{"id":68100,"date":"2022-06-24T10:41:02","date_gmt":"2022-06-24T08:41:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=68100"},"modified":"2024-04-11T09:45:38","modified_gmt":"2024-04-11T07:45:38","slug":"revision-a-la-diabetes-mellitus-gestacional-fisiopatologia-clasificacion-diagnostico-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-a-la-diabetes-mellitus-gestacional-fisiopatologia-clasificacion-diagnostico-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n a la Diabetes Mellitus Gestacional: fisiopatolog\u00eda, clasificaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n a la Diabetes Mellitus Gestacional: fisiopatolog\u00eda, clasificaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Jos\u00e9 Mariano Barrantes Salas<\/p>\n

Vol. XVII; n\u00ba 12; 503<\/p>\n

Review of the Gestational Diabetes Mellitus: pathophysiology, classification, diagnosis, and treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/05\/2022<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/06\/2022<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. N\u00famero 12 \u2013 Segunda quincena de Junio de 2022 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVII; n\u00ba 12; 503<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Jos\u00e9 Mariano Barrantes Salas <\/strong><\/p>\n

Investigador independiente, Cartago, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Pablo L\u00f3pez Oviedo<\/strong><\/p>\n

Investigador independiente, Heredia, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Tania Escobar Vallejo <\/strong><\/p>\n

Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

Durante el periodo de embarazo, es posible que se desarrolle una intolerancia a los carbohidratos en pacientes previamente sanas o con otras comorbilidades. Esto se asocia a complicaciones que emergen durante y despu\u00e9s del periodo gestacional.<\/p>\n

Se ha observado un incremento de dicha patolog\u00eda durante las ultimas d\u00e9cadas, al igual que pacientes que previo a su embarazo ya presentaban cierto grado de intolerancia a los carbohidratos o que cumpl\u00edan con criterios para diagn\u00f3stico de diabetes mellitus, esto se ha observado gracias a los cambios alimenticios que han surgido en las ultimas d\u00e9cadas, al igual que la ausencia de actividad f\u00edsica. Por este motivo es importante el conocimiento a esta enfermedad, debido a la aparici\u00f3n de nuevos casos y ascenso de los mismos a nivel mundial. En este articulo se dar\u00e1 una revisi\u00f3n desde el fisiopatolog\u00eda hasta el tratamiento y metas establecidas para un adecuado control gestacional, para as\u00ed lograr una mejor compresi\u00f3n a la enfermedad y su manejo.<\/p>\n

Palabras Clave: <\/strong>Diabetes, Embarazo, Tratamiento, Diagn\u00f3stico<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

During the period of pregnancy, carbohydrate intolerance may develop in previously healthy patients or patients with other comorbidities. This is associated with complications that emerge during and after the gestational period.<\/p>\n

An increase in this pathology has been observed during the last decades, as well as in patients who prior to pregnancy already had some degree of carbohydrate intolerance or met criteria for diagnosis of diabetes mellitus, this has been observed thanks to the dietary changes that have emerged in recent decades, as well as the absence of physical activity. For this reason, it is important to know about this disease, due to the appearance of new cases and their increase worldwide. In this article we will give a review from the pathophysiology to the treatment and goals established for an adequate gestational control, to achieve a better understanding of the disease and its management.<\/p>\n

Keyword: <\/strong>Diabetes, Pregnancy, Treatment, Diagnostic<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Material y m\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

Para la elaboraci\u00f3n de esta revisi\u00f3n, se utiliz\u00f3 bibliograf\u00eda reciente publicada en revistas relacionadas a las ciencias de salud, enfoc\u00e1ndose en el tema de diagn\u00f3stico y tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial exclusivamente. Se tom\u00f3 en cuenta el uso de bibliograf\u00eda tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 es diabetes gestacional?<\/strong><\/p>\n

Se ha descrito la diabetes gestacional como la patolog\u00eda caracterizada por la presencia o la evidencia de una intolerancia a los carbohidratos. La consecuencia de esta patolog\u00eda da como resultado valores altos de glucemia con una severidad diversa al igual que sus consecuencias y complicaciones, ya sean presentes durante el periodo gestacional o en un lapso de tiempo posterior a este. La paciente con esta patolog\u00eda presenta mayor riesgo de tener trastornos metab\u00f3licos como la hipertensi\u00f3n arterial del embarazo, la necesidad de ces\u00e1rea para la finalizaci\u00f3n de la gestaci\u00f3n. Cabe destacar que el 50% de las pacientes con diabetes gestacional presenta un riesgo incrementado de padecer diabetes mellitus tipo 2 en los siguientes 10 a\u00f1os posterior a su embarazo. [6]<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La diabetes mellitus gestacional se puede dividir en 2 tipos, respectivamente:<\/p>\n

