{"id":68084,"date":"2022-06-23T11:26:30","date_gmt":"2022-06-23T09:26:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68084"},"modified":"2024-04-11T09:47:50","modified_gmt":"2024-04-11T07:47:50","slug":"evaluacion-preoperatoria-del-paciente-geriatrico-con-fractura-de-cadera-articulo-de-revision","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/evaluacion-preoperatoria-del-paciente-geriatrico-con-fractura-de-cadera-articulo-de-revision\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n preoperatoria del paciente geri\u00e1trico con fractura de cadera. Art\u00edculo de revisi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Evaluaci\u00f3n preoperatoria del paciente geri\u00e1trico con fractura de cadera. Art\u00edculo de revisi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Kendal Steven Rodr\u00edguez Ure\u00f1a<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 12; 509<\/p>\n

Pre-operative assessment of the geriatric patients with hip fracture. A review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 21\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 12; 509\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Kendal Steven Rodr\u00edguez Ure\u00f1a<\/p>\n

Bachillerato en Ciencias M\u00e9dicas; Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad de Costa Rica.<\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Angie Risa Suzuki Z\u00fa\u00f1iga<\/p>\n

Bachillerato en Ciencias M\u00e9dicas; Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad de Costa Rica.<\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Kevin Chaverri Alp\u00edzar<\/p>\n

Bachillerato en Ciencias M\u00e9dicas; Licenciatura en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad de Costa Rica.<\/p>\n

Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

Las fracturas de cadera se presentan con mayor frecuencia en adultos mayores y representan un evento usualmente devastador para el paciente y un problema de salud p\u00fablica. Las fracturas de cadera son un s\u00edndrome asociado a fragilidad, entre menos se a la energ\u00eda del trauma que provoc\u00f3 la fractura, mayor fragilidad denota. El manejo prequir\u00fargico adecuado es fundamental para evitar complicaciones tanto a corto como a largo plazo. La valoraci\u00f3n geri\u00e1trica integral es un modelo de atenci\u00f3n interdisciplinario y multidimensional, el cual ha mostrado ser la estrategia de manejo prequir\u00fargico m\u00e1s eficiente en el paciente adulto mayor con fractura de cadera. En esta revisi\u00f3n se abordar\u00e1n aspectos cl\u00ednicos necesarios a tomar en cuenta en el manejo prequir\u00fargico del paciente adulto mayor con fractura de cadera.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Fractura de cadera, valoraci\u00f3n prequir\u00fargica, paciente geri\u00e1trico, valoraci\u00f3n geri\u00e1trica integral, fragilidad.<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Hip fractures occur more frequently in older adults and represent an event that is usually devastating for the patient and a public health problem. Hip fractures are a syndrome associated with fragility, the less the energy of the trauma that caused the fracture, the greater fragility it denotes. Adequate preoperative management is essential to avoid both short- and long-term complications. Comprehensive geriatric assessment is an interdisciplinary and multidimensional care model that has been shown to be the most efficient preoperative management strategy in the elderly patient with hip fracture. This review will address clinical aspects necessary to take into account in the pre-surgical management of the elderly patient with hip fracture.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Hip fracture, preoperative assessment, geriatric patients, comprehensive geriatric assessment, frailty.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Las fracturas de cadera se presentan con mayor frecuencia en la poblaci\u00f3n adulta mayor, y representa una eventualidad, en la mayor\u00eda de las veces devastadora, afectando el equilibrio f\u00edsico, mental, funcional y social previo al incidente, es de esperar que entre menor sea este evento precipitante mayor ser\u00e1 la fragilidad del individuo, por lo cual, la fractura de cadera resulta uno de los grandes problemas de la geriatr\u00eda, siendo considerado un problema de salud p\u00fablica. (1, 2)<\/em><\/p>\n

Seg\u00fan la literatura las fracturas de cadera se presentan en un 18% de las mujeres y un 6% de los hombres adultos mayores e incluso hasta una tercera parte de los adultos mayores de 85 a\u00f1os llegan a presentar una fractura de cadera, adem\u00e1s, est\u00e1 fuertemente asociada a la osteoporosis. Una tercera parte sucede en hombres, en los cuales suele presentar una morbi-mortalidad mayor. (1, 2, 3)<\/em><\/p>\n

A nivel mundial se reporta una mortalidad de hasta el 36% de los pacientes con diagn\u00f3stico de fractura de cadera y representa una de las principales causas de discapacidad a pesar de un manejo quir\u00fargico y rehabilitaci\u00f3n adecuados, por lo que muchos pacientes no llegan a recuperar su nivel de independencia y funcionalidad previo a la cirug\u00eda. (1, 4)<\/em><\/p>\n

Existen varios factores que se relacionan a una mayor morbilidad y mortalidad, entre ellos la edad avanzada, el deterioro cognitivo y f\u00edsico previo, el nivel funcional del paciente, m\u00faltiples comorbilidades, la polifarmacia, el deterioro funcional posterior a la fractura y una red de apoyo escasa. (1)<\/em> El principal factor determinante de la morbi-mortalidad es el tiempo de cirug\u00eda luego del ingreso, por lo que se recomienda realizar la cirug\u00eda dentro de las primeras 24-48h, sin embargo, dado las comorbilidades t\u00edpicas de estos pacientes muchas veces se podr\u00eda retrasar el manejo quir\u00fargico por optimizar a los pacientes. (2)<\/em><\/p>\n

En la mayor\u00eda de los casos, las fracturas de cadera en la poblaci\u00f3n adulta mayor se presentan producto de ca\u00eddas sobre su propia base de sustentaci\u00f3n, algunos autores reportan solo un 5% de casos en los cuales no existe historia de ca\u00edda o trauma, siendo menos frecuente las fracturas secundarias a tumores, quistes \u00f3seos o enfermedad de Paget. (1)<\/em><\/p>\n

