentar el grado de resecci\u00f3n de la lesi\u00f3n. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Radiocirug\u00eda esterot\u00e1tica <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica (SRS, por sus siglas en ingl\u00e9s Stereotactic Radio Surgery) corresponde a una estrategia terap\u00e9utica para MAV que ha sido bien estudiada.(2)La SRS, consiste en la administraci\u00f3n precisa de una alta dosis de radiaci\u00f3n de fotones protones , dirigido a un definido volumen del nido de la MAV determinado por im\u00e1genes. (10) La radiaci\u00f3n induce estimulaci\u00f3n en el endotelio vascular, provocando proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas de m\u00fasculo liso y acumulaci\u00f3n de col\u00e1geno extracelular. Esto conlleva a engrosamiento progresivo de la \u00edntima, trombosis de los vasos irradiados y eventualmente oclusi\u00f3n del volumen vascular. (4,9,12)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A diferencia de la resecci\u00f3n o embolizaci\u00f3n; los beneficios o efectos adversos son apreciables meses o a\u00f1os despu\u00e9s(1-3 a\u00f1os) (4,9). El tiempo posterior a la obliteraci\u00f3n, hasta determinar cambios, se determina \u201cperiodo de latencia\u201d. En este lapso el paciente persiste con riesgo de sufrir una hemorragia. No se ha determinado la magnitud de este riesgo, sin embargo, la evidencia sugiere que este disminuye gradualmente.(4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00e9xito de la terapia se basa en el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n y la dosis administrada. Se recomienda el uso de esta t\u00e9cnica para MAVs de peque\u00f1o tama\u00f1o(volumen &lt;12cm<sup>3\u00a0 <\/sup>o di\u00e1metro &lt;3cm), graduaci\u00f3n VRAS 1 o 2.(2,4,9)En estos casos, se recomienda una dosis de 18, 16 y 20 Gy. Con estas dosis se adquiere una tasa obliteraci\u00f3n de 70,80 y 90%; respectivamente. Esto se comprueba mediante RM o angioresonancia. Las lesiones de mayor tama\u00f1o (grados 3, 4 o 5) , se tratan con\u00a0 radiaci\u00f3n marginal menor, y tienen tasas de reducci\u00f3n de volumen de hasta 66%.(2,4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre las complicaciones de la SRS, los cambios inducidos por radiaci\u00f3n son los m\u00e1s comunes, constatados en 36% de los pacientes. Estos se manifiestan usualmente 6-18 meses despu\u00e9s del procedimiento, como hiperintensidades perinidales en secuencia T-2 en la RM. (9). Puede haber presencia de necrosis post-radiaci\u00f3n, que podr\u00eda producir nuevos d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos y convulsiones. La incidencia de complicaciones se correlaciona con el volumen de la MAV tratada. Localizaciones como el t\u00e1lamo, ganglios bases y el tallo cerebral; son particularmente propensas a desarrollar d\u00e9ficits post-SRS. Otro factor de riesgo para complicaciones corresponde a la repetitiva radiocirug\u00eda. (4,9,13) La cual es una estrategia empleada en tumores de altos grado, en los que se realiza SRS a bajas dosis y en un segundo tiempo, se realiza otra sesi\u00f3n con dosis m\u00e1s altas. \u00a0En contraste con la radioterapia fraccionada tradicional, seg\u00fan los estudios, la SRS no aparenta tener impacto en la funci\u00f3n cognitiva. (4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Embolizaci\u00f3n endovascular <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La embolizaci\u00f3n endovascular es frecuentemente empleada en el manejo multimodal de las MAVs. (9) Tradicionalmente, esta t\u00e9cnica se utiliza como terapia adyuvante, siendo al SRS y la resecci\u00f3n microquir\u00fargica primera opci\u00f3n. Avances en la \u00faltima d\u00e9cada en agentes emb\u00f3lico-l\u00edquidos, la introducci\u00f3n de balones tipo micro cat\u00e9teres, micro cat\u00e9teres de punta desprendible; han convertido la embolizaci\u00f3n en un procedimiento cada vez m\u00e1s seguro y efectivo.