    \n
  1. Diabetes Mellitus Pre-Gestacional (DMPG), la cual se define como una mujer previamente diagnosticada de diabetes mellitus. Esto previo a su embarazo. [3]<\/li>\n
  2. Diabetes Mellitus gestacional (DMG), la cual se puede describir como una intolerancia a la glucosa presente durante el periodo de gestaci\u00f3n. [3]<\/li>\n<\/ol>\n

    Epidemiologia:<\/strong><\/p>\n

    La reciente encuentra realizada en 2019, evidencio un porcentaje cercano al 15% entre los costarricenses mayores de edad con diagn\u00f3stico de diabetes. [7]<\/p>\n

    Esto en conjunto con la ultima publicaci\u00f3n realizada por el doctor Roy Wong McClure, epidemi\u00f3logo de la CCSS y coordinador de estudio del pa\u00eds, alrededor de 517.612 personas, mayores de 19 a\u00f1os,\u00a0 han sido diagnosticadas de Diabetes Mellitus. Adem\u00e1s los datos resaltan que la diabetes no diagn\u00f3stica aumenta en prevalencia, con aproximadamente 34 mil pacientes que no saben son portadores de dicha enfermedad. Esto se ha relacionado con una evidencia del incremento aproximado de un 0.5% promedio anual en la prevalencia de dicha patolog\u00eda, de forma sostenida, desde 2010 hasta 2018 en la poblaci\u00f3n. [2]<\/p>\n

    La Gu\u00eda para la Atenci\u00f3n de la persona con Diabetes Mellitus tipo 2, publicada en al a\u00f1o 2020 en Cost Rica, indica que se ha observado hasta un 10% de embarazadas fueron diagnosticadas con Diabetes Mellitus Gestacional. [3]<\/p>\n

    Existen otros casos como en Estados Unidos, donde la prevalencia se encuentra en ascenso, al igual que en Costa Rica, con un porcentaje aproximado al 9% de embarazos con dicho diagn\u00f3stico. [4]<\/p>\n

    Fisiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    Sensibilidad a la insulina <\/strong><\/p>\n

    Durante el periodo de gestaci\u00f3n la sensibilidad a la insulina se encuentra alterada, ya que la unidad fetoplacentaria que se instaura dentro de las primeras semanas de gestaci\u00f3n causa una disminuci\u00f3n en los niveles de la hormona de crecimiento y esto produce un aumento de la sensibilidad a la insulina. Sin embargo, posterior al primer trimestre se reduce de manera significativa esta sensibilidad a la insulina, debido a los niveles elevados de las diferentes hormonas presentes en el periodo de gestaci\u00f3n (progesterona, cortisol y hormona de crecimiento placentario) y mediadores inflamatorios (factor de necrosis tumoral \u03b1, interfero\u0301n \u03b3, interleucina 2 y el factor de necrosis tumoral \u03b2).Debido a esto, la producci\u00f3n de insulina aumenta a medida que progresa el embarazo como una medida compensatoria a mantener un adecuado balance en la nutrici\u00f3n materno fetal. [1]<\/p>\n

    Cambios adaptativos en producci\u00f3n de insulina:<\/strong><\/p>\n

    En diferentes estudios realizados en roedores se ha mostrado que el aumento en la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas beta, durante el periodo gestacional, es paralelo al incremento de las hormonas que se producen en dicho periodo. Dicha proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas beta es acompa\u00f1ada por un cambio, seg\u00fan estudios en roedores, desarrollando un receptor de prolactina (PRLR) cumpliendo dos funciones, sirviendo de receptor tanto para lact\u00f3geno placentario como a la prolactina. Este receptor pertenece a una familia de receptores para citosina clase 1 y se ha visto relacionado estrechamente con funciones que median el crecimiento y regulaci\u00f3n de expresi\u00f3n de genes. [1]<\/p>\n

    Gluconeog\u00e9nesis Hep\u00e1tica:<\/strong><\/p>\n

    La gluconeog\u00e9nesis hep\u00e1tica es un pilar para la homeostasis de la glucosa durante el embarazo. Fisiol\u00f3gicamente, esta v\u00eda metab\u00f3lica se ve aumentanda durante el periodo gestacional, tanto en mujeres afectadas por la DMG como en paciente sin dicha patolog\u00eda. Esto ira a reflejar una disminuci\u00f3n en la sensibilidad a la insulina durante el ultimo trimestre de embarazo. Esto con el fin de mantener valores euglucemicos frente a una mayor utilizaci\u00f3n de glucosa fetal. [1]<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico:<\/strong><\/p>\n