Las fracturas de cadera no solo representan un problema de salud para el paciente, adem\u00e1s, representan un costo alto, no solo por ser una entidad con manejo intrahospitalario importante, sino que tambi\u00e9n por las implicaciones sociales que conlleva producto de su alta morbilidad, por lo que resulta de importancia manejar los aspectos que puedan implicar sobre la morbi-mortalidad en el manejo preoperatorio de estos pacientes. (3)<\/em><\/p>\n

Valoraci\u00f3n inicial<\/strong><\/p>\n

La historia cl\u00ednica del paciente adulto mayor con fractura de cadera se suele caracterizar por una ca\u00edda o trauma directo sobre la cadera afectada, con presencia de dolor intenso, al examen f\u00edsico es caracter\u00edstico el acortamiento y rotaci\u00f3n externa de la extremidad afectada, la presencia de un rango de movilidad limitado a la flexi\u00f3n y rotaci\u00f3n activa y pasiva, sin capacidad para levantarse o deambular. (1, 2, 5)<\/em><\/p>\n

En raras ocasiones el paciente es capaz de levantarse y caminar, esto en fracturas estables y peque\u00f1as, incluso, en ocasiones podr\u00eda pasar desapercibido y presentarse como delirium o una p\u00e9rdida funcional inexplicable. No se debe descartar la posibilidad de diagnosticar una fractura de cadera en pacientes previamente encamados, ya que ciertos movimientos rotacionales en estos pacientes podr\u00edan causar una fractura. Por lo tanto, cuando exista p\u00e9rdida de funcionalidad sin causa aparente, en especial problemas de movilidad se debe descartar la presencia de una fractura de cadera. (1)<\/em><\/p>\n

Es de importancia indagar en la posible causa de la ca\u00edda, dado que en muchos casos se presentan como resultado de otros problemas m\u00e9dicos que se asocien a deshidrataci\u00f3n, hipotensi\u00f3n, problemas cardiovasculares, desequilibrios metab\u00f3licos o procesos infecciosos no diagnosticados. (1, 2)<\/em><\/p>\n

El diagn\u00f3stico en la mayor\u00eda de los casos se establece con radiograf\u00edas simples de la cadera afectada, sin embargo, cuando no se evidencie un trazo de fractura, y persista una alta sospecha, est\u00e1 indicado una resonancia magn\u00e9tica o tomograf\u00eda axial computarizada. (6)<\/em><\/p>\n

Valoraci\u00f3n geri\u00e1trica integral<\/strong><\/p>\n

La valoraci\u00f3n geri\u00e1trica integral (VGI) es el est\u00e1ndar de oro actual en el manejo del paciente adulto mayor en condici\u00f3n de fragilidad. (7, 8)<\/em> Es un m\u00e9todo interdisciplinario, por lo que requiere la participaci\u00f3n de otros profesionales en salud, a su vez es multidimensional, ya que no solo toma en cuenta el aspecto biol\u00f3gico, si no que valora al paciente tomando en cuenta otras esferas, tales como la funcionalidad, el estado ps\u00edquico y la condici\u00f3n social del mismo. (8)<\/em><\/p>\n

La VGI no debe ser visto como un evento, sino que como un proceso que lleva a la coordinaci\u00f3n de un plan integral para definir el tratamiento, la rehabilitaci\u00f3n y el soporte a largo plazo del paciente, para ello se hace una identificaci\u00f3n de problemas, se establecen metas y se plantean intervenciones para cumplir con dichas metas. (8)<\/em><\/p>\n

Dado que la VGI se caracteriza por ser un manejo es la interdisciplinario, se debe coordinar el proceso entre varias partes, generalmente el proceso requiere de un m\u00e9dico (no necesariamente geriatra), personal de enfermer\u00eda, terapista ocupacional, profesionales en terapia f\u00edsica, y un(a) trabajador(a) social. (8, 9)<\/em><\/p>\n

En una revisi\u00f3n realizada por Eimer et. al. para Cochrane se evalu\u00f3 los efectos de la VGI, encontraron que este modelo probablemente disminuye la mortalidad a la vez que mejora algunos otros resultados, y no empeor\u00f3 ninguno de los par\u00e1metros estudiados, adem\u00e1s, valor\u00f3 el impacto en el costo de la atenci\u00f3n al paciente, concluyendo que no hubo un cambio en el gasto neto, sin embargo, s\u00ed mostr\u00f3 aumento en el nivel de la calidad de la atenci\u00f3n. Por lo tanto, la VGI es considerada el manejo dominante, tanto en el \u00e1rea cl\u00ednica como en la econ\u00f3mica, del paciente adulto mayor con fractura de cadera. (9)<\/em><\/p>\n

Enfermedad cardiovascular<\/strong><\/p>\n

En general, los pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente poseen un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares en el periodo postoperatorio, estos eventos incluyen infarto al miocardio, evento cerebrovascular y muerte asociada a causas cardiovasculares. En el caso de los pacientes con fracturas de cadera no es la excepci\u00f3n, son pacientes que presentan mayores tasas de fragilidad comparado con pacientes a los que se les realiza cirug\u00edas electivas, por lo que son m\u00e1s susceptibles a presentar eventos cardiovasculares producto del estr\u00e9s que representa una fractura de cadera y su manejo. (10)<\/em><\/p>\n

Un electrocardiograma de base deber\u00eda realizarse en todo paciente adulto mayor con fractura de cadera, este examen nos podr\u00eda evidenciar enfermedades cardiacas asintom\u00e1ticas con bloqueos de rama izquierda o evidencia de ondas q o pobre progresi\u00f3n de ondas r en las derivadas anteriores. (11)<\/em><\/p>\n