(1,12) A pesar de estos avances, solo 10% de las lesiones son removidas utilizando esta t\u00e9cnica aislada. \u00a0La decisi\u00f3n de seleccionar esta t\u00e9cnica multimodal requiere de an\u00e1lisis angiogr\u00e1fico de la localizaci\u00f3n, tama\u00f1o, y morfolog\u00eda de la MAV. (9) Generalmente, solo los ped\u00edculos aferentes del nido son embolizados, con el fin de evitar la oclusi\u00f3n de otras ramas que se encuentran irrigando tejido cerebral normal.(4)El procedimiento esencialmente consiste en administrar agentes emb\u00f3licos, como lo es el cianacrinilato de n-butilo (nBCA por sus cifras en ingl\u00e9s), bobinas de platino y el copol\u00edmero de etileno y alcohol vin\u00edlico((Onyx\u00a9, ev3 Medtronic); este \u00faltimo se ha convertido en el agente de elecci\u00f3n. Se administra mediante superselecci\u00f3n con microcat\u00e9ter de las arterias tributarias de la MAV, con el fin de ocluir estos vasos, reservando los vasos colaterales a el resto del cerebro adyacente. (1,2,4)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La embolizaci\u00f3n preoperatoria es la aplicaci\u00f3n endovascular m\u00e1s com\u00fan, el objetivo es reducir hemorragia intraoperatoria y facilitar la disecci\u00f3n del nido vascular; disminuyendo as\u00ed complicaciones quir\u00fargicas. (4,9) la embolizaci\u00f3n puede ser realizada una sola vez o en m\u00faltiples etapas, dependiendo de la complejidad angioestuctural del nido. (2) El \u00e9xito de la t\u00e9cnica se correlaciona con la complejidad angioestructural del nido.(2,9)Esta t\u00e9cnica tambi\u00e9n es utilizada para reducir el volumen de MAV antes de la SRS. Procedimiento que ha sido cuestionado recientemente, ya que se ha cuestionado la posibilidad de reducci\u00f3n de obliteraci\u00f3n post-SRS. Sin embargo, si se ha comprobado que facilita el procedimiento, y en al caso de presencia de aneurismas intranidales, reduce el riesgo de sangrado o en el caso de aneurismas que sangran; se reduce el riesgo de sangrado en el periodo de latencia.(2,9,12)La embolizaci\u00f3n tambi\u00e9n se utiliza como tratamiento paliativo, para detener el crecimiento de la MAV, previniendo empeoramiento de d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos y convulsiones. (13,14,15)Se han descrito como predictores de resultados desfavorables; drenaje venoso profundo, volumen de embolizante usado mayor a 3 cc, Grado de Spetzler-Martin entre III y V (OR 10.6 p&lt;0.03) y hemorragia peri-procedimiento (OR 17 p&lt;0.004) principalmente en zonas elocuentes o cuando se requiere craniectom\u00eda descompresiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones incluyen riesgo de sangrado post-embolizaci\u00f3n, con reportes de morbilidad de hasta 16% y mortalidad de hasta 4%.(15) La hemorragia peri-procedimiento tiene una frecuencia de presentaci\u00f3n entre 4 &#8211; 15% (4.7% por cada procedimiento y 5,4% por cada paciente), que puede ser causadas por perforaci\u00f3n de aferentes, ruptura de aneurismas o sangrado de MAV por oclusi\u00f3n temprana de las venas de drenaje. Otra de las complicaciones consiste en la fuga de l\u00edquido embolizante a la circulaci\u00f3n venosa o a arterias que se dirigen a la circulaci\u00f3n de par\u00e9nquima sano, desencadenando vasculitis qu\u00edmica e isquemia.(1)Adicionalmente se han reportado d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos de novo, en alrededor de 14%; y finalmente d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos incapacitantes o muerte en 1-2% de los pacientes. (9,16) En la Tabla 3, de manera general, se identifican las caracter\u00edsticas terap\u00e9uticas de las modalidades intervencionistas disponibles para las MAVs.