    Desde hace m\u00e1s de 40 a\u00f1os se establecieron factores de riesgo para desarrollar la enfermedad que serian requisitos para realizar pruebas diagn\u00f3sticas e identificar la misma. Debe basarse una historia cl\u00ednica para captar antecedentes patol\u00f3gicos de la paciente, como heredo-familiares. Estas pacientes que cumplan con dichos criterios deben proceder a realizar un tamizaje alrededor del final del primer trimestre de embarazo. Factores de riesgo para realizar la prueba durante el primer trimestre incluyen: Etnias de alto riesgo: Afroamericanas, latinas, nativo-americanas, asi\u00e1ticas-americanas e isle\u00f1a del Pac\u00edfico, sedentarismo y\/u obesidad, hipertensi\u00f3n arterial cr\u00f3nica (previo a las 20 semanas de gestaci\u00f3n), antecedente personal de s\u00edndrome metab\u00f3lico, antecedentes personales de diabetes gestacional en un embarazo previo, nacimiento previos con macrosom\u00eda fetal, antecedentes de diabetes mellitus en parientes de primer grado. [6]<\/p>\n

    Existen diferentes m\u00e9todos para dar con el diagn\u00f3stico:<\/p>\n

    M\u00e9todo de Un Paso:<\/strong><\/p>\n

    En el a\u00f1o 2010, la Asociaci\u00f3n Internacional del Grupo de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG, por sus siglas en ingl\u00e9s), en este m\u00e9todo se inicia con una toma de glucemia de la paciente en ayuno. Si su glucemia es mayor a 92 mg\/dl se tomar\u00eda como un criterio a favor del diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    Posterior a esto se le brinda a la paciente una sobre-carga oral de 75g de glucosa. Posterior a esta sobre-carga se realiza una toma de glucemia por micro-m\u00e9todo 1hr posterior. En esta segunda toma la glucemia de la paciente debe ser mayor a 180mg\/dl para considerarse como criterio a favor del diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    Finalmente se toma una tercera toma a la 2hr posterior a la sobre-carga de glucosa, cuyo valor debe ser mayor a 153 mg\/dl para considerarse como un criterio a favor del diagn\u00f3stico. [6] [9]<\/p>\n

    M\u00e9todo de Dos Pasos:<\/strong><\/p>\n

    Este m\u00e9todo se estableci\u00f3 desde el a\u00f1o 1964, durante un estudio en Boston, Estados Unidos. Se realizo el estudio en 986 pacientes. Conocido como el Test de O\u2019Sullivan, se inicia con una carga de glucosa oral a las 24-28 semanas, si la paciente no cuenta con factores de riesgo, con una ingesta de 50g de glucosa oral con una subsecuente determinaci\u00f3n de la glucemia. Si el valor llegara a ser superior a 140mg\/dl, posterior a una hora, se extender\u00eda la prueba. De aqu\u00ed su nombre de dos pasos. [9]<\/p>\n

    La prueba extendida da inicio con una toma de glucemia en ayuno, cuyo valor debe ser inferior a 105mg\/dl, administrando 50g de glucosa a la paciente. Al igual que la previa, se toman varias muestras de glucemia por micro-m\u00e9todo a la paciente en diferentes tiempos establecidos. La primera prueba se realiza 60 minutos posterior a la sobre-carga. Para considerar esta primera muestra positiva, su valor debe ser igual o mayor a 190mg\/dl. [5]<\/p>\n

    Seguido de esta se realiza una segunda toma a las 2hrs (120 minutos) posterior a la sobre-carga. Para considerar esta segunda muestra positiva, su valor debe ser igual o mayor a 165mg\/dl. [5]<\/p>\n

    Por \u00faltimo, se realiza otra toma a las 3 horas (180minutos) cuyo resultado debe ser igual o mayor 145 mg\/dl para considerarse positivo. [5]<\/p>\n

    En Costa Rica el tamizaje para la mujer embaraza sin factores de riesgo debe efectuarse entre la semana 24-28, con una curva de 75g de glucosa, segunda las recomendaciones de la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. Se recomienda realizar pruebas en paciente con factores de riesgo desde la semana 13 hasta la 24 de gestaci\u00f3n, seg\u00fan ultimas gu\u00edas 2020. [5]<\/p>\n

    La importancia de realizar un diagn\u00f3stico de manera temprano en esta patolog\u00eda radica en que se ha observado que dicha patolog\u00eda va a tener repercusiones en la salud de la madre como del ni\u00f1o o ni\u00f1a a futuro. [8]<\/p>\n