Un ecocardiograma podr\u00eda mostrar anormalidades de la pared asociados a infartos al miocardio, se puede estimar la funci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo y hallazgos sugestivos de enfermedad valvular. La severidad de disfunci\u00f3n ventricular puede ser valorada con un ecocardiograma reciente, sin embargo, la severidad se puede inferir con la historia cl\u00ednica, sintomatolog\u00eda y medicamentos utilizados. Por lo que el ecocardiograma no es un examen que se realiza de rutina y no deber\u00eda retrasar el manejo del paciente con fractura de cadera, a menos que este pueda cambiar el manejo. (11, 12)<\/em><\/p>\n

Es necesario consultar a un anestesi\u00f3logo cuando se sospeche de enfermedad vascular coronaria, pero en general, a menos que el paciente est\u00e9 sintom\u00e1tico, no se deber\u00eda retrasar la cirug\u00eda por estudios secundarios. Pacientes con estenosis severas requieren de un balance h\u00eddrico cuidadoso, esto por el riesgo aumentado de presentar edema de pulm\u00f3n. (11)<\/em><\/p>\n

Aquellos pacientes que presenten falla cardiaca descompensada y sobrecarga de volumen a la hora de presentar la fractura de cadera deber\u00edan ser observados de manera cuidadosa, mientras que los pacientes con falla ventricular izquierda aguda necesitan ser compensados antes del tratamiento. En estos casos se deber\u00eda discutir con un especialista en cardiolog\u00eda sobre decisiones individuales que se deban tomar sobre estos pacientes. En general, estos pacientes con sobrecarga de volumen requieren tratamiento con diur\u00e9ticos, por lo que requieren seguimiento por el edema perif\u00e9rico, el peso y la funci\u00f3n renal. Este manejo usualmente se relaciona a hiponatremia, hipotensi\u00f3n y falla renal, por lo que se debe vigilar estos aspectos. El tiempo en lograr que el paciente se estabilice suele tardar unos 5-10 d\u00edas, dado a que el manejo quir\u00fargico se debe dar de manera temprana es usual que se realice la cirug\u00eda sin compensar al paciente y se contin\u00fae el manejo en el postoperatorio, en estos casos, adem\u00e1s del riesgo cardiovascular, se debe tomar en cuenta el riesgo de problemas de cicatrizaci\u00f3n de la herida quir\u00fargica producto del edema perif\u00e9rico. (11)<\/em><\/p>\n

El marcapasos temporal est\u00e1 indicado solo en casos de bloqueo de tercer grado o si el paciente presenta un s\u00edncope relacionado a un bloqueo trifascicular. Los bloqueos de primer grado son poco significativos por lo que no deben ser investigados. La mayor\u00eda de los pacientes con marcapasos permanente poseen un control cercano, por lo que solo se debe consultar con un especialista en cardiolog\u00eda en aquellos casos en los que se sospeche de fallas en el marcapasos o cuando hayan pasado m\u00e1s de 12 meses desde la \u00faltima revisi\u00f3n. Es importante conocer el motivo por el cual el paciente posee el marcapasos y durante la cirug\u00eda deber\u00eda estar disponibles un marcapasos externo y un desfibrilador. (11)<\/em><\/p>\n

Aquellos pacientes con una fibrilaci\u00f3n atrial parox\u00edstica, persistente o permanente con frecuencia cardiacas elevadas requieren una revisi\u00f3n, se debe estudiar su causa, inicialmente realizar un electrocardiograma, adem\u00e1s, se debe medir lactato y marcadores inflamatorios dado que podr\u00edamos estar frente a un evento cardiaco o sepsis, aunque tambi\u00e9n puede ser causada por el dolor. Se debe iniciar una correcci\u00f3n de electrolitos e hidratar al paciente. (11)<\/em><\/p>\n

Si la frecuencia cardiaca est\u00e1 por encima de 110 requiere control urgente previo a la cirug\u00eda. En la actualidad, la amiodarona es el medicamento m\u00e1s efectivo, se administra un bolo de 300 mg en 1 hora seguido de una infusi\u00f3n de 0.5mg\/kg\/h en 24 horas, idealmente en una v\u00eda central y monitoreo cardiaco. (11)<\/em><\/p>\n

Enfermedad respiratoria<\/strong><\/p>\n

Dentro de la valoraci\u00f3n del paciente las herramientas m\u00e1s importantes son la historia cl\u00ednica y el examen f\u00edsico, la valoraci\u00f3n f\u00edsica preoperatoria se deber\u00eda enfocar en la b\u00fasqueda de cualquier indicio de enfermedad obstructiva cr\u00f3nica (EPOC), con especial atenci\u00f3n en aquellos pacientes con historia que sugiera enfermedad pulmonar cr\u00f3nica o falla cardiaca tales como intolerancia al ejercicio, disnea inexplicada o tos. (13)<\/em> Las exacerbaciones de EPOC podr\u00edan necesitar tratamiento y optimizaci\u00f3n preoperatoria, sin embargo, la mayor\u00eda de las infecciones respiratorias no deber\u00edan retrasar la cirug\u00eda a menos que se acompa\u00f1en de sepsis, compromiso cardiovascular o altas demandas de ox\u00edgeno suplementario. (11)<\/em><\/p>\n

Los factores de riesgo para complicaciones pulmonares perioperatorias se pueden dividir en dos grupos, las relacionadas al paciente y las relacionadas al procedimiento. En el caso del paciente con fractura de cadera son de mayor importancia las relacionadas al paciente, factores como la edad del paciente, una clasificaci\u00f3n ASA de 2 o mayor, la dependencia funcional, el EPOC, falla cardiaca congestiva y factores metab\u00f3licos y nutricionales. (13)<\/em><\/p>\n