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las MAVs corresponden a las malformaciones vasculares de etiolog\u00eda cong\u00e9nita m\u00e1s comunes a nivel cerebral, que representan riesgo de HIC, convulsiones o d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos en sus portadores. Resultar\u00eda un gran aporte ahondar la investigaci\u00f3n en aquellos factores de tipo ambiental que parecen influir en el componente din\u00e1mico de las MAVS, ya que pese a ser una patolog\u00eda rara, si presenta una mortalidad alta, por lo que conocer enfatizar que los objetivos finales del tratamiento de las MAVs son prevenir la hemorragia, evitar el deterioro neurol\u00f3gico y eliminar el riesgo de mortalidad asociado con las HICs.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento es justificable si los riesgos asociados con una intervenci\u00f3n son menores o equivalentes a los riesgos a largo plazo de discapacidad o mortalidad; causados por la lesi\u00f3n misma. Es de suma importancia la individualizaci\u00f3n de cada paciente previo a la determinaci\u00f3n de una t\u00e9cnica intervencionista, mediante la identificaci\u00f3n de comorbilidades y de la angioestructura de la MAV por medio de la Angiograf\u00eda. Las caracter\u00edsticas anat\u00f3micas del nido determinan el riesgo quir\u00fargico y la conducta terap\u00e9utica a seguir; mediante escalas como la SM y la escala VRAS. La neurorradiolog\u00eda ha evolucionado desde sus inicios, pasando de ser una herramienta solo diagn\u00f3stica , a adquirir un importante rol terape\u00fatico: dichos avances han contribuido al aumento las tasas de obliteraci\u00f3n y reducci\u00f3n de HIC con el empleo de la embolizaci\u00f3n prequir\u00fargica o el empleo de RSR en portadores de MAVs de menor tama\u00f1o y \u00e1reas de dif\u00edcil acceso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Lozano-Tangua CF, Zenteno Castellanos M, Lee A, Casasco A, Balderrama Ba\u00f1ares JL, Rosero Rosero JC, Pati\u00f1o Rodriguez HM, Montenegro Rosales HA, Acosta Fern\u00e1ndez RC, Ram\u00edrez Ocampo M. Evoluci\u00f3n del manejo endovascular en malformaciones arteriovenosas cerebrales. 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J Clin Neurosci [Internet]. 2019 [Citado el 9 de mayo de 2022];60:31\u20135.Disponible en: <u>http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.jocn.2018.10.001<\/u><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANEXOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anexo #1<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 1.<\/strong> Escala de Spetzler- Martin y Grados de riesgo.<\/p>\n<table width=\"425\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"104\"><strong>Variable<\/strong><\/td>\n<td width=\"151\"><strong>Rango<\/strong><\/td>\n<td width=\"170\"><strong>Puntaje<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"104\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>Tama\u00f1o<\/strong><\/td>\n<td width=\"151\">Menos de 3cm<\/p>\n<p>De 3cm a 6cm<\/p>\n<p>M\u00e1s de 6cm<\/td>\n<td width=\"170\">1punto<\/p>\n<p>2puntos<\/p>\n<p>3puntos<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"104\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>Elocuencia<\/strong><\/td>\n<td width=\"151\">S\u00ed hay<\/p>\n<p>No hay<\/td>\n<td width=\"170\">1punto<\/p>\n<p>0punto<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"104\"><strong>Drenaje venoso<\/strong><\/td>\n<td width=\"151\">Superficial<\/p>\n<p>Profundo<\/td>\n<td width=\"170\">1punto<\/p>\n<p>0puntos<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"104\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>Riesgo<\/strong><\/td>\n<td colspan=\"2\" width=\"321\"><strong>Grado I y II:<\/strong> Bajo Riesgo quir\u00fargico. (0 a 5% d\u00e9ficit neurol\u00f3gico)<\/p>\n<p><strong>Grado