    Tratamiento<\/strong><\/p>\n

    Para su tratamiento se recomienda abordar diferentes puntos, inicialmente dar un abordaje diet\u00e9tico el cual se puede complementar con actividad f\u00edsica y\/o por medicamentos.<\/p>\n

    Abordaje diet\u00e9tico: <\/strong><\/p>\n

    Seg\u00fan su clasificaci\u00f3n. Desde el punto de vista nutricional se cuenta con un objetivo de alcanzar un peso gestacional apropiado para el desarrollo fetal y mantener valores gluc\u00e9micos dentro de rango, esto con el fin de evitar o mitigar repercusiones a largo o corto plazo. Las recomendaciones para una paciente al inicio del embarazo cuyo peso es bajo, es el aumento de aproximadamente 12.5 a 18kg o su equivalente a 28-40 libras. Si el embarazo cuenta con un peso deseable, el valor varia a un rango de 11.5 a 16.5 kg o su equivalente de 25 a 35lb. Los extremos de sobrepeso u obesidad, al inicio del embarazo, cuenta con un aumento de peso m\u00e1s restringido, siendo de 7 a 11.5 kg (15 a 25lb) para pacientes con sobrepeso o de 5 a 9kg (11 a 20lb) para pacientes con obesidad. [10]<\/p>\n

    Una recomendaci\u00f3n nutricional, en cuanto a la distribuci\u00f3n de los carbohidratos, va rondar de un 30 a 40%, tomando en cuenta el aporte cal\u00f3rico total, se deben restringir los carbohidratos al momento del desayuno, ya que en este momento del d\u00eda se produce una regulaci\u00f3n de la glucemia de la paciente, debido a sus hormonas que se sintetizan en este periodo de gestaci\u00f3n. Los mismos deben de ser, preferiblemente, con un aporte importante de fibra. Estos pueden incluir harinas integrales. En cuanto a las prote\u00ednas, se habla de un aporte de un 10 a 35% para la dieta de la paciente. [10]<\/p>\n

    Abordaje farmacol\u00f3gico:<\/strong><\/p>\n

    Metformina:<\/strong><\/p>\n

    Se ha registrado su uso durante el transcurso de la segunda mitad del embarazo, con adecuados resultados usando dosis de hasta 2.5g. Se han realizado diferentes estudios ha valorar su uso en prevenir la DMG, sin embargo estos no han mostrado resultados relevantes respecto a este tema, sugiriendo que no previene la DMG. [12]<\/p>\n

    Insulina:<\/strong><\/p>\n

    Con respecto a la insulina, se va a realizar un ajuste de dosis seg\u00fan cada paciente. Se da inicio al esquema de insulina usando la formula para calcular la dosis total de la paciente, se calcula en rango de 0.7 a 2 ui por kg. Esta formula para primer trimestre. En segundo trimestre se realiza el calculo a 0.9ui por kg. En tercer trimestre a 1ui por kg. Para pacientes con obesidad de clase II a III, es probable que sea necesario aumentar la dosis a 1.5 – 2 ui\/kg para superar la resistencia a la insulina que se presenta por la obesidad y el embarazo. La dosis total se divide en dosificaci\u00f3n basal y bolo. 2\/3 de la dosis diaria total se administra por la ma\u00f1ana, 2\/3 de la dosis matutina se administran como insulina basal y 1\/3 se administra como insulina de acci\u00f3n r\u00e1pida hasta 15 minutos previo al desayuno.<\/p>\n

    1\/3 de la dosis diaria total se administra por la noche; la mitad de esta dosis se administra como insulina de acci\u00f3n r\u00e1pida hasta 15 minutos antes de la cena y la otra mitad se administra como insulina basal como dosis nocturna (generalmente al acostarse pero antes de la cena). Su titulaci\u00f3n var\u00eda seg\u00fan los valores gluc\u00e9micos. Si despu\u00e9s de 3 a 7 d\u00edas la paciente no ha alcanzado las concentraciones deseadas de control gluc\u00e9mico, la dosis total de insulina debe aumentar en 10 a 20 % y ajustarse cuando sea necesario.\u00a0[12] [15]<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    Posterior a la revisi\u00f3n de este tema, tomando en cuenta varias citas bibliogr\u00e1ficas, se logra llegar a la conclusi\u00f3n que esta patolog\u00eda se encuentra en aumento a nivel mundial, por lo que es importante el diagn\u00f3stico temprano en conjunto con un tratamiento especifico para cumplir con metas gluc\u00e9micas y as\u00ed disminuir el riesgo de presentar consecuencias a corto, mediado o largo plazo durante el embarazo.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
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