Las radiograf\u00edas de t\u00f3rax rara vez cambian el manejo preoperatorio, y cuando lo hace los hallazgos correlacionan con la cl\u00ednica, sin embargo, deber\u00edan realizarse de manera selectiva en aquellos pacientes con enfermedad cardiopulmonar conocida, fumadores y aquellos con m\u00faltiples factores de riesgo. (13, 14)<\/em><\/p>\n

Todos los pacientes llevados a sala para manejo de fractura de cadera poseen riesgo para atelectasias y neumon\u00eda, entre mayor sea el tiempo entre la fractura y la cirug\u00eda mayor ser\u00e1 el riesgo, otro motivo para priorizar la cirug\u00eda y promover una movilizaci\u00f3n lo m\u00e1s temprana posible.\u00a0 El uso de opi\u00e1ceos y algunos anest\u00e9sicos puede reducir la funci\u00f3n respiratoria causando hipoxia, hipercapnia y atelectasias, por lo que se deben manejar con cuidado. (11)<\/em><\/p>\n

Enfermedad renal<\/strong><\/p>\n

La osteoporosis est\u00e1 altamente ligada con las fracturas de cadera en adultos mayores, la enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC), al generar cambios en el metabolismo \u00f3seo y mineral, representa un factor de riesgo para osteoporosis en adultos mayores y por ende fracturas de cadera, esto principalmente en la poblaci\u00f3n femenina. Adem\u00e1s, la enfermedad renal cr\u00f3nica ha sido identificada como un factor de mal pron\u00f3stico en estos pacientes, algunos estudios han encontrado un aumento de hasta el doble en la mortalidad relacionada a fracturas de cadera en pacientes con una tasa de filtraci\u00f3n glomerular menor a 45 ml\/min\/1.72m2<\/sup> y hasta tres veces mayor en aquellos pacientes que se encuentran en tratamiento con di\u00e1lisis. (15) <\/em>La insuficiencia renal aguda asociada a fractura de cadera y su manejo es com\u00fan, especialmente en pacientes con ERC de fondo. (16)<\/em><\/p>\n

Seg\u00fan Wu et. al. los pacientes con ERC en estados terminales poseen una mayor probabilidad de presentar eventos cardiopulmonares e hiperparatiroidismo comparado con pacientes sin enfermedad renal cr\u00f3nica terminal. Adem\u00e1s, la fragilidad se asocia a un aumento en la mortalidad en pacientes con fractura de cadera con ERC concomitante. (15)<\/em><\/p>\n

En cuanto al control de electrolitos, Vigni et. al. encontraron que la mayor\u00eda de pacientes bajo su estudio presentaban hipocalcemia al momento del diagn\u00f3stico de fractura de cadera, adem\u00e1s, se\u00f1alan que no hubo una relaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre alteraciones del sodio y mortalidad en pacientes con fractura de cadera, sin embargo, s\u00ed encontraron una relaci\u00f3n entre alteraciones del potasio y una mortalidad elevada. Esta relaci\u00f3n se evidenci\u00f3 tanto con hipercalemias como con hipocalemias, en especial en pacientes con un tiempo entre ingreso hospitalario y cirug\u00eda mayor a 72 horas, por lo que se\u00f1alan que la indicaci\u00f3n m\u00e1s apropiada para pacientes con hipercalemia es una cirug\u00eda dentro de las primeras 48 horas al ingreso, sin nunca exceder las 72 horas, a la vez que se lleven a cabo medidas hipocalemiantes con el fin de restaurar el balance electrol\u00edtico del paciente. (16)<\/em><\/p>\n

Anticoagulantes y antiplaquetarios<\/strong><\/p>\n

Una gran parte de los pacientes adultos mayores con fractura de cadera estar\u00e1n utilizando alg\u00fan anticoagulante o antiplaquetario cuando se del evento (algunos autores aseguran que de un 10-40% de los pacientes). Esto obliga a los anestesi\u00f3logos a valorar los cuatro principales riesgos de\u00a0 este tipo de medicamentos, los cuales son sangrado, hematoma en canal vertebral, cese abrupto del medicamento y atraso en el tiempo de cirug\u00eda. (17, 18)<\/em><\/p>\n

La evidencia actual se\u00f1ala que el uso de anticoagulantes o antiplaquetarios est\u00e1n asociados a un aumento en el riesgo de necesidad de transfusi\u00f3n en el periodo asociado a la cirug\u00eda, sin embargo, no aumenta la mortalidad. (17)<\/em><\/p>\n

La incidencia de hematoma del canal vertebral es muy baja, incluso, en pacientes con fractura de cadera es a\u00fan menor, el riesgo podr\u00eda ser mayor en aquellos pacientes con deformidades espinales o aquellos en los que la colocaci\u00f3n de anestesia epidural requiere de m\u00faltiples intentos para ser llevada a cabo dado que se genera m\u00e1s da\u00f1o. (17)<\/em><\/p>\n

En caso de que el paciente est\u00e9 utilizando Warfarina se deben medir el INR,\u00a0 para ser llevado a cirug\u00eda se recomienda un INR menor a 2 y menor a 1.5 para utilizar anestesia espinal. (11, 17, 18)<\/em> El efecto de la warfarina se puede revertir con vitamina K, el efecto inicia de manera inmediata. (19)<\/em><\/p>\n