III:<\/strong> Riesgo intermedio (16%)<\/p>\n<p><strong>Grado IV y V:<\/strong> Alto Riesgo quir\u00fargico. (27 a 31%)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"3\" width=\"425\"><strong>Fuente<\/strong>: Tabla extra\u00edda de Rev Cienc Biomed 2021. (11)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anexo #2<\/strong><\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"85\"><strong>Variable<\/strong><\/td>\n<td width=\"123\"><strong>Rango<\/strong><\/td>\n<td width=\"94\"><strong>Puntaje<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"85\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>Tama\u00f1o<\/strong><\/td>\n<td width=\"123\">Menos de 2cm<sup>3<\/sup><\/p>\n<p>De 2 cm<sup>3<\/sup> a 4 cm<sup>3<\/sup><\/p>\n<p>M\u00e1s de 4 cm<sup>3<\/sup><\/td>\n<td width=\"94\">0puntos<\/p>\n<p>1punto<\/p>\n<p>2puntos<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"85\"><strong>Elocuencia<\/strong><\/td>\n<td width=\"123\">S\u00ed hay<\/p>\n<p>No hay<\/td>\n<td width=\"94\">1punto<\/p>\n<p>0ptos<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"85\"><strong>Historia de HIC*\u00a0 previa<\/strong><\/td>\n<td width=\"123\">S\u00ed hay<\/p>\n<p>No hay<\/td>\n<td width=\"94\">1pto<\/p>\n<p>0ptos<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"85\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p><strong>Riesgo<\/strong><\/td>\n<td colspan=\"2\" width=\"217\"><strong>\u00a0 Grado 1<\/strong>:\u00a0 0 puntos<\/p>\n<p><strong>Grado 2:<\/strong> 1 punto<\/p>\n<p><strong>Grado 3<\/strong>: 2 puntos<\/p>\n<p><strong>Grado 4:<\/strong> 3 puntos<\/p>\n<p><strong>Grado 5<\/strong>: 4 puntos<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"3\" width=\"302\"><strong>*HIC=<\/strong> Hemorragia intracerebral<\/p>\n<p><strong>Fuente:<\/strong> Tabla extra\u00edda de N Engl J Med 2017.(2)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 2:<\/strong> Escala VRAS (Virginia Radiosurgery AVM Scale (VRAS)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anexo #3<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 3: <\/strong>Caracter\u00edsticas terap\u00e9uticas de las modalidades intervencionistas para MAV<\/p>\n<table width=\"419\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"135\"><strong>Caracter\u00edstica terape\u00fatica <\/strong><\/td>\n<td width=\"86\"><strong>Microcirug\u00eda <\/strong><\/td>\n<td width=\"92\"><strong>Radiocirug\u00eda<\/strong><\/td>\n<td width=\"106\"><strong>Embolizaci\u00f3n endovascular<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"135\"><strong>Invasi\u00f3n<\/strong><\/td>\n<td width=\"86\">Elevada<\/td>\n<td width=\"92\">Baja<\/td>\n<td width=\"106\">Moderada<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"135\"><strong>Eficacia para obliteraci\u00f3n\/oclusi\u00f3n<\/strong><\/td>\n<td width=\"86\">&nbsp;<\/p>\n<p>Elevada<\/td>\n<td width=\"92\">&nbsp;<\/p>\n<p>Moderada<\/td>\n<td width=\"106\">&nbsp;<\/p>\n<p>Baja-moderada<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"135\"><strong>Rapidez de obliteraci\u00f3n\/oclusi\u00f3n<\/strong><\/td>\n<td width=\"86\">&nbsp;<\/p>\n<p>Elevada<\/td>\n<td width=\"92\">&nbsp;<\/p>\n<p>Baja<\/td>\n<td width=\"106\">&nbsp;<\/p>\n<p>Moderada-elevada<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"135\"><strong>Probabilidad de recurrencia<\/strong><\/td>\n<td width=\"86\">&nbsp;<\/p>\n<p>Baja<\/td>\n<td width=\"92\">&nbsp;<\/p>\n<p>Baja<\/td>\n<td width=\"106\">&nbsp;<\/p>\n<p>Baja-moderada<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"4\" width=\"419\"><strong>Fuente:<\/strong> Tabla extra\u00edda de EBSCO Information Services 2021.(8)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales Autora principal: Karina Quir\u00f3s Chaves Vol. XVII; 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