El riesgo de hematoma en el canal vertebral secundario al uso de anestesia espinal debe ser valorado frente al riesgo de la anestesia general, para algunos pacientes la anestesia general evita la formaci\u00f3n del hematoma, mientras que para otros el bloqueo neuroaxial evita los riesgos de la anestesia general, por lo que la asociaci\u00f3n americana de anestesia recomienda individualizar cada caso. (17)<\/em><\/p>\n

Con el objetivo de reducir el da\u00f1o neurol\u00f3gico permanente producto de un eventual hematoma en el canal vertebral se debe vigilar al paciente ante cl\u00ednica asociada a dicho evento, se debe valorar en caso de lumbalgia con distribuci\u00f3n radicular, alteraciones motoras o sensoriales y funci\u00f3n intestinal o urinaria alterada en las primeras 24 horas de manera r\u00e1pidamente progresiva, en dado caso est\u00e1 indicado realizar una resonancia magn\u00e9tica de emergencia. (17)<\/em><\/p>\n

La suspensi\u00f3n abrupta de este tipo de medicamentos puede llevar a un atraso en la restauraci\u00f3n del medicamento de manera postoperatoria con ello el riesgo de isquemia al miocardio, obstrucci\u00f3n de stents coronarios, eventos cerebrovasculares e isquemia arterial perif\u00e9rica. Esto principalmente en pacientes utilizando terapia dual con menos de 6 meses de inicio, dado que el riesgo tromb\u00f3tico es a\u00fan alto. (17)<\/em><\/p>\n

En la mayor\u00eda de los casos la cirug\u00eda por fractura de cadera no deber\u00eda retrasarse por el uso de aspirina, clopidogrel o warfarina, en el caso de los antiplaquetarios estos causan una disfunci\u00f3n irreversible de las plaquetas, por lo tanto, es necesario la producci\u00f3n de nuevas plaquetas para recuperar la funci\u00f3n normal, generalmente con una duraci\u00f3n de 7 a 10 d\u00edas, por lo que no se deber\u00eda retardar el manejo quir\u00fargico dado que el riesgo supera el beneficio. El clopidogrel en monoterapia tampoco deber\u00eda retrasar la programaci\u00f3n de la cirug\u00eda, incluso no es una contraindicaci\u00f3n para el uso de anestesia espinal o epidural. La transfusi\u00f3n profil\u00e1ctica de plaquetas no se debe llevar a cabo, solamente se deber\u00eda considerar si el paciente presenta un sangrado quir\u00fargico excesivo. (17, 11)<\/em><\/p>\n

Los anticoagulantes orales directos (AOD) como el apixaban, rivaroxaban, edoxaban y dabigatr\u00e1n tiene el beneficio de menores interacciones farmacol\u00f3gicas, no requieren estudios de laboratorio para monitorizar y son efectivos y relativamente seguros. Tanto el apixaban como el rivaroxab\u00e1n tienen un ant\u00eddoto comercializado como andexanet alfa, pero solo est\u00e1 aprobado para su uso en sangrados que representen una emergencia, no as\u00ed para un uso rutinario dado que est\u00e1 asociado a eventos tromboemb\u00f3licos. (11, 18)<\/em> Existe un ant\u00eddoto para el dabigatr\u00e1n, el Idarucizumab, el cual ha mostrado ser eficiente, r\u00e1pido y seguro, sin embargo, su costo es relativamente elevado. (18)<\/em> En general se han asociado estos anticoagulantes a bajo riesgo de sangrado en pacientes con fractura de cadera durante la cirug\u00eda, el retraso en la cirug\u00eda no se ha asociado a menores tasas de sangrado importante pero si a aumento en costos y mortalidad. (20)<\/em><\/p>\n

Para pacientes con funci\u00f3n renal conservada y en tratamiento con apixaban, edoxaban or rivaroxaban se recomienda un tiempo entre \u00faltima dosis y la cirug\u00eda de 24h, y para el dabigatr\u00e1n un tiempo de 48 horas, para los pacientes con funci\u00f3n renal alterada estos tiempos podr\u00edan ser el doble. Es por esto que es necesario documentar la hora de \u00faltima dosis del anticoagulante y la tasa de filtraci\u00f3n glomerular en la valoraci\u00f3n inicial. Sin embargo, evitar el retraso en el tiempo de programaci\u00f3n de la cirug\u00eda no se ha asociado con aumentos significativos en el sangrado, la necesidad de transfusiones, el tipo de cirug\u00eda o la mortalidad. (18)<\/em><\/p>\n

Las tasas de trombosis venosa profunda (TVP) luego de cirug\u00eda por fractura de cadera var\u00eda a trav\u00e9s del tiempo y seg\u00fan la instituci\u00f3n. La prevalencia de la TVP en estos pacientes depende de factores tales como la edad avanzada, estados de malnutrici\u00f3n, y deshidrataci\u00f3n, una movilizaci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n posterior a la cirug\u00eda tard\u00eda, funcionabilidad deteriorada prequir\u00fargica entre otros. (21)<\/em><\/p>\n

Con el objetivo de reducir el riesgo, una de las principales medidas es no retrasar la cirug\u00eda, adem\u00e1s, la profilaxis con anticoagulantes ha mostrado tener un impacto positivo. (22, 23, 24, 25)<\/em> Las gu\u00edas de la \u201cAmerican College of Chest Physicians\u201d recomiendan de manera prequir\u00fargica la profilaxis con heparina a menos que est\u00e9 contraindicado. (24)<\/em> Adem\u00e1s de la prevenci\u00f3n prequir\u00fargica, se recomienda la prevenci\u00f3n postquir\u00fargica con un anticoagulante qu\u00edmico como las heparinas de bajo peso molecular por un periodo de 10-14 d\u00edas. (22)<\/em><\/p>\n

Anemia<\/strong><\/p>\n

La prevalencia de anemia prequir\u00fargica secundaria al sangrado de la fractura va de 24 al 44% y la posquir\u00fargica de 51 a 87%. (26)<\/em> Adem\u00e1s, la anemia podr\u00eda estar asociada a comorbilidades del paciente. El manejo podr\u00eda incluir resucitaci\u00f3n con l\u00edquidos de manera prequir\u00fargica, la administraci\u00f3n de transfusiones de derivados sangu\u00edneos o la minimizaci\u00f3n de p\u00e9rdidas intra-quir\u00fargicas. Existe evidencia que sugiere una correlaci\u00f3n entre la presencia de anemia y un aumento en la mortalidad y reingreso de pacientes con fractura de cadera, especialmente en pacientes de edades avanzadas y con fragilidad. La morbilidad y mortalidad asociada a la anemia pueden estar relacionadas a las secuelas propias de la anemia tales como hipoperfusi\u00f3n, aumento en la demanda cardiaca y complicaciones asociadas a transfusiones, aunque tambi\u00e9n se pueden deber a comorbilidades las cuales ocasionen la anemia. (27)<\/em><\/p>\n

La anemia predispone al paciente a presentar eventos card\u00edacos, la mayor\u00eda de autores concuerdan en mantener niveles por encima de los 10 mg\/dl de hemoglobina con el fin de evitar dichas complicaciones, sin embargo, la decisi\u00f3n de administrar derivados sangu\u00edneos debe ser individualizada, tomando en cuenta la fragilidad del paciente, la reserva cardiorrespiratoria y el estado funcional del paciente, por lo que se suele recomendar cortes de valores de hemoglobina de 8 mg\/dl para pacientes con buena reserva cardiorrespiratoria y 10 mg\/dl en pacientes con baja reserva cardiorrespiratoria a la hora de decidir indicar una transfusi\u00f3n de hemoderivados. Se han estudiado los efectos de la administraci\u00f3n de hierro intravenoso en el manejo preoperatorio, sin embargo, no se ha demostrado su efectividad en estas circunstancias dado que requiere de tiempo para generar alg\u00fan beneficio. (11, 26)<\/em><\/p>\n

Diabetes<\/strong><\/p>\n

Existe una asociaci\u00f3n entre el diagn\u00f3stico de diabetes y un riesgo aumentado de fracturas de cadera, sin embargo, los mecanismos por los cuales est\u00e1n asociados no est\u00e1n bien definidos, uno de los m\u00e1s estudiados es la acumulaci\u00f3n de productos de la glucosilaci\u00f3n avanzada en el col\u00e1geno tipo 1 producido por la hiperglucemia, esto llega a afectar la calidad del hueso y por ende es un factor asociado a fragilidad en hueso. Por otro lado, la neuropat\u00eda y la retinopat\u00eda tambi\u00e9n predisponen a la presencia de ca\u00eddas, por lo son considerados factores de riesgo para fracturas de cadera. Aunque los pacientes diab\u00e9ticos poseen un riesgo aumentado de presentar una fractura de cadera, con los a\u00f1os ese riesgo se ve aumentado, a m\u00e1s tiempo de evoluci\u00f3n mayor riesgo. Otro aspecto por tomar en cuenta es el tratamiento del paciente diab\u00e9tico, dado que algunos f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos se han relacionado a acciones sobre el metabolismo \u00f3seo, junto con los posibles episodios de hipoglucemias constituyen un riesgo para ca\u00eddas, representan un factor de riesgo de presentar fracturas de cadera. (28)<\/p>\n

La evidencia actual se\u00f1ala que los niveles de glucosa y hemoglobina glucosilada est\u00e1n relacionados con resultado postoperatorio, entre estos resultados est\u00e1 un aumento en la mortalidad de hasta el 50%, aumento de infecciones respiratorias, infecci\u00f3n de la herida quir\u00fargica, infecciones urinarias postquir\u00fargicas, aumento en la incidencia de eventos card\u00edacos e insuficiencia renal aguda. (28, 29)<\/em><\/p>\n

En la actualidad existen muchas opciones en cuanto al manejo del paciente diab\u00e9tico en el periodo preoperatorio, los siguientes cuatros son las m\u00e1s usadas y recomendadas:<\/p>\n

1) \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Modificaci\u00f3n del tratamiento, esto en pacientes con un buen control y que est\u00e9 enlistado para cirug\u00eda; segundo, el uso de una infusi\u00f3n de insulina<\/p>\n

2) \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Insulina basal en bolo subcut\u00e1neo<\/p>\n

3) \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Infusi\u00f3n intravenosa de glucosa-insulina-potasio de Alberti<\/p>\n

4) \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Uso de la infusi\u00f3n intravenosa de insulina de velocidad variable (IIIVV), \u00fatil en el manejo del paciente con indicaci\u00f3n de cirug\u00eda de emergencia dado a que el tiempo de ayuno es muchas veces poco predecible.<\/p>\n

Como recomendaci\u00f3n, en pacientes con indicaci\u00f3n de cirug\u00eda de emergencia la medici\u00f3n de glucosa por microm\u00e9todo cada hora y la colocaci\u00f3n de una IIIVV junto con uso soluci\u00f3n con 5% de dextrosa en soluci\u00f3n salina de 0.45% con potasio. (29, 30)<\/em><\/p>\n

Se recomienda llevar a sala de operaciones con niveles de glucosa de 100-180 mmol\/l, sin cetoacidosis y con adecuada resucitaci\u00f3n de ser necesaria. Los pacientes diab\u00e9ticos deber\u00edan ser valorados por cetoacidosis en caso de que los niveles de glucosa por microm\u00e9todo sean mayores a 220 mmol\/l, la cirug\u00eda en pacientes con cetoacidosis deber\u00eda ser evitada siempre que sea posible ya que se asocia con altas tasas de mortalidad. (29, 30)<\/em> Para pacientes con niveles de glucosa por microm\u00e9todo superiores a 180 se recomienda una dosis 0.1-0.15 U\/kg\/d\u00eda dado en su mayor\u00eda de manera basal, con correcci\u00f3n con bolos de insulina simple en caso de glucemias por microm\u00e9todo superiores a 180 mg\/dl. (30)<\/em><\/p>\n

El uso de metformina en el periodo peri-quir\u00fargico generalmente no se recomienda en las gu\u00edas actuales, esto por el riesgo de acidosis l\u00e1cticas secundario a la posibilidad de insuficiencia renal aguda en el paciente adulto mayor bajo estr\u00e9s por fractura de cadera. (29)<\/em><\/p>\n

Se deben evitar las hipoglucemias ya que se asocian a un aumento en la estancia hospitalaria y aumenta el riesgo de muerte, los pacientes adultos mayores con fractura de cadera presentan ingestas reducidas de alimentos por lo que est\u00e1n en riesgo de hipoglucemias. (26)<\/em><\/p>\n

Medicamentos<\/strong><\/p>\n

Todos los medicamentos deben ser registrados al ingreso, se debe tener claras las indicaciones de dichos medicamentos, este es un elemento fundamental en la valoraci\u00f3n geri\u00e1trica integral, la mayor\u00eda de los pacientes adultos mayores con fractura de cadera se presentar\u00e1n con un grado variable de depleci\u00f3n de volumen, por lo que es importante valorar la necesidad de medicamentos que puedan contribuir con la perfusi\u00f3n renal y la insuficiencia renal aguda en el periodo peri quir\u00fargico tales como diur\u00e9ticos, inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARAII) y otros antihipertensivos. (11, 26)<\/em><\/p>\n

Tanto los IECAs como los ARAII deber\u00eda ser suspendidos durante las 24h previas a la cirug\u00eda para evitar hipotensi\u00f3n en el periodo peri-quir\u00fargico cuando estos sean prescritos por hipertensi\u00f3n arterial. (26) Para pacientes con indicaci\u00f3n de IECAs y ARB para el manejo de insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica se debe valorar el riesgo vs beneficio de dichos medicamentos, preferiblemente con la consulta a un especialista en anestesiolog\u00eda. Dado el riesgo de hipotensi\u00f3n y bradicardia, no es recomendable iniciar beta bloqueadores en pacientes que no los estuvieran recibiendo previo al internamiento, en aquellos pacientes con tratamiento con beta bloqueadores ya establecido se recomienda mantener el tratamiento a menos que se sospeche de insuficiencia cardiaca descompensada. (26)<\/em><\/p>\n

Medicamentos con actividad sedante deber\u00edan ser revisados ya que muchas de las drogas anest\u00e9sicas tienen este mismo efecto, sin embargo, no deben ser suspendidos de manera abrupta. Los medicamentos que est\u00e9n indicados por v\u00eda oral se pueden administrar el d\u00eda de la cirug\u00eda con un sorbo de agua. (11)<\/em><\/p>\n

Nutrici\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La valoraci\u00f3n del estado nutricional del paciente adulto mayor con fractura de cadera cobra relevancia dado que un estado de malnutrici\u00f3n se asocia a un aumento en la mortalidad y capacidad de cicatrizaci\u00f3n deficiente. Generalmente en esta valoraci\u00f3n se miden diferentes valores tales como la prealb\u00famina, alb\u00famina, prote\u00edna C reactiva (PCR) y el conteo total de linfocitos, esto con el fin de optimizar dichos valores, de ser posible antes de ser llevado a sala se deber\u00edan alcanzar valores de alb\u00famina superiores a 3,5. Se debe utilizar el periodo de ayuno recomendado, sin exceder los tiempos de ayuno, y en caso de que un paciente se encuentre en ayuno prequir\u00fargico y se suspenda la cirug\u00eda, se debe evitar mantener el estado de ayuno del paciente dado el riesgo que conlleva disminuir la ingesta en pacientes adultos mayores cursando un evento de estr\u00e9s. (13, 31)<\/em><\/p>\n

Los valores de PCR son importantes dado que la prealb\u00famina es necesaria en la s\u00edntesis de PCR como respuesta inflamatoria, por lo que, un valor aislado de prealb\u00famina es poco sensible, con niveles bajos de PCR la prealb\u00famina puede ser utilizada para valorar el estado proteico actual y monitorizar la respuesta ante soporte nutricional. (13)<\/em> La suplementaci\u00f3n prequir\u00fargica en pacientes con fractura de cadera ha mostrado claros beneficios, como la reducci\u00f3n de complicaciones. (31, 32)<\/em><\/p>\n

El \u201ccontrolling nutritional status score\u201d (CONUT) es una herramienta utilizada para valorar malnutrici\u00f3n en pacientes hospitalizados. Se calcula utilizando valores de laboratorio, entre ellos la alb\u00famina s\u00e9rica, el colesterol total y el conteo total de linfocitos. Yagi et. al. encontraron evidencia que se\u00f1ala que el CONUT es un factor independiente para complicaciones postquir\u00fargicas en pacientes con fractura de cadera, por lo que resulta \u00fatil en la valoraci\u00f3n del paciente adulto mayor con fractura de cadera. (33)<\/em><\/p>\n

Delirium<\/strong><\/p>\n

El paciente adulto mayor con fractura de cadera es susceptible a presentar episodios de delirium, existen factores de riesgo no modificables como la demencia y otros tipos de alteraciones cognitivas, el sexo masculino, un ASA III o mayor y edad avanzada. (34)<\/em><\/p>\n

Lo primordial es identificar factores de riesgo con el fin de lograr una detecci\u00f3n temprana y prevenci\u00f3n de estos eventos, los cuales son m\u00e1s frecuentes en el periodo prequir\u00fargico. En general, los adultos mayores est\u00e1n predispuestos a presentar episodios de delirium debido a una disminuci\u00f3n en la reserva cognitiva lo que los hace vulnerables a eventos neurot\u00f3xicos y una respuesta limitada al estr\u00e9s. (34, 35)<\/em><\/p>\n

En la actualidad no existe un tratamiento efectivo contra el delirium, por lo que su manejo deber\u00eda dirigirse a la prevenci\u00f3n basado en un trabajo multidisciplinario que asegure la calidad del cuidado del adulto mayor. Dentro de estas estrategias no farmacol\u00f3gicas se encuentran la reorientaci\u00f3n, la participaci\u00f3n familiar, evitar el uso de drogas psicoactivas y restricci\u00f3n f\u00edsica, una cirug\u00eda temprana, una movilizaci\u00f3n temprana, la higiene del sue\u00f1o, un control adecuado del dolor, manejo hemodin\u00e1mico \u00f3ptimo, valoraci\u00f3n nutricional, brindar dispositivos de correcci\u00f3n visual y auditiva. (34, 35)<\/em><\/p>\n

Tiempo de cirug\u00eda<\/strong><\/p>\n

El principal factor determinante de la morbi-mortalidad es el tiempo de cirug\u00eda luego de la fractura, por lo que se recomienda realizar la cirug\u00eda dentro de las primeras 24-48h, sin sobrepasar nunca las 72 horas, sin embargo, dado las comorbilidades t\u00edpicas de estos pacientes muchas veces se podr\u00eda retrasar el manejo quir\u00fargico por optimizar a los pacientes. (2, 16)<\/em><\/p>\n

Existen variables que se asocian aun mas con el tiempo de cirug\u00eda, el sexo masculino es un elemento que aumenta la mortalidad del paciente con fractura de cadera asociado al tiempo de cirug\u00eda, por lo que los pacientes masculinos vs femeninos, por lo dem\u00e1s en las mismas condiciones, se deber\u00edan priorizar al realizar las programaciones de cirug\u00eda. (16)<\/em><\/p>\n

La presencia de al menos dos comorbilidades tambi\u00e9n se asocia a un aumento en la mortalidad asociado al tiempo de cirug\u00eda, en muchas ocasiones estos pacientes requieren de ser estabilizados, pero siempre se debe tener en cuenta que la mortalidad se eleva. (16)<\/em><\/p>\n

Tanto la edad como la clasificaci\u00f3n ASA son factores de riesgo para mortalidad, sin embargo, son independientes al tiempo de cirug\u00eda, por lo que no suponen elementos especiales a tomar en cuenta a la hora de realizar la programaci\u00f3n. (16)<\/em><\/p>\n

Profilaxis antibi\u00f3tica<\/strong><\/p>\n

La profilaxis antibi\u00f3tica tiene un impacto significativo en la prevenci\u00f3n de las infecciones postquir\u00fargicas. La cefalotina es el antibi\u00f3tico de elecci\u00f3n en la profilaxis prequir\u00fargica, en pacientes con alergia a los betalact\u00e1micos estar\u00eda contraindicado. (36)<\/em> La clindamicina es el antibi\u00f3tico de elecci\u00f3n ante alergia a los betalact\u00e1micos, sin embargo, junto con las fluoroquinolonas, este f\u00e1rmaco se ha asociado a un aumento en las infecciones por clostridium difficile, por tanto, es necesario investigar la naturaleza del cuadro al\u00e9rgico con tal de determinar si es necesario o no utilizar un antibi\u00f3tico diferente de la cefalotina. Otros antibi\u00f3ticos como vancomicina presentan menor riesgo de infecci\u00f3n por clostridium. (37)<\/em><\/p>\n

El intervalo entre dosis del antibi\u00f3tico a elegir debe asegurar que la concentraci\u00f3n del medicamento en el tejido se mantenga por encima de la MIC en todo momento, para el caso de la cefalotina esos intervalos son cortos. (36)<\/em> Seg\u00fan las gu\u00edas actuales para cirug\u00edas por fractura de cadera se recomienda utilizar 2 g de cefalotina IV de manera prequir\u00fargica, en caso de que la cirug\u00eda se prolongue por m\u00e1s de 4 horas o hubo una p\u00e9rdida considerable de sangre (m\u00e1s de 1,5 L) se debe administrar cefalotina 2g IV cada 8 horas por un m\u00e1ximo de 2 dosis m\u00e1s. En caso de MRSA o alergia a los betalact\u00e1micos se recomienda utilizar clindamicina 900 mg IV o vancomicina 1g IV o 1,5g en caso de un peso mayor a los 80kg. (38)<\/em><\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Las fracturas de cadera representan un problema de salud p\u00fablica que afecta principalmente adultos mayores con mayor o menor grado de fragilidad.<\/p>\n

Existen diversas estrategias de manejo prequir\u00fargico, sin embargo, la valoraci\u00f3n geri\u00e1trica integral ha demostrado ser la mejor herramienta en cuanto a resultados postquir\u00fargicos y mortalidad, sin afectar el costo de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Es importante prestar atenci\u00f3n a todas las comorbilidades y factores de riesgo que presenta el paciente con el fin de reducir los efectos adversos tanto de la fractura de cadera en s\u00ed como de su manejo.<\/p>\n

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